Маастрихт 4 диагностика инфекции

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

Аркадий Александрович Шептулин, профессор, доктор медицинских наук:

Что касается функциональной диспепсии, то проведенный достаточно давно мета-анализ большого числа работ показал, что эффективность эрадикации в отношении устранения симптомов диспепсии невысока. Показатель NNT равен 17: 17 пациентов нужно нам пролечить, чтобы у одного больного исчезли жалобы. Тем не менее, то, о чем говорила Татьяна Львовна – о значении пилорического геликобактера в развитии рака желудка, а также о том, что пилорический геликобактер является основным фактором риска развития язвенной болезни в странах с высокой обсемененностью – а мы, к сожалению, к таким странам относимся – при функциональной диспепсии целесообразно определение инфицированности пилорического геликобактера и при положительных результатах проведение эрадикации.

Что касается НПВП-ассоциированной гастропатии, то установлено, что риск развития НПВП-гастропатии у H.Pilori-позитивных больных выше, чем у H.Pilori-негативных, что проведение эрадикации снижает риск развития язв и эрозий желудка у больных, получающих НПВП. Перед началом приема НПВП целесообразно исследовать наличие этой инфекции и в случае подтверждения проводить ее эрадикацию. Но очень важная ремарка – что только эрадикации пилорического геликобактера недостаточно для профилактики возникновения НВПВ-гастропатии. Поэтому, если у больного есть еще дополнительно факторы риска НВПВ-гастропатии – пожилой возраст, наличие в анамнезе язвенной болезни, одновременный прием кортикостероидов или антикоагулянтов – то помимо эрадикации обязательно назначается прикрытие из ингибиторов протонной помпы.

Если брать широкий круг негастроэнтерологических заболеваний, то в связь с инфекцией пилорического геликобактера поставлены только две нозологические формы: это иммунная тромбоцитопения – здесь имеется перекрест антител к пилорическому геликобактеру и антител к тромбоцитам – и железодефицитная анемия, но в тех случаях, если обследование не выявило других причин железодефицитной анемии, в частности, кровотечения.

Что касается остальных заболеваний, в первую очередь ишемической болезни сердца, то в настоящее время убедительных доказательств для связи этих заболеваний с инфекцией пилорического геликобактера нет.

Для контроля эрадикации лучше всего использовать дыхательный уреазный тест. При невозможности его проведения – исследовать антиген пилорического геликобактера в кале. Очень важно, что текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена пилорического геликобактера в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста.

И важно, что определение штаммов пилорического геликобактера – в частности, cagA-штамм, vacA-штамм и других – не играет никакой роли в решении вопроса о лечении больных. При обнаружении любого штамма пилорического геликобактера, если больной входит в перечень показаний для проведения эрадикации, она проводится.

Схема первой линии – стандартная тройная терапия, о ней уже говорила Татьяна Львовна – включает в себя блокаторы протонного насоса в удвоенной дозе. Это Рабепразол, но раньше мы писали Париет, потому что у нас не было других препаратов. Татьяна Львовна сказала, что сейчас у нас уже появились и другие аналоги Рабепразола, а частности, Онтайм – в комбинации с Кларитромицином и Амоксициллином. Эта схема назначается, если резистентность к Кларитромицину в данном регионе не превышает 20%.

Что касается схемы второй линии, то здесь применяются блокаторы протонной помпы в двойной дозе – Тетрациклин, Метронидазол и препараты висмута. Было отдельно подчеркнуто, что эта схема эффективна и в случае резистентных к Метронидазолу.

И, наконец, если схемы первой и второй линии оказываются неэффективными, в распоряжении врача есть несколько возможностей дальнейшего действия. Это увеличить дозу Амоксициллина до трех граммов в сутки в комбинации с еще увеличенными в два раза – здесь не 4 раза в сутки, а четырехкратный – скажем, если это тот же Рабепразол, это не 40 миллиграммов, а 80 миллиграммов в сутки в течение 14 дней.

Было предложено заменить Метронидазол в схемах квадротерапии Фуразолидоном, применять в комбинации с блокаторами протонной помпы и Амоксициллином антибиотиков Рифабутина или Левофлоксацина. Лучший вариант резервной схемы – это индивидуальный подбор антибиотиков после определение чувствительности высеянных микроорганизмов.

Какова роль ингибиторов протонной помпы в схемах эрадикации? Прежде всего, они обладают самостоятельным антигеликобактерным действием: снижая объем желудочной секреции, они повышают концентрацию антибиотиков в желудочном соке, и, главное, создают оптимальный pH для действия антибиотиков.

Уже говорила Татьяна Львовна о значении Рабепразола. По рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации еще в 2000 году Рабепразол был признан наиболее предпочтительным для лечения больных язвенной болезнью. В чем его преимущества: в отличие от других ингибиторов протонной помпы он не взаимодействует с системой цитохрома P450 в печени, а соответственно снимаются все возможные побочные эффекты, связанные с лекарственным взаимодействием. Эффект Рабепразола развивается более быстро и оказывается более выраженным. Рабепразол более эффективно, чем другие ингибиторы протонной помпы, подавляет рост пилорического геликобактера. И было показано в свое время, что семидневный курс эрадикации с Рабепразолом оказывается более эффективным, чем десятидневный курс эрадикации с Омепразолом.

Здесь показано, что у Рабепразола во всех схемах эрадикации с Метронидазолом, Амоксициллином, Кларитромицином отмечается наименьшая минимальная ингибирующая концентрация, то есть он наиболее активен в отношении пилорического геликобактера по сравнению с другими ингибиторами протонной помпы.

Здесь показано, что минимальная ингибирующая концентрация Рабепразола в 64 раза меньше, чем у Омепразола. Кроме того, Рабепразол усиливает выработку слизи и муцина, обеспечивая защиту слизистой оболочки. И вот тот слайд, который показывала уже Татьяна Львовна: Онтайм – это новая форма, новый вариант, новый аналог Рабепразола – он по своим фармакодинамическим и фармакогенетическим свойствам полностью аналогичен Париету.

Сначала результаты этой схемы были восприняты сообществом гастроэнтерологов с недоверием хотя бы потому, что все работы шли из Италии, поэтому не было подтверждения. Но к 2011 году аналогичные результаты были получены и в европейских странах, в Соединенных Штатах Америки, поэтому в настоящее время эта схема действительно считается высокоэффективной.

Что касается сопутствующей схемы эрадикации, то это схема квадротерапии с дополнительным антибактериальным препаратом. Это квадротерапия без препаратов висмута. Это стандартная тройная терапия, к которой добавляется еще один антибактериальный препарат. Чаще всего им является Метронидазол. Вы видите, что эффективность сопутствующей терапии также высока и достигает 90%.

Широкое распространение получило применение схем с Левофлоксацином. В начале использовалась суточная доза 500 миллиграммов, в настоящее время – 1000 миллиграммов. Левофлоксацин назначался вместо Кларитромицина в схемах стандартной и последовательной терапии. Правда, тут же оказалась серьезной проблемой быстрорастущая устойчивость к Левофлоксацину.

Было вновь подтверждено, что эрадикация пилорического геликобактера не является причиной ГЭРБ, не вызывает обострения ГЭРБ, не влияет на эффективность ее лечения. Однако отмечено, что существует отрицательная корреляция между инфекцией пилорическим геликобактером, ГЭРБ, пищеводом Барретта и развитием аденокарциномы пищевода.

Что касается негастроэнтерологических заболеваний, то эрадикация, как мы уже говорили, проводится у больных с аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенией и идиопатической железодефицитной анемией. Эрадикация может быть эффективна при B12-дефицитной анемии, однако уровень доказательности пока еще низкий.

Если говорить о диагностике, то два основных теста – уреазный тест и определение антигена в кале – эквивалентны по своей точности. Что касается серологического метода, то это единственный метод, на результаты которого не влияют обсемененность пилорического геликобактера (я имею в виду степень), наличие атрофии слизистой, прием антисекреторных препаратов и антибиотиков. Но было специально подчеркнуто, что для получения точных результатов необходимо определять антитела только класса иммуноглобулина G.

Если больной получает ингибиторы протонной помпы, то их прием нужно прекратить за две недели до тестирования. Если нельзя отменить ингибиторы протонной помпы, то необходимо пользоваться серологическим методом. Что касается микробиологического метода, то культуру микроорганизмов необходимо получать у больных с неэффективностью лечения для индивидуального подбора препаратов.

Как применять эти схемы? Применение схем определяется показателями устойчивости к Кларитромицину в данном регионе. Если устойчивость не превышает 10%, то можно назначать в качестве схемы первой линии стандартную тройную терапию без предварительного тестирования. Если показатели устойчивости к Кларитромицину колеблются от 10 до 50%, то необходимо проводить предварительное тестирование на чувствительность к этому антибиотику.

Что мы видим по странам Западной Европы? Одинаковая чувствительность в Австрии и Венгрии показывает, что эти две страны были когда-то одной страной. Но в то же время мы видим очень низкие показатели устойчивости, скажем в Ирландии и в Германии.

Что касается нашей страны, то вы видите: различные исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, Смоленске, Нижнем Новгороде и Новосибирске показали, что устойчивость к Кларитромицину в нашей стране меньше 10%. Это означает, что мы пользуемся рекомендациями для регионов с низкой резистентностью к Кларитромицину. В таком случае схемой первой линии остается стандартная тройная терапия. Может быть применена последовательная терапия или квадротерапия с препаратами висмута. В качестве схемы второй линии – схема квадротерапии с препаратами висмута или тройная терапия с Левофлоксацином. И схема третьей линии основывается на индивидуальном определении чувствительности к антибиотикам.

Вновь было подтверждено, что повышение дозы ингибиторов протонной помпы в два раза позволяет повысить ее эффективность примерно на 5%. Впервые было официально заявлено, что применение вместе с антибиотиками в схемах эрадикации пробиотиков как средств адьювантной терапии может повышать эффективность. Мы и раньше широко назначали пробиотики, в частности Энтерол, но в основном с целью снижения риска побочных эффектов, кишечных расстройств. Но оказалось, что можно таким образом повысить и эффективность эрадикации.

Контроль эффективности, как и раньше, необходимо проводить через 4 недели после эрадикации, используя для этого уреазный дыхательный тест или определение антигена в кале.

Что касается связи пилорического геликобактера и рака желудка – очень подробно говорила об этом Татьяна Львовна, что эрадикация предупреждает развитие рака желудка и его рецидива после оперативного лечения. Но лучшие результаты достигаются тогда, когда эрадикация проводится до выраженной атрофии и кишечной метаплазии.

Как вариант эрадикационной схемы первой линии может быть использована классическая четырехкомпонентная терапия. Эта схема также может применяться и в качестве схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. И тройная терапия с Левофлоксацином может быть назначена после неудачной попытки эрадикации схемой стандартной тройной терапии и квадротерапии с висмута трикалия дицитратом.

Итак, еще раз подытоживая, что схема первой линии в нашей стране – это стандартная тройная терапия и квадротерапия с препаратами висмута, схема второй линии – квадротерапия с препаратами висмута и тройная терапия с Левофлоксацином, и схема третьей линии подбирается индивидуально с учетом результатов определения антибиотикорезистентности.

Таким образом, если подытоживать, можно сказать, что основные показания к проведению эрадикации инфекции пилорического геликобактера остаются прежними. Выбор схемы эрадикации зависит от уровня резистентности штаммов пилорического геликобактера к Кларитромицину. Основными схемами эрадикации в настоящее время являются стандартная тройная схема, схема квадротерапии с висмута трикалия дицитратом. Что касается последовательной и сопутствующей терапии – вы заметили, мы их пока не рекомендуем в наших российских рекомендациях, поскольку не имеем опыта эффективности этой схемы в нашей стране. Когда мы получим первые результаты, тогда мы будем обсуждать место этих схем.

Полный текст:

1. Müller A. Debate: H. pylori has protective potential. Pro. EHMSG XXIXth International Workshop. Magdeburg, 2016. - Oral presentation.

2. Labenz J. Debate: H. pylori has protective potential. Pro. EHMSG XXIXth International Workshop. Magdeburg, 2016. - Oral presentation.

3. Leja M., Rudule A., Park J. Y., et al. The preliminary results of GISTAR pilot study in Latvia. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):73.

4. Sjomina O., Pavlova J., Janovic P., et al. Is pepsinogen screening in general Caucasian population justified: results from a cross-sectional population study in Latvia. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):89.

5. Aine R., Kahar E., Aitokari K., et al. Atrophic gastritis (AG) and its clinical sequels among elderly people in Finland and Estonia. A comparative study using GastroPanel® and active B12-vitamin testing in four assisted-housing facilities. Helicobacter 2016; 21(Suppl. 1):95.

6. Schulz С., Selgrad M., H ringer М., et al. Time trends in Helicobacter pylori prevalence in HIV-infected subjects. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):105.

7. Molina-Infante J., Savarino E., Modolell I., et al. Association between Helicobacter pylori infection and eosinophilic esophagitis in a multicenter european prospective study. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):166.

8. Langner С., Link А., Tammer I. Comparison of microbiological and histological test for diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):77.

9. Okuda М., Mabe К., Rikuchi S. Diagnostic accuracy of urine Helicobacter pylori antibody test in junior and senior high school students in Japan. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):78.

10. Bluemel B., Goelz H., Eisele B. Primary resistance of Helicobacter pylori to clarithromycin, levofloxacin and tetracycline in Germany. Helicobacter 2016 Sep; 21 (Suppl. 1):83.

11. Mеgraud F., Ducournau A.; Bеnеjat E., et al. Surveillance of Helicobacter pylori resistance to antibiotics in France in 2014. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):110.

12. Dekhnich N. N., Ivanchik N. V., Kozlov R. S., et al. Antimicrobial susceptibility of Helicobacter pylori isolates in Smolensk, Russia in 2015-2016. Helicobacter. 2016; 21 (Suppl. 1):125.

13. Graham D. Y., Lu H., Dore M. P. Empiric 4-drug nonbismuth Helicobacter pylori therapies promote misuse (overuse) of antibiotics. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):139.

14. McNichol A.G., Megraud F., Tepes B., et al. Paneuropean registry on Helicobacter pylori management (Hp-EuReg): interimanalysis of the rescue treatment with bismuth, levofloxacin and amoxicillin. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):150.

15. Cheung D.; Seong H., Kim J., Park S. The impact of the probiotics of Lactobacillus acidophilus on the outcomes of Helicobacter pylori eradication treatment. Helicobacter 2016; 21 (Suppl. 1):150.

19. Шептулин А. А., Визе-Хрипунова М.А. Современные возможности применения препаратов висмута в гастроэнтерологии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2010; 20(3):63-7.

20. Malfertheiner P, Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2016 October 5. doi: org/10.1136/gutjnl-2016-312288.

21. Talley N. J., Janssens L., Lauritsen K., et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 month follow up. Br Med J 1999; 318:833-7.

22. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Шакалите Ю. Д. и др. Резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину в Новосибирске. Эксперим клин гастроэнтерол 2012; 8:15-7.

23. Дехнич Н. Н., Костякова Е. А., Пунин А. А. и др. Антибиотикорезистентность H. pylori: результаты микробиологического регионального исследования. Рос журн гастроэнтерол гепатол 2011; 21(2):37-42.

24. Нижевич А. А. Клинико-морфологическая характеристика, генетические маркеры, диагностика и лечение НР-ассоциированных заболеваний у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010.

25. Корниенко Е.А., Суворов А.Н., Ткаченко Е.И. и др. Критический рост резистентности Helicobacter pylоri к кларитромицину и педиатрической и взрослой гастроэнтерологической практике. Справочник поликлинического врача 2010; 12:54-6.

26. Gispert J. Maastricht V: Key messages in treatment. - EHMSG XXIXth International Workshop. Magdeburg, 2016. - Oral presentation.

27. Graham D. Y., LeeYi-Chia, Wu Mimg-Siang Rational Helicobacter pylori therapy: based medicine rather than medicine-based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:177-86.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 License.

Helicobacter pylori (Н. рylori) – наиболее распространенный патогенный микроорганизм, впервые выделенный из биоптатов антрального отдела желудка человека в 1982 году. В 2005 году австралийским ученым Бэрри Дж. Маршаллу и Дж. Робину Уоррену за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли при гастрите и язвенной болезни была присуждена Нобелевская премия.

Россия относится к странам с высокой частотой распространения инфекции H. pylori. Распространенность H. pylori–инфекции в Российской Федерации составляет 60-70% у детей, достигая 80–90% к 20-тилетнему возрасту. В старших возрастных группах населения сохраняется такая же частота. В развитых странах показатель инфицирования H. рylori составляет около 16,5% у детей, 20% у подростков, но увеличивается с возрастом в среднем на 1% в год, достигая уровня 50-60% у пожилых людей. [1, С. 33].

Геликобактерная инфекция – распространенная и потенциально устранимая причина диспепсии и язвенной болезни. Связь инфекции H. pylori с язвенной болезнью в настоящее время твердо установлена. Формулу “нет Helicobacter pylori ‒ нет язвы” можно уже считать доказанной. Об этом свидетельствуют, во-первых, результаты эпидемиологических исследований, согласно которым частота колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori при дуоденальной язве достигает 85-100% и более 70% при желудочной локализации язв [2, С.8‒14; 3, С. 85‒91; 4]. Во-вторых, отмечена высокая эффективность лечения язвенной болезни противогеликобактерными препаратами. В-третьих, убедительно показано снижение рецидивов язвы после элиминации H. pylori и сохранение стойкой ремиссии заболевания. В-четвертых, рецидивирование язвы почти всегда сочетается с реинфекцией H. pylori, частота которой в свою очередь не превышает 1‒1,5% в год. Наконец, H. pylori-ассоциированные язвы воспроизведены в эксперименте [5, С. 20‒22].

Четко определено место H. pylori в патогенезе язвенной болезни. С одной стороны, H. pylori принимает участие в местных механизмах повреждения слизистой оболочки желудка, уменьшая ее защитные свойства и вызывая ряд реакций, итогом которых является образование язвы [6, С. 32‒37; 7; 8, Vol. 9 (11), Р. 1045‒50; 9, Vol. 93, Р. 227; 10, Vol. 25 (1), Р. 391‒4]. С другой стороны, H. pylori выступает как основной фактор агрессии, обеспечивая гиперсекрецию НСl путем воздействия на пути ее регуляции [11, Vol. 92. ‒ (4 Suppl), P 8S‒13S].

Терапия выбора язвенной болезни ‒ это эрадикация инфекции H. pylori, которая позволяет добиться выздоровления, предотвратить рецидивы и осложнения. Лечение и диагностика инфекции H. pylori продолжают совершенствоваться, что отражено в итоговом документе Маастрихтского консенсуса ‒ Маастрихт IV, который был принят на состоявшейся во Флоренции конференции в 2010 году. Положения этого документа являются основным руководством по проблеме H. рylori для врачей, сталкивающихся с данной инфекцией в разных клинических ситуациях [12, Р 646‒664].

Для применения в повседневной клинической практике утверждено несколько неинвазивных методов диагностики геликобактерной инфекции. Лучшим методом диагностики геликобактерной инфекции остается дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С. Он обладает высокой точностью и прост в исполнении. Неинвазивным методом является иммуноферментный анализ (ИФА, enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA), имеющий новые модификации: лабораторные тесты (ELISA) и экспресс‒тесты с использованием иммунохроматографического анализа для применения в амбулаторных условиях. Частота ложноотрицательных результатов этих двух тестов аналогична и составляет 10‒40%. Серологический метод считается третьим неинвазивным методом, который часто используется для диагностики инфекции Н. pylori. При ее хронической форме диагностическую ценность имеет только уровень IgG. Учитывая, что антитела к бактериям присутствуют в высоких титрах в течение нескольких месяцев после подавления и даже после эрадикации Н. pylori, серологический метод считается единственным, на диагностическую способность которого не влияет антигеликобактерная терапия.

Инвазивным методом определения Н. pylori является биопсия участков слизистой оболочки желудка с последующими посевами, быстрым уреазным тестом и морфологическим исследованием биоптатов. Даже в отсутствие бактерий сохраняются косвенные признаки инфекции, например, инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами. Ложноотрицательные результаты при применении этого теста также составляют 10‒40%.

Нами были обследованы 59 больных (41 мужчина и 18 женщин) язвенной болезнью: 15 человек с желудочной локализацией язв и 44 ‒ с дуоденальной локализацией язв [5, C. 35‒39]. Кроме того, дополнительно были использованы результаты обработки амбулаторных карт и архивных историй болезни. Для верификации Н. pylori‒инфекции применялось несколько методов.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки антрального (2‒4 биоптата) и фундального отделов желудка (1 биоптат).

Биохимический уреазный метод, который состоял в качественном определении аммиака в содержимом желудка натощак с использованием чувствительной реакции Неслера.

Серологический метод для полуколичественного определения в сыворотке крови специфических антител классов IgM и IgG к Н. pylori (GAP‒IgM, GAP IgG). При анализе результатов учитывали, что подъем и снижение уровня специфических антител класса IgM происходит быстро (в течение 6‒18 дней после начала инфекции), что позволяет разграничить текущую и перенесенную ранее инфекцию. Повышенный уровень специфических IgG‒антител остается в случае перенесенной ранее инфекции, в то время как уровень специфических IgM у данных пациентов находится в пределах нормы.

Гистологическое исследование биоптатов включало оценку морфологических изменений слизистой оболочки желудка в соответствии с визуально‒аналоговой шкалой, согласно которой давалась полуколичественная оценка морфологических изменений (степень обсеменения Н. pylori, нейтрофильная и мононуклеарная инфильтрация, стадия атрофии и кишечной метаплазии).

Результаты определения Н. pylori морфологическим, уреазным и серологическим методами у больных язвенной болезнью представлены в таблицах 1 и 2. Ряд больных отказался от проведения некоторых тестов определения Н. pylori‒инфекции, чем и объясняется меньшее число пациентов, представленное в таблицах.

Таблица 1. Результаты определения Н. pylori морфологическим, уреазным и серологическим методами у больных язвенной болезнью

Статья просмотрена: 34707 раз

Инфекция Helicobacter pylori имеет глобальное значение и широкое распространение в мире, в том числе и в России, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения. Воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное Helicobacter pylori, составляет 90% среди всех форм гастритов. В статье представлены современные методы диагностики хронического Helicobacter pylori -ассоциированного гастрита, основанные на рекомендациях международных консенсусов по диагностике заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori, а также по материалам консенсуса Маастрихт IV (Флоренция, 2010).

Ключевые слова: хронический гастрит, Helicobacter pylori, инвазивные и неинвазивные методы диагностики.

Helicobacter pylori infection is a global concern and widespread in the world, including in Russia, where the epidemiological data are infected with more than 80% of the adult population. Inflammation of the mucous membrane of the stomach caused by Helicobacter pylori, 90% of all forms of gastritis. The paper presents methods of diagnosis of chronic Helicobacter pylori-associated gastritis, based on the recommendations of an international consensus on the diagnosis of diseases associated with infection Helicobacter pylori, as well as based on consensus Maastricht IV (Florence, 2010).

Key words: chronic gastritis, Helicobacter pylori, invasive and non-invasive diagnostic methods.

Хронический Helicobacter pylori (НР)-ассоциированный гастрит — одно из наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний в связи с тем, что распространенность инфицирования Helicobacter pylori прогрессивно возрастает. В России около 80% случаев хронического гастрита ассоциировано с Helicobacter pylor i [1]. Международное агенство по изучению рака классифицировало Helicobacter pylori как канцероген I класса в отношении рака желудка кишечного типа [2]. Хронический НР-ассоциированный гастрит все чаще выявляется у людей молодого трудоспособного возраста, включая их в группу высокого риска развития рака желудка кишечного типа. Неуклонное прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим НР-ассоциированным гастритом может привести к развитию дисплазии/неоплазии [3]. Разработка алгоритмов ранней и точной диагностики хронического НР-ассоциированного гастрита позволит улучшить качество лечения и диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов.

В соответствии со стандартами диагностики и лечения ассоциированных с H elicobacter pylori заболеваний [4], наиболее точный диагноз хронического НР-ассоциированного гастрита может быть установлен после морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка. Такой подход позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка, дать характеристику воспалительного процесса и оценить прогноз развития рака желудка на основании выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка, что дает возможность клиницисту персонифицировать программу наблюдения больного хроническим НР-ассоциированным гастритом [2].

По требованиям Модифицированной Сиднейской системы для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой кривизне и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне, 1 - из угла желудка [2]. Заключение должно содержать сведения об активности и выраженности воспаления, степени атрофии, метаплазии и о наличии Helicobacter pylori [5]. Современный подход для установления уровня выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка предполагает определение стадии хронического гастрита согласно современной классификации хронического гастрита OLGA — Operative Link for Gastritis Assessment [6]. Модифицированный вариант OLGA system — Российский пересмотр классификации хронического гастрита был утвержден III Съездом Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), где для интегральной оценки атрофии слизистой оболочки использована визуально-аналоговая шкала, разработанная в виде таблицы стадий хронического гастрита [7]. Принципиально важным для практического использования предлагаемой оценки стадии хронического гастрита является прогнозирование риска развития рака желудка, возможное на основании оценки лишь атрофических изменений слизистой оболочки, то есть еще до появления признаков эпителиальной дисплазии/неоплазии [7]. Известно, что с нарастанием стадии атрофии увеличивается риск рака желудка кишечного типа, так как на стадии III-IV риск рака желудка кишечного типа возрастает в 6 раз [7]. Следовательно, врач, наблюдающий больного НР-ассоциированным гастритом, должен проводить эрадикационную терапию с целью предупреждения появления атрофических изменений слизистой оболочки желудка.

На этапе диагностики хронического НР-ассоциированного гастрита принципиальное значение имеет выявление этиологического фактора, а именно – Helicobacter pylori [8]. Все методы верификации Helicobacter pylori подразделяют на прямые и непрямые, инвазивные и неинвазивные (Табл.1).

(требуют проведения эндоскопического исследования с прицельной биопсией и дальнейшим изучением гастробиоптатов)

(эндоскопическое исследование не требуется)

• прямые: гистологический метод, молекулярно-генетический метод – ПЦР в биоптате, бактериологический метод;
• непрямые: быстрый уреазный тест (Хелпил-тест).

• Иммунологические методы: исследование кала на наличие антигенов H elicobacter pylori с применением моноклональных антител; серологический метод (выявление антител IgG к H elicobacter pylori)
• биохимический метод: уреазный дыхательный тест с 13 С-мочевиной.

Основой гистологического метода является микроскопическое морфологическое и морфометрическое исследование парафиновых срезов, окрашенных различными способами: гематоксилин-эозином, по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину-Старри и др. При этом специфичность метода составляет 93-94%, чувствительность - 95% [9].

С использованием метода ПЦР возможно выделение высокопатогенных и низкопатогенных штаммов H elicobacter pylori. Это важно для определения прогноза заболевания и эффективности эрадикации. Специфичность метода - 95%, чувствительность - 94% [8,9].

Культуральное исследование и стандартное определение чувствительности H elicobacter pylori к антибиотикам перед терапией первой линии важно проводить в регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15-20%), если планируется использовать стандартную трехкомпонентную эрадикационную терапию, одним из компонентов которой является кларитромицин. Бактериологический метод с определением чувствительности к антибиотикам также необходимо применять при неэффективности терапии второй линии [10]. Специфичность метода составляет практически 100%, чувствительность — 76-90% [9].

Основой быстрого уреазного теста является определение H elicobacter pylori по уреазной активности микроорганизма в биоптатах слизистой оболочки желудка. H elicobacter pylori продуцирует уреазу, под влиянием которой происходит гидролиз мочевины с образованием иона аммония. При этом увеличивается рН среды, что можно зафиксировать с помощью изменения цвета индикатора. Биоптаты слизистой оболочки желудка помещают в раствор, содержащий мочевину и индикатор, изменение цвета которого косвенно свидетельствует о наличии H elicobacter pylori [8]. Специфичность - 96%, чувствительность - 95% [9].

В клинической практике для выявления H elicobacter pylori используется несколько неинвазивных диагностических тестов. Уреазный дыхательный тест, основанный на определении 13 С-мочевины, является лучшим тестом для диагностики инфекции H elicobacter pylori [10]. Это быстрый и высокоточный метод определения инфицированности H elicobacter pylori слизистой оболочки желудка по уреазной активности микроорганизма: способности уреазы разлагать мочевину до NH 4+ и HCO 3- с последующим образованием из HCO 3- углекислого газа, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен спектрометром в выдыхаемом воздухе. Специфичность метода - 93-100%, чувствительность - 95-97% [9].

Серологический метод – третий среди неинвазивных диагностических тестов для диагностики инфекции H elicobacter pylori. Учитывая хронический характер инфекции, следует определять только IgG . Предпочтительным методом является иммуноферментный анализ (ИФА). Серологическое определение антител IgG к H elicobacter pylori в сыворотке крови является простым и доступным методом первичного скрининга инфекции [8]. Учитывая, что антитела к H elicobacter pylori сохраняются в течение многих месяцев после эрадикации микроорганизма, использование серологического метода не рекомендуется для оценки эффективности проведения эрадикационной терапии [10].

Врачу, осуществляющему первичную диагностику хеликобактериоза с помощью инвазивных тестов, необходимо помнить, что может быть получен ложноотрицательный результат при низкой плотности обсеменения слизистой оболочки желудка H elicobacter pylori, что часто имеет место на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибиотиков и препаратов висмута, а также при выраженном атрофическом гастрите. В таких случаях рекомендуется обязательная комбинация инвазивных методов с определением антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови [11].

Гастрин-17 вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка, и при атрофии в этом отделе уровень гастрина снижается. В случае атрофического гастрита тела желудка при отсутствии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает (> 10 пмоль/л) в связи с включением механизма отрицательной обратной связи регуляции кислотопродукции через гастрин. При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного пепсиногена-I, который продуцируется главными клетками тела желудка. Пепсиноген-II вырабатывается во всех отделах желудка и в двенадцатиперстной кишке, и при атрофическом гастрите тела желудка снижается отношение пепсиноген-I/пеп­синоген-II. Повышение уровня антител IgG к H elicobacter pylori до 42 ЕI U (EIU — иммуноферментные единицы) и более свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции [12].