Лихорадка без очага инфекции клинические рекомендации

Изменения температурного баланса детского организма стали основной темой конференции педиатров

Как известно, повышение температуры тела у детей является наиболее частым поводом обращения к врачу. Ещё тысячелетие назад Авиценна говорил, что, пока есть жар и боль, организм борется.

– Если есть вероятность судорог или имеется врождённая патология сердца, конечно же, нельзя дожидаться подъёма температуры до 38,50C. А если ребёнок соматически здоров, то такую лихорадку допускаем, не сбивая её жаропонижающими средствами, – напомнила заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования профессор Ирина Захарова. – Лихорадка – это защитно-приспособительная реакция организма.

Чаще всего лихорадка связана с респираторными проблемами у ребёнка (не будем на этом останавливаться, так как и без того данный вопрос часто обсуждается). Но нельзя забывать и о других причинах. Одна из них – инфекция мочевых путей (ИМП). Она является достаточно частой патологией, с которой надо проводить дифференциальный диагноз при наличии лихорадки у детей. Последняя может быть единственным признаком ИМП.

И.Захарова сделала упор на трудностях диагностики и тактике ведения пациентов с ИМП, подчеркнув, что главная задача терапии инфекции мочевых путей – устранить симптомы и бактериурию. Если антибиотикотерапия назначена правильно, то в 90% случаев микробы погибают после первого приёма препаратов.

Затем необходимо подумать о противорецидивной терапии, проконсультировать пациента у уролога.

– Мы должны помнить, что чем младше ребёнок (особенно мужского пола), тем более вероятно у него наличие пороков развития мочевой системы, – призвала докторов к настороженности И.Захарова.

Тактика педиатра при остром пиелонефрите, цистите и бессимптомной бактериурии разная.

Профессор отметила, что бессимптомную бактериурию сейчас стараются лечить не агрессивно, понимая, что небольшое количество кишечной палочки может обладать защитной ролью, предупреждая контаминацию именно патогенными штаммами.

Что касается лечения острого пиелонефрита, то в последние годы произошли изменения. Среди препаратов выбора для стартовой терапии, которая может быть назначена в амбулаторных условиях, это либо защищённые пенициллины, либо цефалоспорины 3-го поколения. Ампициллин не используется, так как наблюдается выраженная резистентность к нему. Ступенчатая терапия, популярная 10 лет назад при ведении нетяжёлых больных, стала отходить на второй план. В тяжёлых случаях она проводится, но в стационаре.

По словам И.Захаровой, антибактериальная терапия, назначенная лихорадящим детям с инфекцией мочевых путей в первые сутки болезни позволяет избежать формирования очагов нефункционирующей почечной паренхимы. При поздно начатом лечении (на 5-е сутки и позднее) рубцы, приводящие к утрате паренхимы, регистрируются у каждого второго-третьего ребёнка. Поэтому необходимо обращать внимание на лихорадящих детей. Очень важно убеждать родителей сдать мочу ребёнка на анализ до назначения антибиотикотерапии.

Профессор Андрей Заплатников, декан педиатрического факультета РМАНПО, остановился на особенностях лихорадки при пневмонии в зависимости от этиологии заболевания.

В подавляющем большинстве случаев у детей старше года основным возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк, в 10-15% – гемофильная палочка. (Кстати, существуют вакцины против пневмококка и против гемо-фильной палочки типа B, значит, при массовой иммунизации можно весомо снизить заболеваемость, в

том числе и пневмонией). Остальные возбудители (микоплазма, хла-мидии) у дошкольников встречаются редко. А вот у детей школьного возраста, особенно подростков, примерно раз в 5-7 лет микоплазма становится конкурентом пневмококку.

В чём отличие лихорадки в зависимости от возбудителя пневмонии? По словам А.Заплатникова, если речь идёт о типичной пневмококковой пневмонии, то, как правило, она характеризуется острым началом, в дебюте заболевания отмечается одышка, фебрильная лихорадка. Она обычно стойкая, поэтому назначаются адекватные антибиотики.

Микоплазменная пневмония тоже характеризуется острым началом, возможен кратковременный эпизод фебрильной лихорадки. Однако важный симптом – своего рода ножницы: есть фебрильная лихорадка, но нет дыхательной недостаточности. И вторая отличительная особенность для пневмонии этой этиологии – быстрое, самостоятельное, спонтанное купирование фебрильной лихорадки, переход её в субфебрильную. Токсикоза при микоплазменной инфекции, как правило, не бывает. Пневмококковая пневмония протекает по-другому: интоксикация будет нарастать, пока не будут назначены адекватные антибиотики.

Клинические особенности хламидийной пневмонии: постепенное начало, в большинстве случаев субфебрильная лихорадка.

К сожалению, бывают ситуации, когда сложно поставить диагноз при наличии лихорадки, причём носящей фебрильный характер. В связи с этим выделяют лихорадку неясного генеза, ею называют ту, которая имеет постоянный или ин-термиттирующий характер и в тоже время не сопровождается симптомами, которые помогли бы выйти на конкретный диагноз, то есть отмечается только лихорадка и ничего другого не регистрируется.

Критериями лихорадки неясного генеза является её длительность не менее 2 недель и отсутствие ясности в её генезе после интенсивного обследования пациента в течение недели.

– Профессор П.Воробьев говорит о том, что именно с лихорадки, длительной, упорной, неясной для практического врача, могут начинаться различные заболевания, но это не экзотические, не редкие болезни, а хорошо нам известные заболевания, но с необычным началом, – напомнила кандидат медицинских наук Татьяна Творогова.

Наиболее часто причиной лихорадки неясного генеза выступают инфекционные заболевания (50% всех случаев), из них 15% – вирусные инфекции, в том числе вирусы герпетической группы. Это могут быть и бактериальные инфекции, когда речь идёт об эндокардите, болезни кошачьей царапины, о возможном формировании абсцесса печени, апостематоза почки, ранней стадии остеомиелита, а также абсцессов в параректальной зоне. Причиной могут стать и гема-тоонкологические заболевания (прежде всего дебют острого лейкоза), ревматические болезни (дебют системного варианта ревматоидного артрита, системной красной волчанки). Онкологические заболевания (опухоль мозга, различные лимфомы) тоже могут дебютировать с неясной лихорадки. По словам Т.Твороговой, чтобы легче выйти на диагноз, нужно обращать внимание на мелкие диагностические улики. Сбор анамнеза с их учётом – важнейший этап, направляющий диагностический поиск в правильное русло. Следует уточнить место пребывания ребёнка, в том числе за границей, в жарких странах, контакт с грызунами, насекомыми для исключения экзотической патологии. Необходимо выяснить симптомы, сопутствующие лихорадке (наличие проливного пота, выраженного озноба, синяков на теле, оссалгии, мышечных и головных болей, кровотечения из носа и т.д.). Эта симптоматика может направить доктора на диагностику как онкологического заболевания, так и ревматического, а также заболевания инфекционной природы. Составить точный алгоритм обследования при лихорадке неясного генеза сложно. Всё зависит от микросимптоматики, от клинических улик. При отсутствии указаний на заболевание сердца причиной лихорадки не стоит считать развитие инфекционного эндокардита, но в обязательном порядке следует сделать ЭХО-кардиографию сердца в первые 7 дней лихорадки, чтобы исключить один из вариантов системного васкулита, каким является болезнь Кавасаки.

Союзом педиатров России подготовлены клинические рекомендации и предложены уровни обследования таких детей. Первый уровень включает общие рутинные исследования, второй – углублённые исследования отдельных иммунологических показателей, КТ головного мозга. На третьем уровне проводится сцинтиграфия всего тела с контрастным веществом.

– Лихорадку неясного генеза нельзя путать с лихорадкой без видимого очага инфекции, – подчеркнула Т.Творогова.

В группу пациентов с лихорадкой без очага инфекции включаются дети в возрасте до 3 лет с высокой температурой, у которых на момент обращения к врачу отсутствуют катаральные явления и иные симптомы, указывающие на локализацию процесса или этиологию заболевания. То есть, когда у детей до 3-месячного возраста нет никакой конкретной симптоматики, а есть повышение температуры более 380С, а у детей от 3 месяцев до 3 лет повышение температуры свыше 39 С.

В чём же отличие?

Лихорадка без очага менее продолжительна и более ярко при ней нарастает клиническая симптоматика. Если лихорадка неясного генеза длится свыше 2-3 недель, то при лихорадке без видимого очага конкретная симптоматика появляется к концу первой недели.

В группу с лихорадкой без видимого очага не включаются дети с симптоматикой, требующей экстренной помощи. Угрожающими симптомами являются: крайняя тяжесть состояния, выраженная интоксикация, упорное нежелание принимать жидкость (это тот самый клинический микросимптом, который может указать на развитие менингита).

Лихорадка без очага может развиться как вследствие вирусных, так и бактериальных инфекций. Она зачастую обусловлена скрытой бактериемией, которая, кстати, не является эквивалентом септицемии (при сепсисе, как правило, имеется источник инфекции, признаки полиорганной недостаточности, инфекционно-токсический шок), однако может повлечь за собой развитие тяжёлой бактериальной инфекции. В таких ситуациях практическим врачам прежде всего нужно исключить инфекцию мочевых путей, бактериальный менингит, пневмонию (так называемую немую, без явных физикальных изменений), дебют остеомиелита, бактериальный отит, особенно у детей первого года жизни. На раннем этапе эти заболевания порой проявляются только лихорадкой без какой-либо клинической симптоматики.

На конференции постоянно подчёркивалась необходимость строго подходить к назначению антибиотиков. Исследования, проведённые сотрудниками Национального научного центра здоровья детей, свидетельствуют, что примерно 40% пневмококков, которые стали этиологическими факторами инфекций респираторного тракта, уже резистентны к макролидам, 15% – к пенициллинам. Это большая проблема для мегаполисов, где наблюдается скученность населения, где антибиотики легкодоступны по стоимости. Известно ведь: чем более благоприятная экономическая ситуация, тем больше вольности в выборе антибиотиков; нередко сразу же назначаются препараты последнего поколения. Всё это приводит к росту резистентности микроорганизмов. Профессор А.Заплатников призвал учитывать эпидемиологические подсказки и назначать стартовую терапию препаратами, которые будут ещё в течение нескольких лет работать.

Особо стоит отметить, что на конференции много внимания уделялось взаимодействию педиатров с родителями маленьких пациентов, умению построить диалог с мамами и папами, сделать их своими союзниками.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Таточенко В. К.

Лихорадка без видимого очага инфекции

Лихорадка без видимого очага инфекции — острое заболевание, проявляющееся только повышенной температурой тела при отсутствии симптомов, указывающих на конкретное заболевание или очаг инфекции.

Аббревиатуры: ЛБОИ — лихорадка без видимого очага инфекции; ТБИ — тяжёлая бактериальная инфекция; ИМП — инфекция мочевыводящих путей.

• резкое нарушение общего состояния;

• сонливость (сон большей продолжительности, чем обычно, или в необычное время);

• раздражительность (крик даже при прикосновении);

• нежелание принимать жидкость;

• гипо- или гипервентиляция.

Таким образом, к пациентам с ЛБОИ относят детей, у которых фебрильная лихорадка возникает на фоне несильно нарушенного общего состояния.

Смысл выделения группы ЛБОИ заключается в том, что в неё, наряду с пациентами с нетяжёлыми инфекциями, не угрожающими жизни и во многих случаях не требующими специфического лечения (энтеровирусные, герпетическая 6-го и 7-го типа и др.), входят дети, имеющие высокий риск скрытой бактериемии, чреватой развитием ТБИ — пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, которые на ранней стадии могут не сопровождаться клинической симптоматикой.

Практически каждый ребёнок в первые 3 года жизни проходит обследование по поводу лихорадочного заболевания, на них падает более трети всех обращений к врачу. Из лихорадящих детей у каждого пятого при осмотре не выявляют признаков конкретного заболевания, то есть он входит в группу ЛБОИ 2.

Частота скрытой бактериемии у детей в возрасте 3-36 мес с ЛБОИ достигает 3-8% [4], а при температуре тела более 40°C — 11,6% [5]. У детей до 3 мес жизни с ЛБОИ вероятность бактериемии (ТБИ) составляет 5,4-22% [6,7]. Массовая вакцинация против H. influenzae типа b снизила частоту бактериемии до уровня менее 2% [8], дальнейшее её снижение связано с внедрением конъюгированных пневмококковых вакцин.

Возбудителем скрытой бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже — H. influenzae типа b, менингококк, сальмонеллы. У детей первых 2 мес жизни преобладают кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки.

Частота ТБИ, развивающихся у детей с бактериемией, варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит при

пневмококковой бактериемии развивается относительно редко — в 3-6% случаев [9], но при гемофилюсной — в 12 раз чаще [10]. ИМП выявляют у 6-8% детей, среди девочек — у 16% [11]. Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, в большинстве случаев расцениваемые как вирусная пневмония, обнаруживают у 25% детей, не имевших респираторных симптомов [12].

Диагностика сводится к отбору детей с ЛБОИ, имеющих высокую вероятность бактериемии.

♦ Клиническая симптоматика (например, по шкале Yale), температура тела выше 40 °C, отсутствие реакции на антипиретики не являются надёжными предиктороми бактериемии [21, 22], хотя и могут указывать на её повышенную вероятность.

♦ Наличие лейкоцитоза (более 15х109/л), как и абсолютного нейтрофилёза (содержание нейтрофилов в крови более 10х109/л), повышает риск бактериемии до 10-16%, менее информативен относительный нейтрофи-лёз более 60% 15. Однако важно помнить, что у каждого пятого ребёнка с бактериемией лейкоцитоз менее 15х109/л [16].

♦ Более информативна концентрация С-реактивного белка (СРБ) — показатели выше 70 мг/л обладают чувствительностью 0,79, специфичностью 0,91, позитивным и негативным предсказательным уровнем 0,65 и 0,95 соответственно [17], однако в 1-2-й день инфекции концентрация СРБ может быть ещё не повышенной.

♦ Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в условиях стационара, для получения результатов, даже при применении современных методов, необходимо около суток, так что влияние этого метода исследования на выбор лечебной тактики невелико. Напротив, с учётом высокой частоты ИМП у детей с ЛБОИ посевы мочи обязательны, тем более, что клинический анализ мочи при ИМП может быть в пределах нормы.

♦ Поясничная пункция обязательна при наличии признаков менингита, однако такие дети, как правило, не попадают в группу ЛБОИ.

♦ У детей без респираторных симптомов бактериальную пневмонию выявляют редко, однако при лейкоцитозе выше 15х109/л, наличии одышки (ЧДД более 60 в мин у детей до 3 мес жизни, более 50 у детей 3-12 мес и более 40 у детей старше 1 года) и лихорадки свыше 3 дней рентгенограмма органов грудной клетки часто выявляет пневмонию [23].

Основная цель лечения — предотвращение развития ТБИ. Метаанализ показал, что введение детям с ЛБОИ цефтри-аксона (50 мг/кг в/м) снижает частоту развития ТБИ [18]. Пероральные препараты снижают частоту развития пневмонии, но не менингита [19].

Точку зрения о необходимости назначения антибиотиков при ЛБОИ разделяют не все авторы, полагая, что при возможности наблюдения более целесообразно на-

чать лечение лишь тех детей, у которых на следующий день появятся симптомы ТБИ [20]. Такой подход особенно распространён в странах, где внедрена рутинная вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекции.

Тактика ведения детей с лихорадкой без видимого очага инфекции

♦ Провести анализ крови: при лейкоцитозе выше 15х109/л и абсолютном нейтрофилёзе выше 10х109/л целесообразно сделать посев крови.

♦ Провести анализ мочи, если возможно — посев мочи.

♦ Сделать рентгенограмму органов грудной клетки детям с подозрением на пневмонию — при наличии одышки (ЧЧД более 60 в мин у детей до 3 мес жизни, более 50 у

детей 3-12 мес и более 40 у детей старше 1 года), стойкой (свыше 3 дней) лихорадки.

♦ Назначить антибиотик детям в возрасте от 3 мес до 3 лет с температурой тела выше 40°С, высоким лейкоцитозом и/или нейтрофилёзом, повышенной концентрацией СРБ, изменениями в анализах мочи, а также детям, чьё наблюдение трудно обеспечить.

♦ Назначить антибиотик детям до 3 мес жизни с температурой тела выше 39°С, высоким лейкоцитозом и/или нейтрофилёзом, повышенной концентрацией СРБ, изменениями в анализах мочи. Рассмотреть вопрос о госпитализации.

♦ При получении положительных данных посева крови или мочи проверить адекватность выбранного стартового антибиотика.

1. Finkelstein J.A., Christiansen C.L., Platt R. Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes // Pediatrics. — 2000. — V. 105. — P 260.

2. Nelson D.S., Walsh K., Fleisher G.R. Spectrum and frequency of pediatric illness presenting to a general community hospital emergency department // Pediatrics. — 1992. — V. 90. — P. 5.

3. Krauss B.S., Harakal T., Fleisher G.R. The spectrum and frequency of illness presenting to a pediatric emergency department // Pediatr. Emerg. Care. — 1991. — V. 7. — P 67.

4. Baraff L.J. Management of fever without source in infants and children // Ann. Emerg. Med. — 2000. — V. 36. — P 602.

5. Bass J.W., Steele R.W., Wittler R.R. et al. Antimicrobial treatment of occult bacteremia: a multicenter cooperative study // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993. — V. 12. — P 466.

6. Baskin M., O'Rurke E., Fleisher G. Outpatient treatment of febrile infants 28-90 days of age with intramuscular certriaxone // J. Ped. — 1992. — V. 120. — P. 22-27.

7. Baker M., Avner J., Bell L. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile 4-8 week old infants // Pediatrics. — 1990. — V. 85. — P. 1040-1043.

8. Lee G.M., Harper M.B. Risk of bacteremia for febrile young children in the post-Haemophilus influenzae type b era // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 1998. — V. 152. — P 624.

9. Baraff L.J., Oslund S., Prathe M. Effect of antibiotic therapy and etiologic microorganism on the risk of bacterial meningitis in children with occult bacteremia // Pediatrics. — 1993. — V. 92. — P 140.

11. Shaw K.N., Gorelick M., McGowan K.L. et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department // Pediatrics. — 1998. — V. 102. — P e16.

12. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — V. 19. — P. 293.

13. Baraff L.J., Bass J.W., Fleisher G.R. et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age

with fever without source // Ann. Emerg. Med. — 199З. — V. 22. — P. 1198.

14. Kuppermann N., Fleisher G.R., Jaffe D.M. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children // Ann. Emerg. Med. — 1998. — V. З1. — P. 679.

15. Isaacman D.J., Shults J., Gross T.K. et al. Predictors of bacteremia in febrile children З to З6 months of age // Pediatrics. — 2000. — V. 106. — P. 977.

16. Lee G.M., Harper M.B. Risk of bacteremia for febrile young children in the post-Haemophilus influenzae type b era // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 1998. — V. 152. — P 624.

17. Pulliam P.N., Attia M.W., Cronan K.M. C-reactive protein in febrile children 1 to З6 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection // Pediatrics. — 2001. — V. 108. — P. 1275.

18. Bulloch B., Craig W.R., Klassen T.P The use of antibiotics to prevent serious sequelae in children at risk for occult bacteremia: a meta-analysis. // Acad. Emerg. Med. — 1997. — V. 4. — P 679.

19. Rothrock S.G., Harper M.B., Green S.M. et al. Do oral antibiotics prevent meningitis and serious bacterial infections in children with Streptococcus pneumoniae occult bacteremia? A meta-analysis // Pediatrics. — 1997. — V. 99. — P. 4З8.

20. Bandyopadhyay S., Bergholte J., Blackwell C.D. et al. Risk of serious bacterial infection children with fever without a source in the post-Haemophilus influenzae era when antibiotics are reserved for culture-proven bacteremia // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2002. — V. 156. — P. 512.

21. Kuppermann N., Fleisher G.R., Jaffe D.M. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children // Ann. Emerg. Med. — 1998. — V. З1. — P. 679.

22. Bondano W., Bellomo T., Brady W., Smith D. Correlating changes in body temperature with infectious outcome in febrile children who receive acetaminophen // Clin. Ped. — 199З. — V. З2. — P З4З-З46.

23. Ляшко В.В. Оптимзация скрининг-диагностики и стартового лечения острых пневмоний у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 199З.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2015 год

Профессиональные ассоциации:

Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация

Лихорадка без очага инфекции (ЛБОИ) – высокая лихорадка у ребёнка до 3-х лет без катаральных явлений и симптомов, указывающих на локализацию процесса или этиологию заболевания.

Не включает больных в тяжелом состоянии с нарушениями сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией.

До 3-х лет максимальный риск скрытой бактериемии, приводящей к тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ):

• бактериальный менингит,
• септический артрит,
• остеомиелит,
• целлюлит,
• тяжелая пневмония,
• инфекции мочевых путей.

Температурные критерии ЛБОИ:

>39˚С у детей с 3 до 36 месяцев;
>38˚С у детей до 3 месяцев при отсутствии других признаков заболевания.

Наиболее частые возбудители бактериемии:

• Streptococcus pneumoniae,
• influenzae типа b,
• meningitides,
• Salmonella spp.,
• typhi и paratyphi.

Наиболее частые вирусные инфекции:

• герпес-вирусные 1, 2, 6, 7 типов,
• энтеровирусные (ECHO),
• парвовирусные b 19,
• грипп.

До 2-х месяцев жизни частые причины ЛБОИ:

• coli,
• Klebsiella pneumoniae,
• Streptococcus haemolyticus,
• энтеробактерии,
• энтерококки.

Этиология около 20% ЛБОИ остается невыясненной.

ЛБОИ встречается в 20% случаев фебрильной лихорадки.

У вакцинированных против гемофильной палочки и пневмококка частота бактериемии и ТБИ при ЛБОИ значительно ниже.

ТБИ составляет 3,2 - 29,2% случаев ЛБОИ, в среднем 18%.

Частота бактериальных инфекций при ЛБОИ:

22% случаев у всех лихорадящих детей до 3-х месяцев,
3-8% случаев от 3 месяцев до 3 лет

Менингит при гемофильной бактериемии развивается в 12 раз чаще, чем при пневмококковой.

В структуре ЛБОИ на инфекции мочевых путей (ИМП) приходится 1/3 случаев.

У 1/3 лихорадка самопроизвольно разрешается.

А49.9 – Бактериальная инфекция неуточненная

A49.8 – Другие бактериальные инфекции неуточненной локализации

R50.0 – Лихорадка с ознобом

R50.1 – Устойчивая лихорадка

• Лихорадка без очага инфекции.

Если удается найти очаг инфекции или подтвердить вирусную этиологию лихорадки, диагноз дополняется:

• Инфекция мочевых путей
• Правосторонняя верхнедолевая пневмония
• Острая энтеровирусная инфекция и т.д.

Общепринятой классификации ЛБОИ не существует.

2. Диагностика

Опасность ЛБОИ - в отсутствии симптомов, позволяющих выявить очаг инфекции и определить этиологию для подбора терапии.

Признаки вероятной бактериемии при ЛБОИ:

• вялость,
• слабость,
• отказ от еды и жидкости,
• плаксивость и раздражительность,
• необычная бледность или гиперемия кожи,
• заостренность черт лица,
• сложность в установлении зрительного контакта с ребенком,
• выше обычного тревожность матери.

Критерии высокого риска ТБИ:

• Дети до 3 месяцев с температурой >38˚С;
• Дети 3-6 месяцев с неполной иммунизацией;
• Дети 3-6 месяцев с нарушением общего самочувствия.

Нацелено на выявление очага бактериальной инфекции или катаральных явлений.

При осмотре оценивается состояние, самочувствие, налаживается зрительный контакт с ребенком.

• Осмотр слизистой оболочки носа, глаз, полости рта для выявления катарального синдрома.
• Оценка цвета кожи и состояния тургора для выявления эксикоза, экзантемы.
• Орофарингоскопия для исключения абсцессов, тонзиллита, афтозного стоматита, гингивита.
• Отоскопия для исключения отита.
• Измерение роста и массы тела.
• Измерение температуры тела.
• Оценка состояния костно-суставной системы.
• Выявление геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии.
• Аускультация сердца и легких.

• Ребенок спокоен или громко плачет
• Довольный, улыбается, бодрствует, адекватно реагирует на внешние раздражители, возможно установить зрительный контакт
• Дыхание нормальное
• Нормальный цвет губ, языка и кожи
• Кожа, конъюнктивы нормальной влажности
• Влажные слизистые оболочки
• Нормальный диурез

Состояние средней степени тяжести:

• Ответ на внешние раздражители, активность
• Участие крыльев носа в дыхании
• Бледность, по мнению родителей
• Сухость слизистых оболочек
• Снижение диуреза
• Снижение аппетита

• Сонный, вялый, улыбается слабо, неактивно отвечает на обращение к нему, раздражителен
• Долго не может проснуться при попытке его разбудить или не может сам встать
• Слабый, плач на высоком тоне или продолжительный плач, или стон
• Пульсирующий большой родничок
• Практически отсутствует возможность установить зрительный контакт
• Втяжение межреберных промежутков ЧД >60/минуту
• Шумное дыхание
• Бледность, мраморность цианотичный, пепельный оттенок кожи, тахикардия,
• Наполнение капилляров ногтевого ложа >2 секунд
• Снижение тургора кожи
• Рвота желчью
• Тяжелое состояние, по мнению квалифицированного врача

• Возникновение лихорадки на фоне полного здоровья
• Нетяжелое общее состояние
• Отсутствие очага инфекции
• Неотягощенный неонатальный анамнез

• Общий анализ крови: лейкоциты 5-15 х 10 9 /л; палочкоядерные нейтрофилы 9 /л
• Общий анализ мочи: лейкоциты ≤10 в поле зрения
• Микроскопия кала (при диарее): лейкоциты

В 5% случаев ТБИ протекает с вирусной ко-инфекцией.

Выделение вируса при ПЦР не исключает наличия бактериальной инфекции.

Чем младше ребенок, тем выше риск бактериемии и ТБИ.

В 70% случаев ЛБОИ при ПЦР выделяется один и более вирусов, что не определяет их роли в развитии заболевания.

Клинический анализ крови с оценкой лейкоцитов, абс. числа нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции.

Сомнительные предикторы бактериальной инфекции, встречающиеся у 15-20% детей:

• нейтрофильный лейкоцитоз выше 15 х 10 9 /л;
• лейкоциты менее 15 х 10 9 /л + нейтрофилы больше 10 х 10 9 /л;
• палочкоядерные формы >1,5 х 10 9 /л.

Для детей до 2 лет норма лейкоцитов 15-17 х 10 9 /л.

Определение маркеров бактериальной инфекции:

• СРБ повышаться через 12 часов от начала заболевания, достигая максимума через 48-72 часа;
• Прокальцитонин (ПКТ) повышается в первые 2-6 часов от начала заболевания, достигая максимума через 24 часа, поэтому используется для мониторинга заболевания.

Обязательное бактериологическое исследование крови.

Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыводящих путей.

Бактериологическое исследование мочи при лейкоцитурии и/или бактериурии и/или нитритов в моче.

ТБИ более вероятна при:

• лейкоцитурии >10 в поле зрения
• и/или лейкоцитоз >15 х 10 9 /л
• и/или СРБ >70 мг/л
• и/или ПКТ >2 нг/мл (наиболее надежный показатель).

Люмбальная пункция при наличии мозговых симптомов.

При диспноэ, тахипноэ, стонущем дыхании для исключения пневмонии.

Малоинформативна при отсутствии респираторных симптомов и маркеров бактериальной инфекции.

Обязательна у детей младше 3 месяцев при наличии одного или более признаков:

3. Лечение

Антибактериальная терапия при бактериальных или предположительно бактериальных формах ЛБОИ, продолжение 5-7 дней после нормализации температуры:

• при симптомах токсикоза;
• без токсикоза с лейкоцитами >15 х 10 9 /л; СРБ >70 мг/л; СРБ 2 нг/мл;
• при ухудшении состояния на фоне симптоматической терапии;

Тактика в зависимости от новых симптомов: стоматит, гингивит – введение ацикловира, сыпь – вероятна энтеровирусная инфекция.

Препараты первого выбора, парентерально:

• амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут по амоксициллину
• цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут

Назначение пероральных антибиотиков не снижает частоту менингита.

При ЛБОИ у детей до 2-х месяцев цефалоспорины комбинируют с ампициллином в связи с высоким риском инфицирования листериями и энтерококком.

Детям в тяжелом состоянии с признаками токсикоза экстренно начинается:

Клинический эффект при бактериемии – в течение 12-24 часов от начала терапии.

При сохранении лихорадки более 48 часов от начала лечения повторно оценивается совокупность клинических симптомов и лабораторных данных для определения целесообразности продолжения антибактериального лечения или смены/добавления антибиотика.

При вирусной ЛБОИ назначается симптоматическая терапия с адекватным питьевым режимом.