Метронидазол при инфекциях кожи и мягких тканей

Резюме. Инфекции кожи легкой и средней степени тяжести — патология, которую наблюдают достаточно часто. В США в отделения скорой помощи ежегодно обращаются около 10 млн человек с травматическими повреждениями мягких тканей различной степени тяжести. Наиболее частым осложнением в этих случаях является инфицирование раны. Начиная с 60-х годов для лечения инфекций кожи стали использовать антибиотики для перорального применения. Пероральную терапию иногда сочетали с препаратами для местного применения, однако их расценивали как менее эффективные по сравнению с препаратами, принимаемыми внутрь. В настоящее время доказано, что лекарственные препараты для местного применения в некоторых случаях более эффективны, чем препараты, принимаемые перорально.

ПЕРВИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ

Первичными инфекциями кожи называют такие инфекции, при которых кожа, окружающая место локализации инфекционного процесса, не повреждена. К патогенным микроорганизмам, в большинстве случаев вызывающим развитие первичных инфекций кожи, относятся Staphylococcus aureus и стрептококки группы А (Str. pyogenes).

Наиболее часто встречающимися первичными инфекциями кожи являются импетиго, фолликулит, целлюлит и фурункулез. Импетиго характеризуется наличием элементов сыпи типа пузырей, при разрыве которых образуется глубокая эрозия; при подсыхании экссудата эрозии формируются толстые, рыхлые корки светло-желтого цвета. Ранее считали, что контагиозное импетиго имеет стрептококковую этиологию, а развитие буллезного импетиго вызывает S. аureus. В настоящее время результаты многих клинических исследований свидетельствуют об изменении распространенности этих возбудителей: чаще первичным возбудителем контагиозного импетиго оказывается S. aureus. По данным некоторых авторов, в 7798% случаев развитие импетиго вызывают стафилококки, в 3% случаев только стрептококки. Следует отметить, что исследования проводили среди лиц, проживающих в странах с развитой экономикой и относительно высоким уровнем жизни. В странах с тропическим климатом и низким уровнем жизни наиболее частым возбудителем контагиозного импетиго остается Str. pyogenes.

ВТОРИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ

Вторичные инфекции кожи развиваются в тех случаях, если кожа в месте локализации инфекционного процесса уже была повреждена. В качестве примера можно назвать вторично инфицированные травматические повреждения кожи и вторично инфицированные дерматозы.

Наиболее часто вторичному инфицированию, в 8090% случаев обусловленному стрептококками и стафилококками, подвергаются такие повреждения кожи, как порезы, ожоги, раны, в том числе хирургические. Вторично инфицированные дерматозы развиваются вследствие суперинфекции уже существующего патологического процесса, например экземы. Поврежденная кожа является входными воротами для возбудителя инфекции, а последующая инвазия и размножение бактерий приводят к развитию инфекционного процесса. Наиболее часто развитие вторично инфицированных дерматозов вызывают S. aureus и стрептококки. Предполагают, что стафилококки не только являются основной этиологической причиной развития экземы, но и способствуют возникновению рецидивов заболевания, а также ухудшают течение уже существующего патологического процесса.

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

С 60-х годов использование антибиотиков для перорального применения было основным направлением терапии инфекций кожи легкой и средней степени тяжести. В большинстве стран современными препаратами выбора являются эритромицин, цефалексин и флуклоксациллин.

Несмотря на то, что пероральная антибиотикотерапия эффективна во многих случаях, она не лишена недостатков. Антибиотики для перорального применения вследствие своей системной активности часто вызывают развитие побочных реакций со стороны пищеварительного тракта, например диарею или тошноту. Важным условием для поддержания соответствующей концентрации антибиотика в крови является его регулярный и частый прием. Любое нарушение режима приема или дозирования препарата может значительно повлиять на его эффективность. При использовании антибиотиков для системного применения также могут развиваться аллергические реакции.

Еще одним недостатком лечения антибиотиками, применяемыми перорально, является быстрое развитие резистентности возбудителей к препаратам. Например, устойчивость S. aureus, обусловленная применением лактамных антибиотиков, достаточно распространена. По некоторым данным, ее уровень в мире достигает 90%. Около 10 лет назад чувствительность S. aureus к эритромицину достигала 90%. Наблюдение, в котором изучали течение различных инфекций кожи, показало, что 51,5% штаммов S. aureus, обнаруженных при бактериологическом исследовании гноя при фурункулезе, были устойчивы к эритромицину, при импетиго этот показаталь достигал 26,2%.

Некоторые антибиотики для системного применения используют для лечения внутрибольничных инфекций, что также приводит к развитию резистентности возбудителей к этим препаратам. В настоящее время многие специалисты не рекомендуют назначать для местной терапии антибиотики, в состав которых входят компоненты, оказывающие системное действие. По данным литературы, резистентность возбудителей развивается в результате использования аминогликозидов, эритромицина и клиндамицина для местного применения.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР ТЕРАПИИ

Выбор местной или пероральной антибиотикотерапии зависит от многих факторов, однако локализация и распространенность инфекционного процесса являются определяющими. Местная терапия эффективна в том случае, если инфекционный процесс поверхностный и локализованный. Если патологический процесс достигает более глубоких структур кожи или поражена ее большая площадь, можно использовать антибиотики для перорального применения. Если есть проявления системной инфекции, например лихорадка, лимфаденопатия или сопутствующий стрептококковый фарингит, предпочтительнее назначить антибиотики перорально. В некоторых случаях больному с распространенной инфекцией кожи или при тяжелом течении инфекционного процесса врач может назначить и местную, и системную антибактериальную терапию.

Результаты многих клинических исследований не подтвердили предположения о том, что при лечении инфекций кожи легкой и средней степени тяжести местная терапия менее эффективна, чем прием препаратов внутрь. Например, доказано, что при инфекциях кожи легкой и средней степени тяжести монотерапия мупироцином (торговое название БАКТРОБАН) в форме крема или мази также эффективна и даже в некоторых случаях превышает по эффективности терапию эритромицином, клоксациллином и цефалексином, назначаемыми перорально. Лекарственные средства для местного применения удобны при использовании, их легче дозировать, чем препараты для перорального приема. При возможности выбора метода лечения многие пациенты отдали бы предпочтение местной терапии.

При проведении местной терапии риск развития системных побочных эффектов, в том числе со стороны пищеварительного тракта, минимален. При пероральном приеме антибиотик воздействует на микрофлору пищеварительного тракта, что нередко приводит к появлению резистентных к действию препарата штаммов микроорганизмов, заселяющих пищеварительный тракт. На фоне применения некоторых антибиотиков местно, например мупироцина, устойчивость возбудителей развивается очень медленно в отличие от антибиотиков, назначаемых внутрь. Кроме этого, более высокая концентрация антибиотика, которая создается в месте локализации инфекции, способствует эрадикации большего числа патогенных микроорганизмов.

Результаты сравнительного исследования эффективности и безопасности местного применения мупироцина и эритромицина, назначаемого перорально, при лечении импетиго у детей, показали, что мупироцин в отличие от эритромицина значительно реже вызывает развитие побочных эффектов.

ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕПАРАТАМ ДЛЯ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ

Антибактериальные препараты для местного применения должны:

обладать такой же эффективностью, как и препараты, предназначенные для перорального приема;
обладать хорошей переносимостью; обладать активностью в отношении всех основных возбудителей, вызывающих инфекции кожи легкой и средней степени тяжести;
выпускаться в лекарственных формах, удобных для применения как при первичных, так и при вторичных инфекциях кожи.

Антибактериальные препараты для местного применения не должны:

вызывать перекрестной резистентности к другим сходным антибиотикам, которые применяют для лечения тяжелых системных инфекций;
содержать компонентов, оказывающих системное действие.

Мупироцин, предназначенный для лечения инфекций кожи легкой и средней степени тяжести, является именно таким лекарственным препаратом, который отвечает этим требованиям. Он обладает уникальными фармакологическими свойствами, отличающими его от других антибиотиков:

высокоэффективен в отношении как стрептококков, так и стафилококков;
антибактериальная активность эквивалентна таковой пероральных антибиотиков;
не содержит в своем составе компонентов, оказывающих системное действие;
по химическому составу отличается от других антибиотиков невозможно развитие перекрестной резистентности микрофлоры;
не вызывает раздражения кожи; после 10 лет применения во всем мире устойчивость возбудителей к этому препарату выявляют с частотой менее 1%.

Эти факторы в сочетании с хорошей переносимостью и безопасностью позволяют считать применение мупироцина надежным альтернативным методом местной терапии инфекций кожи легкой и средней степени тяжести.

Atherton D.J. (1996) The clinical efficacy of mupirocin in the treatment of primary skin infections. International Clinical Practice Series, 12: 2535.
Burnett J.W. (1962) Management of pyogenic cutaneous infections. N. Engl. J. Med., 266: 164169.
Burnett J.W. (1963) The route of antibiotic administration in superficial impetigo. N. Engl. J. Med., 268: 7275.
Barton L.L., Friedman A.D. (1987) Impetigo: a reassessment of etiology and therapy. Pediat. Dermatol., 4: 185188.
Crawford W.W. et. al. (1979) Laboratory induction and clinical occurrence of combined erythromycin resistance in Corynebacterium acnes. J. Invest. Dermatol., 72: 187.
Dajani A., Ferrieri P., Wannamaker L. (1972) Natural history of impetigo II. Etiologic agents and bacterial interactions. J. Clin. Invest., 51: 28632871.
Dillon H.C. (1968) Impetigo contagiosa: suppurative and nonsuppurative complications I. Clinical, bacteriologic and epidemiologic characteristics. Am. J. Dis. Child, 115: 530541.
Finnerty E.F., Folan D.W. (1979) Changing antibacterial sensitivities of bacterial skin diseases: office practice 19771978. Cutis, 23: 227230.
Graham D.R. et al. (1980) Epidemic neonatal gentamycin methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection associated with non-specific topical use of gentamycin. J. Paediat., 97: 972.
Grunberg R.N. et al. (1996) Results of the Alexander Project: a continuing, multicenter study of the antimicrobial susceptibility of community-acquired lower respiratory tract bacterial pathogens. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 25: 169181.
Kraus S. et al. (1997) Comparison of a new formulation of mupirocin calcium with oral cephalexin in the treatment of secondarily infected traumatic lesions (SITL). Proceedings of 37 th ICAAC, Toronto, Canada.
Leyden J.J. (1997) Therapy for acne vulgaris. N. Engl. J. Med., 336(16): 1156-1162.
Leyden J.J. (1990) Mupirocin: a new topical antibiotic. J. Am. Acad. Dermatol., 22(5Pt1): 879883.
Leyden J.J. (1992) Review of mupirocin ointment in the treatment of impetigo. Clin. Pediatr. (Phila), 31(9): 549553.
Martin de Nicolas M.M. et al. (1995) In vitro activity of mupirocin and eleven other antibiotics against 1500 Spanish clinical isolates of Staphylococcus aureus causing hospital infections Rev. Esp. Quimioterap., 8(2): 145150.
Ohana N. et al. (1989) Skin-isolated community-acquired Staphylococcus aureus: in vitro resistance to methicillin and erythromycin J. Am. Acad. Dermatol., 3: 544546.
Rice et al. (1990) Cost effectiveness of erythromycin versus mupirocin for the treatment of impetigo in children. Am. J. Dis. Child, 144: 443444.
Rogers M. et al. (1987) A three-year study of impetigo in Sydney. Med. J. Aust., 147: 6365.
Schachner L. et al. (1983) A therapeutic update of superficial skin infections. Pediatr. Clin. North Am., 30: 397404.
Tunnessen W. (1983) Cutaneous infections. Pediatr. Clin. North Am., 3: 515532.
Tunnessen W. (1985) Practical aspects of bacterial skin infections in children Pediatr. Dermatol., 2: 255265.
White A.R. et al. (1984) Antibacterial activity of mupirocin, an antibiotic produced by Pseudomonas fluorescens. Royal Society of Medicine International Congress and Symposium Series, 80: 4355.
Williams R.E.A. (1996) The clinical efficacy of mupirocin in the treatment of secondary skin infections. International Clinical Practice Series, 12: 923.

Резюме. Інфекції шкіри легкого і середнього ступеня тяжкості — патологія, яку спостерігають достатньо часто. В США у відділення швидкої допомоги щорічно звертаються біля 10 млн чоловік з травматичними пошкодженнями м’яких тканин різного ступеня тяжкості. Найчастішим ускладненням у цих випадках є інфікування рани. Починаючи з 60-х років для лікування інфекцій шкіри стали використовувати антибіотики для перорального застосування. Пероральну терапію інколи поєднували з препаратами для місцевого застосування, однак їх розцінювали як менш ефективні у порівнянні з препаратами, що приймають всередину. У нинішній час доведено, що лікарські препарати для місцевого застосування в деяких випадках більш ефективні, ніж препарати, що приймають перорально.

Ключові слова: інфекція, шкіра, антибіотики, мупіроцин, БАКТРОБАН

Summary. Mild to moderate skin infections are quite often seen in general medical practice. In USA, about 10 mln patients with traumatic soft tissue injuries of various severity are admitted to emergency departments. The most common complication in such cases is wound infection. Since 1960-ies oral antibiotics were implemented for treatment of skin infections. Oral antibiotics are sometimes combined with topical treatment, the latter usually being considered as less efficacious compared to oral drugs. For the time being it has been established that topical drugs in certain instances are more efficacious as compared to oral therapy.

Key words: infection, skin, antibiotics, mupirocin, BACTROBAN

Публикация подготовлена по материалам, предоставленным представительством компании СмитКляйн Бичем Фармасьютикалз в Украине.

Адрес представительства: 252070, Киев, Контрактовая пл., 10А, 3-й этаж. Тел.: (044) 4625947, 4906685

Полный текст:

В работе дана характеристика новому антибиотику из группы оксазолидинонов – тедизолиду. Результаты проведенных клинических исследований показали высокую эффективность тедизолида при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей. Применение тедизолида фосфата сопровождалось высокой активностью в отношении резистентной к антибиотикам микрофлоры в сочетании с хорошей переносимостью и низкой частотой развития побочных эффектов.

Родин Антон Викторович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом хирургии факультета дополнительного профессионального образования.

214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28; тел.:+7 (4812) 61-16-28.

Агафонов Олег Игоревич – кандидат медицинских наук, начальник хирургического отделения филиала № 2.

238151, Калининградская обл., Черняховск, ул. Московская, д. 7; тел.: +7 (911) 856-34–28.

1. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под ред. Б.Р. Гельфанда и др. М.: Издательство МАИ, 2015, 109 с.

2. Yamamoto L.G. Treatment of Skin and Soft Tissue Infections. Pediatr Emerg Care. 2017;33 (1):49–55.

3. Bassetti M., Baguneid M., Bouza E., Dryden M., Nathwani D., Wilcox M. European perspective and update on the management of complicated skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience withlinezolid. Clin Microbiol Infect. 2014;20 (Suppl 4):3–18.

4. Сухорукова М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Тимохова А.В., Эйдельштейн М.В., Дехнич А.В. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011–2012 гг. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2014;16 (4):280–286.

5. Loewen K., Schreiber Y., Kirlew M., Bocking N., Kelly L. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection: Literature review and clinical update. Can Fam Physician. 2017, 63 (7):512–520.

6. Решетько О.В., Якимова Ю.Н. Инновационные антибиотики для системного применения. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2015;17 (4):272–285.

7. Ушкалова Е.А. Тедизолид – препарат нового поколения оксазолидинонов для лечения инфекций кожи и мягких тканей. Фарматека. 2014;15–2:9–12.

8. Zhanel G.G., Love R., Adam H., Golden A., Zelenitsky S., Schweizer F. et al. Tedizolid: a novel oxazolidinone with potent activity against multidrug-resistant gram-positive pathogens. Drugs. 2015;75 (3):253–270.

9. Shaw K.J., Barbachyn M.R. The oxazolidinones: past, present, and future. Ann N Y Acad Sci. 2011;1241:48–70.

10. Bae S.K., Yang S.H., Shin K.N., Rhee J.K., Yoo M., Lee M.G. Pharmacokinetics of DA-7218, a new oxazolidinone, and its active metabolite, DA-7157, after intravenous and oral administration of DA-7218 and DA-7157 to rats. J Pharm Pharmacol. 2007;59 (7):955–963.

11. Rybak J.M., Roberts K. Tedizolid phosphate: a next-generation oxazolidinone. Infect Dis Ther. 2015;4:1–14.

12. Locke J.B., Zurenko G.E., Shaw K.J., Bartizal K. Tedizolid for the man¬agement of human infections: in vitro characteristics. Clin Infect Dis. 2014;58 (Suppl 1):S35-S42.

13. Ferrández O., Urbina O., Grau S. Critical role of tedizolid in the treatment of acute bacterial skin and skin structure infections. Drug Des Devel Ther. 2017;11:65–82.

14. Colca J.R., McDonald W. G., Waldon D.J. et al. Cross-linking in theliving celllocates the site of action of oxazolidinone antibiotics. J Biol Chem. 2003;278 (24):21972–21979.

15. Kanafani Z.A., Corey G.R. Tedizolid (TR-701): a new oxazolidinone with enhanced potency. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21 (4):515–522.

16. Wilson D.N., Schluenzen F., Harms J.M., Starosta A.L., Connell S.R., Fucini P. The oxazolidinone antibiotics perturb the ribosomal peptidyl-transferase center and effect tRNA positioning. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105 (36):13339–13344.

17. Leach K.L., Swaney S.M., Colca J.R., McDonald W. G., Blinn J.R., Thomasco L.M. et al. The site of action of oxazoli¬dinone antibiotics inliving bacteria and in human mitochondria. Mol Cell. 2007;26 (3):393–402.

18. Flanagan S.D., Bien P.A., Munoz K.A., Minassian S.L., Prokocimer P.G. Pharmacokinetics of tedizolid following oral administration: single and multiple dose, effect of food, and comparison of two solid forms of the prodrug. Pharmacotherapy. 2014;34 (3):240–250.

19. Ong V., Flanagan S., Fang E., Dreskin H.J., Locke J.B., Bartizal K. et al. Absorption, distribution, metabolism, and excretion of the novel antibacterial prodrug tedizolid phosphate. Drug Metab Dispos. 2014;42 (8):1275–1284.

20. Housman S.T., Pope J.S., Russomanno J. et al. Pulmonary disposition of tedizolid following administration of once-daily oral 200-milligram tedizolid phosphate in healthy adult volunteers. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56 (5):2627–2634.

21. Chen R., Shen K., Chang X., Tanaka T., Li L., Hu P. Pharmacokinetics and Safety of Tedizolid after Single and Multiple Intravenous/Oral Sequential Administrations in Healthy Chinese Subjects. Clin Ther. 2016;38 (8):1869–1879.

22. Sahm D.F., Deane J., Bien P.A., Locke J.B., Zuill D.E., Shaw K.J. еt al. Results of the Surveillance of Tedizolid Activity and Resistance Program: in vitro susceptibility of Gram-positive pathogens collected in 2011 and 2012 from the United States and Europe. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2015;81 (2):112–118.

23. Prokocimer P., Bien P., Surber J., Mehra P., DeAnda C., Bulitta J.B. et al. Phase 2, randomized, double-blind, dose-ranging study evaluating the safety, tolerability, population pharmacokinetics, and efﬁcacy of oral torezolid phosphate in patients with complicated skin and skin structure infections. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55 (2):583–592.

24. Prokocimer P., De Anda C., Fang E., Mehra P., Das A. Tedizolid phosphate vslinezolid for treatment of acute bacterial skin and skin structure infections: the ESTABLISH-1 randomized trial. JAMA. 2013;309 (6):559–569.

25. Moran G.J., Fang E., Corey G.R., Das A.F., De Anda C., Prokocimer P. Tedizolid for 6 days versuslinezolid for 10 days for acute bacterial skin and skin-structure infections (ESTABLISH-2): a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2014;14 (8):696–705.

26. Shorr A.F., Lodise T.P., Corey G.R., De Anda C., Fang E., Das A.F. et al. Analysis of the phase 3 ESTABLISH trials of tedizolid versus linezolid in acute bacterial skin and skin structure infections. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59 (2):864–871.

27. Белькова Ю.А., Рачина С.А., Козлов Р.С., Голуб А.В., Портнягина У.С., Шамаева С.Х. Перспективы включения тедизолида в формуляр российского многопрофильного стационара для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2016;18 (3):174–185.

Родин А.В., Агафонов О.И. Тедизолид – новый антибиотик для решения старых проблем: перспективы применения для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2019;(1-2):80-86.

Rodin A.V., Agafonov O.I. Tedizolid – a new antibiotic to solve old problems: prospects for the treatment of complicated skin and soft tissue infections. Нospital-replacing technologies:Ambulatory surgery. 2019;(1-2):80-86. (In Russ.)

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N7, стр. 38-44.

Ципрофлоксацин является одним из наиболее активных препаратов группы фторхинолонов . Благодаря широкому антимикробному спектру, высокой активности и хорошим фармакокинетическим свойствам ципрофлоксацин нашел широкое применение при лечении инфекций различной локализации, включая разные виды хирургической инфекции 3.

Результатам лечения ципрофлоксацином больных с инфекциями кожи и мягких тканей посвящено значительное число опубликованных работ.

Ципрофлоксацин (внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 10-71 дня) применяли для лечения 32 больных с инфекциями кожи и мягких тканей (язвы, целлюлит, послеоперационная раневая инфекция, ожоговая инфекция и др.). Клинический эффект наблюдали у 26 (85%) человек; микробы элиминировали в 70%, заметно уменьшились в числе - в 10%, персистировали - в 20% [9]. Из 32 больных с инфекциями мягких тканей (12 - с раневой инфекцией, 6 - с целлюлитом, 4 - с некротизирующим фасциитом, 3 - с абсцессами, 3 - с инфицированной сосудистой гангреной , 1 - с инфицированными ожогами), получавших ципрофлоксацин внутрь по 750 мг 2 раза в день, выздоровление наблюдали у 22 (68%), улучшение - у 8 (25%); микробы элиминировали у 22 (65,7%), уменьшились в количестве - у 2 (6,2%) [10].

Клинический эффект ципрофлоксацина (внутрь по 750 мг 2 раза в день в течение 7-49 дней) оценивали у 21 больного с инфекцией мягких тканей (в том числе на голени и стопе - у 14), вызванными главным образом грамотрицательными микробами (18 больных были инфицированы Pseudomonas aeruginosa , 1 - Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, 1 - Enterobacter aerogenes , 1 - Mycobacterium fortuitum). Клиническое выздоровление получено у 16 (76%) больных, улучшение - у остальных 5. Элиминация микробов наблюдалась у 19 (95%) человек [11]. У 16 из 18 раковых больных с инфекцией кожи и мягких тканей, получавших внутривенно ципрофлоксацин, отмечался терапевтический эффект [12].

Препарат успешно применяли при лечении больных во внебольничных условиях. У 19 амбулаторных больных с инфекциями мягких тканей (язвы, послеоперационная раневая инфекция, абсцессы и др.), вызванных P.aeruginosa, Enterobacteriaceae, стафилококками и стрептококками , ципрофлоксацин применяли внутрь по 750 мг 2 раза в день и клинический эффект получен во всех случаях; бактериологический эффект был менее выражен: элиминация микробов отмечалась в 47%, а суперинфекция ( Stenotrophomonas maltophilia , Enterococcus faecalis ) наблюдалась в 32% [13].

Препарат был эффективен при инфекциях, возникших на фоне различных заболеваний (сосудистые болезни, язвы нижних конечностей у больных диабетом и др.), трудно поддающихся терапии. При лечении ципрофлоксацином 29 больных с инфекциями мягких тканей выздоровление наблюдали у 22 (75,8%), улучшение - у 7 (24,2%); элиминация микробов отмечена в 70,6%. У 31 больного с инфекцией ишемической конечности клинический эффект ципрофлоксацина составил 96,8%, а бактериологический - 66,7% [14]. Лечение ципрофлоксацином (внутрь по 750 мг 2 раза в день в течение 6-22 дней) раневой инфекции у 25 больных с тяжелыми сосудистыми заболеваниями привело к клиническому эффекту у 19 (76%), а бактериологический эффект составил 54% [15]. При лечении 25 больных, страдающих послеоперационной раневой инфекцией, инфицированными язвами у больных диабетом, инфицированными пролежнями и другими инфекциями, ципрофлоксацин назначали по 500-750 мг 2 раза в день в течение 8-21 дня у большинства больных и 39-63 дня у 5 больных. Эффект получен у 23 (92%) человек. В процессе лечения перестали высеваться во всех случаях представители Enterobacteriaceae и анаэробы; энтерококки, Staphylococcus aureus и P.aeruginosa также в большинстве случаев элиминировали, но часть штаммов персистировала, 2 из которых высевались у больных с отсутствием клинического эффекта [16].

Ципрофлоксацин проявлял эффективность при инфекциях, вызванных резистентными к другим препаратам микробами. При лечении ципрофлоксацином 26 больных с инфекциями кожи и кожных структур, вызванными грамотрицательными микробами, резистентными к цефалотину, клинический эффект наблюдали у 21 (86%); отсутствие эффекта отмечено у 5 больных с диабетической инфекцией нижних конечностей, вызванной штаммами P.aeruginosa, 4 из которых были резистентны к ципрофлоксацину [8]. Назначение ципрофлоксацина 31 больному с инфекциями, вызванными устойчивыми к метициллину штаммами S.aureus (раневая хирургическая инфекция, переломы, целлюлиты, абсцессы, ожоговая инфекция и др.), привело к полному выздоровлению 29% больных, улучшению - 61,4%; неопределенные результаты получены в 9,6%. Элиминация микробов на 5-й и 10-й дни после лечения отмечалась соответственно в 74,2 и 93,5% случаев [17].

Имеются данные по ступенчатой терапии (внутривенно - внутрь) больных с инфекциями кожи и мягких тканей. Последовательным применением ципрофлоксацина (3-21 день внутривенно по 200-400 мг 2 раза в день, затем в течение 6-121 дня - внутрь по 500-750 мг 2 раза в день) лечили 15 больных с раневой инфекцией в области грудины после операций на открытом сердце. Выздоровление наблюдали у 12 больных [18]. При ступенчатой терапии ципрофлоксацином эффект отмечен у 100% больных с хирургической инфекцией (преимущественно кожи и мягких тканей) по сравнению с 62,5% при приеме препарата внутрь и 50% при парентеральном его введении [19]. При последовательном применении ципрофлоксацина у 41 больного с диабетической инфекцией нижних конечностей полное исчезновение очагов инфекции наблюдали у 29 человек, улучшение - у 9; из 39 штаммов стафилококков элиминировали 34, из 35 штаммов стрептококков - 32, из 28 штаммов Enterobacteriaceae - 25, из 11 штаммов Pseudomonas sрр. - 9, из 9 штаммов анаэробов - 9 [20].

В других исследованиях также отмечаются хорошие результаты применения ципрофлоксацина в разных режимах дозирования при лечении больных с инфекциями кожи и мягких тканей. При анализе 19 работ, опубликованных в 1985-1993 гг. и охватывающих 657 больных с инфекциями кожи и мягких тканей, клиническая эффективность колебалась от 73 до 100%, составляя в среднем 88,6%. Бактериологическая эффективность была ниже: колебания от 50 до 93% (в среднем 68,2%).

Отмечаются случаи с низкой эффективностью при инфекциях стафилококковой этиологии. Так, ступенчатую терапию применили 17 больным (только у 1 была пневмония ) с инфекцией кожи и мягких тканей (инфицированные язвы, травматические раны, хирургические раны и др.), вызванной стафилококками в ассоциации с другими микробами. Излечение наступило в 12 (71%) случаях, включая два полимикробной этиологии, но в 7 из них S.aureus продолжали высеваться в конце лечения; у остальных 5 больных эффекта не было по клиническим и бактериологическим критериям. В то время сообщается, что у всех 30 больных, получавших ципрофлоксацин по поводу колонизации или инфекций кожи и мягких тканей, вызванных резистентными к метициллину S.aureus, наблюдали клинический эффект [22].

Имеются работы, в которых приводятся данные многоцентровых исследований или обобщаются результаты различных публикаций относительно применения ципрофлоксацина.

Трофические язвы являются частым осложнением различных заболеваний. В основе патогенеза язвенного дефекта лежит глубокое нарушение трофики тканей кожных покровов, приводящее к образованию зоны некроза с перифокальным воспалением, отеком, нарушением микроциркуляции и иннервации [1].

Кожа является средой обитания различных микроорганизмов. Она представлена коагулазонегативными стафилококками (эпидермальным, сапрофитическим), липофильными и нелипофильными коринобактериями, анаэробными пропионобактериями. Реже встречаются коагулазопозитивные стафилококки (золотистый стафилококк), грамотрицательные бактерии (энтеробактерии). При сохраненной структуре и функции кожи нормальная микрофлора не проявляет патологического воздействия. С нарушением трофики кожи снижается ее барьерная функция и меняется микропейзаж, что ведет к гнойно-некротическим осложнениям [6,10].

У больных с нарушением венозного или артериального кровотока, на фоне отека и выраженных метаболических нарушений, образованию язвы может предшествовать механическое повреждение кожного покрова: укус насекомых, расчесы, трещины, царапины, бытовые и производственные травмы. Механические травмы при этом являются лишь пусковым моментом, с последующим развитием воспалительной реакции мягких тканей. В условиях венозного и лимфатического стаза незначительное инфицирование приводит к быстрому распространению инфекции с развитием острого индуративного целлюлита. На этом фоне площадь и глубина язвы увеличиваются, раневое отделяемое приобретает гнойный характер. Нередко отмечаются симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки (гипертермия, лейкоцитоз, рост СОЭ и др.), свидетельствующие о наличии системной воспалительной реакции. В результате бактериальной агрессии расширяется площадь некробиотического процесса, развивается фиброз кожи и подкожной клетчатки, еще более ухудшаются лимфатический отток и микроциркуляция [1,6,10].

Антибактериальная терапия в комплексном лечении трофических язв показана при системной и/или выраженной местной воспалительной реакции. Практически у всех пациентов с длительно существующими трофическими язвами вследствие раздражения кожи обильным раневым отделяемым и различными мазевыми повязками имеет место перифокальный дерматит, пиодермия, экзема, иногда развивается рожистое воспаление. При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается диффузная пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов, импетиго и эрозий. Вторичное микробное поражение окружающей кожи приводит к увеличению размеров язвы и является показанием к применению антибиотиков. Обычно назначаются пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины и дополнительно – препараты имидазолового ряда (метронидазол). Местно используют антибактериальные мази [1,10,12]. Стандартная длительность антибактериальной терапии при венозных трофических язвах составляет 7-10 дней.

В амбулаторных условиях, как правило, не производятся микробиологические исследования раневого отделяемого трофических язв, тогда как от вида микроорганизма-возбудителя зависит характер раневого процесса и выбор антибактериальной терапии.

Возбудителями большего числа гнойно-септических заболеваний по-прежнему являются стафилококки. Обычно они чувствительны к бета-лактамным антибиотикам, макролидам, рифампицину, ко-тримоксазолу, фузидину, фосфомицину, клиндамицину. Некоторые штаммы стафилококков несут ген резистентности к бета-лактамам [16]. Маркером данного типа резистентности является резистентность к оксациллину. По данным многоцентрового исследования CERBERUS, в котором исследовались метициллинрезистентные стафилококки в 36 крупных городах России, удельный вес золотистого стафилококка резистентного к оксациллину (метициллину) варьировал от 13 до 75%. Уровень метициллинорезистентности эпидермального стафилококка (S. Epidermidis) – от 11 до 91%. Чаще всего эпидермальный стафилококк не является возбудителем инфекции, а лишь контаминирует биоматериал, но его выделение у иммунокомпрометированных больных может иметь клиническое значение и требовать назначения соответствующей антибактериальной терапии [9,11,19].

Раневая инфекция трофических язв оказывает непосредственное токсическое действие на окружающие ткани, снижает местный и общий иммунитет, вызывая специфическую микробную сенсибилизацию организма, усугубляя трофические расстройства. Учитывая все перечисленное, в первой фазе раневого процесса трофических язв результаты бактериологического исследования играют основное значение, определяющее тактику лечения и, в первую очередь, выбор антибактериального препарата [2,6].

Обычно применяемые методы определения вида микроорганизма и его антибиотикорезистентности (культуральный и диско-диффузионный соответственно) позволяют получить результат лишь на 3 сутки, поэтому для обоснованного эмпирического выбора антибактериального препарата необходимы данные локального микробиологического мониторинга видового состава и антибиотикорезистентности возбудителей.

Важно также стратифицировать пациентов по тяжести состояния и степени риска резистентных возбудителей и применять деэскалационную тактику антибактериальной терапии. При отсутствии факторов риска резистентной флоры для эмпирической антибактериальной терапии можно выбрать: внутрь – цефуроксим, амоксициллин/клавуланат; парентерально – цефазолин+/-цефтазидим; амоксициллин/клавуланат +/- цефтазидим. При тяжелом состоянии, наличии факторов риска резистентных возбудителей (предшествующие приемы антибиотиков, контакты с медицинскими учреждениями, иммуносупрессивная терапия и др.) препараты выбора должны перекрывать всех потенциальных возбудителей с учетом их вероятной резистентности: парентерально – карбапенемы (эртапенем, меропенем, имипенем, дорипенем) или ингибитор-защищенные антисинегнойные бета лактамы (пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам) + антибиотик с анти-MRSA активностью (цефтаролин, даптомицин, линезолид или ванкомицин). В монотерапии возможно применение тигециклина у больных средней степени тяжести, если нет риска псевдомонадной (в том числе синегнойной) инфекции. При легкой и средней степени тяжести состояния возможно проведение антибактериальной терапии пероральными препаратами, в тяжелых случаях показано внутривенное введение антибиотиков [7,8,11,18].

После идентификации возбудителя и получения антибиотикограммы необходимо провести оценку проводимой антибактериальной терапии. При выделении из раневого отделяемого оксациллин-чувствительных стафилококков препаратами выбора могут быть беталактамные антибиотики. В арсенале врача имеется достаточно препаратов как перорального, так и парентерального пути введения: цефалексин, цефуроксим, оксациллин, цефазолин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефокситин) обладают недостаточной противостафилококковой активностью [7,8,9].

При резистентности стафилококков к оксациллину все бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы) неэффективны [3]. Часто отмечается сочетанная резистентность метициллинрезистентных стафилококков к макролидам, тетрациклинам, фторхинолонам, линкозамидам, рифампицину. Препаратами выбора в таких случаях являются: ванкомицин, линезолид, цефтаролин, даптомици, тигециклин, телаванцин. [3,7,11]. Антибиотики других групп – фторхинолоны, фосфомицин, фузидин, рифампицин, макролиды, сульфаниламиды – могут назначаться лишь при подтвержденной чувствительности возбудителя. Таким образом, выбор адекватной антибактериальной терапии в случаях оксациллин/метициллин-резистентности существенно затруднен. Задача осложняется и тем, что линезолид и тигециклин обладают лишь бактериостатическим действием. В условиях нарушенной микроциркуляции страдает доставка лекарственных препаратов к очагу поражения и бактериостатические антибиотики могут оказаться неэффективными. Препаратов с бактерицидным действием, одобренных для применения при инфекции кожи и мягких тканей, немного: ванкомицин, даптомицин, цефтаролин и телаванцин. Однако, в последние годы в РФ и за рубежом большинство штаммов MRSA имеют сниженную чувствительность к ванкомицину, что ведет к его клинической неэффективности при использовании стандартного режима дозирования препарата. Детекция данного вида резистентности проводится с помощью Е-теста, позволяющего определять минимальную подавляющую концентрацию (МПК) ванкомицина. В случаях выделения штаммов со сниженной чувствительностью к ванкомицину возможно его назначение в дозе 3-4 г/сут. Исследований эффективности и безопасности при трофических язвах различной этиологии не проводилось. Возможны токсические, прежде всего нефротоксические, осложнения при данном режиме дозирования ванкомицина у больных с факторами риска. Кроме того, необходимо учитывать, что ванкомицин не активен в отношении обычных, чувствительных к оксациллину, штаммов стафилококков, что не позволяет включать его в схемы эмпирической антибактериальной терапии как универсальный антистафилококковый препарат. В отличие от ванкомицина, новые препараты с анти–MRSA активностью (даптомицин, цефтаролин, телаванцин) одинаково хорошо работают как в отношении MRSA, так и в отношении чувствительных к оксациллину штаммов стафилококков (MSSA) [3,7,15].

Резистентность к цефтазидиму – маркер выработки бета-лактамаз расширенного спектра. При выявлении у энтеробактерий резистентности к цефтазидиму не следует использовать цефалоспорины (I-IV поколения), даже в случаях их лабораторно подтвержденной чувствительности [15]. Препаратами выбора могут быть пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам. При детекции резистентности к карбапенемам целесообразно использовать высокие дозы антисинегнойных карбапенемов (имипенема, меропенема, дорипенема) путем продленных инфузий с дополнительным назначением ингибиторов бета-лактамаз (или препаратов их содержащих). При выделении из трофических язв псевдомонад так же необходимо учитывать данные антибиотикограммы [3,5,7,11,18]. Препаратами альтернативного выбора при выделении полирезистентных грамм-отрицательных возбудителей (энтеробактерий, псевдомогад) могут быть препараты полимиксина-Б для парентерального и местного применения [5, 7,11].

В связи с нарушением микроциркуляции, предпочтительно назначение максимальных доз антибиотиков и использование внутривенного пути введения, поэтому пациенты с трофическими язвами нижних конечностей для купирования инфекционного процесса должны проходить курс стационарного лечения [20].

В качестве местной терапии в дополнение к системной антибактериальной терапии, могут использоваться препараты бактериофагов, антисептики. Целесообразно определять чувствительность возбудителей и к бактериофагам, так как часть возбудителей к ним могут быть нечувствительны. Местное использование большинства антибиотиков в виде обкалывания, присыпания поверхности раны нецелесообразно: под действием кислой среды раневого отделяемого трофических язв они быстро расщепляются и инактивируются [3,7].

Таким образом, в 1 фазе раневого процесса результаты бактериологического исследования трофических язв играют основное значение при определении тактики лечения и, в первую очередь, выбора антибактериального препарата.

Возросший уровень резистентности микроорганизмов требует стратификации групп пациентов и дифференцированного выбора схемы антибактериальной терапии.

Антибактериальную терапию гнойных осложнений трофических язв предпочтительно осуществлять в условиях стационара в комплексе с интенсивной терапией основного заболевания, с парентеральным введением препаратов.

Читайте также: