Методические рекомендации по обеспечению инфекционной безопасности эндоскопических манипуляциях

1.2. Санитарные правила устанавливают требования к организационным, гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям, проведение которых обеспечивает предупреждение распространения инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях: вирусных (включая парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекцию), бактериальных (включая туберкулез), грибковых и паразитарных болезней.

1.3. Санитарные правила предназначены для лечебно-профилактических организаций, осуществляющих эндоскопические манипуляции, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

1.5. Для обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций эпидемиологи, помощники эпидемиологов, врачи-эндоскописты и медицинские сестры эндоскопических подразделений лечебно-профилактических организаций обязаны пройти обучение по вопросам соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, обработки эндоскопов и инструментов к ним в центральных, региональных или других аккредитованных учреждениях последипломного образования с получением удостоверения (сертификата) государственного образца.

2.1. Эндоскопы жесткие и гибкие (в том числе видеоэндоскопы), принадлежности к ним - клапаны, заглушки (далее - эндоскопы), а также инструменты к ним (щипцы для биопсии, петли, иглы и др.) предназначены для визуализации органов и тканей, а также для проведения лечебных и диагностических манипуляций с ними.

Эндоскопы и инструменты к ним относятся к изделиям медицинского назначения, которые контактируют со слизистыми оболочками и/или проникают в стерильные ткани и полости организма.

2.2. Эндоскопы подвергают дезинфекции высокого уровня или стерилизации. Считать нестерильными вмешательства, при которых эндоскоп вводят через естественные пути в органы (полости), имеющие естественный микробный пейзаж; стерильными - вмешательства, при которых эндоскоп вводят в кровяное русло или стерильные в норме органы (полости) через проколы, разрезы кожных и слизистых покровов, а также через естественные пути.

2.3. Эндоскопы, используемые при нестерильных эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:

- окончательной очистке по методике предстерилизационной очистки;

- дезинфекции высокого уровня, представляющей собой уничтожение на эндоскопах патогенных и условно-патогенных микроорганизмов спороцидными средствами по режимам дезинфекции высокого уровня;

- последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.

2.4. Эндоскопы, используемые при стерильных эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:

- последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.

2.5. Инструменты к эндоскопам, используемые при эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:

- последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.

2.6. В качестве средств очистки, дезинфекции и стерилизации используют разрешенные в установленном порядке в Российской Федерации химические и физические средства.

При выборе средств учитывают рекомендации изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающиеся воздействия конкретных средств на материалы этих изделий.

Средства, применяемые для предварительной, окончательной и предстерилизационной очистки, используют в режимах, не приводящих к фиксирующему эффекту.

2.7. При проведении очистки, дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, в том числе эндоскопов и инструментов к ним, используемых в эндоскопических отделениях (кабинетах), допускается применение оборудования и материалов (установки, моечные машины, контейнеры для предстерилизационной очистки, химической дезинфекции и стерилизации, стерилизаторы, упаковочные материалы и др.), которые разрешены в установленном порядке к промышленному выпуску и применению (в случае импортных изделий - разрешенных к применению) в Российской Федерации.

2.8. Емкости с рабочими растворами моющих, дезинфицирующих и стерилизующих средств должны быть снабжены крышками, иметь четкие надписи с указанием названия средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности. Для готовых к применению средств указывают название средства и назначение; при наличии разрешения многократного использования средства, кроме того, указывают дату начала его использования.

Обработку эндоскопов проводит штатный специально выделенный и обученный медицинский персонал.

3.1. Противоэпидемические мероприятия в отделении (кабинете) эндоскопии направлены на предупреждение:

- передачи инфекции при эндоскопических манипуляциях пациентам и персоналу;

- вторичной контаминации эндоскопов и инструментов к ним микроорганизмами при дезинфекции, стерилизации и последующем хранении между эндоскопическими манипуляциями.

3.2. Перед проведением каждой нестерильной эндоскопической манипуляции персонал, участвующий в ней, проводит гигиеническую обработку рук и надевает средства индивидуальной защиты (одноразовая маска, защитные очки, одноразовые медицинские перчатки). Замену специальной одежды (халат, фартук, шапочка) проводят по мере загрязнения, но не реже одного раза в смену.

3.3. Перед проведением каждой стерильной манипуляции персонал, участвующий в ней, обрабатывает руки по методике обработки рук хирургов, надевает стерильные перчатки, халат, шапочку, маску.

3.4. Помещение, в котором проводят эндоскопические манипуляции, должно быть оснащено отдельной раковиной для мойки рук персонала.

3.5. Обращение с медицинскими отходами должно соответствовать требованиям действующих санитарных правил.

3.6. Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним, использованных при нестерильных эндоскопических манипуляциях, выполняют в том же помещении, где проводили манипуляции, немедленно после их завершения, не допуская высыхания загрязнений на изделиях.

3.7. Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним, использованных при стерильных эндоскопических манипуляциях, выполняют в помещении в той же зоне, в которой осуществляют обработку хирургических инструментов.

3.12. Обработку эндоскопов и инструментов к ним после применения у инфекционного больного в инфекционной больнице (кабинете) проводят с учетом требований противоэпидемического режима для инфекционнных стационаров.

3.14. Уборку и дезинфекцию в помещениях, где осуществляют нестерильные эндоскопические манипуляции, проводят с применением дезинфицирующих средств не реже 1 раза в смену.

3.15. Уборку и дезинфекцию в помещениях, где осуществляют стерильные эндоскопические манипуляции, проводят в соответствии с действующими документами, аналогично уборке и дезинфекции в операционных залах.

3.16. Поверхности манипуляционного или операционного стола, приборов, мебели, стен, пола, загрязненные биологическими жидкостями пациента, обеззараживают дезинфицирующими средствами, эффективными в отношении вирусов (включая возбудителей парентеральных гепатитов и ВИЧ), бактерий (включая микобактерии туберкулеза) и грибов (рода Кандида) по режиму более устойчивого возбудителя.

3.17. Инвентарь для уборки и дезинфекции в помещениях должен быть раздельным и промаркированным.

4.1. После использования эндоскопа и инструментов к нему проводят их предварительную очистку (с применением раствора одного из средств, разрешенных для предстерилизационной очистки, согласно п. 2.8.).

4.1.1. Видимые загрязнения с наружной поверхности эндоскопа, в том числе с объектива, удаляют тканевой (марлевой) салфеткой, смоченной в растворе средства, в направлении от блока управления к дистальному концу.

4.1.2. Каналы эндоскопа промывают водой/моющим средством согласно инструкции по обработке, предоставляемой производителем эндоскопа. Эндоскоп отключают от источника света и отсоса и переносят в помещение для обработки, соблюдая противоэпидемические меры.

4.1.3. Инструменты к эндоскопу погружают в емкость с раствором средства, обеспечивая полный контакт раствора с ними, очищают их под поверхностью раствора при помощи тканевых (марлевых) салфеток, не допуская его разбрызгивания, затем промывают инструменты водой.

4.2. Перед дальнейшей обработкой эндоскоп подлежит визуальному осмотру и тесту на нарушение герметичности согласно инструкции производителя. Эндоскоп с повреждением наружной поверхности, открывающим внутренние структуры, или с нарушением герметичности не подлежит дальнейшему использованию.

4.3. После предварительной очистки эндоскоп, прошедший тест на герметичность, и инструменты к нему подвергают окончательной очистке (с применением раствора одного из средств, разрешенных для предстерилизационной очистки, согласно п. 2.8.) или предстерилизационной очистке:

4.3.1. Эндоскоп и инструменты к нему полностью погружают в емкость с раствором средства, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий. Для удаления воздуха из каналов используют шприц или специальное устройство, прилагающееся к эндоскопу.

4.3.2. Внешние поверхности эндоскопа и инструменты к нему очищают под поверхностью раствора средства при помощи тканевых (марлевых) салфеток, не допуская его разбрызгивания. При очистке принадлежностей и инструментов к эндоскопу используют, кроме того, щетки.

4.3.3. Для механической очистки каналов эндоскопов используют специальные щетки, соответствующие диаметрам каналов и их длине; механическую очистку каналов осуществляют согласно инструкции производителя эндоскопов; для промывания каналов эндоскопа и инструментов к нему раствором средства используют шприцы или иные приспособления. Щетки после каждого использования подлежат обработке как инструменты к эндоскопам.

4.3.4. После механической очистки эндоскоп и инструменты к нему переносят в емкость с питьевой водой и отмывают от остатков средства.

4.3.5. Отмытые эндоскоп и инструменты к нему переносят на чистую простыню для удаления влаги с наружных поверхностей. Влагу из каналов удаляют аспирацией воздуха при помощи шприца или специального устройства.

4.4. Дезинфекция высокого уровня или стерилизация эндоскопа, стерилизация инструментов к нему осуществляется следующим образом:

4.4.1. После окончательной или предстерилизационной очистки проводят соответственно дезинфекцию высокого уровня или стерилизацию эндоскопа, а также стерилизацию инструментов к нему.

4.4.2. Дезинфекцию высокого уровня осуществляют химическим методом с использованием растворов спороцидных (стерилизующих) средств, разрешенных для этой цели.

4.4.3. Стерилизацию эндоскопа и инструментов к нему осуществляют химическим (с применением растворов стерилизующих средств, газовый, плазменный) или физическим (паровой) методами согласно действующим документам; стерилизации паровым методом подвергают эндоскопы и инструменты к ним, для которых фирма-производитель разрешает применение такого метода.

4.4.4. Перед стерилизацией газовым, плазменным и паровым методами эндоскоп и инструменты к нему предварительно высушивают и упаковывают в разрешенные для конкретного метода стерилизационные упаковочные материалы.

4.4.5. Дезинфекцию высокого уровня или химическую стерилизацию растворами проводят способом погружения изделий в соответствующий дезинфицирующий или стерилизующий раствор, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий; при стерилизации используют стерильные емкости.

4.4.6. Все каналы принудительно заполняют раствором дезинфицирующего или стерилизующего средства.

4.4.7. Дальнейшие процедуры проводят в условиях, исключающих вторичную контаминацию эндоскопа микроорганизмами. Медицинский работник проводит гигиеническую обработку рук, переходит на чистую половину, надевает стерильные перчатки и маску.

4.4.8. После дезинфекционной или стерилизационной выдержки раствор из каналов эндоскопа удаляют путем прокачивания воздуха стерильным шприцем или специальным устройством.

4.4.9. После дезинфекции высокого уровня эндоскоп переносят в емкость с водой и отмывают его от остатков дезинфицирующего средства согласно инструкции по применению конкретного дезинфицирующего средства (эндоскопы для гастроинтестинальных исследований отмывают питьевой водой, отвечающей требованиям действующих санитарных правил, бронхоскопы отмывают стерильной или прокипяченной водой). Эндоскопы для стерильных манипуляций и инструменты к эндоскопам после стерилизации в растворах химических средств переносят в стерильную емкость и отмывают в стерильной воде согласно инструкции по применению конкретного стерилизующего средства.

4.4.10. При отмывке использованная вода не должна попадать в емкость с чистой водой.

4.4.11. После отмывки эндоскопа влагу с внешних поверхностей удаляют при помощи стерильных салфеток или простыней; воду из каналов удаляют путем активной аспирации, присоединив стерильную трубку к вакуумному отсосу. Для более полного удаления влаги из каналов эндоскопа может использоваться стерильный этиловый спирт, отвечающий требованиям фармакопейной статьи.

4.4.12. Продезинфицированный или простерилизованный эндоскоп, простерилизованные инструменты хранят в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами, в специальном шкафу.

4.5. Окончательная/предстерилизационная очистка и дезинфекция/стерилизация эндоскопа могут проводиться в автоматизированных установках, предназначенных для обработки эндоскопов механизированным способом и разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкцией по использованию установок.

5.1. Ответственность за организацию и проведение противоэпидемических мероприятий в отделениях (кабинетах) эндоскопии приказом главного врача возлагается на заведующего или врача эндоскопического отделения/кабинета.

5.2. В лечебно-профилактической организации утверждается рабочая инструкция по обработке эндоскопов, основываясь на настоящих санитарных правилах, рекомендациях фирмы-производителя эндоскопов и методических указаниях по применению зарегистрированных химических и технических средств для обработки, утвержденных в установленном порядке.

5.3. Организация и проведение производственного контроля за качеством обработки эндоскопов приказом главного врача возлагается на эпидемиолога лечебно-профилактической организации или заместителя главного врача по эпидемиологической/лечебной работе. Контроль качества очистки, дезинфекции и стерилизации осуществляют в соответствии с нормативно-методическими документами. Ежеквартально проводят плановый бактериологический контроль качества обработки каждого эндоскопа.

Контроль осуществляют после окончания всего цикла обработки эндоскопа, при этом проводится обязательное микробиологическое исследование образцов смывов с поверхности вводимой части эндоскопа, клапанов, портов, блока управления, биопсийного канала. Внеплановые бактериологические исследования проводятся при изменении рабочей инструкции по обработке эндоскопов, подозрении на нарушение герметичности аппарата, после его ремонта или по эпидемическим показаниям.

Главный государственный санитарный врач Российской Федерации -
Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Алешкин В.А., Князев М.В.

В работе собраны и проанализированы результаты зарубежных и отечественных научных исследований по эпидемиологии и профилактике внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала в эндоскопии, а также результаты анкетных опросов и проверок работы эндоскопических отделений и кабинетов 2859-ти ЛПУ 83-х административных территорий. Выявлены и систематизированы проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств, обсуждены пути их решения, что имеет большое значение в рамках разработки проекта концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Алешкин В.А., Князев М.В.

Проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность: пути решения

Е.П. Селькова1 (selkova.e@mail.ru), Т.А. Гренкова1 (g4209761@bk.ru), В.А. Алешкин1, М.В. Князев2

2 Российское эндоскопическое общество, Москва

Ключевые слова: инфекционная безопасность, обработка эндоскопов, внутрибольничные инфекции

The Problems of Ensuring Safety of Infectious Endoscopic Interventions in Organizations Engaged in Medical Activities: Ways to Solve the Problems

E.P. Selkova1 (selkova.e@mail.ru),

T.A. Grenkova1 (g4209761@bk.ru), V.A. Aleshkin1, M.V. Knyazev2

1 Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology & Microbiology of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Moscow (info@gabrich.com)

2 Russian Society Endoscopic, Moscow Abstract

The article collected and analyzed the results of foreign and domestic research on epidemiology and prevention of nosocomial infection of patients and staff in endoscopy, as well as the results of questionnaires and audits of endoscopic offices and classrooms in 2,859 hospitals of 83 administrative territories. Identified and systematized the problems of infectious safety of endoscopic manipulations, discussed ways of solving them, which is important in the discussion on the draft concept of prevention of infections associated with medical care. Key words: infectious safety, handling of endoscopes, nosocomial infections

Широкое внедрение в практику здравоохранения диагностических, лечебных и оперативных эндоскопических вмешательств открыло новые горизонты в оказании высококвалифицированной медицинской помощи населению и выдвинуло обоснованные требования совершенствования мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций.

С 1966 года выявлено около 300 клинически выраженных случаев инфицирования пациентов при гастроинтестинальных вмешательствах и 100 - при бронхоскопических, что связано преимущественно с неадекватно обеззараженными эндоскопами и инструментами. Несколько десятков инфекционных заболеваний закончилось летальными исходами [2, 9, 15, 16, 33]. Вместе с тем сообщения о передаче патогенных микроорганизмов через эндоскоп остаются редкими, что создает иллюзию безопасности проводимых вмешательств.

В нашей стране официально зарегистрировано несколько десятков случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), связанных с эндоскопическими вмешательствами, эпидемиологически расследованы и проанализированы - единичные случаи [2, 9, 16]. Одна из причин низкой регистрации ВБИ в гибкой эндоскопии - сложность дифференциальной диагностики между внутрибольничной инфекцией и инфекцией, по поводу которой больной обследован эндоскопическим методом. Кроме того, отсутствие наблюдений за пациентами в амбулаторных условиях препятствует диагностике инфекций с длительным инкубационным периодом или бессимптомным течением. Так, серьезные опасения связаны с передачей посредством эндоскопа и инструментария вирусов гепатита В (ГВ), гепатита С (ГС), иммунодефицита человека (ВИЧ), микобактерий туберкулеза (МБТ) и патологических прионов (РгРБс). Необходимо иметь в виду, что врач несет админи-

стративную и уголовную ответственность за инфицирование пациента.

Можно выделить несколько факторов, определяющих актуальность проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств (ИБЭВ). Прежде всего, рост заболеваемости населения социально значимыми инфекциями, в том числе туберкулезом, парентеральными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, способствует увеличению числа заносов этих инфекций в ЛПУ и передаче инфекционных агентов при проведении эндоскопических вмешательств [1]. Инфици-рованность пациентов крупных многопрофильных больниц столицы вирусами ГВ и ГС в 20 и 25 раз соответственно превышает показатели инфициро-ванности этими вирусами населения Москвы в целом [3]. В результате в последнее десятилетие произошло увеличение более чем в шесть раз количества пациентов с гепатитом В или С в анамнезе, обследованных эндоскопическим методом [4]. Доля пациентов с коинфекциями (ВИЧ-инфекция и ГС, ВИЧ-инфекция и туберкулез и т.д.) в инфекционных стационарах также заметно выросла.

Риски инфицирования пациентов вирусом иммунодефицита человека, вирусами ГВ и ГС при эндоскопических манипуляциях постоянно обсуждаются в научных публикациях [19, 20, 23] и признаются незначительными при строгом следовании стандартам обработки эндоскопов и наличии эффективной системы инфекционного контроля в ЛПУ. До 2009 года были описаны один доказанный случай передачи вируса ГВ и три случая ГС [17, 18, 31]. В 2009 году в трех госпиталях США выявили три случая инфицирования пациентов ВИЧ, шесть случаев - вирусом ГВ и 19 случаев - вирусом ГС, связанных с манипуляциями неадекватно обеззараженными колоноскопами [25]. По данным ТУ Роспотребнадзора г. Москвы, с 1996 по 2008 год наиболее вероятной причиной передачи 97 пациентам вирусов ГС и ГВ в учреждениях здравоохранения города были признаны именно диагностические эндоскопические обследования. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация по данной группе инфекций потребовала проведения серьезных исследований для выявления факторов, определяющих риски инфицирования пациентов.

ции высокого уровня (ДВУ) вирус иммунодефицита был выделен в образцах смывов с каналов трех бронхоскопов, а гепатита С - двух гастроскопов, что явилось объективным доказательством наличия потенциальных рисков инфицирования пациентов [7]. Проведенное расследование показало прямую связь выявленных рисков с неукомплектованностью ставок среднего медицинского персонала, недостаточным техническим оснащением и материальным обеспечением эндоскопического отделения, а также с нарушениями технологии обработки эндоскопов (некачественная очистка и/или неэффективная ДВУ) в связи с дефицитом времени у медицинского персонала.

Вместе с тем в другом исследовании, проведенном МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского совместно с НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, было доказано, что порядок обработки эндоскопов, регламентированный СП 3.1.1275-03, обеспечивает их инфекционную безопасность при вирусных инфекциях. Экспериментальными исследованиями показана эффективность технологии ДВУ в отношении вирусов полиомиелита при использовании зарегистрированных в РФ дезинфицирующих средств на основе ортофта-левого альдегида, надуксусной кислоты, глутарово-го альдегида. При этом выявлена достоверная зависимость эффективности ДВУ от качества окончательной очистки эндоскопа [7].

Риски инфицирования пациентов микобактери-ями туберкулеза и нетуберкулезными микобакте-риями в последние 20 лет значительно возросли в связи с востребованностью бронхоскопического метода дифференциальной диагностики и лечения заболеваний легких. Начиная с 90-х годов прошлого столетия заболеваемость туберкулезом органов дыхания приняла эпидемический характер и в 2009 году в Российской Федерации превысила 80 случаев на 100 тыс. населения (в Бурятии по четырем районам - от 158,9 до 254 на 100 тыс. населения). При этом лекарственно-устойчивый туберкулез встречается у каждого второго пациента, обратившегося за медицинской помощью впервые. По данным Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом (МНПЦБТ), диагностические бронхоскопические исследования ежегодно проводятся примерно у трети больных, нуждающихся в дифференциальной диагностике. За последние пять лет с помощью этого метода диагноз туберкулеза легких был установлен у 32,1% обследованных пациентов [10].

Первые выявленные случаи (1975 г.) инфицирования пациентов МБТ при проведении бронхоскопических манипуляций были связаны с применением неэффективных в отношении представителей рода Mycobacterium дезинфицирующих средств и режимов дезинфекции [29]. Широкое применение 2%-ного щелочного раствора глута-рового альдегида для ДВУ очищенных в растворе детергента эндоскопов позволило значитель-

но снизить инфекционные риски в отношении передачи МБТ [24].

Риски инфицирования пациентов при бронхоскопических манипуляциях дрожжевыми и плесневыми грибами до недавнего времени не изучались. Между тем, по данным микологической лаборатории МНПЦБТ, условно-патогенные грибы выделяются более чем в 40% проб материала из бронхов, отобранных для диагностических целей. Исследования, проведенные МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского совместно с МНПЦБТ [8], показали недостаточную эффективность комплексных средств на основе глутарового альдегида в отношении некоторых видов плесневых грибов, представляющих опасность для иммунокомпрометированных пациентов. Между тем предрегистрационные испытания средств ДВУ не включают исследование эффективности против плесневых грибов. Этот вопрос несомненно требует дальнейшего изучения.

Риски инфицирования пациентов патологическими прионами при гастроинтестинальных и бронхоскопических исследованиях изучены недостаточно. Это связано с тем, что на 1 млн населения планеты ежегодно регистрируется только одно при-оновое заболевание. Наиболее опасным вмешательством в плане передачи патологических прио-нов считается колоноскопия, сопровождающаяся биопсией. Не исключается контаминация приона-ми эндоскопа и инструментов при ректоскопии и бронхоскопии. В нашей стране зарегистрированы лишь спорадические случаи болезни Крейтцфель-дта-Якоба. Несмотря на это, нельзя недооценивать серьезность проблемы, так как прионы обладают устойчивостью ко всем применяемым в настоящее время технологиям деконтаминации, в том числе ко всем известным методам стерилизации. В России ни один документ не регламентирует алгоритм действий врача-эндоскописта при необходимости проведения исследований пациентам с подозрением или установленным диагнозом болезни Крейтцфельдта-Якоба. Между тем в США и Великобритании этой проблемой занимаются уже достаточно длительное время. Результаты ее изучения находят отражение в новых редакциях Руководств по деконтаминации эндоскопов для желудочно-кишечного тракта, актуализацией которых занимаются рабочие группы специалистов (эпидемиологи, эндоскописты, инфекционисты, бактериологи, вирусологи, микологи) [35].

Риски инфицирования пациентов микроорганизмами, образующими биопленки, связаны с рядом нерешенных проблем в российском законодательстве относительно сушки и хранения обработанных эндоскопов. Исследования, проведенные в Великобритании, позволили обосновать период (три часа), по истечении которого обработанный и хранившийся в открытом виде эндоскоп должен быть повторно подвергнут ДВУ для предотвращения инфицирования пациентов. В случае хранения обработанных эндоскопов в специализиро-

ванных шкафах, в которых очищенный через фильтры воздух подается в окружающую эндоскопы среду и в подогретом до 45 °С состоянии - в каналы, этот период удлиняется до 72 часов [5]. Использование спирта для дополнительной сушки каналов эндоскопов в Великобритании не рекомендуется ввиду его фиксирующих свойств [35]. В некоторых странах Европы обработку спиртом проводят только в конце рабочей смены, чтобы избежать травм слизистых оболочек при электрокоагуляции. В Рекомендациях по очистке и дезинфекции эндоскопов США, напротив, отмечают важность применения спирта для дополнительной сушки эндоскопов после завершения каждой обработки [21, 34]. В действующих российских Санитарных правилах (СП 3.1.2659-10, п. 4.4.11) указано, что обработку эндоскопа завершают дополнительной сушкой каналов с использованием стерильного этилового спирта. В связи с этим необходимо отметить, что в нашей стране выпускается спирт в соответствии с требованиями фармакопейной статьи (очищенный до 0,1 - 0,2 мкм), который не является стерильным. Он должен быть использован для дополнительной сушки каналов эндоскопов, подвергнутых ДВУ, но не может быть использован для сушки каналов эндоскопов, подвергнутых стерилизации.

Риски инфицирования иммунокомпрометированных пациентов нетуберкулезными микобактери-ями (НТМБ) - М. сЬвОпэв и др. - во время бронхоскопических вмешательств связаны с двумя факторами. Первый - их видовая устойчивость к 2%-ному раствору глутарового альдегида [22, 28, 30]. Активное внедрение в практику обработки эндоскопов дезинфицирующих средств на основе ортофталевого альдегида, надуксусной кислоты и перекиси водорода позволяет решить эту проблему, при условии внесения в нормативные документы четких рекомендаций по рациональному выбору средств ДВУ для обработки бронхо-скопов в ЛПУ различного профиля. Второй фактор связан с контаминацией эндоскопов НТМБ в автоматических моюще-дезинфицирующих машинах (МДМ), не обеспеченных антибактериальными фильтрами очистки воды. Нетуберкулезные микобактерии сохраняют жизнеспособность в водопроводной воде, с которой попадают в МДМ, где формируют биопленки. Для решения этой проблемы необходимо четко сформулировать требования к выбору и эксплуатации МДМ, а также ввести бактериологический контроль за качеством водопроводной воды, подаваемой в машину, с обязательным исследованием на НТМБ. В настоящее время содержание НТМБ в водопроводной воде не регламентируется и не контролируется.

Санитарные правила 3.1.1275-03 кардинально изменили подход к обработке эндоскопов в нашей стране. Кроме того, они определили требования к организационным, санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям, составившим основу системы ИБЭВ в ЛПУ, которая была

обоснована результатами научной работы, проведенной МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (рис. 1).

Анализ материалов, отражающих состояние эндоскопических подразделений ЛПУ 83-х административных территорий, а также результатов проверок учреждений здравоохранения службой Роспотребнадзора показал недостаточную эффективность системы ИБЭВ в большинстве ЛПУ и позволил выявить объективные и субъективные причины такого положения.

Объективные причины не зависят от компетенции врача и медицинской сестры. Они определены несовершенством нормативно-правовой базы и недостаточным финансированием учреждений здравоохранения.

Имеет место несогласованность положений нормативных документов, регламентирующих деятельность эндоскопических подразделений.

Необходима совместная работа гигиенистов, эпидемиологов и эндоскопистов для выработки новых, обоснованных санитарно-гигиенических требований к помещениям, водоподготовке, системам вентиляции, кондиционирования и очистки воздуха, а также рационального освещения эндоскопических подразделений ЛПУ.

сти исследования, и, по усредненным данным хронометража [7, 13], оно составляет 70 ± 21 минута, что соответствует длительности самого исследования или превосходит ее. Медицинская сестра часто испытывает дефицит времени, что вынуждает ее в ущерб безопасности пациента нарушать требования действующих санитарных правил.

Глубоко ошибочным является предложение о сокращении времени на проведение эндоскопических манипуляций (например, гастроскопии - до 10 - 15 минут), рассматриваемое в МЗиСР РФ в текущем году. При существующих материальном обеспечении и техническом оснащении, а также кадровой политике уменьшение времени на гастроскопию приведет к снижению качества оказания медицинской помощи, потере ее профилактической направленности и повышению рисков инфицирования пациентов [27].

Проведенный анализ показал необходимость создания системы обучения медицинского персонала эндоскопических подразделений профилактике ВБИ на плановой и регулярной основе. На протяжении последних семи лет применялись различные формы обучения специалистов (очные циклы ТУ, очно-заочные циклы ТУ, интернет-семинары, интернет-конференции, территориальные конференции и др.), однако охват обучением специалистов эндоскопических подразделений и эпидемиологов по ряду причин остается низким. Учитывая требования СП 3.1.2659-10 (п. 1.5) по обязательному обучению персонала, целесообразно пересмотреть программы сертификационных циклов по специальности, предусмотрев блок по обеспечению инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств (ИБЭВ) [6].

Недостаточное материальное обеспечение и техническое оснащение эндоскопических подразделений ЛПУ, в том числе эндоскопами, автоматическими установками для их обработки, шкафами для асептического хранения, тележками, оказывает существенное влияние на эффективность системы ИБЭВ. Около 10% всех эндоскопов, находящихся на балансе ЛПУ, на 1 января 2008 года были неисправны или представлены непогружаемыми моделями, которые не могут быть подвергнуты ДВУ или стерилизации. И на сегодняшний день положение не улучшилось. Непогружаемые модели эндоскопов не изъяты из обращения, в связи с чем их

Система инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств в ЛПУ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛПУ

Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия

Обработка эндоскопов в соответствии с СП 3.1.1275-03

Асептическое хранение эндоскопов

Транспортировка эндоскопов в асептических условиях

Читайте также: