Лимфоцитарный хориоменингит при беременности

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Хориоменингит лимфоцитарный (choriomeningitis lymphocytica; синоним: острый лимфоцитарный хориоменингит, острый лимфоцитарный доброкачественный менингит, острый серозный менингит Армстронга) – инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением мозговых оболочек, сосудистых сплетений желудочков мозга, а также респираторного тракта.

Возбудитель – РНК-содержащий вирус из рода Arenavirus, сем. Arenaviridae. выделенный Д. Армстронгом и Р. Лилли в 1934 г.
Быстро инактивируется обычными химическими средствами дезинфекции, под действием высокой температуры. Устойчив к высыханию, может длительно сохраняться и окружающей среде. Вирус репродуцируется в большинстве испытанных клеточных культур, в куриных эмбрионах, культурах макрофагов. Обладает цитопатическим действием.

Источником возбудителя инфекции для человека чаще являются домовые мыши, у которых инфекция протекает бессимптомно. При этом животные выделяют вирус с носовым секретом, мочой и фекалиями, загрязняя пищевые продукты, воду и предметы домашнего обихода. Вирус сохраняет жизнеспособность в высохших экскрементах мышей и образующейся из них пыли.
Заражение человека происходит обычно вследствие употребления пищевых продуктов, загрязненных мышами. Возможно заражение через дыхательные пути, а также трансплацентарно. Больной человек опасности для окружающих не представляет. Заболевание чаще бывает спорадическим, но описаны и эпидемические вспышки. Вирус ЛХМ распространен практически повсеместно.
Заболеваемость людей тесно связана с наличием домовых мышей и распространением вируса в мышиной популяции. Заболевание чаще регистрируется в зимне-весенний период, среди жителей сельской местности, что связано с сезонной миграцией грызунов в населенные пункты. Существуют природные очаги ЛХМ, источником инфекции в которых, возможно, являются рыжие и обыкновенные полевки.
Наблюдается во многих странах Европы, Северной и Южной Америки.

Вирус внедряется через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта, заносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит его репликация. В результате гематогенной диссеминации возбудителя поражаются различные органы и ткани. Возникают воспалительные изменения в мозговых оболочках, эпендиме и сосудистых сплетениях желудочков мозга, что сопровождается гиперпродукцией цереброспинальной жидкости и развитием синдрома цереброспинальной гипертензии. При хроническом течении ЛХМ происходит облитерация субарахноидального пространства, инфильтрация мозговых оболочек и вещества мозга.

Отмечается выраженный отек, гиперемия и диффузная лимфоидная инфильтрация мягкой оболочки головного мозга, признаки повышенного внутричерепного давления (скопление цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве и желудочках), воспалительные изменения в сосудистых сплетениях желудочков мозга. Отек, гиперемия и лимфоцитарная инфильтрация наблюдаются также в легких и печени.

Инкубационный период длится 6-13 дней. Начало болезни острое. При наиболее частой гриппоподобной форме болезни повышается температура тела до 38-38,5 °С, небольшая головная боль, легкие катаральные явления – кашель, насморк. В течение нескольких дней наступает выздоровление.
При менингеальной форме начало болезни внезапное, с резкого подъема температуры тела, повторной рвоты, интенсивной головной боли распирающего характера. Часто больные жалуются на боль в глазных яблоках. С первого же дня болезни выявляются резко выраженная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского, возможна общая гиперестезия. В ряде случаев в первые дни болезни отмечаются анизорефлексия, пирамидные знаки, легкая атаксия, парезы черепных нервов, чаще глазодвигательных. Иногда у детей наблюдаются судороги. На глазном дне почти у половины больных имеются легкие застойные явления. Возможна заторможенность, оглушенность, редко более глубокие расстройства сознания. Обнаруживаются тахикардия, артериальная гипертензия, приглушенность тонов сердца. Язык обложен, суховат, слизистая оболочка зева слегка гиперемирована.
В крови отмечается лейкопения, иногда значительная, лимфоцитоз. При спинномозговой пункции цереброспинальная жидкость вытекает под высоким давлением, бесцветная, прозрачная или опалесцирующая. Характерен значительный плеоцитоз от 300 до 1500 клеток в 1 мкл, свыше 90% клеток составляют лимфоциты. Содержание белка и сахара нормальное или умеренно повышено, реакция Панди и другие осадочные пробы резко положительны, при стоянии цереброспинальной жидкости возможно выпадение фибринной пленки.
Лихорадочный период длится от 1 до 2-3 недель, температура тела снижается литически, иногда может быть волнообразный характер лихорадки, длительный субфебрилитет. Интенсивная головная боль наблюдается в течение 1-2 недель, затем она приобретает приступообразный характер, причем частота и интенсивность приступов уменьшаются в течение 2-3 недель. Рвота прекращается раньше, обычно в течение 2 недель болезни, также быстро регрессирует энцефалитическая симптоматика, в то время как менингеальные симптомы сохраняются 2-3 недели, а иногда до 4-6 недель. В отдельных случаях наблюдается переход в хроническое течение болезни. При этом после нормализации температуры тела и исчезновения менингеального синдрома сохраняются слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, прогрессирует снижение памяти, появляется депрессия, изменения характера. В дальнейшем присоединяются поражения черепных нервов, парезы и параличи конечностей. Болезнь может длиться до 10 лет и заканчиваться смертью больного. Во время беременности ЛХМ может привести к заражению плода и рождению ребенка с гидроцефалией и хориоретинитом. Поскольку у беременной инфекция может протекать легко, в виде кратковременной лихорадки, во всех подозрительных случаях следует проверить и мать, и плод на наличие антител к вирусу.

Пневмония, миокардит, орхит, паротит.

При гриппоподобной форме болезни обычно ставят диагноз острой респираторной вирусной инфекции или гриппа. Менингеальную форму распознают на основании клинико-эпидемиологических данных: наличие мышей, реже контакт с другими животными, лихорадка, ярко выражена картина менингита, высокий лимфоцитарный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости, лейкопения. Диагноз ЛХМ может быть подтвержден результатами реакций связывания комплемента и нейтрализации. Комплементсвязывающие антитела появляются на 2-4-й неделе болезни, а вируснейтрализующие – на 3-4-й и позднее. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 7-10 дней.

Дифференциальный диагноз проводится с другими вирусными серозными менингитами, менингеальной формой клещевого и комариных энцефалитов, полиомиелита, туберкулезным менингитом, реже с гнойными менингитами.

Лечение менингеальной формы болезни проводят в стационаре. Основу лечения составляет дегидратация с использованием салуретиков (фуросемид, диакарб) или осмотических диуретиков (маннит, концентрированная плазма, 10-20% раствор альбумина). Применяют также анальгетики, седативные средства. В тяжелых случаях назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), а также рибонуклеазу по 30 мг 6 раз в сутки внутримышечно до нормализации температуры тела и далее еще в течение 2 дней. Продолжительность курса – 10-14 дней. Лечение рибонуклеазой проводят на фоне десенсибилизирующей терапии (за 30 минут до введения препарата применяют антигистаминные препараты – супрастин, тавегил, димедрол, хлорид кальция).
После выписки из стационара необходимо освобождение от работы (учебы) не менее чем на 2-4 нед. и от физической работы (занятий физкультурой) на 6-12 мес. Перенесшие Х.л. находятся под наблюдением невропатолога (детского психоневролога) в течение 2 лет.

Прогноз, как правило, благоприятный. Летальные исходы при остром течении болезни крайне редки (вследствие отека мозга). Неблагоприятный исход возможен также при хроническом течении болезни (за счет нарушения ликвородинамики – облитерации субарахноидального пространства).

Специфическая профилактика не разработана. Наибольшее значение имеет дератизация, защита жилых помещений, продовольственных складов, мест хранения пищевых продуктов от проникновения домовых мышей и других грызунов, загрязнения ими пищевых продуктов.

Salmonella typhimurium описывается как возбудитель остро протекающего, сопровождающегося поносом сальмонеллеза с высоким уровнем смертности. В этом случае установить диагноз в условиях ветеринарной практики очень сложно, так как животные умирают раньше, чем ветеринар получает результаты анализов. Животным можно подкожно вводить хлорамфеникол (5 мг/кг массы тела).

Если проведение лечения возможно (и требуется), то необходимо обязательно указать на опасность переноса сальмонеллеза на человека.

Вызываемая Bacillus piliformis болезнь Тиззера также относится к бактериальным заболеваниям, сопровождающимся поносом и энтеритом. У животных начинаются понос, дегидратация и апатия, они умирают через 48 часов после появления первых симптомов. Болезнь Тиззера была описана у многих видов животных, в том числе у крыс, морских свинок и кроликов. Хотя это заболевание у хомяков можно вызвать исскуственным путем, существует только одно единственное описание спонтанно наступившего заболевания. Однако распространение болезни не исключено, поэтому она здесь приводится. Лечение антибиотиками (тетрациклин — 0,5 г/100 мл) малоэффективно. При этой форме энтерита постановку диагноза также необходимо предоставить специалистам.

Колибациллез ( Wet – Tail – Disease-“Болезнь мокрого хвоста” ) .

Прогноз у всех выше названных бактериальных заболеваний неблагоприятный. Это усиливается еще и тем обстоятельством, что животных не приносят к врачу при первых же симптомах заболевания; часто проходит уже большой промежуток времени. При остром течении болезни животные попадают к ветеринару уже в конечной стадии. Чтобы избежать возникновения энтеритов, необходимо основное внимание уделять гигиене содержания хомяков, а также следить за качеством корма. Надо обязательно обращать внимание на то, что при покупке нового животного во время карантина его нужно держать отдельно от уже имеющихся животных. При этом важно обращать внимание не только на содержание животных в разных помещениях, но и на то, что при обращении с животными (кормление, чистка клетки, игры) сначала следует уделять внимание здоровым животным и только потом — животным на карантине.

В мазке кала всех хомяков можно обнаружить простейшие организмы , особенно Trichomonas sp., Endamoeba muris, Girardia sp., Tritrichomonas muris, Tritrichomonas minuta и Chilomastix betencourti. Так как простейших можно обнаружить в помете как здорового, так и больного животного, нельзя исходить из того, что простейшие оказывают на хомяков патогенное воздействие. Здесь необходимо указать на то, что многие виды простейших, обнаруживаемых в кале хомяков и не вызывающих патологических симптомов, могут оказаться источником инфекции для человека.

Поражение ленточными гельминтами

Чаще всего обнаруживаемый у хомяков вид лентецов —Hymenolepis nana, карликовый цепень. Hymenolepis папа —самый мелкий ленточный гельминт, а также единственный, про которого известно, что он может быть перенесен без промежуточного хозяина (блохами). Диагноз можно установить только после микроскопического исследования кала, так как отрывающиеся конечные членики могут перевариваться в кишечнике. При несильном поражении болезнь протекает без клинических проявлений. Однако из-за повреждений кишечника может начаться понос и хроническое воспаление кишечника. При сильных поражениях сообщалось о закрытии просвета кишки.

Лечение производится никлозамидом, 100 мг/кг массы тела, или празиквантелом — 10 мг/кг массы тела.

Чтобы вероятность инфекции была как можно меньше, купленные животные должны проходить паразитологическое обследование. Необходимо обращать внимание на хорошую гигиену, так как карликовый цепень может переноситься и мышами.

Другой ленточный червь, которого иногда можно встретить у хомяков, — Hymenolepis diminuta. Случаи заражения этим лентецом однако редки, Hymenolepis diminuta необходим промежуточный хозяин (моль, блохи). Заражение происходит при попадании промежуточного хозяина в организм хомяка (при проглатывании). Клиническим проявлением, как и при поражении Hymenolepis папа, является острый или хронический понос.

При одновременном содержании с хомяками собак и кошек в одном доме необходимо регулярно проводить лечение собак и кошек от ленточных гельминтов. Существует сообщение, согласно которому в печени хомяков были найдены цисты, которые содержали стадии личинок солитера кошек и собак — Taenia taeniaeformis.

Нематоды обнаруживаются у хомяков очень редко. Описаны инфекции Syphacia obvelata и Syphacia muris; у хомяков можно обнаружить и ряд других нематод, встречающихся у мышей и крыс. Инфекция передается через мышей, крыс и тараканов. Нематоды почти всегда обнаруживаются только при вскрытии. Нематоды можно удалить из организма пиперазин-цитратом, который нужно давать с питьевой водой по 10 мг/мл 2 раза по 7 дней с пятидневным перерывом.

Клещи Demodex criceti и Demodex aurati очень часто встречаются у хомяков в качестве возбудителей демодекоза. Как и у собак, у хомяка демодекоз является заболеванием, обусловленным внешними факторами. Это значит, что наличие клещей недостаточно, чтобы привести к развитию явной клинической картины заболевания, к этому должны присоединяться авитаминозы или плохие гигиенические условия, чтобы, как и в случае грибковых заболеваний, привести к болезни. Демодекоз хомяков протекает без зуда, а только с образованием на коже перхоти и струпьев. Лечение осуществляется метрифонатом или цитиоатом.

При вызываемой клещами Notoedres cati нотоэдрозе на ушах, на мордочке, щеках, а также на конечностях и вокруг анального отверстия появляются сухие корочки серого цвета и перхоть. Шерсть выпадает, животных мучает сильный зуд. Животные чешутся, повреждая кожу, что в свою очередь приводит к возникновению инфекции. Из-за прогрессирующего истощения животные умирают через 2—3 месяца после появления первых симптомов. На соскобе кожи клещи Notoedres cati четко видны под микроскопом со средним увеличением. Чесотка хомяков, вызываемая клещами Notoedres, очень заразна, похоже, что чаще поражаются самцы, чем самки. Успех лечения сомнителен. Однако можно предпринять попытку лечения гексахлораном.

Еще один вид чесотки вызывают чесоточные клещи или зудни, предположительно Sarcoptes anacanthos. Этот встречающийся чаще всего у крыс вид клещей принадлежит к зудневым клещам. Они просверливают вертикальные ходы в эпидермисе и питаются тканевой жидкостью нижних слоев эпидермиса. Клетки кожи, которые не могут быть измельчены в ротовой полости клещей, растворяются секретом слюнных желез. Движениями в коже и ее выгрызанием чесоточные клещи вызывают очень сильный зуд. Животные сильно чешутся, что вызывает повреждения кожи и одновременно попадание гноеродных возбудителей. Пустулы превращаются в корки и струпья, кожа всего тела становится твердой, похожей на панцирь. Животные перестают принимать пищу и становятся очень раздражительными. Через 3—4 недели наступает смерть. Наличие клещей устанавливается путем исследования соскоба кожи. Лечение состоит в купании животных в 0,5%-ном растворе бромоциклена или метрифоната с концентрацией 1,5 г/л воды, в которую погружается животное. Если содержатся несколько животных, то здоровые животные также должны быть подвергнуты лечению. Купание необходимо повторить через неделю.

Одновременно необходимо тщательно промыть клетки раствором, в котором купались животные, после чего в течение 3 недель (продолжительность жизни клещей) клетки нельзя использовать. После купания животных нужно сушить под лампами инфракрасного света.

Другим эктопаразитом, который приносит большой вред в первую очередь при разведении животных в лабораториях, является тропический крысиный клещ (Ornithonyssus bacoti).

Эти клещи живут на коже и вызывают сильный зуд. Их можно увидеть невооруженным глазом. Борьба с этими клещами осуществляется путем купания животных в 0,5%-ном растворе бромоциклена или посыпании пудрой.

Вши и власоеды у хомяков встречаются очень редко, их можно уничтожить с помощью контактных ядов. Хорошие результаты дает и купание в 5%-ном растворе бромоциклена. Лечение необходимо повторить два раза с перерывом в 8 дней, чтобы предотвратить реинфекцию вылупившимися личинками. Одновременно с лечением животных (при борьбе с эктопаразитами) необходимо всегда обрабатывать и клетку препаратами бромоцикленом или метрифонатом.

В редких случаях у хомяков обнаруживаются собачьи и кошачьи блохи, однако только тогда, когда хомяки, собаки и кошки живут в одной квартире. Можно исходить из того, что собачьи и кошачьи блохи остаются в шерсти хомяков только короткое время.

О грибковых заболеваниях хомяков имеется очень немного сообщений. Описывают инфекцию грибком Trichophyton mentagrophytes. При этом грибковом заболевании шерсть животных становится редкой, кожа сухой, начинается гиперкератоз, в основном на нижней части живота. В области пупка симптомы проявляются сильнее всего. В качестве лечения можно использовать известные в медицине противогрибковые средства, например, клотримазол. Так как грибковые заболевания часто являются факторными заболеваниями, необходимо проверить условия содержания и кормления животных. Трихофитоз является зоонозом, поэтому во время лечения нужно предъявлять особо высокие требования к гигиене при обращении с заболевшими животными. Кожного контакта (ласки) во время лечения быть не должно. В плохо поддающихся лечению случаях животным необходимо в течение месяца давать гризеофульвин (4 мг/кг массы тела, перорально).

Хомяки могут переносить лимфоцитарный хориоменингит на человека. В то время как у хомяков заболевание протекает почти абсолютно без симптомов, у человека вирус лимфоцитарного хориоменингита может вызвать менингит, энцефалит, опухание лимфатических узлов или только комплекс симптомов, напоминающих грипп. Шансы на выздоровление у людей хорошие, смертельные случаи редки. Однако даже при слабо протекающей инфекции выздоровление идет очень долго. Зооноз переносят приобретенные хомяки из зараженных лимфоцитарным хориоменингитом поголовий. После заражения хомяки выделяют вирус с калом, мочой, а также со слюной. Во время бессимптомно протекающего заболевания в сыворотке крови хомяка через 2 недели обнаруживаются связывающие комплемент антитела, через 5—6 недель можно обнаружить нейтрализующие антитела. Из этого следует, что опасность заражения исходит от хомяков лишь в течение нескольких недель. После рождения зараженные хомяки не опасны уже через 12 недель. Поэтому мы настоятельно советуем не покупать новых хомяков моложе 3-х месяцев, чтобы избежать заражения.

При заражении вирусом лимфоцитарного хориоменингита беременных женщин у них может родиться мертвый ребенок или ребенок с гидроцефалией или пороком развития. Никаких новых хомяков во время беременности! У зараженных хомяков симптомы этого заболевания также могут проявляться в том, что животные становятся малоактивными, а также начинают худеть. Это относится, однако, только к тем животным, которые не были заражены при рождении.

Вирус лимфоцитарного хориоменингита (LCMV) прежде всего поражает диких мышей. По оценкам, 5% диких мышей в США переносят LCMV. Мыши могут нести и проливать вирус на всю жизнь, не заболевая. Хомяки, люди и некоторые другие животные также могут быть инфицированы.

При обсуждении лимфоцитарного хориомененита вы можете увидеть две аббревиатуры: LCM и LCMV. LCM относится к заболеванию (лимфоцитарный хориоменингит) и LCMV к самому вирусу (вирус лимфоцитарного хориоменингита).

LCMV проливается в слюне, моче и фекалиях инфицированных мышей. Люди и другие животные заражаются через контакт с этими выделениями или путем вдыхания из них высушенных частиц. У инфицированного хомяка могут не проявляться признаки болезни, но он может пролить вирус, передавая его людям. Вирус не считается заразительным от человека к человеку, за исключением того, что беременные женщины могут передавать вирус своему плоду, что может иметь серьезные последствия.

Мыши и хомяки, по-видимому, являются основными носителями. Гвинейские свиньи необычно заражены. Мыши и хомяки могут заразиться в зоомагазине при контакте с другими инфицированными грызунами или при контакте с мочой дикой мыши или фекалиями.

Инфекция LCMV не обязательно вызывает симптомы, но для большинства людей, которые заболевают, симптомы развиваются в течение 1-2 недель после контакта с вирусом. Симптомы чаще всего включают лихорадку, усталость, отсутствие аппетита, мышечные боли, головную боль, тошноту и рвоту. Это может продолжаться до недели, и за ним может последовать короткое выздоровление, затем лихорадка, боль в шее, головная боль, спутанность сознания и другие симптомы воспаления в мозге.

Для большинства здоровых людей болезнь довольно мягкая и восстановление завершено. Если воспаление в мозге тяжелое, можно наблюдать более продолжительные эффекты. Однако есть две группы людей, для которых инфекция с вирусом лимфоцитарного хориоменингита является очень серьезной проблемой: иммунодепрессанты и беременные женщины.

Беременные женщины, которые заражаются, могут передать вирус своему плоду. Это может привести к выкидышу или врожденным дефектам, включая долговременные неврологические (мозговые) проблемы у ребенка. Беременным женщинам лучше избегать контакта с домашними грызунами, чтобы быть в безопасности.

Люди, которые по какой-либо причине подавляют иммунные системы, включая химиотерапию, лечение иммунодепрессантами (например, для аутоиммунных заболеваний, пациентов с трансплантацией) и ВИЧ-инфекцию, подвергаются значительно большему риску тяжелой болезни от LCMV. Если вы попадаете в эту категорию и заболеваете, сообщите врачу о любых контактах с грызунами.

Хорошая гигиена помогает предотвратить передачу от домашних животных. Это включает тщательную ручную стирку после обработки домашних грызунов или их клеток, постельных принадлежностей, посуды и игрушек. Контролируйте детей, чтобы они делали то же самое. Домашние грызуны должны храниться вне кухни и вдали от пищи, и их нельзя держать рядом с лицами или ртом (без поцелуев!). Очистите клетки от кухонной раковины или зон приготовления пищи и продезинфицируйте раковину или ванну, которая используется для очистки клеток с помощью отбеливателя.

Инфекции с дикими мышами представляют риск передачи LCMV людям, а также домашним животным. Блокируйте доступ к дому и другим зданиям к мышам, оставляйте все источники пищи недоступными для диких мышей и используйте ловушки. Для серьезных инвазий, привлечь компанию по борьбе с вредителями. Если вам нужно очистить мышь от мыши, сначала вымойте их раствором отбеливателя (1/4 с отбеливателя в 1 галлоне воды), а затем протрите их, а не подметайте или пылесосьте, чтобы предотвратить попадание вируса в воздух.

Риски заключения договора LCM от домашнего хомяка или любого другого грызуна очень низки. В большинстве домашних хозяйств необходима нормальная гигиена и тщательная обработка, чтобы предотвратить проблемы (и при соблюдении осторожной гигиены всегда следует соблюдать). Возможно, вам необходимо будет контролировать своих детей, чтобы убедиться, что они безопасно обрабатывают домашних грызунов, включая хомяков и мышей, для предотвращения инфекции, как упомянуто выше.

Тем не менее, беременные женщины могут вообще избегать контакта с домашними грызунами, потому что исход инфекции во время беременности может быть настолько серьезным. Аналогично, люди с ослабленным иммунитетом могут хотеть избегать домашних грызунов, включая хомяков и мышей.

Интересно, что, по оценкам, от 2 до 5% населения США имеют антитела, которые указывают на воздействие LCMV. В большинстве случаев люди заражаются, даже не осознавая этого (даже если они заболевают, симптомы часто описываются как гриппоподобные, поэтому не производится точная диагностика LCM).