Материнская смертность и инфекции

АБРАМЧЕНКО В. В., МАЕВСКАЯ Н. Ф.
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, г. Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

2. Непосредственно акушерская смерть вследствие ранее существовавших болезней или заболевания, развившегося во время беременности, но не явившаяся их результатом, а усугубившаяся под их влиянием.

3. Случайная смерть – от причин, не связанных с беременностью, не усугубившаяся вследствие последней; эта категория исключается из международного определения материнской смертности.

4. Ассоциированная материнская смерть – эта категория, употребляющаяся ранее, включает непосредственно акушерскую и случайную случай ную смерть.

В связи с тем что материнская смертность значительно сократилась, ее показатели больше не соотносятся с 1000 беременностей или родов, и, чтобы избавиться от неудобных дробных цифр, знаменатель изменили: теперь материнская смертность рас сматривается как число случаев материнской смерти на 100 000 живорожденных или всех рожденных (как живых, так и мертвых), или на 100 000 материнств (Уитфилд Ч. Р., 2003) [1].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования заключалась в изучении глав ных причин материнской смертности на современном этапе родовспоможения в мире.

Главные причины материнской смерти

Легочная эмболия была основной причиной материнской смертности. Количество смертей до родов и после родов было примерно одинаковым, последние в основном случались после выписки женщин из родильного дома в положенное время. Выявленными факторами риска оказались ожирение, длительный постельный режим, хирургические роды и указание на тромбоэмболические осложнения в анамнезе. Часто при этом отмечалось нежелание в профилактических целях прибегать к антикоагулянтам при высоком рис ке данного осложнения или отказ женщин от полной терапии антикоагулянтами, гепарином в частности, когда уже имели место клинические признаки тромбоэмболии в системе легочной артерии (боли в груд ной клетке, одышка, гипервентиляция и цианоз). В этих случаях обычно отсутствовали клинические признаки тромбоза глубоких вен, ни рентгенологическая картина, ни ЭКГ не свидетельствовали о дан ной патологии, не было изменений и при анализе газов крови, однако при аутопсии, как правило, нахо дили тромбоз в венах ног или таза. Диагностические ошибки можно было бы уменьшить, проявляя большую бдительность, более часто используя венографию и вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Негативную роль играет и нежелание прибегать к соответствующим антикоагулянтам.

Патология, вызванная гипертензией

Медицинская помощь, не соответствующая стан дарту, отмечена в 81% случаев. Передача важных решений или серьезных хирургических вмешательств недостаточно опытному врачебному персоналу была наиболее частой причиной неудачного ведения беременной, желательно вести подобные случаи в отделении интенсивной терапии в непосредственной близости от родильного отделения.

Отмеченное резкое снижение количества материнских смертей от акушерских кровотечений, к сожалению, не распространилось на последние годы. Помощь была сочтена нестандартной, по крайней мере у 3 из 6 женщин, умерших от отслойки плаценты, и у 4 из 6 с фатальным послеродовым кровотечением.

Смерти в начале беременности

Эктопическая беременность теперь занимает третье место в перечне причин материнской смерт ности в Англии, Уэльсе и в Соединенном Королевстве (11,5%). Нестандартная медицинская помощь имела место в 7 из 16 случаев смерти. Эксперты отмечают необходимость высокой настороженности и большого клинического опыта при выявлении предварительной (еще до разрыва) стадии данной патологии и указыва ют на важность быстрого определения в крови пациентки хорионического гонадотропина, а также обязательного выполнения лапароскопии и УЗИ опытным специалистом в исследовании полости таза.

Наркоз при аборте

Неадекватное анестезиологическое обслуживание имело место во всех случаях, а также была отмечена не соответствующая стандартным требованиям помощь в послеоперационном периоде, за что теперь главную ответственность несут анестезиологи. При возникновении тех или иных осложнений такие больные должны переводиться в отделение интенсивной терапии. При аспирации желудочного содержимого неадекватность медицинской помощи имела место во всех наблюдениях (все эти женщины получали стандартную антацидную профилактику заблаговременно).

Другие непосредственно акушерские материнские смерти

Из 13 внезапных, не получивших объяснения материнских смертей (1 – после аборта, 5 – до родов, 6 – во время родов и послеродовом периоде), наи большую группу, почти не уменьшающуюся в послед нее время, составляют смерти в результате эмболии амниотической жидкостью. Возможными фактора ми риска за последние 35 лет являются возраст (более 35 лет), указание на наличие многих родов в анамнезе, перерастяжение матки, необычно сильные маточ ные сокращения, применение препаратов окситоцина, разрыв матки и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). Однако вышеуказанные факторы риска не всегда присутствуют, в частно сти, препараты окситоцина, которые применялись в 5 из 11 случаев. Вместе с тем у многих женщин при наличии одного или нескольких факторов риска роды благополучно завершились без признаков эмболии амниотической жидкостью.

Во всех случаях женщины не получали помощи должного уровня.

Прочие случаи смерти, не обусловленные прямыми акушерскими причинами

Эти случаи смерти включают заболевания ЦНС (внутричерепные кровоизлияния), неадекватно леченную противосудорожными средствами эпилепсию и инфекции.

Кесарево сечение приводит к тому, что показатель смертности всегда непропорционально высок за счет гипертензии, легочной эмболии, сепсиса. При этом 28% всех смертей связаны с операцией кесарева сечения. В 39% при этом был отмечен факт неадекватной медицинской помощи (Уитфилд Ч. Р., 2003) [1].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлен аналитический обзор материнской смертности в мире с обращением особого внимания на роль гнойно-воспалительных заболеваний в гибели матери.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В. И. Кулаков (2002) [2], О. В. Шарапова (2002) [3] указывают на относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности в России.

Б. Н. Новиков (1999) [4] указывает, что принципиально важным показателем, характеризующим де ятельность службы в целом, а в равной степени и всей медицины города, является уровень материнской смертности. Так, в 1999 г. имели место 15 случа ев материнской смертности, что составило 47,8
на 100 000 живорожденных. В структуре материнской смертности первое место (33%) занимает экстрагенитальная патология. Около 1/3 случаев материнской смертности обусловлены кровотечениями, 20% связаны с гнойно-септической инфекцией после родов, и 2 женщины (13%) погибли от обнаруженной внема точной беременности.

Важно отметить, что в последние годы наблюдалась известная стабилизация показателей материнской смертности в Петербурге, здесь показатель оказался ниже, чем в Москве (в 1995 и 1996 г. соответственно 64,5 и 52,3 на 100 000 живорожденных), и ниже, чем республиканский показатель: по Российской Федерации уровень материнской смертности за эти годы соответственно составил 58,07 и 48,9, по Петербургу – 31,9 и 34,4.

На этом фоне благополучно выглядела ситуация с летальностью от сепсиса: если в структуре материнской смертности по РФ он занимал 3-е место, составляя 11,9–14,0% от общего числа летальных исходов (Фролова О. Г., 1997) [5], то по Петербургу за 1991–1995 гг. в результате перитонита и сепсиса погибли всего 7 женщин (4 на 100 000 родов). В 1996 г. летальных исходов от сепсиса не было.

Замедление темпов снижения материнской смертности от сепсиса отмечено во всем мире. Согласно данным I Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности (1997), во многом это объясняется сменой в каждый 10-летний период возбудителей заболевания с доминирующим влиянием в 1990-е гг. пневмококков, стрептококков группы А, энтерококков, стафилококков, грам(–) анаэробов, микобактерий туберкулеза (Радзинский В. Е., 1997) [6].

М. А. Репина (1998) [7] выделила следующие особенности развития сепсиса у родильниц:

· высокая степень инфекционной отягощенности женщин (пневмония, пиелонефрит, сальпингоофорит, эктопия шейки матки, бартолинит и др.), а также наличие текущей урогенитальной инфекции;

· снижение защитных ресурсов, развитие состояния разной степени иммунной недостаточности;

· как проявление инфекционной отягощенности;

· особенностью сепсиса у родильниц, как правило, является его крайняя тяжесть, частое развитие септического шока, молниеносность формирования полиорганной недостаточности. Эти особенности клинической картины должны диктовать срочность всех лечебных действий, т. к. их неадекватность или несвоевременность быстро влияют на исход.

Учитывая тяжесть течения сепсиса у беременных и родильниц, очевидно значение адекватного наблюдения, своевременного выявления синдрома системно-воспалительной реакции (включает два или более признаков, из них:

· лихорадка 38°С; частота сердечных сокращений более 90 в мин;

· частота дыхания более 20 в мин;

· лейкоцитоз более 12 х 10 ^9 /л либо менее 4 x 10^ 9 /л или незрелые формы нейтрофилов более 10%;

· РСО 2 b -лактамных антибиотиков. Следует отметить, что такая терапия фактически не используется в родильных домах, и базовыми антибиотиками остаются препараты полусинтетических пенициллинов, гентамицин, некоторые цефалоспорины, причем, как правило, в минимальных суточных дозах (ампиокс 4 г/сутки, ампициллин 4–6 г/сутки и т. д.). Точно так же фактически не используются средства иммунозаместительной и иммуномодулирующей терапии: как известно, беременность – это уже иммунодефицитное состояние, тем более если она осложнена или развивается на неблагоприятном экстрагенитальном или социально-экономическом фоне.

По мнению М. А. Репиной (1998) [7], гнойно-септические осложнения у беременных и родильниц явились основной причиной материнской смертности в 1999 г., что связано с ростом частоты урогенитальной инфекции, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. Обращает на себя внимание стертость, невыраженность симптомов на этапе развития синдрома системной воспалительной реакции и тяжесть, быстрота прогрес сирования следующих стадий септического процесса, быстрота развития необратимого шока.

Учитывая современные особенности течения сепсиса у родильниц, необходим пересмотр алгоритмов обследования с включением информативных методов диагностики и рекомендаций их обязатель ного выполнения у пациенток из группы риска инфек ционно-воспалительных осложнений. Также необходим срочный пересмотр подходов к антибактериальному и другим компонентам интенсивного лечения сепсиса и его профилактике в родильном домах.

Снижения материнской смертности возможно добиться за счет снижения смертности женщин от внематочной беременности и осложнений при прерывании беременности во II триместре (Нови ков Б. Н., 1998) [8].

В работе М. А. Репиной (1997) [9] представлен ана литический обзор причин и структуры материнской смертности в Санкт-Петербурге за последние 25 лет. Показаны пути оптимизации помощи беременным женщинами на амбулаторном, стационарном уровнях, снижения вероятности врачебных ошибок.

Показатель материнской смертности в странах Западной Европы и в США в настоящее время составляет 2–10 на 100 000 живорожденных детей. В Российской Федерации материнская смертность в 1988–1992 гг. составила 50,0–49,0–47,4–52,4 на 100 000 живорожденных с колебаниями по регионам от 14,1 до 106,6 в 1992 г. В последующие годы существенной динамики в показателях наблюдалось.

По мнению М. А. Репиной (1997) [9], несмотря на постоянное внедрение новых, более современных медицинских технологий в диагностический и лечебный процесс акушерских амбулаторных и госпитальных учреждений, в течение 25 лет в Санкт-Петербурге динамики материнской смертности нет. Повлияло ли резкое снижение рождаемости на число материн ских смертей? Анализ материалов показывает, что в Санкт-Петербурге сохраняется показатель, кото рый в 6–8 раз превышает таковой в развитых странах мира. Какие же причины способствуют сохранению стабильно высокого показателя материнской смерт ности в Санкт-Петербурге? При рассмотрении структуры материнской смертности удерживается значение аборта, растет значение экстрагенитальных заболеваний и связанных с ними осложнений. Отражением состояния здоровья женщин в значительной степени являются гнойно-воспалительные осложнения бере менности и родов. На основании результатов 20-летней работы городского центра послеродовых септических заболеваний и анализа материнской смертности по Санкт-Петербургу за этот период можно сделать вывод о необходимости прерывания беременности при ее осложнении тяжелой септической инфекцией любой локализации. В противном случае свойственное беременности снижение иммунной защиты женщины способствует быстрой генерализации заболевания, развитию септипиемии.

В целом материнская смертность от гнойно-воспалительных заболеваний имеет тенденцию к снижению: в последние 10 лет она составила 4 на 100 000 родов по сравнению с 6–7 случаями на 100 000 в предыдущие 15 лет.

Снижение материнской смертности от сепсиса, перитонита тем более очевидно, что оно происходит на фоне значительного роста частоты операции кесарева сечения, т. е. фактически последний показатель в 2 раза больше, чем в предыдущую пятилетку, и в 3–5 раз больше, чем в 1971–1985 гг. В то же время именно операция кесарева сечения является основной причиной тяжелой раневой инфекции послеродового периода – перитонита, эндометрита, сепсиса.

М. А. Репина (1997) [9] полагает, что снижение летальности от сепсиса, перитонита объясняется соответствующей организацией службы родовспоможения, при которой обеспечен своевременный вывод заболевших в городской специализированный центр. Имеет значение и общее снижение частоты тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений в родильных домах, что связано с уменьшением числа родов в городе и, следовательно, лучшими условиями для выполнения санитарно-противоэпидемического режима в родильных домах с созданием палат совмест ного пребывания матери и ребенка.

Отказ от кормления детей по часам, переход к совместному пребыванию матери и ребенка в родильных домах привел к резкому (более чем в 2 раза) снижению частоты лактационных маститов. Кроме того, в 1991–1995 гг. в специализированное отделение поступили только 73 больных сепсисом, перитонитом, что фактически в 2 раза меньше, чем в 1981– 1985 гг. (соответственно 38,4 и 71,4 на 100 000) (Репина М. А., 1997) [9].

Неудавшаяся интубация трахеи

Смертность в результате регионарной анестезии.
Коллапс сердечно-сосудистой системы.
Токсичность местных анестетиков.
Нераспознанные события во время регионарной блокады

Таким образом, снижение материнской смертности, обусловленной анестезией, требует внимательного назначения сильнодействующих препаратов квалифицированным персоналом. Поскольку в многопрофильных больницах анестезиологическая служба объединена, круглосуточная анестезия в акушерстве, обеспечиваемая даже общими анестезиологами, в составе хорошо оснащенных, полностью укомплектованных родильных бригад должна повысить безопасность матерей и новорожденных (Серов В. Н., Маркин С. А., 2003) [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА (2004) [11], приведены данные о материнской смертности в 2000 г., уменьшение материнской смертности явилось одной из главных целей нескольких современных интернацио нальных конгрессов. При этом количество материнских смертей в 2000 г. в мире составило 529,000 (см. табл.).

Материнская смертность в мире за 2000 г. (ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА WHO, UNICEF, UNFPA, 2004)

Материнская смертность недопустимо высока. Ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирает около 830 женщин в мире. По оценкам, в 2015 году примерно 303 000 женщин умерли во время и после беременности и родов. Почти все эти случаи смерти происходят в странах с низким доходом, и большинство из них можно предотвратить.

В ряде стран Африки к югу от Сахары уровни материнской смертности с 1990 года снизились вдвое. В других регионах, включая Азию и Северную Африку, был достигнут еще более значительный прогресс. В период между 1990-2015 гг. глобальный показатель материнской смертности (то есть число случаев смерти матерей на 100 000 живорожденных) снижался всего лишь на 2,3% в год. Однако начиная с 2000 года наблюдались более высокие темпы ускоренного снижения материнской смертности. В некоторых странах ежегодное сокращение материнской смертности в период между 2000-2010 гг. составляло выше 5,5% — уровня, необходимого для достижения ЦТР.

Устойчивые цели развития и Глобальная стратегия охраны здоровья женщин и детей

Убедившись в возможности ускорения этого снижения, страны сейчас объединились вокруг новой задачи — еще более сократить материнскую смертность. Одной из задач Третьей цели устойчивого развития является сокращение глобального показателя материнской смертности до менее 70 на 100 000 рождений, причем ни одна страна не должна иметь коэффициент материнской смертности, более чем в два раза превышающий глобальный средний.

Где происходят случаи материнской смерти?

Высокая материнская смертность в некоторых районах мира отражает несправедливость в доступе к медико-санитарным услугам и подчеркивает огромный разрыв между богатыми и бедными. Почти все случаи материнской смерти (99%) происходят в развивающихся странах. Более половины из этих случаев происходит в Африке к югу от Сахары и почти одна треть — в Южной Азии. Более половины случаев материнской смерти происходят в местах с нестабильными условиями и гуманитарными проблемами.

Коэффициент материнской смертности в развивающихся странах составил в 2015 году 239 на 100 000 случаев рождения живых детей по сравнению с 12 на 100 000 в развитых странах. Между странами отмечаются значительные расхождения в показателях. Имеются также большие расхождения и внутри стран между женщинами с высоким и низким уровнем дохода и между женщинами, живущими в сельских и городских районах.

Самый высокий риск материнской смерти угрожает девушкам-подросткам в возрасте до 15 лет. Осложнения во время беременности и родов являются основной причиной смерти среди девушек подросткового возраста в большинстве развивающихся стран. 2,3

Женщины в развивающихся странах имеют, в среднем, гораздо больше беременностей по сравнению с женщинами в развитых странах, и им угрожает более высокий риск смерти в связи с беременностью на протяжении всей жизни: вероятность смерти 15-летней девушки от причины, связанной с материнством, составляет 1 на 4900 в развитых странах по сравнению с 1 на 180 в развивающихся странах. В странах, обозначенных как нестабильные государства, этот риск составляет 1 на 54; это является свидетельством последствий разрушения систем здравоохранения.

Почему женщины умирают?

Женщины умирают в результате развития осложнений во время и после беременности и родов. Большинство из этих осложнений развивается во время беременности и их можно предотвратить. Другие осложнения могут существовать до беременности, но усугубляться во время беременности, особенно если они не находятся под наблюдением. Основными осложнениями, которые приводят к 75% всех случаев материнской смерти, являются следующие: 4

• сильное кровотечение (в основном, послеродовое кровотечение);
• инфекции (обычно после родов);
• высокое кровяное давление во время беременности (предэклампсия и эклампсия);
• послеродовые осложнения;
• небезопасный аборт.

В остальных случаях причинами являются такие болезни, как малярия и ВИЧ/СПИД во время беременности, или связанные с ними проблемы.

Как можно спасти жизнь матерей?

Большинство случаев материнской смерти можно предотвратить, так как медицинские методы предотвращения осложнений или их ведения хорошо известны. Всем женщинам необходим доступ к дородовому наблюдению во время беременности, квалифицированной помощи во время родов и помощи и поддержке на протяжении нескольких недель после родов. Здоровье матери и здоровье новорожденного тесно связаны. По оценкам, приблизительно 2,7 миллиона новорожденных младенцев умерли в 2015 г. 5 и еще 2,6 миллиона родились мертвыми 6 . Особенно важно, чтобы все роды принимались квалифицированными медработниками, так как своевременная помощь и лечение могут быть решающими для жизни и смерти как матери, так и младенца. Особенно важно обеспечение присутствия квалифицированных специалистов здравоохранения во время всех родов, так как от своевременной помощи и лечения может зависеть жизнь.

Сильное послеродовое кровотечение: здоровая женщина может умереть через 2 часа, если ей не будет оказана медицинская помощь. Инъекция окситоцина, сделанная немедленно после родов, эффективно снижает риск кровотечения.

Инфекция: после родов можно исключить инфекцию при соблюдении надлежащей гигиены и при выявлении ее ранних признаков и своевременном лечении.

Предэклампсия: необходимо выявлять и надлежащим образом вести до наступления судорог (эклампсии) и других осложнений, представляющих угрозу для жизни. Благодаря введению таких препаратов, как сульфат магния, можно снизить риск развития у женщин эклампсии.

Для предотвращения случаев материнской смерти жизненно важно также предотвращение нежеланных и слишком ранних беременностей. Всем женщинам, включая девушек-подростков, необходим доступ к методам контрацепции, а также к службам обеспечения безопасного аборта в полной мере, разрешенной законом, и качественного ухода после аборта.

Почему матери не получают необходимую им помощь?

Бедные женщины из отдаленных районов с наименьшей вероятностью получают надлежащую медицинскую помощь. Это особенно верно по отношению к регионам с низкой численностью квалифицированных работников здравоохранения, таких как Африка к югу от Сахары и Южная Азия. Несмотря на повышение уровней дородового наблюдения во многих частях мира на протяжении последнего десятилетия, лишь 51% женщин в странах с низким доходом получают квалифицированную помощь во время родов. Это означает, что миллионы родов протекают при отсутствии акушерки, врача или подготовленной медсестры.

В странах с высоким уровнем дохода практически все женщины, по меньшей мере, четыре раза посещают женскую консультацию в дородовой период, получают помощь квалифицированного медицинского работника во время родов и послеродовой уход. В 2015 году в странах с низким уровнем дохода только 40% всех беременных женщин посещали женскую консультацию, по меньшей мере, четыре раза в дородовой период.

Другими факторами, препятствующими обращению женщин за медицинской помощью во время беременности и родов, являются следующие:

• нищета;
• отдаленность;
• отсутствие информации;
• ненадлежащие службы;
• культурные особенности.

Для улучшения охраны материнства необходимо выявить препятствия, ограничивающие доступ к качественным службам охраны материнства, и принимать меры по их устранению на всех уровнях системы здравоохранения.

Деятельность ВОЗ

Улучшение охраны материнства является одним из основных приоритетов ВОЗ. ВОЗ работает над снижением материнской смертности путем обеспечения основанного на фактических данных клинического и программного руководства, установления глобальных стандартов и оказания технической поддержки государствам-членам. Кроме того, ВОЗ пропагандирует более доступные по стоимости и эффективные методы лечения, разрабатывает учебные материалы и руководящие принципы для работников здравоохранения, а также поддерживает страны в проведении политики и программ и осуществлении мониторинга за прогрессом.

Кроме того, ВОЗ пропагандирует более доступные по стоимости и эффективные методы лечения, разрабатывает учебные материалы и руководящие принципы для работников здравоохранения, а также поддерживает страны в проведении политики и программ и осуществлении мониторинга за прогрессом.

Во время Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций в 2015 году в Нью-Йорке Генеральный секретарь ООН Пан Ги Мун объявил о начале осуществления Глобальной стратегии по здоровью женщин, детей и подростков на 2016-2030 годы. 7 Эта стратегия является дорожной картой для повестки дня на период после 2015 г., как описано в Целях устойчивого развития, и направлена на прекращение всех предотвратимых случаев смерти женщин, детей и подростков, а также на создание условий, в которых эти группы не только выживают, но и успешно развиваются и видят изменение окружающей среды, здоровья и благополучия.

В рамках Глобальной стратегии и цели прекращения предотвратимой материнской смертности ВОЗ вместе с партнерами работает в направлении:

• преодоления неравенств в доступности и качестве медико-санитарных услуг в областях репродуктивного здоровья, здоровья матерей и здоровья новорожденных;
• обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения для всеобъемлющей медико-санитарной помощи в областях репродуктивного здоровья, здоровья матерей и здоровья новорожденных;
• преодоления всех причин материнской смертности, репродуктивной и материнской заболеваемости и связанных с ними инвалидностей;
• укрепления систем здравоохранения путем сбора надежных данных с целью реагирования на потребности и приоритеты женщин и девочек; и
• обеспечения подотчетности для повышения качества помощи и справедливости.

• 1 Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group.
  Alkema L, Chou D, Hogan D, Zhang S, Moller AB, Gemmill A, et al. Lancet. 2016; 387 (10017): 462-74.
• 2 Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study.
  Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lammers C. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, 192:342–349.
• 3 Global patterns of mortality in young people: a systematic analysis of population health data.
  Patton GC, Coffey C, Sawyer SM, Viner RM, Haller DM, Bose K, Vos T, Ferguson J, Mathers CD. Lancet, 2009, 374:881–892.
• 4 Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis.
  Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels JD, et al. Lancet Global Health. 2014;2(6): e323-e333.
• 5 Levels and Trends in Child Mortality. Report 2015.
  The Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME). UNICEF, WHO, The World Bank, United Nations Population Division. New York, USA, UNICEF, 2015.
• 6 National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis.
  Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C et al. Lancet Glob Health. 2016 Feb;4(2):e98-e108. doi: 10.1016/S2214-109X(15)00275-2.
• 7 Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков, 2016-2030 гг.
  New York: United Nations; 2015.

Полный текст:

2. Беляков Н.А. ВИЧ — осознание вселенской опасности, или Введение в проблему. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. 28 с. [Belyakov N.A. HIV — awareness of the universal risk or introduction to the problem. Saint-Petersburg: Baltic medical education center, 2011, 28 p. (in Russ.)].

3. Женщина, ребенок и ВИЧ / Под ред. Н.А.Белякова, Н.Ю.Рахманиной, А.Г.Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. 600 с. [Woman, child and HIV. Ed. N.A.Belyakov, N.Yu.Rakhmanina, A.G.Rakhmanova. Saint-Petersburg: Baltic medical education center, 2012. 600 p. (in Russ.)].

4. Гранатович Н.Н., Волков В.Г. Сепсис в родах и послеродовом периоде как причина региональной материнской смертности // Архив акушерст- ва и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017. Т. 4, № 1. С. 36–39. [Granatovich N.N., Volkov V.G. Sepsis in childbirth and the postnatal period as a cause of the regional maternal mortality rate. Archives of Obstetrics and Gynecology V.F.Snegirev, 2017, Vol. 4, No. 1, рр. 36–39 (In Russ.)].

5. Сенаторова Л.В. Особенности течения и исхода беременности у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека // Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т. XIII, № 3. С. 148–150. [Senatorova L.V. Features of the course and outcome of pregnancy in women infected with human immunodeficiency virus. Bulletin of New Medical Technologies, 2006, Vol. XIII, No. 3, рр. 148–150 (In Russ.)].

6. Kreitchmann R., Li S.X., Melo V.H., Fernandes Coelho D., Watts D.H., Joao E., Coutinho C.M., Alarcon J.O., Siberry G.K. Predictors of adverse pregnancy outcomes in women infected with HIV in Latin America and the Caribbean: a cohort study. BJOG, 2014, Vol. 121, No. 12, pp. 1501–1518.

7. Brocklehurst P., French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Brit. J. Obstet. Gynaec., 1998, Vol. 105, pp. 836–848.

8. Александрова Г.А., Поликарпов А.В., Огрызко Е.В., Голубев Н.А., Гладких Т.Е., Щербакова Г.А., Гриничева А.В., Обломова М.А., Пронина Т.В. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М.: Министерство здравоохранения РФ, 2015. 164 с. [Alexandrova G.A., Polikarpov A.V., Ogryzko E.V., Golubev N.A., Gladkikh T.E., Scherbakova G.A., Grinicheva A.V., Oblomova M.A., Pronina T.V. Key Indicators of the Health of the Mother and Child, the Activities of the Service for Childhood and Obstetrics in the Russian Federation. Moscow: The Ministry of Health of the Russian Federation, 2015, 164 p. (In Russ.)].

9. Бугубаева М.М., Кадырова Р.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015, Т. 7, № 1, С. 97–100. [Bugubaeva M.M., Kadyrova R.M. Clinico-epidemiological characteristics of children born to HIV infected mothers. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2015, Vol. 7, No. 1, pp. 97–100 (In Russ.)].

10. Kim H.Y., Kasonde P., Mwiya M., Thea D.M., Kankasa C., Sinkala M., Aldrovandi G., Kuhn L. Pregnancy loss and role of infant HIV status on perinatal mortality among HIV-infected women. BMC Pediatrics, 2012, Vol. 31, No. 12, pp. 138.

11. Stringer E.M., Vwalika B., Killam W.P., Giganti M.J., Mbewe R., Chi B.H., Chintu N., Rouse D., Goldenberg R.L., Stringer J.S. Determinants of stillbirth in Zambia. Obstet. Gynecol., 2011, Vol. 117, pp. 1151–1159.

12. Rollins N.C., Coovadia H.M., Bland R.M., Coutsoudis A., Bennish M.L., Patel D., Newell M.L. Pregnancy outcomes in HIV-infected and uninfected women in rural and urban South Africa. J. Acq. Immun. Def. Synd., 2007, Vol. 44, pp. 321–328.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.