Макролиды для лечения урогенитальных инфекций

1. Выбор антибактериального препарата должен основываться на:

– высокой чувствительности возбудителя к данному препарату, то есть отсутствии бактериальной резистентности;

– способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочеполовой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче, шеечно–вагинальном секрете;

– наименьшей токсичности препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью;

– отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретной пациентке (фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);

– отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз влагалища и кишечника;

– доступности приобретения и использования.

2. Способ введения и режим дозирования антибиотика должны предусматривать создание его эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.

3. Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера течения заболевания и тяжести обострения, а также от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов.

4. При лечении урогенитальной инфекции у женщины обязательно обследование и лечение ее полового партнера.

Основные причины роста резистентности микрофлоры к антибиотикам:

– нерациональная антибактериальная терапия с применением двух и более антибиотиков;

– неправильный подбор дозы препарата и недостаточная длительность терапии;

– длительное нахождение пациенток в условиях стационара;

– частое, бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях.

В настоящее время в качестве главного фактора, определяющего резистентность микрофлоры урогенитального тракта к антибиотикам, рассматривается изменение биологических свойств микроорганизмов и продукция ими b-лактамаз, разрушающих антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Известно, что от 20 до 71% штаммов кишечных палочек, 58–100% клебсиелл, 10–20% синегнойных палочек, 23% протея, 80% стафилококков продуцируют b-лактамазы.

Рост резистентности бактерий к антибиотикам приводит к тому, что лечение урогенитальных инфекций становится более сложным, диктуя необходимость поиска все новых терапевтических средств и внедрения их в гинекологическую практику.

Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при урогенитальных инфекциях, являются:

– рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;

– рост аллергической патологии;

– нарушение микробиоценоза организма (желудочно–кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).

Отличительной чертой современных методов лечения урогенитальных инфекций является использование однократных (одномоментных) методик. Препаратом первого выбора для лечения острой гонореи является цефтриаксон, который обладает выраженным антибактериальным действием, практически не дает побочных эффектов и одновременно оказывает профилактическое трепонемоцидное действие. Из цефалоспоринов применяют также цефиксим и фторхинолоны – офлоксацин и ципрофлоксацин. Необходимо отметить, что фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 16 лет, беременным и кормящим женщинам.

Нередко для лечения гонореи у женщины назначают удвоенную дозу азитромицина, поскольку не исключен множественный характер поражения (шейка матки, уретра, прямая кишка и т. д.). Наиболее тяжелым осложнением гонореи у женщин считается восходящий воспалительный процесс с переходом на органы малого таза. Подобное состояние, как правило, требует стационарного лечения. Основными препаратами для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза являются цефтриаксон, ципрофлоксацин, канамицин, вводимые парентерально несколько раз в сутки до полного исчезновения клинических симптомов, после чего назначают антибиотики широкого спектра (тетрациклины, фторхинолоны и др.) внутрь в течение недели.

Лечение беременных проводится в стационаре на любом сроке гестации препаратами из групп макролидов (азитромицин) и цефалоспоринов. Гонококковый конъюнктивит у детей, в том числе новорожденных, успешно лечится цефтриаксоном из расчета 25–50 мг на 1 кг массы тела, но не более 125 мг внутримышечно однократно.

Одной из наиболее проблемных урогенитальных инфекций является хламидиоз. Ежегодно в мире официально регистрируется около 80 миллионов случаев различных форм хламидиоза. Хламидии, вызывающие воспалительный процесс в урогенитальной области, относятся к виду Chlamydia trachomatis. В принципе этот возбудитель может вызывать поражение и других мест, покрытых цилиндрическим эпителием: конъюнктивы глаз, ротоглотки, способен он попадать и в нижние отделы дыхательных путей, вызывая пневмонию (так бывает у новорожденных, проходящих зараженные хламидиями родовые пути матери). Наиболее часто все же С. trachomatis поражает именно урогенитальную область, по праву считаясь одной из наиболее распространенных инфекций. По некоторым данным, на долю С. trachomatis приходится до 70% инфекций, передаваемых половым путем.

Неосложненными принято считать лишь те случаи урогенитального хламидиоза, при которых воспалительный процесс ограничивается уретрой у мужчин и цервикальным каналом у женщин. Все остальные проявления этой инфекции, кроме уретрита и эндоцервицита, можно рассматривать, как осложнения. Их терапия в каждом отдельном случае должна выбираться индивидуально в зависимости от характера поражения, состояния макро– и микроорганизма.

Опасностью данной инфекции является малосимптомный характер течения, поздняя диагностика и развитие осложнений как у женщин, так и у мужчин, главным из которых является бесплодие. Поэтому лечению урогенитального хламидиоза уделяется особое внимание специалистов. В настоящее время наибольшую трудность для терапии представляют так называемые персистирующие формы хламидий. По–видимому, это хламидии, находящиеся на стадии элементарных телец, которые по неизвестным причинам прекратили свое дальнейшее развитие. Подобное состояние нередко наблюдается после проведенного лечения, когда клиническая симптоматика прошла, но хламидии продолжают обнаруживаться.

При этом обострение процесса может быть связано с инфицированием гонококком, трихомонадами и другими патогенами, а также гормональными нарушениями, иммунодефицитом, инструментальными вмешательствами и другими провоцирующими факторами. Длительно протекающий урогенитальный хламидиоз приводит к серьезным осложнениям – сальпингоофориту, эндометриту. Урогенитальный хламидиоз у беременных способствует инфицированию плода, преждевременным родам, мертворождению.

Принципиальных проблем при лечении неосложненной инфекции, как правило, не возникает. Если при правильном выборе антибиотика и схемы его применения все же встречаются неудачи, это, скорее, свидетельство недооценки ситуации, ошибочно расцененной, как неосложненный процесс, чем неэффективности рекомендованной схемы терапии.

Для лечения хламидийной инфекции применяются антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Препараты тетрациклинового ряда явились первыми лекарственными средствами для лечения хламидийной инфекции. Однако следует помнить, что все тетрациклины противопоказаны при беременности и нецелесообразно их применение для лечения урогенитальных инфекций у детей до 8–9 лет. К сожалению, при использовании этих препаратов возможны побочные эффекты (наиболее частыми являются тошнота и рвота). Важное побочное действие тетрациклинов – фототоксичность, что следует учитывать при назначении в солнечные дни. Преимуществом всех тетрациклинов перед антибиотиками других групп является их относительная дешевизна.

К числу наиболее активных противохламидийных препаратов относятся макролиды, в частности, эритромицин, который назначается при этой инфекции по 500 мг 4 раза в день 7–14 дней. Однако при приеме эритромицина часто наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта и нарушения функции печени. В отличие от тетрациклинов эта группа антибиотиков очень активно расширяется за счет появления новых препаратов. Лучшей, чем у эритромицина, терапевтической эффективностью и переносимостью обладают недавно внедренные в широкую практику макролиды последнего поколения – джозамицин, кларитромицин и рокситромицин.

Если добавить к этому уникальные фармакокинетические характеристики – продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокую и длительную терапевтическую концентрацию в инфицированных тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки, то понятно, почему азитромицин (Азитромицин–Акос) является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза. Было продемонстрировано, что однократный прием 1,0 г азитромицина не уступает по эффективности стандартному 7–10–дневному курсу лечения антибиотиками других групп. Впервые возникла возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом антибиотика внутрь.

Препарат эффективен также в отношении бледной трепонемы, что делает этот антибиотик особенно привлекательным при сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Есть работы по успешному лечению им гонореи. Западные исследователи сообщают об очень высокой эффективности азитромицина при шанкроиде. Таким образом, применение этого препарата позволяет контролировать и ряд других инфекций, передаваемых половым путем.

На сегодняшний день азитромицин (Азитромицин–Акос) – единственный антибиотик, с помощью которого можно рассчитывать на излечение неосложненной хламидийной инфекции после однократного применения. Это удобно и врачу, и больной, особенно когда соблюдение пациенткой сложного режима лечения находится под вопросом.

К альтернативным препаратам следует отнести ломефлоксацин, офлоксацин и др. В случае доказанной персистентной формы урогенитального хламидиоза за женщиной устанавливают наблюдение в течение 2–3 мес. (все половые контакты должны быть защищенными). Иногда в течение этого времени происходит спонтанная элиминация возбудителя из организма. В других случаях применяют комбинацию иммунокорректора (полиоксидония) с антибиотиком.

В последние годы несколько изменились наши представления о роли микоплазменной инфекции в возникновении урогенитальных воспалительных процессов. Обычная находка этих патогенов при обследовании пациентки без каких–либо клинических проявлений не является показанием к назначению лечения, так как эти микробы обнаруживаются в урогенитальном тракте и здоровых женщин и мужчин. При существовании клинических проявлений и выделении микоплазм в виде монокультур назначают азитромицин по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5–6 дней, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7–10 дней и другие антибиотики широкого спектра. Беременным назначают эритромицин (начиная со II триместра).

Урогенитальный трихомониаз вызывается простейшими Tr. vaginalis и в настоящее время является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний влагалища. Трихомониаз характеризуется многоочаговостью поражений различных отделов мочеполовой системы, затяжным течением и склонностью к рецидивам. У женщин наиболее часто наблюдаются вагинит, уретрит, цервицит. Больные предъявляют жалобы на обильные пенистые выделения гнойного характера и зеленоватого цвета из половых путей, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления. Слизистая оболочка преддверия влагалища и влагалищной части шейки матки гиперемированы, отечны, легко кровоточат. Помимо выраженного дискомфорта, трихомониаз может приводить к развитию воспалительных процессов в органах малого таза, нарушениям репродуктивной функции и осложнениям беременности. При хроническом трихомонадном вагините местные воспалительные изменения проявляются незначительно.

Основными препаратами для лечения трихомониаза являются метронидазол и некоторые его производные (орнидазол, тинидазол). Метронидазол назначают по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Тинидазол относится к препаратам однократного применения и назначается внутрь 2 г однократно (желательно перед сном). Орнидазол также можно назначить по однократной схеме – 1,5 г внутрь на ночь. Следует знать, что препараты метронидазола и тинидазола несовместимы с приемом алкоголя, о чем необходимо предупреждать больных (орнидазол не обладает этим недостатком). При неудачах лечения дозу препарата можно увеличить: тинидазол внутрь 2 г 1 раз в сутки в течение 3 дней. При лечении детей назначают метронидазол: в возрасте от 1 года до 6 лет – 1/3 таблетки внутрь 2–3 раза в сутки; 6–10 лет – 125 мг внутрь 2 раза в сутки; 11–15 лет – 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. Орнидазол в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела назначают в 1 прием на ночь. Лечение беременных проводят не раньше, чем со II триместра беременности. Обычно назначают орнидазол внутрь 1,5 г однократно перед сном или тинидазол внутрь 2 г однократно на ночь.

Анатомо–физиологические особенности организма женщин обусловливают более частое по сравнению с мужчинами развитие пиелонефрита и инфекций мочевых путей. Основой терапии инфекции мочевыводящих путей у женщин является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС–синдрома, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия. Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических и (или) лабораторных признаков бактериальной инфекции, так как иногда симптоматика может быть скудной. Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции.

Препарат также можно рекомендовать для применения у беременных женщин (учитывая его безопасность для плода), в частности, при бессимптомной бактериурии. В результате целевого лечения частота развития пиелонефрита, а также преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела у таких пациенток достоверно снижается.

У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора, снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка. У этих больных предпочтительнее использовать комбинации b-лактамных антибиотиков с ингибиторами b-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II–III поколения.

После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии. Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.). Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении женщин, особенно в период беременности, следует выбрать наименее токсичное средство.

При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создающие в моче высокие и стабильные концентрации. При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, которая может быть снижена, особенно у беременных. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек и массы тела больных. Если масса тела больной значительно превышает (> 90 кг) или меньше (

Представлен обзор современных подходов к антибактериальной терапии негонококковых уретритов. Актуальность данной проблемы связана с крайне высокой распространенностью заболевания в России и мире. Наиболее частыми возбудителями негонококковых уретритов являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum. К основным препаратам для лечения инфекций, вызванных атипичными микроорганизмами, относятся макролиды, тетрациклины и новые фторхинолоны. Однако в последнее время большую актуальность приобретает проблема резистентности основных возбудителей негонококковых уретритов к отдельным антибиотикам, в частности фторхинолонам и макролидам.

Представлен обзор современных подходов к антибактериальной терапии негонококковых уретритов. Актуальность данной проблемы связана с крайне высокой распространенностью заболевания в России и мире. Наиболее частыми возбудителями негонококковых уретритов являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum. К основным препаратам для лечения инфекций, вызванных атипичными микроорганизмами, относятся макролиды, тетрациклины и новые фторхинолоны. Однако в последнее время большую актуальность приобретает проблема резистентности основных возбудителей негонококковых уретритов к отдельным антибиотикам, в частности фторхинолонам и макролидам.

Уретрит, или воспаление мочеиспускательного канала, – широко распространенное инфекционное заболевание, в большинстве случаев передающееся половым путем. Заболевание протекает, как правило, с жалобами на патологические выделения из уретры, дизурию и/или дискомфорт в уретре, но может и клинически не проявляться. Диагноз уретрита подтверждается повышением уровня полиморфноядерных лейкоцитов в первой порции мочи или мазке из уретры.

Уретриты подразделяются на гонококковые, если при выполнении микроскопии мазка с окраской по Граму обнаружены Neisseria gonorrhoeae, и негонококковые (НГУ), если грамотрицательные диплококки в мазке не выявлены.

Существует ряд сложностей в постановке диагноза НГУ, что связано с ошибками в выполнении и интерпретации мазков из уретры, подсчетом числа лейкоцитов у пациентов со слабой степенью выраженности воспаления и затруднениями в типировании возбудителя заболевания [3].

В России, по данным официальной статистики, регистрируется около 350 тыс. случаев НГУ ежегодно, однако реальная распространенность этой патологии может быть значительно выше [4, 5].

Центр по контролю и профилактике заболеваний США не публикует данные по уретриту как синдрому, в то же время предоставляя сведения по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем. Чаще других регистрируется хламидиоз, причем наблюдается ежегодный рост этого показателя. В 2016 г. число новых случаев заболевания превысило 1,5 млн, увеличившись с 2015 г. на 4,7%. Женщины болеют хламидиозом в 2 раза чаще, чем мужчины, представители негроидной расы – в 5,6 раза чаще, чем представители белой расы, а самая высокая заболеваемость наблюдается среди подростков и молодых людей [6, 7].

Основные возбудители негонококковых уретритов

Самый распространенный возбудитель НГУ – Chlamydia trachomatis (11–50% случаев НГУ, по данным разных исследований), однако частота обнаружения этого патогена при НГУ уменьшается с возрастом.

Mycoplasma genitalium впервые была выделена из уретры в 1980 г. Появление метода полимеразной цепной реакции позволило чаще диагностировать этот микроорганизм (в 6–50% случаев НГУ).

В 5–15% случаев и Chlamydia trachomatis, и Mycoplasma genitalium выделяются одновременно. Согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с НГУ 2016 г., обнаружение Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium наиболее характерно:

• для пациентов более молодого возраста, хотя эта связь менее выражена для Mycoplasma genitalium;
• пациентов с выраженными выделениями из уретры и дизурией; гетеросексуальных мужчин по сравнению с гомосексуальными.

Кроме того, Mycoplasma genitalium чаще связана с баланопоститом, а Chlamydia trachomatis – баланитом.

В 30–80% случаев НГУ ни Chlamydia trachomatis, ни Mycoplasma genitalium не определяются [1].

Реже при НГУ выявляются уреаплазмы (11–26%), трихомонады (1–20%), аденовирусы (2–4%) и вирус простого герпеса (2–3%) [8, 9].

Выделение Trichomonas vaginalis зависит от локального уровня распространенности данного микроорганизма в популяции.

Существуют убедительные доказательства того, что Ureaplasma urealyticum может в некоторых случаях вызывать уретрит [10]. Обнаружение уреаплазмы даже с использованием теста амплификации нуклеиновых кислот не позволяет отличить бессимптомное носительство и возможную причину развития НГУ [11]. Более высокая нагрузка на организм (> 1000 копий/мл FVU) считается более сильным предиктором НГУ.

В ранних исследованиях не проводилось различия между Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum (последняя чаще выявляется у пациентов контрольной группы без НГУ), а потому последовательная связь уреаплазм с развитием НГУ не могла быть доказана.

Сейчас накапливается все больше подтверждений того, что бактерии, связанные с бактериальным вагинозом, могут вызывать НГУ [10, 11].

Аденовирусы и вирус простого герпеса ответственны за 2–4% симптомных случаев НГУ и могут сочетаться с конъюнктивитом.

Neisseria meningitidis, Haemophilus spp., Candida spp., стриктуры и инородные тела уретры, вероятно, составляют небольшую долю в этиологии НГУ, в то время как ранее обсуждаемая роль вируса Эпштейна – Барр в настоящее время сомнительна.

Причина НГУ при отрицательных микробиологических тестах (идиопатический уретрит) неясна, и в таком случае НГУ, вероятно, может носить и неинфекционный характер. Однако диагностические инструменты в настоящее время не могут гарантировать отсутствие инфекционного агента на 100%.

Бессимптомный уретрит без видимых выделений в отличие от симптоматического уретрита, вероятно, имеет другую этиологию, причем Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium обнаруживаются значительно реже в отсутствие клинических симптомов [1].

Таким образом, наиболее частыми возбудителями при НГУ являются внутриклеточные микроорганизмы, хламидии и микоплазмы. Ввиду того что данные патогены не имеют собственной клеточной стенки, они природно резистентны к большой группе антибактериальных препаратов, реализующих действие за счет нарушения синтеза и целостности клеточных стенок бактерий, – бета-лактамным антибиотикам, гликопептидам и др.

Обзор современных клинических рекомендаций по лечению негонококковых уретритов

К основным препаратам для лечения инфекций, вызванных атипичными микроорганизмами, относятся макролиды, тетрациклины и новые фторхинолоны (табл. 1) [12, 13].

Согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с НГУ 2016 г., мужчинам с ярко выраженными проявлениями уретрита следует назначать антибиотикотерапию эмпирически до получения результатов лабораторных анализов. В качестве препарата первой линии рекомендован доксициклин, препаратов второй линии – азитромицин, тетрациклин и лимециклин (табл. 2) [1]. Считается, что лимециклин обладает большим профилем безопасности, чем доксициклин, однако в России он зарегистрирован только для лечения акне.

Для лечения хламидийной и микоплазменной инфекции как в Европе, так и в России существуют отдельные клинические рекомендации. Так, согласно Федеральным клиническим рекомендациям 2015 г. по ведению пациентов с хламидийной инфекцией нижнего отдела мочеполовой системы, к препаратам выбора также относятся доксициклин и азитромицин, а кроме того, 16-членный макролид джозамицин (табл. 3) [14]. В Европейских рекомендациях 2015 г. наряду с указанными выше препаратами присутствуют эритромицин и фторхинолоны (табл. 4) [15].

Для лечения урогенитальных инфекций, вызванных Mycoplasma genitalium, Федеральные клинические рекомендации 2015 г. предлагают использовать доксициклин, джозамицин и офлоксацин (табл. 5) [16]. В то время как в Европейских рекомендациях 2016 г. наряду с вышеперечисленными препаратами указаны азитромицин в качестве одного из вариантов терапии первой линии при отсутствии резистентности к макролидам, моксифлоксацин и пристинамицин (табл. 6) [17]. Последний препарат, представитель стрептограминов, в РФ не зарегистрирован.

В настоящее время лечение инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium, вызывает затруднения ввиду стремительного распространения антибиотикорезистентных штаммов. Появление мультирезистентных штаммов Mycoplasma genitalium отмечено уже во многих странах. Например, в Австралии в 2013 г. резистентность Mycoplasma genitalium к фторхинолонам и макролидам составляла 9,8% [18], а в Японии в 2016 г. – 30,8% [19].

Определение чувствительности внутриклеточных возбудителей – трудоемкий и затратный процесс. В отечественной литературе имеются единичные публикации, посвященные изучению распространенности резистентных штаммов Mycoplasma genitalium. По данным E. Shipitsyna и соавт. (четыре города, 2013–2016 гг.), резистентность Mycoplasma genitalium к макролидам составила в среднем 4,6%, фторхинолонам – 6,2% и одновременно к макролидам и фторхинолонам – около 1% [20].

Как уже было сказано, в Европейских рекомендациях по ведению пациентов с НГУ 2016 г. в качестве препарата первой линии выбран представитель тетрациклинов – доксициклин [15]. Во-первых, этот препарат эффективен в отношении Chlamydia trachomatis – возбудителя, ответственного за 50% случаев НГУ. Во-вторых, при его применении снижена вероятность селекции штаммов Mycoplasma genitalium, резистентных к макролидам и фторхинолонам. Однако клиническая эффективность терапии доксициклином в отношении Mycoplasma genitalium составляет порядка 30–40% и также сопряжена с риском развития побочных реакций, в частности фотосенсибилизацией [21].

При инфекциях, вызванных Mycoplasma genitalium, описаны случаи клинической и/или микробиологической неэффективности и макролидов, и тетрациклинов, и фторхинолонов, что может приводить к хроническому или рецидивирующему течению урогенитальной инфекции [22]. Применяемые в настоящее время режимы терапии доксициклином, эффективные при уретрите хламидийной природы, не всегда обеспечивают эрадикацию микоплазм [23–25].

В рандомизированном исследовании L.A. Mena и соавт., проведенном с участием 398 мужчин с уретритом, терапия азитромицином в дозе 1 г однократно и доксициклином в дозе 100 мг в течение семи дней оказалась неэффективной у 16 и 64% пациентов, пришедших на контрольный осмотр, соответственно [24].

Качественной альтернативой доксициклину является другой представитель тетрациклинов – миноциклин. В исследовании S. Maeda и соавт. частота эрадикации Mycoplasma genitalium на фоне применения миноциклина у пациентов с микоплазменным НГУ составила 90,9% [26].

C. Foschi и соавт. изучали антибиотикорезистентность Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. у 4660 пациентов с урогенитальной инфекцией в Италии в 2015–2016 гг. (табл. 7) [27]. Наиболее часто (69,8%) определялись уреаплазмы, гораздо реже Mycoplasma hominis (11,4%) и смешанная инфекция (18,8%). Резистентность менее частых возбудителей НГУ к макролидам и фторхинолонам достигала высокого уровня в отличие от тетрациклинов, что позволяет рекомендовать их, в частности миноциклин, в качестве препаратов первой линии для эмпирической терапии НГУ.

Y.H. Zhou и соавт. с 2011 по 2016 г. изучали уровень антибиотикорезистентности Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis у 5016 мужчин, страдающих бесплодием (табл. 8) [28]. Уровень резистентности возбудителей к полусинтетическим тетрациклинам, включая миноциклин, за весь период не превышал 3%, при этом доля возбудителей, устойчивых к фторхинолонам, в 2016 г. составила 80,2%, а к азитромицину – 33,9%.

Миноциклин, представитель полусинтетических тетрациклинов, разрешен к использованию в РФ и показан для лечения НГУ, в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению. Для лечения неосложненных урогенитальных инфекций рекомендуется назначать миноциклин по 100 мг 2 р/сут курсом семь – десять дней. По сравнению с доксициклином миноциклин обладает лучшим профилем безопасности и более выраженной клинической эффективностью, что, вероятно, связано с его дополнительной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью [29].

E.A. Eady и соавт., изучая антихламидийный эффект миноциклина в системах in vitro и in vivo, наглядно продемонстрировали, что Минолексин способен ингибировать рост в культуре клеток 11 изолятов хламидий, выделенных при НГУ, в минимальной концентрации 0,03–0,06 мкг/мл, что свидетельствует о высокой чувствительности возбудителей к данному препарату [30]. При пероральном использовании Минолексина в суточной дозе 100 мг в течение семи дней у всех наблюдаемых больных НГУ (n = 31) удалось добиться элиминации хламидий [30]. В аналогичном исследовании 192 женщины с хламидийной инфекцией, осложненной трихомониазом и гонореей, принимали миноциклин по 50 мг 2 раза в день [31]. Через 8–14 дней после завершения лечения Chlamydia trachomatis была выделена только у одной из 112 пациенток.

Е.С. Снарская и соавт. в России применяли Минолексин и доксициклин у 30 больных обоего пола с установленным диагнозом урогенитального хламидиоза, у семи из них выявлено сочетание Chlamydia trachomatis с уреаплазменной инфекцией, у трех – с гарднереллезной, у двух – с кандидозной инфекцией. Минолексин получали 20 пациентов (десять мужчин и десять женщин, средний возраст 26,78 ± 0,89 года, средняя продолжительность заболевания 58,02 ± 1,33 дня) по 100 мг перорально 2 р/сут, курс 14 дней. Доксициклин был назначен десяти пациентам (семи мужчинам и трем женщинам, средний возраст 26,3 ± 1,29 года, средняя продолжительность заболевания 57,42 ± 1,71 дня) по 100 мг перорально каждые 12 часов, курс 14 дней [32]. В процессе лечения у больных, принимавших Минолексин, чувство дискомфорта в области половых органов исчезало быстрее, чем у пациентов, получавших доксициклин (в среднем 52,2 ± 4,25 и 82,67 ± 5,78 часа соответственно, p