Летальные исходы у детей при энтеровирусной инфекции

Роспотребнадзор (стенд)

Информация для врачей инфекционистов и педиатров.

Энтеровирусная инфекция, вызванная серотипом 71

Энтеровирус (enterovirus) вирус, попадающий в организм человека через желудочно-кишечный тракт, размножающийся там, а затем (обычно) поражающий центральную нервную систему (ЦНС). Имеется достаточно много разновидностей (серотипов) энтеровирусов (более 30).
Особенностью энтеровирусных инфекций является то, что сходные клинические проявления болезни могут быть связаны с различными серотипами энтеровирусов; вместе с тем, представители одного и того же серотипа могут вызывать различные клинические формы заболевания.

За последние годы в РФ был зафиксирован ряд вспышек энтеровирусной инфекции: Свердловская область (2005 г., 2006 г., ECHO 6), Хабаровск (2006 г., ЕСНО 30 и ЕСНО 6), Владивосток (2008 г., ECHO 30), Архангельск (2008 г., ЕСНО 30), Новгородская область (2008 г., ЕСНО 6 и ЕСНО 30), Мурманская область (2010 г., Коксаки А16) и др.

Энтеровирусы отличаются высокой устойчивостью во внешней среде, способны сохранять жизнеспособность в воде поверхностных водоемов и влажной почве до нескольких месяцев. При 50 градусах энтеровирусы быстро разрушаются. В замороженном состоянии активность энтеровирусов сохраняется в течение многих лет, при хранении в обычном холодильнике — в течение нескольких недель, а при комнатной температуре — на протяжении нескольких дней, однако быстро разрушаются под воздействием дезинфицирующих средств, ультрафиолетового облучения или при высушивании.

Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом (направленность) к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, Некоторое значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных возможно внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция.

Обычно инфекция протекает достаточно легко и бессимптомно или с признаками легкого недомогания — лихорадкой, головной болью, тошнотой, болями в брюшной области, фотофобией, иногда рвотой и заканчивается через 7-10 дней. Но как только вирус попадает в кровь, он способен поразить различные органы, вызывая серьезные заболевания.

Энтеровирус 71 типа (EV 71) рассматривается как один из наиболее значимых патогенных агентов из числа энтеровирусов человека. Этот вирус характеризуется высокой нейропатогенностью (поражению нервной системы), может вызывать крупные вспышки с летальными исходами.

Энтеровирус 71 (ЭВ-71) вызывает крупные вспышки вирусной экзантемы полости рта и конечностей (ящуроподобное заболевание) с возможными последующими неврологическими осложнениями.

В азиатских и тихоокеанских странах регулярно происходят масштабные эпидемии, вызванные этим вирусом. Так, в 1997 г. ЭВ-71 вызвал крупную вспышку с высокой смертностью в Малайзии (около 2,5 тыс. зарегистрированных случаев ЯПЗ, 29 летальных исходов). В 1998 г. во время эпидемии в Тайване пострадали 129 тыс. человек, 405 человек были госпитализированы с тяжелыми осложнениями, из них 78 пациентов погибло. К концу 2010 г. в Китае было зарегистрирована эпидемия, вызванная ЭВ-71, было поражено около 3,5 млн. человек, погибло 1384 человека. В 2011 г. вспышка, вызванная ЭВ-71, была зарегистрирована на территории Вьетнама. Было поражено около 175 тыс. человек, 200 детей погибло. На территории Европы пока регистрируют споради- ческие случаи и немногочисленные групповые заболевания, вызванные ЭВ-71. Однако нельзя исключить заносы высокопатогенных штаммов, циркулирующих в Азии, на территории европейских стран

По основным физико-химическим и биологическим характеристикам EV 71 практически не отличается от остальных энтеровирусов. Вирус был выделен и идентифицирован как отдельный серотип в 1970 году во время вспышки серозного менингита в Калифорнии (США). Различают четыре генетических линии вируса (A-D), внутри которых выделяют генотипы.

Вирус EV71 в основном поражает детей до 10 лет, наиболее подвержены инфекции дети первого года жизни. Серьезные осложнения энтеровирус 71 типа чаще всего вызывает у детей до двух лет. У взрослых людей вероятность развития заболевания мала.

Источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель вируса. Вирус выделяется из носоглотки и кишечного тракта и может передаваться как фекально-оральным, так и респираторным путями. Вирус может передаваться через воду, овощи, руки, игрушки и другие объекты внешней среды. Учитывая способность вируса несколько дней существовать в окружающей среде, для инфицирования необязателен непосредственный контакт.
Заболеванию свойственна высокая контагиозность (заразительность), образование эпидемических очагов в детских коллективах, а также семейных и домашних очагов, захватывающих ряд близлежащих домов. Длительность существования очага зависит от числа детей в коллективе и может растянуться на 3-4 недели. Обычно в коллективе переболевают 30-65% детей. В учреждениях с изолированными группами заболевания могут быть только в отдельных группах, а при отсутствии изоляции, инфекция поражает весь коллектив.

Инкубационный период варьирует от двух дней до трех недель, в среднем около семи дней. Заразительность инфицированных лиц выше на ранних сроках заболевания. Выделение вируса с фекалиями обычно происходит до 3-4 недель от начала заболевания, из носоглотки — не дольше трех дней.

Инфекция, вызываемая EV 71, может иметь двуфазное течение.

Первая фаза — заболевание с ящуроподобным синдромом. Симптомы: повышение температуры, рвота, изъязвление слизистой полости рта, высыпания на кожных покровах рук и ног, воспалением глотки. Начинается остро с повышения температуры до 38-40 градусов, которая держится от трех до пяти дней, сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдаются боли в животе и в мышцах, жидкий стул. В некоторых случаях наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, насморк, кашель. На первый-второй день болезни появляется сыпь, преимущественно на руках, ногах, вокруг и в полости рта. Высыпания держатся в течение 24-48 часов, иногда до восьми дней и затем бесследно исчезают. Ящуроподобный синдром поражает преимущественно детей в возрасте от шести месяцев до 12 лет. Как правило, заболевание протекает сравнительно легко и заканчивается выздоровлением.

Вторая фаза — неврологические осложнения — наблюдается преимущественно у детей раннего возраста (шесть месяцев — три года). Признаки вовлечения центральной нервной системы возникают обычно через 2-5 дней после начала первой фазы болезни. Поражение ЦНС продолжает развиваться на фоне еще сохраняющихся проявлений ящуроподобного синдрома. Фаза неврологических осложнений может включать в себя менингит, энцефалит, отек легких и паралич. В тяжелой форме энтеровирус может привести к летальному исходу.

Диагноз энтеровирусной инфекции устанавливается только на основании лабораторного подтверждения. В основном используется ПЦР-диагностика энтеровирусной инфекции. Материал от больного должен быть разнообразным. Необходимо предусмотреть исследование ликвора не только на цитоз, но и на ПЦР –исследования (0,1-0,2 мл). Важным материалом для проведения исследований являются фекалии, из которых наболее часто выделяется энтеровирус на культуре клеток RD.

В носоглоточных смывах и крови энтеровирусы обнаруживаются крайне редко.

Вспышки инфекции, вызванной EV 71, случаются каждые несколько лет в различных частях мира, чаще всего имеют весеннюю и осеннюю сезонность. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в середине лета и начале осени.В последние годы, однако, большинство случаев были зафиксированы в Азии, в том числе в КНР. Последняя волна заболеваний была зафиксирована в китайской провинции Хунань в июне 2012 года, тогда энтеровирусной инфекцией заболели более 35 тысяч детей, 17 из них скончались.

Профилактические мероприятия направлены на предотвращение загрязнения возбудителем объектов окружающей среды, санитарное благоустройство источников водоснабжения, соблюдение правил удаления и обезвреживания нечистот, обеспечения населения безопасными продуктами питания и доброкачественной питьевой водой.

В мае 2013 года СМИ сообщили, что китайские ученые создали вакцину против энтеровируса EV71, которая дает 90% защиту. Вакцина произведена пекинской фармацевтической компанией Vigoo Biological и будет использоваться в странах Азиатско-Тихоокеанского региона.

Энтеровирусная инфекция. Название одно, а заболеваний, которые можно отнести к этому типу, — великое множество. О том, что это такое, как передаётся и что делать, если педиатр ставит ребёнку соответствующий диагноз, рассказывает заместитель главного врача Республиканской инфекционный больницы Наталья Зборовская.

Энтеровирусные инфекции у детей – обширная группа заболеваний, вызываемых РНК-содержащими неполиомиелитными вирусами (Коксаки, ECHO, неклассифицированными энтеровирусами человека) и полиовирусом. В силу специфичности вызываемых поражений, полиомиелит стоит несколько обособленно в ряду энтеровирусных инфекций у детей, поэтому рассматривается нами отдельно. В рамках данного обзора остановимся на энтеровирусных инфекциях неполиомиелитной этиологии, распространенных среди детей.

Наряду с ОРВИ, энтеровирусные инфекции встречаются в педиатрии довольно часто. Ежегодно среди общего количества больных энтеровирусной инфекцией удельный вес детей составляет 80-90%; из них половина случаев заболевания приходится на детей младшего возраста. Учитывая полиморфизм клинических проявлений, энтеровирусные инфекции у детей представляют интерес не только для специалистов в области инфекционных болезней, но и неврологии, гастроэнтерологии, кардиологии, офтальмологии, отоларингологии.

Причины энтеровирусной инфекции у детей

Возбудителями энтеровирусных инфекций неполиомиелитной этиологии у детей выступают вирусы Коксаки А (24 серотипа), Коксаки В (6 серотипов), ECHO (34 серотипа) и неклассифицированные энтеровирусы человека 68-71 серотпипов. Всех неполиомиелитных энтеровирусов объединяет устойчивость к низким температурам (замораживанию, оттаиванию) и быстрая инактивация в условиях высокой температуры (при кипячении) или воздействии хлорсодержащих растворов, йода, формалина, перекиси водорода, УФО.

Источниками энтеровирусной инфекции могут служить дети и взрослые, являющиеся вирусоносителями или больными манифестной формой заболевания. Передача инфекции от человека к человеку осуществляется воздушно-капельным или фекально-оральным путями; реже отмечается трансплацентарная передача. Сезонные подъемы заболеваемости энтеровирусными инфекциями среди детей отмечаются в конце лета – начале осени. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей в возрасте от 3 до 10 лет. Взрослые и дети старшего возраста заболевают реже, что объясняется наличием у них иммунитета, сформировавшегося вследствие бессимптомной инфекции. Наряду со спорадическими случаями и эпидемическими вспышками энтеровирусной инфекции в детских коллективах, встречаются крупные эпидемии, поражающие целые регионы.

Проникновение энтеровирусов в организм происходит через слизистые оболочки пищеварительного и респираторного тракта. Репликация вирусов происходит в лимфоидной ткани, эпителии ротоглотки и ЖКТ, поэтому ранними клиническими проявлениями энтеровирусной инфекции у ребенка могут быть герпетическая ангина, фарингит, диарея и пр. Дальнейшее распространение вирусов по организму происходит гематогенным путем. Обладая органотропностью, энтеровирусы могут поражать нервную ткань, мышцы, покровные ткани, сосуды глаз и т. д. После перенесенной энтеровирусной инфекции у детей формируется типоспецифический иммунитет к тому серологическому типу вируса, которым было вызвано заболевание.

Классификация энтеровирусной инфекции у детей

В зависимости ведущего клинического синдрома, различают типичные и атипичные энтеровирусные инфекции у детей. Типичные формы могут проявляться в виде изолированных или комбинированных поражений: герпетической ангины, катара верхних дыхательных путей, гастроэнтерита, эпидемической миалгии, энтеровирусной лихорадки, энтеровирусной экзантемы, гепатита. Поражение нервной системы при энтеровирусной инфекции у детей может протекать по типу энцефалита, серозного менингита, энцефаломиокардита новорожденных, параличей; поражение сердца – в виде миокардита и перикардита; поражение глаз – в виде геморрагического конъюнктивита и увеита; поражение мочеполовой системы – в форме геморрагического цистита, орхита, эпидидимита. К атипичным формам энтеровирусной инфекции у детей относятся случаи стертого и бессимптомного течения.

С учетом выраженности клинических признаков энтеровирусная инфекция у детей может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Критериями степени тяжести выступают выраженность местных изменений и интоксикационного синдрома. По характеру течения энтеровирусные инфекции у детей подразделяются на неосложненные и осложненные.

Симптомы энтеровирусной инфекции у детей

Несмотря на полиморфизм клинических проявлений, течению различных энтеровирусных инфекций у детей свойственны некоторые общие черты. Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 10 дней (в среднем 2-4 дня). Манифестация заболевания происходит остро, с высокой лихорадки (39-40 °С), озноба, головной боли, слабости, нарушения сна, отсутствия аппетита, повторной рвоты.

При любой форме энтеровирусной инфекции у детей отмечается гиперемия кожи лица, шеи и верхней половины туловища, инъекция сосудов конъюнктивы и склеры. Возможно появление полиморфной пятнисто-папулезной сыпи, гиперемии слизистой миндалин дужек и задней стенки глотки, шейного лимфаденита. Считается, что внутриутробное инфицирование энетровирусами может послужить причиной синдрома внезапной детской смерти. Также доказана связь между энтеровирусной инфекцией у детей и развитием сахарного диабета 1 типа.

Кроме общей симптоматики, в клинике различных форм энтеровирусной инфекции у детей присутствуют свои специфические проявления.

Энтеровирусная лихорадка у детей (малая болезнь, летний грипп, трехдневная лихорадка) вызывается разными серотипами вирусов Коксаки и ECHO. Для инфекции характерна острая манифестация с лихорадки, миалгии, умеренных катаральных явлений. У ребенка выражены общие признаки энтеровирусной инфекции: инъекция сосудов склер, гиперемия лица, увеличение лимфоузлов и др.; может отмечаться увеличение печени и селезенки. Данная форма энтеровирусной инфекции у детей протекает легко, обычно не более 2-4 дней. В редких случаях энтеровирусная лихорадка продолжается 1-1,5 недели или имеет волнообразное течение.

Кишечная (гастроэнтеритическая) форма энтеровирусной инфекции чаще встречается у детей до 3-х лет. Заболевание протекает с незначительными катаральными явлениями (ринитом, заложенностью носа, гиперемией слизистых ротоглотки, кашлем) и диспепсическим синдромом (диареей, рвотой, метеоризмом). Тяжелая интоксикация, дегидратация и явления колита не свойственны. Продолжительность кишечной формы энтеровирусной инфекции у детей составляет 1-2 недели.

Катаральная (респираторная) форма энтеровирусной инфекции у детей протекает по типу ОРЗ. Отмечается кратковременная лихорадка, ринофарингит, ларингит. Возможно развитие синдрома ложного крупа.

Энтеровирусная экзантема, ассоциированная с ECHO и Коксаки-вирусами, характеризуется появлением на высоте лихорадки кожной сыпи. По характеру сыпь может напоминать таковую при скарлатине, кори или краснухе; элементы располагаются преимущественно на коже лица и туловища. Реже встречаются пузырьковые высыпания в полости рта, напоминающие герпес (пузырчатка полости рта). Течение энтеровирусной инфекции у детей благоприятное; сыпь и лихорадка исчезают в течение 1-2 дней.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, плевродиния) – энтеровирусная инфекция у детей, вызываемая Коксаки и ECHO-вирусами. Ведущим проявлением заболевания служат интенсивные мышечные боли, сопровождающие высокую лихорадку. Чаще дети жалуются на боли в грудной клетке и верхней половине живота, реже – в спине и конечностях. При движении боли усиливаются, вызывая побледнение кожных покровов, обильное потоотделение, тахипноэ. Эпидемическая миалгия требует проведения дифференциальной диагностики с плевритом, острым аппендицитом или перитонитом. Вне болевого приступа дети чувствуют себя значительно лучше. Данная форма энтеровирусной инфекции у детей нередко протекает совместно с герпангиной и серозным менингитом.

Серозный менингит является типичной формой энтеровирусной инфекции у детей. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, сильной головной болью, повторной рвотой, беспокойством и возбуждением ребенка, бредом и судорогами. Со стороны респираторного тракта отмечаются явления фарингита. С первых дней выражены менингеальные симптомы: положительные симптомы Брудзинского и Кернига, ригидность мышц затылка. Обычно через 3-5 дней симптоматика регрессирует, однако постинфекционная астения и остаточные явления могут сохраняться в течение 2-3 месяцев.

Полиомиелитоподобная (паралитическая) форма энтеровирусной инфекции у детей является одной из наиболее тяжелых. Как и при полиомиелите, повреждение передних рогов спинного мозга может приводить к развитию вялых параличей и парезов нижних конечностей. В легких случаях прихрамывающая походка, слабость в ногах, снижение мышечного тонуса являются обратимыми и постепенно исчезают через 4-8 недель. При тяжелых формах энтеровирусной инфекции у детей возможен летальный исход вследствие нарушением функции дыхательного и сосудодвигательного центров.

Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки типа В и характерен для недоношенных и детей первых месяцев жизни. На фоне общей симптоматики (вялости, отказа от груди, субфебрилитета) нарастают явления сердечной недостаточности (тахикардия, одышка, цианоз, аритмия, расширение границ сердца и печени). При энцефалите развивается выбухание родничков и судороги. Летальность при данной форме энтеровирусной инфекции среди детей достигает 60-80%.

Геморрагический конъюнктивит вызывается энтеровирусом типа 70. Проявляется светобоязнью, слезотечением, ощущением инородного тела в глазах. Объективно определяются отек и гиперемия конъюнктивы, точечные кровоизлияния. При присоединении вторичной инфекции может развиваться бактериальный конъюнктивит, кератит. Обычно все симптомы энтеровирусной инфекции у детей стихают через 10-14 дней.

Энтеровирусный увеит преимущественно поражает детей 1-го года жизни. Данная форма энтеровирусной инфекции протекает с лихорадкой, интоксикацией, кишечным и респираторным синдромом. Поражение сосудистой оболочки глаза носит стойкий характер и может привести к дистрофии радужки, помутнению роговицы, развитию увеальной катаракты и глаукомы, субатрофии глазного яблока.

Особенности течения герпетической ангины проанализированы в соответствующем обзоре.

Диагностика энтеровирусной инфекции у детей

Энтеровирусные инфекции у детей диагностируются на основании типичного симптомокомплекса с учетом сезонности и эпидемиологических данных. Обязательным для установления диагноза является лабораторное подтверждение энтеровирусной инфекции у детей: обнаружение РНК энтеровируса методом ПЦР, определение титра специфических антител с помощью ИФА, РСК или РПГА и др.

Лабораторная верификация возбудителей может проводиться в различных биологических жидкостях: в крови, отделяемом конъюнктивы, смыве из носоглотки, соскобах с кожных высыпаний, образцах фекалий, спинномозговой жидкости (при наличии показаний для люмбальной пункции), биоптатах органов и др.

В зависимости от ведущего клинического синдрома дети могут нуждаться в консультации педиатра, детского кардиолога, детского невролога, детского отоларинголога, детского офтальмолога и др. специалистов. Различные формы энтеровирусной инфекции у детей требуют проведения дифференциальной диагностики с полиомиелитом, корью, краснухой, скарлатиной, эпидемическим паротитом, ОРВИ, ОКИ.

Лечение энтеровирусной инфекции у детей

Лечение легких изолированных форм энтеровирусной инфекции у детей проводится амбулаторно; госпитализация требуется при серозном менингите, энцефалите, миокардите, тяжелых комбинированных поражениях. В лихорадочном периоде показаны покой, постельный режим, достаточный питьевой режим.

Этиопатогенетическая терапия энтеровирусной инфекции у детей включает применение рекомбинантных интерферонов (альфа интерферона), интерфероногенов ( оксодигидроакридинилацетата, меглюмина акридонацетата), полиспецифических иммуноглобулинов (при тяжелом течении).

При миокардите, менингите и др. формах показано назначение глюкокортикостероидов. Одновременно проводится симптоматическое лечение (прием жаропонижающих, дезинтоксикационная терапия, орошение полости носа, полоскание зева и др.).

Прогноз и профилактика энтеровирусной инфекции у детей

В большинстве случаев энтеровирусная инфекция у детей заканчивается реконвалесценцией. Наиболее серьезными в отношении прогноза являются энтеровирусные энцефалиты, энцефаломиокардиты новорожденных, менингиты, генерализованная инфекция, присоединение бактериальных осложнений.

Дети, заболевшие энтеровирусной инфекцией, подлежат изоляции; на контактных лиц накладывается карантин на 2 недели. В эпидемиологическом очаге проводятся дезинфекционные мероприятия. Ввиду большого разнообразия энтеровирусов специфическая вакцина против инфекции не разработана. Неспецифическая профилактика включает эндоназальную инстилляцию лейкоцитарного интерферона детям и взрослым, контактировавшим с больным энтеровирусной инфекцией.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Овсянников Дмитрий Юрьевич, Пушко Л.В., Кузнецова Я.И., Кантемирова М.Г., Соболева О.И.

В статье описывается наблюдение внутриутробной генерализованной энтеровирусной инфекции у ребенка 2 мес. с летальным исходом. Представлены гематологические особенности инфекции (лимфоцитарная лейкемоидная реакция), трудности диагностики и терапии заболевания, результаты аутопсии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Овсянников Дмитрий Юрьевич, Пушко Л.В., Кузнецова Я.И., Кантемирова М.Г., Соболева О.И.

Difficulties of Diagnostics of Enterovirus Infection in Infant and Clinical-Morphologic Comparisons

This paper describes a clinical case of intrauterine generalized enterovirus infection in infant 2 months with fatal outcome. Hematologic features (lymphocytic leikemoid reaction), difficulties of diagnostics and treatment, results of autopsy are presents.

Случай из практики

Трудности диагностики энтеровирусной инфекции у ребенка грудного возраста и клинико-морфологические сопоставления

Д. Ю. Овсянников12, Л. В. Пушко1, Я. И. Кузнецова1, М. Г. Кантемирова12,

О. И. Соболева2, Т. Ю. Илларионова1, А. Б. Богданов2, Г. М. Дрогова1, И. Е. Колтунов12

Российский университет дружбы народов1, Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы2

В статье описывается наблюдение внутриутробной генерализованной энтеровирусной инфекции у ребенка 2 мес. с летальным исходом. Представлены гематологические особенности инфекции (лимфоцитарная лейкемоидная реакция), трудности диагностики и терапии заболевания, результаты аутопсии.

Ключевые слова: энтеровирусы, инфекция внутриутробная, патологическая анатомия, дети

Difficulties of Diagnostics of Enterovirus Infection in Infant and Clinical-Morphologic Comparisons

D. Yu. Ovsyannikov12, L. V Pushko1, J. I. Kuznetsova1, M. G. Kantemirova12, O. I. Soboeva2, T. Yu. Illarionova1, A. B. Bogdanov2, G. M. Drogova1, I. E. Koltunov12

Peoples' Friendship University of Russia1, Morozov's City Children Clinic Hospital2, Moscow

This paper describes a clinical case of intrauterine generalized enterovirus infection in infant 2 months with fatal outcome. Hematologic features (lymphocytic leike-moid reaction), difficulties of diagnostics and treatment, results of autopsy are presents. Keywords: enteroviruses, intrauterine infection, pathologic anatomy, children

Контактная информация: Овсянников Дмитрий Юрьевич — д.м.н., зав. кафедрой педиатрии Российского университета дружбы народов; 11 71 98, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, т. 8(499)236-1 1-52; (Ovsyannikov Dmitry Yurievich — MD, Chair of the Department of Pediatrics of the Peoples' Friendship University of Russia; Address: 1171 98, Moscow, Miklouho-Maclay Str.); E-mail: mdovsyannikov@yahoo.com

ной недостаточности. Для диагностики врожденной энтеровирусной инфекции используют вирусологическое исследование мазка из зева, кала и ректального мазка, а также спинно-мозговой жидкости. В научно-исследовательских и специализированных коммерческих лабораториях в настоящее время широко используется полимеразная цепная реакция. В качестве терапии внутривенно вводят иммуноглобулин, безопасным и эффективным средством считают плеконарил — капсидин-гибирующий противовирусный препарат, действующий на пикорнавирусы (в РФ — не зарегистрирован).

С энтеровирусами связывают 1—5% случаев брон-хиолитов у детей [3]. Интересно, что один из рецепторов энтеровируса на эпителиоцитах — молекула межклеточной адгезии-1 (1САМ-1), одновременно являющаяся рецептором риновируса [1]. Острые респираторные заболевания энтеровирусной этиологии расценивают как результат первичной литической инфекции. При гистологических исследованиях наблюдают клеточный некроз, мононуклеарно-клеточные воспалительные инфильтраты, локализующиеся периваскуляр-но. Часто развивающиеся пневмониты сопровождаются перибронхиальной инфильтрацией, в просвете альвеол обнаруживают крупные слущенные клетки; нередка геморрагическая пневмония, у новорожденных возможны легочное кровотечение и тромбоз сосудов легких [1, 4, 5]. Респираторные нарушения ассоциируются с поражениями серотипами 9, 16, 21, 24 вируса

Коксаки А, серотипами 1, 3, 4, 5 вируса Коксаки В, се-ротипами 4, 9, 11, 20, 25 вирусами ECHO [4].

Приводим клиническое наблюдение внутриутробной генерализованной энтеровирусной инфекции (тип D) у ребенка 2-месячного возраста.

Из анамнеза известно, что ребенок от II беременности. Мать ребенка в женской консультации не наблюдалась. Роды II, протекавшие в домашних условиях, на 38 нед. При рождении вес 3800 г, крик слабый, длина тела и оценка по шкале Апгар не известны. Приложен к груди на 20 минуте, до поступления находился на грудном вскармливании. На 2-ой неделе жизни перенес ОРЗ (явления ринита, кашель). Профилактические прививки не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные первичного осмотра: жалобы на насморк и кашель. Состояние оценено как среднетяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, вес 5200 г. Пульс 140 уд. в мин., ЧД до 60 в мин., зев умеренно гиперемирован. Дыхание жесткое, проводилось во все отделы, выслушивались разнокалиберные влажные и единичные сухие хрипы с обеих сторон, тахип-ноэ. Живот мягкий и безболезненный, стул и мочеиспускание в норме. Менингеальные симптомы не определялись. При обследовании в общем анализе крови (ОАК) от 19.09: лейкоциты 11,7 * 109/л; эритроциты 3,73 * 10,2/л; тромбоциты 609 * 109/л; с/я 25%; п/я 1%; лимф. 64%; СОЭ 4 мм/ч. В общем анализе мочи (ОАМ) от 21.09: эпителий в поле зрения — немного; рН 5,5; ураты — много; мочевая кислота — немного. Было проведено ЭКГ от 21.09: ЧСС 150—160 уд в мин, ритм синусовый, переменчивый, периодически тахикардия. Вертикальное положение ЭОС.

Ребенку было назначено лечение: виферон, ингаляции с беродуалом, ингаляции с будесонидом (пульми-кортом), лазолван сироп, фенистил.

После проведенной терапии к 25.09.12 состояние улучшилось, явления бронхиальной обструкции купированы, однако у мальчика сохранялись явления ринита. Одышки и хрипов в легких не было. В то же время появился стул пенистого характера с примесью зелени до 2—3 раз в сутки, в связи с чем к терапии был добавлен бифидум -бактерин. В ОАК от 27.09 обращало на себя внимание нарастание лейкоцитоза до 46,4 * 109 с нормальной для возраста формулой (лимфоцитарная лейкемоидная реакция), ускорение СОЭ до 10 мм/ч.

30.09.12 состояние мальчика резко ухудшилось: появились признаки интоксикации, одышка с втяжени-

ем межреберных промежутков, ЧД до 48—56 в мин., кожа бледная с сероватым оттенком. В легких на фоне жесткого дыхания выслушивались множественные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно в нижних отделах левого легкого определяется участок притупления. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, доступен пальпации. Стул до 7 раз в сутки, пенистый. Мочеиспускание не нарушено. В ОАК — нарастание числа лейкоцитов до 65,2 * 109; нейтрофилы 45%; моноциты 9%; лимфоциты 47%. С целью исключения пневмонии произведена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме органов грудной клетки: срединная тень смещена влево, сосудистый рисунок слева за тенью сердца обогащен, тяжист. Пневматизация латеральных отделов легочных полей повышена. Синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие.

После проведенных исследований к терапии был подключен антибиотик (амоксиклав), проводилась ин-фузионная терапия в объеме 250 мл/сут.

01.10.12 в 1 ч 20 мин. состояние ребенка оценено как тяжелое. Температура тела 38,0 °С, наросла одышка, ЧД до 80 в мин. с втяжением эпигастрия, межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, мра-морность кожных покровов. Сухие свистящие хрипы выслушивались над всей поверхностью легких, влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в нижних отделах левого легкого. Отмечалось притупление перкуторного звука слева. Тахикардия до 200 в мин. Из ЭКГ — ЧСС 187—200 уд/мин. Выраженная синусовая тахикардия. Отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки увеличения правого предсердия и желудочка. При пальпации живот вздут, но доступен пальпации. Учитывая наросшие явления бронхиальной обструкции, к терапии были вновь добавлены ингаляции с беродуа-лом, пульмикортом; внутривенно вводился дексамета-зон и эуфиллин.

01.10.12 в 21 ч 00 мин. ЧСС 146 в мин, ЧД 85—90 в мин, усилилась одышка, появилось сходящееся косоглазие, подергивание левой конечности. Позже у мальчика повысилась температура до 39.3°С. Учитывая тяжесть состояния ребенка (дыхательную недостаточность, явления интоксикации) для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, на ИВЛ.

Проводилось дополнительное обследование с целью исключения развития менингита (люмбальная пункция — менигит исключен) и онкологического заболевания (пункция костного мозга, консультация гематолога — онкогематологическое заболевание исключено). Для исключения сепсиса определяли уровень современного маркера данного заболевания пресепсина, он составил 51 1 пг/мл при норме до 365 пг/мл, что позволило с учетом клинико-анмнестических данных и результатов других дополнительных методов исследо-

Рисунок 1. Серозная пневмония. Экссудат в просвете альвеол (указано стрелками)

вания диагностировать сепсис. Пресепсин — гуморальный белок с молекулярной массой 1 3 кДа, содержащий N-терминальный фрагмент рецептора макрофагов CD 14 и не содержащий С-терминальный участок, ответственный за связывание с липополисахаридом гра-мотрицательных бактерий, выделяемый в циркуляцию фагоцитами при фагоцитозе. Он служит высокоспецифичным и высокочувствительным маркером сепсиса, поскольку раньше и быстрее, чем другие известные маркеры, отражает его динамику. Определение уровня пресепсина весьма эффективно для ранней диагностики сепсиса, его мониторинга и прогнозирования неблагоприятных исходов.

Проводилась инфузионная терапия в объеме 300 мл, введен реланиум, литическая смесь. Была проведена смена антибактериальной терапии — назначен меро-пенем, также проводилась терапия иммуноглобулином в дозе 5 мл/кг, допамином, трансфузия свежезамороженной плазмы.

В ОАК от 02.10: прогрессивное увеличение количества лейкоцитов до 88,1 * 109/л; лимф. 36,3%, эози-нофилы 1,6%. Данные коагулограммы от 02.10: фибриноген 1,69, протромбин 34%. pH крови составлял 7.1 7, РСО2 — 104 мм рт. ст. В биохимическом анализе крови от 02.10: серомукоид 0,411; ЛДГ 974; АСТ 88; С-реактивный белок 0,008.

Была проведена пункция спинного мозга (02.10), в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) был выявлен цитоз 10/3; белок 3,06 г; лимфоциты 1%; нейтрофилы 9%. Микробиологическое исследования ликвора (02.10) — при инкубации СМЖ на среде обогащения в течение 7 дней при температуре 37°С рост бактерий и грибов отсутствует. Анализ ПЦР в реальном времени (02.10) анализ СМЖ: Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophi-la pneumoniae не были обнаружены, также анализ СМЖ на вирусы герпеса человека 1 и 2 типов, Эпш-тейна-Барр вирус, вирус герпеса человека 6 типа не дал положительных результатов.

Рисунок 2. Миксоматоз створок атриовентрикулярных клапанов (указано стрелками)

При дальнейшем наблюдении, несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления полиорганной недостаточности (в первую очередь легочно-сердечной недостаточности, метаболические и электролитные нарушения). По данным КЩС, было выявлено нарастание ацидоза, гиперкапнии. Также нарастали явления почечной недостаточности.

04.10.13. ребенку проводился сеанс продленной вено-венозной гемодиафильтрации.

05.10.13 в 7:00 на фоне продолжающейся ИВЛ, произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия в полном объеме эффекта не имели. Была констатирована смерть.

После проведенного патологоанатомического, гистологического и вирусологического (реакция иммуноф-люоресценции) исследований ребенку выставлен окончательный диагноз: Внутриутробная генерализованная энтеровирусная инфекция (вид D) с тератогенным эффектом: серозный менингит, продуктивный энцефалит, продуктивный интерстициальный миокардит, серозная пневмония (рис. 1 ), трахеобронхит, субплевральное расположение бронхов, уменьшение объема альвеолярной паренхимы; макроцефалия, гипоплазия затылочных долей, диффузный глиоз, погружной рост эпендимы; макрокардия, миксоматоз створок атриовентри-кулярных клапанов (рис. 2), фиброэластоз эндокарда, гипертрофия миокарда желудочков; гипоплазия почек, простая дисплазия почек; гипоплазия надпочечников с наличием аденоматозных структур; гиподисплазия тимуса; лопастная селезенка.

Осложнения: Набухание вещества головного мозга с дислокацией стволовых отделов. Дистрофия паренхиматозных органов.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует особенности течения внутриутробной генерализованной энтеровирусной инфекции (тип D), с развитием инфекционной фетопатии, тяжелых полиорганных ослож-

нений у грудного ребенка, в частности с поражением сердца в виде фиброэластоза эндокарда, одним из этиологических факторов которого рассматривается хроническая энтеровирусная инфекция, и трудности дифференциальной диагностики. Прижизненно диагноз установлен не был. Трудности диагностики энтеровирусной инфекции связаны с неспецифичностью клинической картины и ее сходством с другими вирусными и бактериальными инфекциями.

Согласно современной классификации, неполиоми-елитные энтеровирусы человека подразделяются на 4 группы (A, B, C, D). Энтеровирусы группы D включают три серотипа — 68, 70 и 94. Известно, что серотипы энтеровирусов 68—70 вызывают респираторные заболевания [2].

В клиническом течении заболевания у ребенка обращало на себя внимание стремительное волнообразное развитие сепсиса, поражение нижних дыхательных путей, приведшее к смерти. При этом гематологическая картина в начале заболевания характеризовалась лимфоцитарной лейкемоидной реакции, только в последующем лейкоцитоз приобрел нейтрофильный характер, что сопровождалось появлением биохимических маркеров бактериальной инфекции, сепсиса. Среди причин лимфоцитарных лейкемоидных реакций с типичной морфологией лимфоцитов наиболее известен коклюш. Вместе с тем, энтеровирусы также способны вызывать лимфоцитоз. Известна разновидность клинической манифестации энтеровирусной инфекции — острый инфекционный лимфоцитоз или болезнь Смита, описанная впервые в 1941 г. С. H. Smith предложил выделить инфекционный лимфоцитоз в самостоятельную нозологическую единицу, к которой он отнес случаи инфекционного мононуклеоза с лимфо-цитозом, но без атипичных клеток и с отрицательной реакцией Пауля-Буннеля [6]. Возбудителем большинства случаев этой формы энтеровирусной инфекции считается вирус Коксаки В6. Есть сообщения также об этиологической роли вирусов Коксаки А и ECHO [7]. Наиболее характерными признаками болезни являются изменения в ОАК в виде гиперлейкоцитоза с ги-перлимфоцитозом при нормальных морфологических свойствах лимфоцитов. Обычно количество лейкоцитов достигает 40 000—60 000 в мкл, редко 120 000— 160 000, исключение составляют случаи с лейкоцитозом ниже 20 000 в мкл. Лимфоциты составляют 50— 97% . Инфекционный лимфоцитоз при бессимптомном течении зачастую обнаруживается случайно, по результатам ОАК. В зависимости от преобладающего клинического синдрома выделяют следующие клинические формы болезни: респираторная, абдоминальная (аппендикулярная или энтероколитическая), нервная (энцефалит), экзантемная (скарлатиноподобная или полиморфно-эритематозная), аденопатическая (лим-фаденопатия), астеническая. Респираторная форма

характеризуется в одних случаях катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит) и конъюнктивы глаз; в других — развитием интерстициальной пневмонии, подтверждаемой рентгенологически. В грудном возрасте наиболее характерны катаральные явления со стороны носоглотки и кишечника. Прогноз при инфекционном лимфо-цитозе всегда благоприятен, летальные исходы не описаны [8].

Одной из причин летального исхода у данного пациента мог быть иммунодефицит в результате гиподиспла-зии тимуса. В литературе имеются данные о внутриутробном поражении тимуса в результате врожденных инфекций [9].

2. Сазерленд Ш. Энтеровирусы. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд. — М.: Медицина, 2000 : 74—82.

3. Hall C.B. Bronchiolitis / In: Mandell G.L., Benett J.E., Dolin R., eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. — New York: Churchill Livingstone, 2000 : 710—715.

4. Рэй К.Дж. Энтеровирусы и реовирусы. Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдор-фа и др. — Т. 4. М.: Медицина, 1994 : 110—118.

5. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. — СПб.: СОТИС, 1993 : 58—62.

6. Smyth C.H. Infectious lymphocytosis // Am. J. Dis. Child. — 1941; 62 : 231.

7. Зайчик А.Ш., Чурилов А.П. Механизмы развития болезней и синдромов. Кн. 1. Патофизиологические основы гематологии и онкологии. — СПб.: ЭЛБИ-СПБ. , 2002 : 230—240.

8. Абубакирова Ф.З. Острый инфекционный лимфоцитоз (болезнь Смита): Руководство по воздушно-капельным инфекциям / Под ред. И.К. Мусабаева. — Ташкент: Медицина, 1982 : 434— 442.

9. Ивановская Т.Е., Зайратьянц О.В., Леонова Л.В., Волощук И.Н. Патология тимуса у детей. — СПб.: Сотис, 1996 : 272.

1. Ebgaz M.J. [Oters Enteroviruses] / Ebgaz M.J., Behrman R. E., Kliegman R. M., Jenson H. B. Nelson Textbook of Pediatrics. V. 3. — M.: Reed Elseiver, 2009: 669—680 (In Russ.).

2. Sazerland S. Enteroviruses. In: [Congenital, perinatal and neonatal infections] / Ed. by A. Greenough, J. Obsorn, S. Sazerland. — M.: Medicina, 2000: 74—82 (In Russ.).