Линекс форте при кишечной инфекции
Представлены современные данные об этиологии острых кишечных инфекций, патогенетических механизмах инфекционной диареи, подходах к лечению. Обсуждаются вопросы пробиотической терапии, обосновывается антимикробное, антитоксическое, ферментативное действие
Modern data on etiology of acute intestinal infections, pathogenic mechanisms of infectious diarrhea, approaches to treatment are presented. Questions of probiotic therapy in acute intestinal infections are discussed. Antimicrobial, anti-toxic, enzymatic effects of concentrate of metabolism products of еру saccharolytic and proteolytic representatives of the indigenous microflora, are based. The proofs of efficiency of therapy of infectious diarrhea of different etiology including in children are represented.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются распространенными заболеваниями во всем мире и в разных возрастных группах. В развитых странах у каждого человека наблюдается в среднем, как минимум, один эпизод острой диареи в течение года. Среди детей заболеваемость выше и болезнь течет манифестнее. Во всем мире ежегодно регистрируется примерно 1,5 млрд случаев и 1,5–2,5 млн летальных исходов от ОКИ, преимущественно среди детей до 5 лет и в развивающихся странах [1]. Высокая заболеваемость, повсеместная распространенность и тяжесть в группах риска определяют актуальность проблемы ОКИ, кроме того, перенесенная ОКИ является одним из факторов формирования хронической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе синдрома раздраженного кишечника, снижения иммунологической резистентности.
Неполным остается понимание причины ОКИ. В лучших лабораториях мира расшифровать их этиологию удается только в 67–85% случаев [2]. Важная этиологическая роль бактерий и простейших в развитии ОКИ была установлена много лет назад, а кампилобактерий и криптоспоридий была пересмотрена недавно. Основными возбудителями ОКИ бактериальной природы являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae. Известна роль около 50 сероваров рода Salmonella в развитии патологии у людей, преимущественно сальмонелл группы В. Наибольшее распространение в последние годы получила S. enteritidis. Шигеллезы, или дизентерию, вызывают бактерии рода Shigella, включающего более 40 серологических вариантов с наибольшим распространением шигелл Флекснера и Зонне. В последние годы отмечается рост удельного веса дизентерии, вызванной Shigella Flexneri 2a, для которой характерен выраженный деструктивный компонент при воспалении толстой кишки. Характерным свойством шигелл стала высокая полирезистентность к основным, наиболее употребляемым антибактериальным средствам. Из других бактериальных агентов существенное значение как возбудители ОКИ имеют иерсинии (Iersinia enterocolitica, из известных 30 сероваров которой в патологии человека основное значение имеют О3, 4, 5, 8), вибрионы холеры и НАГ-вибрионы, а также патогенные эшерихии. Известны 5 групп патогенных бактерий рода Escherichia как возбудителей эшерихиозов: 1) энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) являются возбудителями колиэнтерита у детей; 2) энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП) обусловливают дизентериеподобные заболевания детей и взрослых. Наибольшее значение имеют штаммы О124 и О151; 3) энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП) вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых, к их числу относят следующие серогруппы О6, О8, О15, О20, О25, О27, О63, О78, О115, О148, О159 и др.; 4) энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) являются возбудителями дизентериеподобных заболеваний как у детей, так и у взрослых. К ним относятся штаммы О157: Н7, О141, продуцирующие шигаподобный токсин (SLT-Shigalike-toxin); 5) энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАгКП) обусловливают длительно протекающие диареи у детей и взрослых, что связано с прочной адгезией бактерий на поверхности эпителия слизистой оболочки тонкой кишки.
Важную роль в развитии ОКИ у детей играет условно-патогенная микрофлора, основные представители которой являются в обычных условиях безобидным компонентом микробиоты здорового ребенка. Заболевания, обусловленные условно-патогенными бактериями, чаще являются результатом активации собственной эндогенной флоры в результате несостоятельности иммунитета, что объясняет связанное с этим нередко тяжелое течение болезни и проблемы в лечении. В числе наиболее актуальных условно-патогенных возбудителей — бактерии рода Citrobacter, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Hafnia, Serratia, Proteus, Margonella, Providensia, Bacillus cereus, Clostridium perfringence и др. Clostridium difficile обусловливают возникновение псевдомембранозного колита у детей, получавших интенсивную антибактериальную терапию [2, 3].
Из числа возбудителей госпитальных инфекций, определяющих наиболее тяжелые проявления болезни и особо устойчивых к терапии, актуальны такие грамположительные бактерии, как Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, из числа грамотрицательных бактерий — Proteus mirabilis, Enterobacter spp., E. coli, Pseudomonas aerugenosa и др. Формирование новых факторов патогенности и резистентности возбудителей бактериальных кишечных инфекций к препаратам может быть обусловлено приобретением новой генетической информации (через мобильные генетические структуры — плазмиды, фаги) или изменением уровня экспрессии собственных генов [4].
Из числа протозойных ОКИ наиболее актуальными являются лямблиоз, амебиаз, изоспороз, криптоспоридиоз, балантидиаз, часто имеющие характер оппортунистических инфекций, возникающих на фоне любой патологии, связанной с разного рода иммунной недостаточностью [9].
Диарея инвазивного (экссудативного) типа развивается при шигеллезе, сальмонеллезе, эшерихиозе, вызванном энтероинвазивной кишечной палочкой (штаммы О124 и О15), кишечном иерсиниозе, кампилобактериозе, клостридиозе. Инвазия шигелл и энтероинвазивных эшерихий отмечается преимущественно в подвздошной и толстой кишке. Сальмонеллы, кампилобактерии и кишечные иерсинии, проникая в слизистую оболочку главным образом подвздошной кишки, не оказывают выраженного деструктивного действия на эпителий, а вызывают воспаление собственного слоя слизистой оболочки и лимфоидной ткани кишечника.
Секреторные (неинвазивные) ОКИ вызываются возбудителями, способными прикрепляться к поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника и образовывать экзотоксины, среди которых различают энтеротоксины (холероген), проникающие через рецепторные зоны в энтероциты и вызывающие активацию в них аденилатциклазной системы с последующим накоплением циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ), а также цитотоксины. Секреторная диарея может развиваться при холере, холероподобных заболеваниях, сальмонеллезах, эшерихиозах, возбудителями которых являются энтеротоксигенные эшерихии (О6, О8, О15, О20, О25, О27, О63, О78, О115, О148, О159 и др.), шигеллезах, ОКИ, вызываемых условно-патогенными бактериями (протей, клебсиелла и др.), пищевых токсикоинфекциях.
Однако энтерогеморрагические эшерихии О157: Н7 и другие эшерихии, продуцирующие шига-подобный токсин, C. difficile, C. perfringens типа С, а также представители условно-патогенных бактерий при размножении на слизистой оболочке кишечника, как и шигеллы, вырабатывают цитотоксины, которые у некоторых больных вызывают ее тяжелые морфологические повреждения, сопровождающиеся интоксикацией и лихорадкой.
Осмолярный тип диареи встречается при вирусных гастроэнтеритах и некоторых паразитозах (лямблиоз, криптоспоридиоз) вследствие снижения выработки пищеварительных ферментов (функциональная ферментопатия), образования в кишечнике осмолярно активных веществ, удерживающих жидкость в его просвете, нарушения всасывания воды и электролитов.
Смешанный тип диареи имеет место, как правило, при микст-инфекциях (бактериальной или вирусно-бактериальной), Эта классификация ВОЗ диарейных заболеваний имеет важное значение на начальном этапе ведения больного ОКИ, до получения результатов лабораторных исследований, для построения рациональной этиопатогенетически обоснованной терапии.
Необходимость в применении антимикробных препаратов признается большинством авторов лишь при развитии инвазивной диареи, а также при холере [4]. В остальных случаях рекомендуется проведение патогенетической терапии, основными направлениями которой, наряду с диетотерапией, являются применение энтеросорбентов, оральная или парентеральная регидратация и использование препаратов для коррекции микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
Все большее число научных данных подтверждает исключительно важную роль нормальной микрофлоры кишечника в поддержании здоровья человека, в том числе в защите организма от патогенов [11]. При известном количественном содержании и соотношении основных ее представителей (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки, бактероидов, энтерококков и др.) обеспечивается ее ингибирующее действие на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы посредством конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества, продукции бактериоцинов (активных метаболитов, обладающих антибиотикоподобным действием), органических кислот, снижающих рН толстой кишки. Защитная роль нормальной микрофлоры определяется и ее иммуномодулирующим действием за счет стимуляции лимфоидного аппарата кишечника, коррекции синтеза иммуноглобулинов, уровней пропердина, комплемента и лизоцима, снижением проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов микроорганизмов. Нормальная микрофлора участвует в процессах переваривания пищи, синтезе витаминов, незаменимых аминокислот, метаболизме желчных кислот, холестерина, в обезвреживании эндо- и экзотоксинов бактерий [12].
Известно, что при ОКИ практически у всех больных отмечается дисбаланс биоценоза ЖКТ разной степени выраженности. Это ставит вопрос о целесообразности применения препаратов, называемых пробиотиками, в лечении больных с ОКИ как способа коррекции системы защиты организма, поддержания кишечного микробиоценоза, непосредственного и опосредованного действия на возбудителя заболевания [13]. К числу пробиотиков относятся различные препараты, содержащие как живые микроорганизмы, так и их структурные компоненты и метаболиты, стимуляторы роста кишечной микрофлоры.
Исследованиями последних десятилетий было показано, что специфические пробиотики эффективны в лечении и предотвращении острого вирусного гастроэнтерита, антибиотико-ассоциированной диареи и других воспалительных заболеваний кишечника [13]. Однако подчеркивается, что пробиотики могут быть полезны, если они используются в соответствии с научными знаниями, основанными на результатах правильно проведенных клинических испытаний. Их эффективность зависит от специфического вида и определенной дозы пробиотического микроорганизма, что не может быть экстраполировано на другие, даже родственные виды микроорганизмов. Принципиально новой группой препаратов являются пробиотики метаболитного типа, или метабиотики. Сами метабиотики, будучи компонентами пробиотических микроорганизмов (метаболиты, сигнальные молекулы известной структуры и т. д.), при их использовании представляют собой типичную заместительную терапию. Лечение пробиотиками метаболитного типа является физиологичным, так как способно оптимизировать экологические условия кишечника для развития собственной микрофлоры. Поскольку активность микробиоты во многом определяет здоровье или болезнь человека, регуляция симбионтных отношений макроорганизма и его микрофлоры является актуальной проблемой медицины и биологии [14, 15].
Одним из первых метаболитных препаратов-пробиотиков, влияющих на обмен веществ через воздействие на колонизационную резистентность ЖКТ, является Хилак форте. Препарат представляет собой водный субстрат продуктов обмена сахаролитических (L. acidophilus, L. helveticus и E. faecalis) и протеолитических (E. coli) представителей индигенной микрофлоры, содержащей короткоцепочечные жирные кислоты. Дополнительно в состав препарата входят биосинтетическая молочная, фосфорная и лимонная кислоты, сорбит калия, сбалансированный комплекс буферных солей (фосфорнокислый натрий и калий), лактоза и ряд аминокислот. Позитивное действие Хилак форте определяется комплексом входящих в его состав бактерийных метаболитов, характеризующихся рядом индивидуальных регуляторных эффектов, что позволяет использовать его как профилактическое и терапевтическое средство при заболеваниях кишечника [16].
Благодаря содержанию в составе препарата продуктов метаболизма бактерий, Хилак форте способствует восстановлению нормальной микробиоты кишечника биологическим путем и позволяет сохранить физиологические и биохимические функции слизистой оболочки кишечника. Входящая в состав препарата биосинтетическая молочная кислота и ее буферные соли восстанавливают нормальное значение кислотности в ЖКТ, что препятствует размножению различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Короткоцепочечные жирные кислоты в составе препарата обеспечивают восстановление баланса кишечной микробиоты при инфекционных заболеваниях кишечника, стимулируют регенерацию эпителиальных клеток кишечной стенки. На фоне ускорения развития нормальных симбионтов кишечника под воздействием препарата нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К, всасывание минералов, восстанавливается пищеварительная, обезвреживающая, синтетическая функции микрофлоры, снижается образование аммиака и других токсических продуктов протеолитической флорой и ускоряется выведение их из организма, достигается поддержка водного и ионного гомеостаза [17]. Хилак форте также реализует свое положительное влияние на физиологические функции макроорганизма в результате модуляции иммунных реакций, изменения функций макрофагов, продукции цитокинов, активации иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками [16].
В России Хилак форте зарегистрирован в качестве лекарственного средства. Препарат имеет доказанную терапевтическую эффективность. Оценка последней в нескольких исследованиях у взрослых и детей с ОКИ неустановленной этиологии, а также дизентерией, сальмонеллезом, криптоспоридиозом, ротавирусной инфекцией показала, что препарат оказывал более выраженное, чем базисные средства, положительное влияние на сроки купирования интоксикации и диспепсии. Хилак форте восстанавливал микробиоценоз толстой кишки, что подтверждалось сменой характера микрофлоры с достоверным уменьшением количества условно-патогенных микроорганизмов. Параллельно отмечалось нормализующее действие препарата Хилак форте на летучие жирные кислоты, их изоформы, а также рН фекалий. Препарат способствовал уменьшению выраженности воспаления в слизистой оболочке толстой кишки и атрофических процессов в ней [18]. Доказана эффективность Хилак форте в терапии энтеритов сальмонеллезной этиологии у детей, в частности, показано достоверное сокращение периода выделения сальмонелл по сравнению с контрольной группой и отсутствие побочных эффектов при применении препарата [19].
В исследовании Л. Н. Мазанковой и соавт. с использованием простого, контролируемого дизайна со сравнительной оценкой эффективности Хилак форте и Бифидумбактерина в лечении детей, больных ОКИ вирусной этиологии с осмотическим механизмом диареи, отмечено преимущество включения в комплекс средств терапии Хилак форте. Оно заключалось в достоверном сокращении продолжительности интоксикации, диарейного синдрома, рвоты, в отличие от группы сравнения, получавшей Бифидумбактерин [20]. С использованием метода газожидкостной хроматографии было установлено, что 7-дневный курс терапии Хилак форте способствовал улучшению метаболической активности индигенной флоры с тенденцией к нормализации уровня летучих жирных кислот и их соотношений без существенных изменений в структуре индигенной флоры [21, 22]. Авторы указывают, что терапия ОКИ пробиотиком метаболитного типа физиологична, поскольку регулирует симбионтные отношения хозяина и его микрофлоры и не имеет побочных эффектов, что важно в педиатрии.
В работе Н. М. Грачевой и соавт. у 60 больных ОКИ и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с признаками дисбактериоза установлена сходная клиническая эффективность Хилак форте. В группе сравнения, состоящей из больных с аналогичными болезнями, исследовалась эффективность комбинации Бифидумбактерина и Лактобактерина. После лечения нормализация биоценоза кишечника отмечена у 43% реконвалесцентов, получавших Хилак форте, и только у 14% из группы сравнения. Проведенное бактериологическое исследование позволило установить, что основные условно-патогенные микроорганизмы (гемолизирующие штаммы эшерихий, протей, Staphylococcus spp., грибы рода Candida) оказались чувствительны к Хилак форте. Высокая терапевтическая эффективность препарата Хилак форте выражалась и в укорочении сроков репарации слизистой оболочки толстой кишки, при этом он ускорял процессы обновлений эпителиальных клеток, а также снижал степень выраженности воспаления [23].
В последнее время отмечается расширение спектра патогенных микроорганизмов, связанных с развитием ОКИ. В частности, очевидную тенденцию к росту имеют протозойные инвазии, среди которых важное место занимает криптоспоридиоз. Н. М. Грачева и соавт. провели исследование эффективности пробиотика Хилак форте, действия на процессы репарации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и эрадикацию криптоспоридий, а также коррекцию нарушений кишечной микрофлоры у 323 взрослых больных ОКИ, в том числе 100 с криптоспоридиозом. После проведенной терапии Хилак форте во всех случаях отмечено исчезновение криптоспоридий из фекалий на фоне общей коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике. Одновременно у всех больных с клиническими проявлениями криптоспоридиоза быстро наступало улучшение общего состояния и обратное развитие основных клинических симптомов болезни. Так, средние сроки исчезновения (в днях) составили соответственно для интоксикации 3,1 ± 0,14, для диспепсических явлений 4,2 ± 0,27, для нормализации стула 4,1 ± 0,35. Результаты клинико-морфологического анализа показали, что в слизистой оболочке толстой кишки у всех больных до лечения Хилак форте обнаруживался катаральный колит с выраженной активностью патологического процесса и умеренной атрофией кишечных желез. Назначение комплексной терапии с включением Хилак форте приводило к устранению атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки, исчезновению дистрофических изменений эпителиального пласта и восстановлению его функциональной способности, а также снижению степени активности патологического процесса в ней и санации пристеночной микробиоты от криптоспоридий [24].
Поскольку Хилак форте действует лишь в просвете кишечника, он обладает высоким профилем безопасности для приема даже новорожденными, не обладает токсическим эффектами и прекрасно переносится.
Хилак форте принимают внутрь до приема пищи в небольшом количестве жидкости (исключая молоко).
Препарат назначают 3 раза в сутки:
- взрослым: по 40–60 капель на прием;
- детям старше года: по 20–40 капель на прием;
- детям грудного возраста: по 15–20 капель на прием.
После улучшения состояния суточная доза может быть уменьшена наполовину. Препарат выпускается во флаконах по 30 и 100 мл и с осени 2016 года в индивидуальных саше по 1,1 и 2,2 мл.
Литература
Е. И. Краснова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. И. Хохлова, кандидат медицинских наук
В. В. Проворова, кандидат медицинских наук
В. Г. Кузнецова, доктор медицинских наук
ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
Зайченко Анна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
Валюх Сергей Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
ОКИ — полиэтиологическая группа инфекционных заболеваний, сопровождающихся нарушением моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с развитием диареи, интоксикации, а в ряде случаев — обезвоживания. Актуальность проблемы ОКИ в детском возрасте связана не только с высоким уровнем заболеваемости, но и с высокой вероятностью развития осложнений и даже — летального исхода. Особенно высока летальность у детей первого года жизни [6, 7].
Инфекционные диареи бывают: инвазивные (слизистые или кровянистые) и секреторные (водянистые). Инвазивные диареи вызываются патогенными, условно-патогенными бактериями и простейшими. Секреторные диареи в основном вызываются вирусами (рота-, адено-, коронавирусы и др.).
Главное в патогенезе инвазивной диареи — инвазия возбудителя в эпителий кишечной стенки и развитие инфекционно-воспалительного процесса.
В патогенезе секреторных диарей на первый план выступают нарушения секреторной ферментативной функции ЖКТ и нарушения водно-элекролитного обмена. Тяжесть болезни определяется выраженностью эксикоза [10].
Независимо от указанного выше этиологического фактора, механизм передачи инфекции при ОКИ — в основном фекально-оральный, не исключается и пищевой, водный путь.
При бактериальной инфекции поражаются разные отделы ЖКТ. В зависимости от этого клинически выделяют:
- острый гастрит, когда заболевание характеризуется только синдромом рвоты, нет расстройств со стороны кишечника;
- острый энтерит, при котором отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи — стул частый, жидкий;
- острый гастроэнтерит (выявляют чаще всего), при этом отмечают рвоту, обезвоживание, диарею;
- острый колит. В ряде случаев при тяжелой форме дизентерии симптомокомплекс реализуется в нижних отделах кишечника;
- острый энтероколит — поражение всего кишечника.
При вирусных кишечных инфекциях, по данным американских авторов, наибольшее значение имеет ротавирус.
Тяжесть определяется по значению температуры тела, частоте рвоты, дефекации, выраженности симптомов интоксикации и обезвоживания.
Диагноз устанавливают на основании симптомов и клинических проявлений заболевания, а подтверждают — бактериологически или серологически [18].
Клинические особенности ОКИ у детей
У детей ОКИ чаще всего проявляется в форме гастроэнтерита. При вирусных гастроэнтеритах обычно отмечают частый жидкий стул водянистого характера без примеси крови, с рвотой или без нее, боль в животе, незначительное повышение температуры тела и отказ от приема пищи. Пик вирусных ОКИ обычно приходится на осень или зиму. Инфекция, как правило, передается при прямом контакте с больным. Чаще всего болеют дети в возрасте от 6 мес до 1 года–2 лет.
Заражение бактериальными инфекциями может происходить через инфицированную (зараженную) пищу или воду. Клиническая картина этих заболеваний характеризуется наличием жидкого стула с примесью крови, слизи, болью в животе и высокой температурой тела.
У детей с ослабленным иммунитетом болезнь приобретает хроническое течение, проявляется профузной водянистой диареей, приводящей к выраженным нарушениям питания, вплоть до кахексии [7, 18].
В лечении ОКИ выделяют три основных направления: устранение возбудителя или токсина; восстановление обменных процессов в организме, главным образом водно-солевого; восстановление нормальной функциональной активности ЖКТ.
В большинстве случаев ОКИ вызываются грамотрицательными микроорганизмами, поэтому наиболее часто применяют такие антибиотики: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом [8, 9, 12]. В последние годы для лечения диареи и связанных с ней заболеваний предложен нифуроксазид, являющийся производным нитрофурана: этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи бактериального происхождения. Наиболее распространенным препаратом этой группы является фуразолидон: из числа возбудителей ОКИ наиболее чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В, а устойчивость к нему микроорганизмов развивается медленно [9].
Промывание желудка является обязательным компонентом лечения пищевых токсикоинфекций. При решении вопроса о промывании желудка не имеет значения, сколько времени прошло от начала заболевания, поскольку патогенные микроорганизмы (в том числе сальмонеллы) могут длительно сохраняться в складках слизистой оболочки желудка.
Больным с острыми ОКИ назначают щадящую диету. Как правило, назначается диета, стол № 4, а по мере прекращения диареи — диета, стол № 2 (вплоть до выписки из стационара). Дезинтоксикационная и регидратационная терапия в 85–95% случаев могут осуществляться орально и лишь в 5–15% — внутривенно. Пероральная и внутривенная регидратационная терапия проводится в два этапа:
1) первичная регидратация с целью купирования признаков обезвоживания и интоксикации;
2) поддерживающая терапия с целью купирования продолжающейся потери жидкости.
Объем вводимых растворов зависит от степени обезвоживания и массы тела больного. В случае превалирования интоксикационного синдрома над дегидратационным показано применение коллоидных растворов (гемодез, реополиглюкин и др.).
Целесообразность применения сорбентов подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями: используют сорбенты на основе угля активированного, порошка из активированных косточковых углей, гидрогель метилкремниевой кислоты и др., а наиболее эффективным сорбентом считается диосмектид — известна его способность защищать эпителий кишечных ворсинок от разрушения [14, 15].
ОКИ сопровождаются развитием дисбактериоза, либо это состояние развивается после применения антибиотиков [21]. В комплекс терапии дисбактериоза кишечника необходимо включать средства для нормализации кишечной флоры [13].
Входящие в состав Линекса ® бифидобактерии, лактобациллы и энтерококки сдвигают рН кишечника в кислую сторону за счет брожения лактозы (в кислой среде угнетается рост патогенных и условно-патогенных бактерий) и обеспечивают высокую активность пищеварительных ферментов; участвуют в синтезе витаминов группы В, К, повышая тем самым резистентность организма к неблагоприятным факторам внешней среды; участвуют в метаболизме желчных кислот и желчных пигментов; синтезируют вещества с антибактериальной активностью (бактериоцины); повышают иммунную реактивность организма [1, 2, 3].
Для предотвращения неблагоприятного эффекта желудочного сока на молочнокислые бактерии препарат рекомендуется применять во время еды. Капсулы Линекс ® не следует принимать с алкоголем и горячими напитками. Детям в возрасте от 2 лет и пациентам, которые не могут проглотить капсулу, следует вскрыть ее, высыпать содержимое в чайную ложку и смешать с небольшим количеством воды. Новорожденным и детям в возрасте до 2 лет следует принимать содержимое одной капсулы 3 раза в сутки. Детям в возрасте 2–12 лет — по 1–2 капсулы 3 раза в сутки. Взрослым и детям старше 12 лет — по 2 капсулы 3 раза в сутки. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей [1]. Обычный курс применения Линекса ® — 2–4 нед.
Отличительной чертой Линекса ® является возможность применения его у новорожденных, хотя при этом и приходится раскрывать капсулу. Допускается применение Линекса ® одновременно с антибиотиками и другими химиотерапевтическими средствами, так как это связано с выращиванием на средах с добавлением антибиотиков и химиотерапевтических средств [21]. Единственное противопоказание — повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата или молочным продуктам.
Таким образом, пробиотики, особенно их комбинированные препараты, постепенно занимают все более прочное место в педиатрии. На сегодня Линекс ® — один из наиболее сбалансированных по составу пробиотиков, яркий представитель энтерококкосодержащих средств, высокая пробиотическая эффективность которого подтверждена длительным опытом клинического применения как в нашей стране, так и за рубежом [5].
Важно не забывать, что лечение ОКИ направлено на поддержание деятельности ряда функциональных систем, в том числе систем, обеспечивающих уровень артериального давления, объем циркулирующей крови, поддержание оптимальных параметров внешнего дыхания, осмотического давления и системы выделения.
Используя современные подходы в лечении ОКИ, можно избежать развития таких серьезных осложнений, как инфекционно-токсический, гиповолемический шок, острая почечная недостаточность. Рациональный подход в применении антибактериальной терапии в педиатрической практике позволяет избавить пациентов от дисбактериоза, адекватно проведенная пероральная регидратация в короткие сроки позволяет устранить основные симптомы ОКИ. Применение современных пробиотиков с доказанной эффективностью и безопасностью, таких как Линекс ® , обеспечивает надежную защиту биоценоза у детей.
Л.Н.Мазанкова, Н.О.Ильина, О.А.Кондракова, А.М.Затевалов, Г.Ю.Яковлева
Кафедра детских инфекций РМАПО, НИФ "Ультрасан" ГУ МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского, Тушинская ДГБ, Москва
Проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) в педиатрии сохраняет свою актуальность на современном этапе ввиду широкой распространенности, значительной частоты развития тяжелых и осложненных форм болезни и постинфекционных нарушений пищеварения, особенно у детей раннего возраста. По данным отечественной и зарубежной литературы, ведущее место в структуре ОКИ занимают вирусные диареи, среди которых первое место принадлежит ротавирусной инфекции (60–80%) [1–4]. Однако, несмотря на значительные успехи в изучении эпидемиологии вирусных кишечных инфекций, внедрение в широкую лабораторную практику многих современных прямых методов детекции вирусов и их генетического материала в настоящее время остается весьма проблематичным. Поэтому основная задача практического врача на ранних этапах болезни – по совокупности клинико-анамнестических данных установить осмотический тип диареи, характерный для вирусной этиологии заболевания. Это необходимо в первую очередь для проведения адекватной этиопатогенетической терапии.
В настоящее время по-прежнему продолжается поиск новых диагностических критериев, в том числе позволяющих комплексно оценить состояние кишечной микрофлоры. Одним из новых и наиболее перспективных направлений оценки микроэкологии кишечника в норме и при патологии является определение метаболической активности микрофлоры по спектру летучих жирных кислот (ЛЖК). ЛЖК представляют собой метаболиты – конечные продукты ферментации сахаролитической анаэробной микрофлоры (бифидобактерий, бактероидов, фузо-, эубактерий, пептострептококков). Они участвуют в осуществлении большинства физиологических функций эндогенной микрофлоры в организме, основными из которых являются поддержание гомеостаза, в том числе водно-электролитного баланса, энергообеспечение колоноцитов, участие в регуляции моторики и иммунокоррекции, противовирусное и антибактериальное действие и т.д. Известно, что при различных патофизиологических состояниях желудочно-кишечного трактат (ЖКТ) и его заболеваниях процесс образования, всасывания и утилизации ЛЖК нарушается; поэтому общая концентрация и особенно соотношения отдельных ЛЖК в фекалиях меняются. Следовательно, разнонаправленные отклонения от физиологической нормы уровней и спектров этих метаболитов могут служить биохимическими маркерами структурных и функциональных нарушений кишечного микробиоценоза и патологических состояний, связанных с микробиологическим дисбалансом [5].
Другой немаловажной задачей остается поиск новых эффективных схем этиопатогенетической терапии вирусных кишечных инфекций. Наиболее изученным и во многом практически реализованным направлением терапии ОКИ различной этиологии является применение пробиотиков на основе микробов – представителей нормальной микрофлоры: бифидо-, лактобактерий, микробов-антагонистов, как в моно-, так и в поликомпонентном составе (см. таблицу). Несмотря на широкое использование, биопрепараты на основе живых микроорганизмов не всегда оказываются эффективными. Это может быть связано как с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре, так и с низкой активностью лиофилизированных бактерий в ЖКТ [6]. Поэтому наиболее перспективным является внедрение в клиническую практику пробиотиков метаболического типа, созданных на основе компонентов микробных клеток и/или их метаболитов, в том числе короткоцепочечных жирных кислот. Этот класс препаратов осуществляет регулирующее влияние на микроэкологию кишечника и симбиотные отношения микрофлоры и макроорганизма. Такая терапия наиболее физиологична, поскольку направлена на создание оптимальных условий для роста собственной нормальной микрофлоры и позволяет организму ребенка самому справиться с заболеванием, а также сводит к минимуму возможность побочных эффектов от терапии, что особенно актуально в педиатрической практике [7].
Классификация пробиотиков
| Пробиотики | Отечественные | Зарубежные |
| 1. Монопробиотики | ||
| Бифидо- | Бифидумбактерин Бифидумбактерин-форте Пробифор Кальцилум Биосорб-бифидум | Bifidogene Bifidez Eugalan Из исследуемой группы были исключены больные тяжелыми формами заболевания, а также пациенты, в терапии которых использовались антибиотики |
| Лакто- | Лактобактерин Биобактон Гастрофарм | – |
| Коли- | Колибактерин | – |
| 2. Полипробиотики (из нескольких штаммов бактерий – представителей нормальной микрофлоры) | Бификол Бифацид Ацилакт Бифилонг | Linex Trevis Ortobakter Laktopriv Omniflora |
| 3. Самоэлиминирующиеся антагонисты (не вегетирующие в организме человека в естественных условиях) | Споробактерин Бактиспорин Биоспорин А-бактерин | Бактисубтил (флонивин В) Энтерол |
| 4. Комбинированные пробиотики (синбиотики) Штаммы бактерий – представителей нормальной микрофлоры с добавлением стимуляторов роста | Лакто: Аципол, кипацид Коли: Биофлор | Бифиформ |
| 5. Метаболические пробиотики (на основе компонентов микробной клетки и/или метаболитов) | – | Хилак-форте |
Представителем класса пробиотиков метаболического типа является хилак-форте ("Hylak Forte", фирма "Ratiopharm") – препарат, представляющий собой оптимизированный набор метаболитов нормальной микрофлоры: молочную кислоту, аминокислоты, ЛЖК и прочие ингредиенты. Препарат создает оптимальный уровень pH в просвете кишечника, неблагоприятный для роста патогенной и условно-патогенной микрофлоры, повышает колонизационную резистентность слизистой оболочки, способствует восстановлению микроэкологии кишечника через нормализацию индигенной микрофлоры. Помимо этого, под действием препарата нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К, улучшаются физиологические функции и регенеративные процессы в слизистой оболочке ЖКТ, восстанавливается нарушенный водно-щелочной баланс в просвете кишечника.
Возрастные дозы препарата для детей 1–3 лет составляют 20–30 капель 3 раза в сутки. Препарат принимают внутрь до приема пищи в небольшом количестве жидкости, исключая молоко.
Целью данного исследования явилась оценка клинико-лабораторной эффективности препарата "Хилак-форте" у детей при ОКИ вирусной этиологии в острый период болезни и его влияния на метаболитный статус.
Материал и методы
Исследования проводились на базе 4-го инфекционного отделения и кабинета катамнеза Тушинской детской городской больницы у стационарных и амбулаторных больных. Под наблюдением находились 24 ребенка обоего пола с легким и среднетяжелым течением ОКИ, включенных в основную группу, и 20 детей, составивших группу сравнения. Все дети, вошедшие в исследование, были сопоставимы для статистической обработки полученных результатов по возрасту (1–3 года), патогенезу развития диарейного синдрома (осмотический тип диареи) и топике поражения ЖКТ. Из исследования были исключены больные тяжелыми формами заболевания, а также пациенты, в терапии которых использовались антибиотики.
Все дети были госпитализированы в стационар не позднее вторых суток болезни. Амбулаторно, до момента госпитализации получали симптоматическую терапию: жаропонижающие, спазмолитики, противорвотные средства. С первых суток пребывания в стационаре всем детям проводили "базисную" терапию, включающую диету (соответствующую возрасту, тяжести состояния с учетом наличия аппетита, рвоты), регидратационную терапию в зависимости от наличия и степени тяжести эксикоза (оральная регидратация или внутривенная инфузионная терапия), симптоматическую терапию по показаниям. Хилак-форте назначали детям основной группы по 20–30 капель 3 раза в день. Продолжительность терапии препаратом "Хилак-форте" составила 7 дней. В группе сравнения дети получали пробиотик "Бифидумбактерин" по 5 доз 3 раза в день.
Клинические наблюдения
Клинический эффект терапии оценивали по данным клинических наблюдений: улучшению общего самочувствия, срокам исчезновения симптомов интоксикации, тошноты, рвоты, абдоминального синдрома, явлений метеоризма, купирования признаков эксикоза, срокам нормализации стула.
Лабораторные исследования
В комплекс лабораторной диагностики наряду с общеклиническими анализами крови и мочи были включены бактериологический анализ кала на кишечную группу и исследование фекалий на наличие ротавирусного антигена методом латекс-агглютинации. Кроме того, всем детям, вошедшим в исследуемую группу, двукратно до и после лечения проводили комплексное исследование кала, включающее копрологию, оценку микробиоценоза кишечника с определением метаболической активности микрофлоры по количественному содержанию и спектрам ЛЖК методом газожидкостной хроматографии. Данное исследование проведено на базе НИФ "Ультрасан" ГУ МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского.
Результаты и обсуждение
Среди 24 детей основной группы – 12 (50%) мальчиков и 12 (50%) девочек в возрасте от 1 до 3 лет, средний возраст больных детей составил 2,06±0,74 года. По тяжести течения кишечной инфекции все дети были распределены следующим образом: у 11 (45,8%) из них была легкая форма заболевания, а у 13 (54,2%) – среднетяжелая. Этиологический диагноз был расшифрован в 10 случаях, что составило 41,6%. У всех этих детей выявлен ротавирус, причем у 2 детей из одной семьи наряду с ротавирусом выделена Salmonella Enteritidis jena. В остальных 14 (58,3%) случаях этиология заболевания осталась нерасшифрованной. Однако у всех детей независимо от результатов лабораторного исследования клинически отмечен осмотический тип диареи. Топика поражения ЖКТ у всех детей также была идентичной: заболевание протекало с вовлечением в патологический процесс верхних отделов ЖКТ (гастроэнтериты, энтериты) и в 100% случаев сопровождалось явлениями метеоризма.
У 10 (41,6%) детей основной группы до момента заболевания имелся отягощенный фон в виде: атопического дерматита (6 детей), функциональных нарушений ЖКТ (ДЖВП – 3 ребенка, функциональные запоры – 2 ребенка), у 1 ребенка – лактазная недостаточность. У 9 детей этой группы ранее были выявлены те или иные нарушения в составе кишечной микрофлоры, по поводу чего проведены курсы терапии различных пробиотиков.
Анализируя динамику основных клинических синдромов ОКИ у детей, получавших хилак-форте, установлено, что во всех случаях положительный эффект в той или иной степени направлен на уменьшение или полное исчезновение симптомов инфекционного токсикоза, сокращение частоты стула, улучшение его характера и консистенции, купирования рвоты и вместе с тем уменьшение выраженности эксикоза.
Так, симптомы интоксикации до начала лечения отмечены у 41,6% детей в основном со среднетяжелым течением инфекции. Продолжительность интоксикации в исследуемой группе колебалась от 1 до 3 дней и в среднем составила 2,2±0,66 дня против 2,7±0,7 дня в группе сравнения. Причем к концу 2-х суток пребывания в стационаре у всех детей основной группы отмечено значительное улучшение состояния: они становились более активными, исчезали вялость и слабость, снижалась температура тела, появлялся аппетит. Средняя продолжительность лихорадочного периода составила 1,95±0,65 дня (3,1±0,6 дня в группе сравнения).
Рвота в начале заболевания имела место у 23 (95,8%) детей основной группы; выраженность ее колебалась от 1 до 12 раз в сутки и в ряде случаев определяла развитие эксикоза. Однако к концу первых суток на фоне проводимой регидратации отмечено значительное сокращение частоты рвоты, а у 4 (17,3%) детей она полностью купировалась. Средняя продолжительность симптома "рвота" составила 2±0,67 дня (2,6±0,6 дня в контроле). У 19 (79%) детей исследуемой группы заболевание сопровождалось абдоминальным синдромом, потребовавшим в некоторых случаях (у 29% детей) исключения острой хирургической патологии. Боли в животе были без четкой локализации и всегда сопровождались урчанием при пальпации по ходу кишечника и явлениями метеоризма. Продолжительность абдоминального синдрома колебалась от 1 до 3 дней и в среднем составила 1,5±0,6 дня. Наиболее постоянным признаком, встречающимся у всех больных обеих групп, был кишечный синдром. Частота стула при среднетяжелых формах инфекции была наибольшей (от 7 до 15 раз в сутки) и в среднем составила 10,2±2,38 раза в сутки. При легком течении кишечной инфекции частота стула не превышала 6 раз в сутки (в среднем 3,9±1,04 раза в сутки). Во всех случаях независимо от этиологии и тяжести инфекции стул носил водянистый характер, без патологических примесей; у 8 (33,3%) детей в стуле визуально определялись непереваренные кусочки пищи. Продолжительность диареи колебалась от 2 до 6 сут и в среднем составила 3,58±0,97 дня в основной группе против 4,13±1,01 дня в группе сравнения.
В зависимости от выраженности патологических потерь жидкости, особенно при неадекватно проводимой регидратационной терапии в первые часы болезни, у 11 (45,8%) детей основной группы отмечены явления эксикоза от I до II степени (в 54,5% случаев – I степени, в 36,3% – I–II степени, в 9% – II степени). В 45,4% случаев детям с выраженным эксикозом в течение первых 2 сут с целью регидратации потребовалось проведение внутривенной инфузионной терапии. Длительность эксикоза на фоне лечения не превысила 3 сут и в среднем составила 1,8±0,72 дня. У 50% детей группы сравнения также отмечались явления эксикоза I–II степени. Средняя продолжительность эксикоза в этой группе составила 2,2±0,79 дня.
Продолжительность лечения и пребывания в стационаре детей, больных ОКИ, колебалась от 2 до 7 дней и в среднем составила 4,6±1,25 дня в исследуемой группе (5,7±1,06 дня в группе сравнения). Длительность госпитализации в основном определялась тяжестью заболевания (5,4±0,77 дня при среднетяжелых формах против 3,6±0,92 дня в случае легких) и наличием фоновой патологии (5,6±0,84 дня у детей с отягощенным фоном против 3,9±0,95 дня у детей, ранее здоровых). Клинически все дети, вошедшие в исследование, были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии с улучшением самочувствия и купированием основных клинических синдромов. Переносимость препарата оценивалась родителями как "очень хорошая" в 29% случаев, "хорошая" в 50%, "удовлетворительная" в 21% случаев. Ни в одном случае отмены препарата не потребовалось.
Всем детям исследуемой группы в течение последующих 2 нед после выписки из стационара проведено катамнестическое наблюдение за состоянием здоровья с повторным исследованием метаболической активности кишечной микрофлоры по окончании курса терапии препаратом "Хилак-форте" (на второй неделе). В ходе катамнестического наблюдения после выписки из стационара ни у одного ребенка не отмечено ухудшения состояния. У всех детей была нормальная температура тела, аппетит, физическая активность. У 2 (8,3%) детей с отягощенным фоном (пищевая аллергия у 1 ребенка и функциональный запор у 1) отмечены функциональные нарушения ЖКТ в виде задержки стула в течение 1–2 сут. Им была рекомендована диета, назначены панкреатические ферменты, на фоне чего через 1 нед отмечена положительная динамика.
Таким образом, у детей, больных ОКИ с осмотическим типом диареи, получавших в острый период наряду с регидратационной терапией курс препарата "Хилак-форте", отмечено достоверно (pРезультаты лабораторных методов исследования и выводы
В ходе анализа результатов лабораторного обследования существенных отклонений от нормы в показателях общеклинических анализов крови и мочи не выявлено.
При исследовании микробиоценоза в острый период болезни у 100% детей отмечены изменения в количественном и качественном составе кишечной микрофлоры, соответствующие I–II степени дисбактериоза, которые проявлялись в основном пониженным уровнем бифидо- и лактофлоры, снижением общего количества кишечной палочки, сопровождающееся ростом E. coli с измененными ферментативными свойствами. На этом фоне отмечался рост популяций условно-патогенной микрофлоры, чаще всего в сочетании (в 8% – стафилококк, 37,5% – энтерококк, 3% – протей, 11% – клебсиелла, 11% – Candida). При исследовании микрофлоры в динамике через 7 дней от начала лечения существенных изменений в ее составе не выявлено.
Одновременно с исследованием микрофлоры кишечника проводили оценку ее функциональной активности по совокупности показателей уровней и спектров ЛЖК, являющихся продуктом жизнедеятельности наиболее функционально значимой анаэробной сахаролитической флоры с параллельной оценкой копрологических показателей (см. рисунок). У всех детей, включенных в исследование, выявлен как исходно низкий общий уровень метаболитов (суммарная концентрация ЛЖК) и угнетение анаэробных популяций (анаэробный индекс), особенно в группе детей со среднетяжелым течением ОКИ, так и изменения в спектрах отдельных ЛЖК (С2, СЗ, С4 и их изоформ) с нарушением их соотношений, отражающих нарушения в структуре анаэробной популяции, энергодефицит колоноцитов. По данным копрологии, у 23 (95,8%) больных выявлены изменения в виде нарушения переваривания жиров и углеводов, отражающие функциональные нарушения поджелудочной железы и недостаток желчеотделения, сопровождающие кишечные инфекции вирусной этиологии. На фоне 7-дневного курса терапии препаратом "Хилак-форте", несмотря на отсутствие существенных изменений в структуре кишечной микрофлоры, отмечается улучшение в метаболитном статусе, и в первую очередь отмечается тенденция к нормализации общего уровня ЛЖК и их соотношений. Улучшается функциональное состояние анаэробной популяции. Вместе с тем имеет место улучшение копрологических показателей.
Биохимические показатели микрофлоры кишечника на фоне терапии препаратом "Хилак-форте" в зависимости от тяжести течения ОКИ.
Биохимические показатели в группах с разной степенью тяжести, в среднем до и после лечения препаратом: а – суммарная концентрация метаболитов ЛЖК; б – анаэробный индекс (вклад в метаболизм анаэробной микрофлоры; в – соотношение уксусной, пропионовой и масляной кислот (С2:СЗ:С4); г – отношение сумм изоформ к нормальным формам масляной, валериановой, капроновой кислот.
Таким образом, проводимый наряду с микробиологическим исследованием биохимический анализ кала по уровням и спектрам ЛЖК дает возможность быстро и комплексно оценить не только структурные, но и функциональные изменения микрофлоры, встречающиеся у больных острыми кишечными инфекциями вирусной этиологии, что позволяет считать назначение им пробиотиков метаболического типа патогенетически обоснованным. На фоне терапии препаратом "Хилак-форте" наряду с положительным клиническим эффектом отмечается улучшение метаболической активности индигенной флоры, без существенных изменений в ее структуре, что доказывает преимущество комплексного анализа, включающего исследование уровней и соотношений ЛЖК над "рутинным" микробиологическим исследованием и позволяет по-новому интерпретировать его результаты.
Читайте также:
