Микотическая инфекция что это такое

Дерматологические заболевания широко распространены среди населения России. По своей клинической патологии они встречаются довольно часто как среди взрослого, так и среди детского населения. Всему этому способствуют ряд факторов: увеличение миграционных потоков; снижение иммунитета; несовершенная система финансирования здравоохранения; нестабильность социально-экономической обстановки; неполноценное питание и несоблюдение правил личной гигиены, особенно из зон военных действий, национальных конфликтов; распространение на территории Российской Федерации паразитарных, инфекционных и неинфекционных заболеваний населения. По данным статистических материалов Республика Дагестан является одним из субъектов Российской Федерации, где сложился самый высокий коэффициент нагрузки миграционных потоков (689 человек на 10 тыс. постоянного населения).

Среди населения Республики Дагестан болезнь носит эндемический характер. К врачам – дерматологам зачастую обращаются пациенты, страдающие грибковыми поражениями длительное время, нередко с запущенными формами и осложнениями. В настоящее время заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки занимает 7-е место в структуре общей заболеваемости населения Республики Дагестан и составляет среди детей – 2,3 %, подростков – 10,5 % и среди взрослых – 4.1 %.

Экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка в республике Дагестан характеризуется как неблагоприятная, оказывающая отрицательное влияние на демографическую структуру населения и способствующая увеличение дерматологических заболеваний, в том числе экземы и псориаза. По-прежнему актуальной остается проблема совершенствования лекарственного обеспечения регионов России [1]. В решении этой проблемы особое значение имеет региональный подход к насыщенности и рационального использования лекарственных средств и изучение фармацевтического рынка республики Дагестан. Оказание лечебно-диагностической и профилактической помощи больным достигается диспансерным методом обслуживания населения [2,3].

В связи с ростом распространенности микозов среди населения важное значение приобретают своевременная, правильная диагностика и эффективное лечение данной патологии. Установлено, что в возникновении онихомикозов имеют значение не только дерматофиты, но и дрожжевые и плесневые грибы, которые зачастую становятся первичным возбудителям инфекции ногтей. Наиболее распространенными возбудителями микозов являются Tr. rubrum и Tr.mentagrophytes, плесневелые грибы рода Scopulariopsis, Aspergillus, Altemaria, Caphalosporum и др. Помимо этого, нередко обнаруживается смешанный рост нескольких видов грибов в культуре.

Микотическая инфекция кожи и ногтей, не представляет собой серьезной проблемы с позиции общей морбидности и летальности. Однако она далеко не безобидна для здоровья. Пораженная кожа, становясь со временем сухой и утолщенной, может покрываться глубокими и болезненными трещинами, затрудняющими ходьбу. Значительные неудобства, а то и страдания больным могут причинять пораженные ногти стоп. При их деформации больные нередко испытывают дискомфорт, болезненность и даже боль в положении стоя и при ходьбе. Нередко у женщин возникают серьезные психологические проблемы, особенно при онихомикозе кистей.

Микоз стоп может играть провоцирующую роль в патогенезе ряда патологических состояний. За счет трещин обычно межпальцевых складок микоз стоп способствует развитию рожистого воспаления и целлюлита, а также их рецидивам.

Возбудители микоза создают благоприятный фон для развития дерматозов аллергической природы. Известно, что у лиц, страдающих микозом стоп, аллергический дерматит, в том числе и профессиональный, развивается в 3 раза чаще, а лекарственная непереносимость – в 4 раза чаще. Лекарственная непереносимость обычно в виде разнообразных аллергических сыпей при микозе чаще всего встречается при лечении препаратами пенициллина. Поэтому при острых формах микоза стоп не рекомендуется прибегать к их использованию.

Микотическая инфекция стоп, в частности ногтей, не представляет собой серьезной проблемы с позиции общей морбидности и летальности. Однако она далеко не безобидна для здоровья. Пораженная кожа, становясь со временем сухой и утолщенной, может покрываться глубокими и болезненными трещинами, затрудняющими ходьбу. Значительные неудобства, а то и страдания больным могут причинять пораженные ногти стоп. При их деформации больные нередко испытывают дискомфорт, болезненность и даже боль в положении стоя и при ходьбе. Нередко у женщин возникают серьезные психологические проблемы, особенно при онихомикозе кистей.

Микоз стоп может играть провоцирующую роль в патогенезе ряда патологических состояний. За счет трещин обычно межпальцевых складок микоз стоп способствует развитию рожистого воспаления и целлюлита, а также их рецидивам.

Возбудители микоза стоп создают благоприятный фон для развития дерматозов аллергической природы. Известно, что у лиц, страдающих микозом стоп, аллергический дерматит, в том числе и профессиональный, развивается в 3 раза чаще, а лекарственная непереносимость – в 4 раза чаще. Лекарственная непереносимость обычно в виде разнообразных аллергических сыпей при микозе стоп чаще всего встречается при лечении препаратами пенициллина. Поэтому при острых формах микоза стоп не рекомендуется прибегать к их использованию.

В настоящее время на вооружении врачей-дерматологов имеется широкий выбор противогрибковых лекарственных препаратов системного о и наружного действия в различных лекарственных формах. Однако проблема терапии больных микозами стоп по- прежнему остается актуальной, т.к. нередко наблюдаются рецедивы, трудно поддающиеся лечению кандидозные онихии.

Общее лечение грибковых заболеваний направлено на устранение непосредственной причины заболевания или к патогенетических и предполагающих к развитию заболевания факторов. Чаще всего для этой цели используют противогрибковые (тербинафин, орунгал, грезиофульвин и др.) антигистаминные (кларитин, супрастин, димедрол, кетотифен, тавегил, и др), антибактериальные (антибиотики и сульфаниламиды), иммуномодуляторы (Т-активин, тималин, тимоген), седативные средства (пустырник, валериана и др.), транквилизаторы (нозепам), гормоны (Лоринден С) и другие медикаментозные средства.

При назначении больному лечения врач дерматолог должен учитывать безопасность, терапевтическую эффективность, способ применения, а так же стоимость препарата, которая является основополагающей при выборе врачом лекарственного препарата. Изучение листов назначений лекарственных средств больным микозами стоп, стандартизированных схем, протоколов лечения, историй болезни на базе кожно-венерологического диспансера Республики Дагестан, позволили определить ассортимент противогрибковых лекарственных средств, наиболее часто назначаемых больным и провести стоимостную оценку лекарственной терапии в зависимости от нозологии и курса лечения. Анализ показал, что в республиканском кожно-венерологическом диспансере лечение амбулаторных и стационарных больных проходит по однотипным схемам лечения.

Для расчета стоимостной оценки курсового лечения были введены основные группы грибковых заболеваний, наиболее часто регистрируемых в кожно-венерологическом диспансере:

– Микроспория гладкой кожи и волосистой части головы – курс лечения составляет 30дней;

– Трихофития гладкой кожи и волосистой части головы – курс лечения составляет 30 дней;

– Микотические поражения (кандидоз, хромомикоз, мадуромикоз, онихомикоз) – курс лечения составляет 20 дней;

– Урогенитальный кандидоз – курс лечения составляет 10 дней.

Выбор, доза и продолжительность лечения противогрибковыми лекарственными средствами зависят от нескольких факторов (рода и вида возбудителя, локализации и тяжести микоза, общего состояния пациента и чувствительности возбудителя к антимикотикам in vitro).

По данным проведенного анализа было установлено [1,4], что наиболее высокими оказались расходы 1–го больного с диагнозом микозы различной локализации (кандидоз, хромомикоз, мадуромикоз, онихомикоз) – средняя стоимость 20-дневного курса лечения составила 8401 руб. Лечение урогенитального кандидоза курсом в 10 дней обходится больному в 1515руб. Средняя стоимость месячного курса лечения одного больного микроспорией и трихофитией гладкой кожи и волосистой части головы составляет около 3280 руб.

Однако для сокращения расходов больного микотическими поражениями возможна замена дорогого лекарственного препарата Итраконазола на более дешевый лекарственный препарат флуконазол, который необходимо применять по 1 табл. 1 раз в неделю курсом до 3 недель. Стоимость лекарственной терапии, в таком случае, составит 6705 руб. Учитывая то, что лак циклопироксоламин (батрафен) назначается больным онихомикозами, то его исключение из схем назначений, при условии, что больной не страдает данным заболеванием, может также снизить стоимость лекарственной терапии и составить сумму 5095 руб [5].

Системное лечение дерматофитий, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, обремененных, как известно, разнообразными и подчас многочисленными заболеваниями, требует особой осмотрительности. Как правило, оно должно включать санацию онихомикоза, так как у подобной категории больных он является, за редким исключением (обычно при эпидермофитии паховой), постоянным спутником дерматофитий. С этих позиций одним из препаратов выбора является тербинафин, обладающий очень высокой активностью протеев, дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития лекарственных взаимодействий.

Тербинафин – противогрибковый препарат широкого спектра действия, производное аллиламина. Ингибирует синтез эргостерола клеточной мембраны грибов. Активен в отношении дерматофитов (Trichophyton spp. Microsporum spp. Epidermophyton floccosum), дрожжевых грибов Candida spp. (включая Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei), плесневых грибов (Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp. Histoplasma spp., Paracoccidiodes brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatidis).

После приема внутрь максимальная биодоступность отмечается при приеме капсул сразу же после плотной еды.

Он обнаруживается в кератине ногтей уже через 1 неделю после начала лечения и сохраняется по крайне мере в течении 6 мес после завершения 3-месячного курса лечения. Определяется также в секрете сальных и потовых желез (данные ЦКВИ. 2013 г.).

Препарат метаболизируется в печени с образованием большого количества метаболитов. Одним из которых является гидроксиитраконазол, который обладает сравнимым с интраконазолом противогрибковым действием.

Мы провели обследование и лечение 52 пациентов. Среди них 28 мужчин и 24 женщины. Возраст больных варьировал от 24 до 68 лет. Продолжительность болезни у пациентов была значительной – от 7 до 30 лет, сопутствующие заболевания выявлены у 56 %, в том числе диабет, ожирение, дискинезия желчных путей, миома матки, состояние после резекции желудка, атеросклероз и др. При микроскопической диагностике у 88,2 % выявлен Tr. rubrum,, у 11,8 % – Candida albicans.

Лечение больных проводили по схеме пульс-терапии: по 250 мг 1 раза в день после обильного приема пищи в течение 7 дней с последующим 3-недельным перерывом. Курс состоял из 3 таких циклов. У всех наблюдаемых больных, за исключением 4, наступило клиническое выздоровление через 6–8 мес. после окончания лечения. У 4 пациентов улучшение наблюдалось в течении 5 мес. после завершения курса, а затем возник рецидив заболевания. У 1 из пациентов за 2 года до начала лечения тербинафином был резецирован желудок по поводу язвенной болезни, у 3 других длительность заболевания онихомикозом составляла более 10 лет и отмечалось 100 % поражение всех ногтевых пластинок стоп. Возможно, эти факторы и явились причиной рецидива заболевания.

Подводя итоги, можно сделать вывод о том, что на фармацевтическом рынке появился новый, высокоэффективный антимикотический препарат общего действия с удобной схемой применения. Эффективность терапии составила 86,9 %. Мы не выявили ни в одном случае токсического действия на печень. Следует отметить также доступность этого препарата для населения, который введен в список лекарств для льготного обслуживания инвалидов и пенсионеров за счет фонда страховых компаний, что позволяет расширить ассортимент назначаемых препаратов и индивидуализировать подходы терапии больных.

Гематологический научный центр РАМН, Москва

На протяжении последнего десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к росту числа микотических инфекций. Дрожжевые и плесневые грибы входят в число десяти наиболее часто выявляемых патогенов в клиниках, а в отделениях интенсивной терапии они занимают пятое место, составляя 17,1%. [1]. Примерно 7% лихорадок неясного генеза в стационарах бывают обусловлены грибами, в онкогематологии частота инвазивных микозов достигает 50% [1]. Наиболее часто поражение грибами регистрируют у больных гемобластозами, особенно после курсов высокодозной химиотерапии. Высокую группу риска составляют пациенты с обширными ожогами и множественными переломами, частота инвазивных микозов также высока при операциях на сердце, трансплантации солидных органов (табл. 1 на стр. 186) [2]. Вероятность развития инвазивных микозов определяется как основным заболеванием, так и рядом иных факторов (табл. 2 на стр. 186), основными из которых являются: антибактериальная терапия двумя препаратами и более, длительная нейтропения (при гемобластозах), колонизация грибами слизистых оболочек, кожи; достоверно чаще инвазивный кандидоз развивается при остром панкреатите, перитоните [3, 4].
Таблица 1. Частота инвазивных микозов при трансплантации органов [2]

Таблица 2. Факторы риска в развитии инвазивных микозов

Трансплантируемый орган Частота инвазивных микозов, % Соотношение между грибами
Легкие или Сердце+легкие
Поджелудочная железа
Основное заболевание Сопутствующая терапия
Гемобластозы, солидные опухоли Назначение 2 антибиотиков и более
Длительная и глубокая нейтропения Длительная (более 14 дней) антибактериальная терапия
Трансплантация костного мозга или солидных органов Парентеральное питание
Повторные абдоминальные операции Длительная искусственная вентиляция легких
Острый панкреатит Наличие венозных катетеров
Перитонит Гемодиализ
Обширные ожоги Предшествовавшие микотические инфекции
Множественные травмы
Ожирение
Терапия глюкокортикоидными препаратами
Цирроз печени, гепатит
ВИЧ-инфекция
Применение блокаторов Н 2 -рецепторов
Сахарный диабет
Недоношенные дети (масса тела

Таблица 3. Клинические и лабораторные признаки, характерные для инвазивного кандидоза [9]

  • Стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия.
  • Выделение грибов рода Candida в 2 посевах и более, взятых со слизистых, не граничащих между собой.
  • Наличие очагов деструкции в органах (печень, селезенка и др.) размерами до 2 см, выявляемых при ультразвуковом или компьютерном исследованиях.
  • Скудные клинические признаки при пневмонии - сухой кашель, при аускультации хрипов нет.
  • При компьютерной томографии легких - множественные мелкие, миллиарные очаги, расположенные по периферии.
  • Признаки кандидозного эндофтальмита (выявление на глазном дне очагов желтоватого или белого цвета).
  • Выделение культуры грибов рода Candida в посевах крови и иных биологических стерильных жидкостях.
  • Выявление псевдомицелия в биоптатах.
  • Наличие очагов - отсевов - на коже, характерных для диссеминированного кандидоза - отдельные папулезного характера образования размерами 0,3-0,6 см, розовато-красноватого цвета, при гистологическом или культуральном (посев биоптата) исследовании которых выявляются грибы.
  • Положительные серологические тесты (выявление антигена Candida).

Таблица 4. Клинические и лабораторные признаки, характерные для инвазивного аспергиллеза [9]

  • Стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия у иммуноскомпрометированных больных.
  • Появление новых или прогрессирование старых инфильтратов в легочной ткани на фоне антибактериальной терапии.
  • Клинические признаки пневмонии - "непродуктивный кашель", мокрота с прожилками крови, могут быть легочное кровотечение, боли в грудной клетке при дыхании, при аускультации - могут быть хрипы, шум трения плевры.
  • Признаки синусита с деструкцией костной ткани, определяемые при рентгенологическом или компьютерном исследованиях. Периорбитальные боль и отек, носовое кровотечение.
  • Макулопапулезные очаги на коже с некрозом.
  • Обнаружение мицелия грибов при цитологическом или гистологическом исследованиях.
  • Выделение культуры аспергилл при посевах из полости носа, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, крови и иных субстратов.
  • При рентгенографии легких выявление субплеврально расположенных очаговых теней округлой формы, при прогрессировании характерно появление полостей и симптома "серпа". Проявления могут быть в виде треугольной тени, основанием соединенной с плеврой.
  • При компьютерной томографии легких - наличие очагов округлой формы, окруженных венчиком ("ореол") меньшей плотности.
  • Определение антигена аспергилл в крови, бронхоальвеолярной жидкости.

Летальность при инвазивных микозах остается высокой. При фунгемии, вызванной грибами рода Candida , погибает около 40% больных и это тогда, когда системные противогрибковые препараты назначены вовремя. В тех случаях, когда лечение кандидоза не проводится или препараты используются поздно, летальность достигает 85%, причем 50% смертей приходится на первую неделю возникновения микотической инфекции. При аспергиллезе летальность значительно выше, составляет 60-70%, а у пациентов с сохраняющейся нейтропенией - 100% [5, 6].
Чаще всего инвазивные микозы бывают вызваны дрожжевыми или плесневыми грибами.
Кандидоз. Из дрожжеподобных грибов рода Candida наиболее частыми патогенами ранее были грибы вида Candida albicans (80 - 86%). Сейчас на их долю приходится менее 50%. Все чаще определяются иные кандиды: С.tropicalis , C.krusei, C.glabrata, C.pseudotropicalis, C.kefyr, C.parapsilosis . Причем частота С.tropicalis может достигать 30% и часто определяется при катетер-ассоциированных инфекциях. В последние годы описаны случаи кандидоза, обусловленные C.inconspicua, C.catenulata, С.sake; среди других дрожжевых грибов можно выделить Saccharomyces cerevisiae и S accharomyces boulardii [6, 7, 8]. Нет сомнений, что с течением времени перечень "новых" возбудителей микозов будет увеличиваться.
Кандидоз является прежде всего эндогенной инфекцией. Кандиды могут заселять кожу, кишечник, полость рта, и инвазия ими происходит, чаще всего, через поврежденный эпителий кишечника. При подобном варианте диссеминации (через кишечник) наблюдается прежде всего инвазия грибами печени, селезенки, легких. Другими входными воротами для кандид могут быть центральные венозные катетеры. В этих случаях инфицирование катетеров происходит с кожи больного или через руки медицинского персонала. При этом пути диссеминации грибов органами-мишенями становятся почки, сердце, легкие. Циркуляция кандид в крови происходит непродолжительное время, затем, повреждая эндотелий, они внедряются в органы, вызывая образование небольших абсцессов.
Выделяют следующие формы кандидоза:

  • поверхностный, вызывающий поражение кожи и слизистых;
  • инвазивный, который включает кандидемию, диссеминированный кандидоз органов (острый и хронический), кандидозное поражение одного органа.

Симптомы инвазивного кандидоза не являются специфичными (табл. 3) [9]. Наиболее частым признаком бывает лихорадка, которая сохраняется или повторно возникает на фоне проводимой антибактериальной терапии. В 10% случаев регистрируется поражение кожи (отсевы) в виде дискретных, мелких, размерами 0,3-0,6 см папулезных образований розовато-красноватого цвета. Другой признак, характерный для инвазивного кандидоза, - это довольно выраженные боли в мышцах, которые беспокоят больных в покое. Безусловно, эти симптомы присутствуют не всегда.
Таблица 5. Характеристика антимикотических препаратов, используемых в лечении инвазивных микозов [16]

20-24 час (до 15 дней)

200 мг
Через 6 часов

Показатель Амфотерицин В в/в Флюцитозин per os, в/в Флуконазол per os, в/в Итраконазол per os*
Биодоступность при пероральном применении
Связывание с белком
Выделение в неизмененном виде с мочой
Концентрация в спинномозговой жидкости
Максимальная концентрация в плазме (мг/л)
Период полувыведения
Выведение при гемодиализе
Дополнительная доза после гемодиализа
Повышают концентрацию следующих препаратов
Снижают концентрацию азоловых препаратов
Резистентность
Примечание. "- -" - отсутствует или очень низкое, "-" - низкое, "+-" - среднее, "+" - высокое, "++" - очень высокое;
* для перорального применения выпускается в виде капсул и раствора;
** у больных с пониженной кислотностью концентрация препарата в крови ниже, при приеме капсул абсорбция вариабельная и неполная (

Таблица 6. Лечение микозов [14, 15, 16].

Висцеральные микозы и микогенная аллергия, вызываемые условно патогенными грибами, до середины XX века описывались как спорадические наблюдения. Только с начала пятидесятых годов в связи с применением антибактериальных антибиотиков, цитостатиков и стероидных гормональных препаратов микотически обусловленная заболеваемость стала резко возрастать. Самыми частыми возбудителями микозов и микогенной аллергии на территории России являются дрожжеподобные грибы рода Candida и мицелиальные, плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor и некоторые другие.

Из внутренних органов наиболее часто поражаются грибами органы пищеварения и дыхания, потому что по отношению к внешней среде это открытые системы. Клетки дрожже-подобных грибов - колониеобразующие единицы (КОЕ), попадая на слизистые оболочки полости рта, затем пищевода, а также трахеи и бронхов, трансформируются в тканевую форму и начинают активно вегетировать, используя для своего питания сначала мертвый субстрат, например, десквамированный эпителий, а затем приобретают паразитарные свойства и внедряются в живые ткани. Споры мицелиальных грибов с током вдыхаемого воздуха попадают непосредственно в дыхательные пути и там колонизируют участки цилиндрического эпителия с нарушенной мукоцилиарной функцией.

Грибковая инфекция в большинстве случаев вторична. Она представляет собой суперинфекцию, развивающуюся на фоне инфекционного процесса, вызванного другими возбудителями.

Одним из таких фоновых для развития микозов хронических инфекционных заболеваний является туберкулез органов дыхания. Микотическая инфекция может осложнить туберкулез легких в любой его форме и фазе. Можно считать, что микоз - патогенетический и экологический спутник туберкулеза. Как и туберкулез, микоз возникает на фоне иммунодефицита, ему способствует дальнейшее медикаментозное подавление иммунитета у больного. Его развитию способствуют неблагоприятные бытовые условия - проживание в сырых помещениях, полы, стены и потолки которых поражаются плесенью. Таким образом, заболеваемость микозом, наряду с заболеваемостью туберкулезом, отражает не только состояние здоровья популяции, но и социальное положение общества.

По данным специалистов Санкт-Петербурга профессоров М.С. Греймер и Т.Н. Соловьевой, грибковая инфекция у больных туберкулезом легких утяжеляет течение последнего и способствует развитию осложнений, а во многих случаях и решает исход заболевания.

При этом у большинства больных не появляется принципиально новых симптомов, просто основное заболевание начинает протекать с некоторыми не всегда объяснимыми особенностями. Так, у больного может проявиться резистентность к терапии основного заболевания, неожиданное повышение температуры тела, нарушение функции внешнего дыхания в виде бронхообструктивного синдрома и др. Поэтому чисто клинические возможности постановки диагноза микоза легких у больного туберкулезом весьма ограничены. Только лабораторное микологическое исследование биосубстратов - мокроты или промывных вод бронхов - позволяет обнаружить вегетативные формы грибов.

По данным НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, микологическое исследование мокроты при заболеваниях легких и бронхов имеет лишь ориентировочное значение и не может служить основанием для постановки диагноза, поскольку элементы возбудителя в изучаемый субстрат могут попасть из полости рта. В этом отношении обнаружение возбудителя в промывных водах бронхов несомненно диагностически более значимо.

Мы рекомендуем следующую последовательность проведения микологической диагностики: микроскопическое исследование биосубстрата, затем культурное исследование с посевом на селективные среды и последующей видовой идентификацией гриба, а в качестве дополнительных исследований - серологические пробы, предпочтительно иммуноферментный анализ - с антигенами дрожжеподобных и мицелиальных грибов.

При обнаружении возбудителя рекомендуется его качественная оценка. Так, отдельные КОЕ не имеют диагностического значения, диагностически значимы только активно вегетирующие формы - почкующиеся клетки и нитчатые образования - мицелий и псевдомицелий. Имеет значение и количество КОЕ. Принято считать допустимым наличие до тысячи клеток грибов в исследуемом субстрате. Превышение этой количественной "нормы" свидетельствует о трансформации миконосительства в новую стадию - микотический инфекционный процесс. Поэтому больные туберкулезом - "миконосители", подлежат микологическому мониторингу. В принципе, все больные туберкулезом должны быть обследованы микологически. Эта рекомендация предусмотрена обязательными медицинскими стандартами, утвержденными Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких возможно образование аспергиллем - гигантских колоний грибов, свободно перемещающихся в полостях каверн при изменении положения тела. Это единственная форма аспергиллеза легких, относительно достоверно диагностируемая рентгенологичсски. Ее патогномоничным признаком является наличие в полости каверны круглой тени с полулунным просветом над ней, сохраняющим свое положение вверху полости при изменении положения тела больного (симптом погремушки). В случае сомнения в достоверности диагноза традиционные рентгенологические методы уточняются с помощью компьютерной томографии.

Кроме поверхностных и инвазивных форм кандидоза и аспергиллеза возможно развитие микогенной аллергии, вызванной этими грибами и диагностируемой серологическими исследованиями с их антигенами. В микологической клинике НИИ медицинской микологии наблюдалась больная туберкулезом легких (ВК-) с множественными аспергиллемами, бронхообструктивным синдромом и положительными серологическими пробами с антигенами мицелиальных грибов. Проведение противовоспалительной терапии в сочетании с фунгистатическими препаратами позволяло повторно добиваться ремиссии в течении заболевания.

Лечение микозов и микогенной аллергии на фоне туберкулеза легких требует соблюдения некоторых условий. К ним относятся лечение фонового заболевания, если это показано в данный период, иммунокоррекция в зависимости от особенностей нарушения иммунитета, терапия, направленная на снятие тягостных для больного синдромов (кашель, бронхиальная обструкция), и применение фунгистатических препаратов с учетом их биодоступности, эффективности, переносимости больными и удобства применения. С этих точек зрения получен большой опыт применения полиеновых антибиотиков - амфотерицина-В (фунтизон), амфоглюкамината, дактарина, эффективных в отношении дрожжеподобных и плесневых грибов, кетоконазола (низорал) - при лечении кандидоза и производных триозола - флюконазола (дифлюкан) итраконазола (орунгал); последний препарат обладает широким спектром противогрибкового действия и хорошо переносится больными. Но при кандидозе бронхов и легких - наиболее частом осложнении туберкулеза - дифлюкан имеет преимущества перед другими препаратами, потому что выпускается в разнообразных лекарственных формах (капсулы для приема внутрь, растворы для внутривенного введения, сироп для детей) и практически не обладает побочными эффектами. Это качество позволяет рекомендовать его и для превентивной терапии при миконосительстве или угрозе рецидива микоза. Нистатин и леворин при микозах легких неэффективны, их довольно часто практикуемое назначение в этих случаях следует считать ошибочным.

Перед назначением противогрибкового лечения необходима консультация больного микологом для решения вопросов о показаниях, схемах фунгистатической терапии, совместимости антибиотиков с уже назначенными больному препаратами. При отсутствии собственного специалиста можно обратиться за консультацией в НИИ медицинской микологии. Однако для туберкулезных больниц и отделений совершенно необходима подготовка собственных нештатных микологов из числа фтизиатров. Рекомендации о подготовке таких специалистов в ЛПУ города были даны Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга в 1993 году.

Профилактика микотических осложнений туберкулеза легких должна предусматривать своевременное микологическое обследование больных, при миконосительстве - проведение профилактического лечения системными антимикотиками или ингаляций растворимых фунгистатиков (амфотерицин-В, леворин-натриевая соль) при хорошей переносимости их больными, а также иммунокоррекцию, в основном, адъювантными средствами.

Очень большое значение для каждого больного туберкулезом имеет приведение жилища в соответствие с гигиеническими нормами. Для профилактики микозов легких у жителей города необходимо микологическое обследование жилищ, причем не только самих жилых помещений, но и подвалов и чердаков, могущих быть источниками микогенного загрязнения квартир. При обнаружении колоний грибов на поверхности или в толще стен жилых домов и больничных зданий должен проводиться их капитальный ремонт с дезинфекцией и последующим микологическим контролем эффективности проведенной работы.

Только своевременная диагностика микозов у больных туберкулезом, их раннее профессионально грамотное лечение, а также сочетание индивидуальной и общественной (муниципальной) профилактической работы может способствовать снижению количества этих осложнений, а значит - повышению эффективности лечения самого туберкулеза и, в конечном счете, снижению заболеваемости туберкулезом.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции