Лейкоз почему развиваются инфекционные осложнения

ОЛ представляют весьма разнородную группу злокачественных заболеваний системы крови, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными бластными клетками с вытеснением нормальных ростков кроветворения и инфильтрацией ими различных тканей и органов [1,2].

Цель нашего исследования – обратить внимание врачей-терапевтов и врачей других специальностей на вариабельность клинических и лабораторных проявлений острого лейкоза и его осложнений и трудность их диагностики.

Задачи:

1) выявить наиболее частую встречаемость вариантов ОЛ у взрослого населения в г. Красноярске;

2) выявить встречаемость в зависимости от пола и возраста;

3) определить начальные проявления заболевания;

4) рассчитать процент характерных изменений в анализах крови;

5) выявить наиболее часто встречающиеся осложнения ОЛ.

Рис.1. Распределение ОМЛ по частоте встречаемости

Среди больных ОМЛ 52 % составили женщины и 48 % мужчины, а среди ОЛЛ в большинстве были мужчины – 62 %, женщин – 38 %.

Ввиду того, что наше исследование проводилось на базе взрослого гематологического отделения, мы разделили всех пациентов на две категории: I – от 18 до 40 лет, II – старше 40 лет. В возрасте более 40 лет преобладала миелобластная форма острого лейкоза (90 %). Что касается ОЛЛ, то количество больных в обеих группах оказалось поровну.

Рис. 2. Диаграмма дебюта заболевания

Также нами проводилось статистическое исследование дебюта заболевания (рис. 2). Ведущими синдромами среди больных ОМЛ являются анемический 40 %, инфекционный 25 %, геморрагический 16 %, гиперпластический 8 %, язвенно-некротический 4 %. 7 % ОМЛ было выявлено случайно в ходе различных обследований. В ОЛЛ на первом месте стоят инфекционный и анемический синдромы по 27 %, на втором геморрагический и гиперпластический поровну 18 %. 10 % пришлось на случайно выявленные.

Что касается гемограммы, то среди больных миелобластным лейкозом в 92 % в периферической крови были выявлены бласты, которые являются субстратом опухоли, в 8 % гемограмма была атипичной (алейкемическая форма – безбластная). Среди ОЛЛ таких форм нами не было выявлено. Процент панцитопении при первичном обращении пациентов с ОМЛ составил 26 %, ОЛЛ – 13 %.

В некоторых случаях в гемограмме наблюдается лейкоцитоз. Среди больных ОМЛ лейкоцитоз зарегистрирован в 9 %, ОЛЛ – в 25 %, причем чаще наблюдался гиперлейкоцитоз с цифрами до 206 тыс.

Анализируя осложнения ОЛ (рис. 3), чаще наблюдался миелотоксический агранулоцитоз – это остро развивающееся снижение уровня гранулоцитов в периферической крови ниже 0,5х109 /л [3]. Среди наших пациентов миелотоксический агранулоцитоз составил 63 % для ОМЛ и 75 % для ОЛЛ. У исследуемых больных с ОМЛ анемия встречалась в 56 %, у больных ОЛЛ 50 %. Опухолевая интоксикация для ОМЛ составила 54 %, для ОЛЛ – 63 %. Геморрагические осложнения встречались у больных ОМЛ – в 43 % и у больных ОЛЛ – в 13 % случаев.

Рис. 3. Осложнения ОЛ

Довольно часто на фоне лечения развивались мукозиты. Это воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки ЖКТ, возникающая в результате нарушения процессов деления эпителиальных клеток, что делает ткани открытыми для инфицирования [4,5]. У больных ОМЛ мукозиты наблюдались в 33 % и в 25 % у больных ОЛЛ.

Энтеропатия при ПХТ возникает вследствие повреждающего неспецифического действия химиопрепаратов на слизистую кишечника и проявляется на 1–10 день после начала лечения. У обследуемых больных с ОМЛ и ОЛЛ процент кишечной энтеропатии составил 9 и 38 % соответственно.

Гепатотоксичность является довольно опасным осложнением от применения цитостатической терапии [6]. Наиболее гепатотоксичными считаются: метотрексат, L-аспарагиназа, 6-меркаптопурин, цитарабин, циклофосфан. У пациентов с ОМЛ гепатотоксичность развивалась в 7 % и в 38 % у больных с ОЛЛ.

К инфильтративным поражениям относится нейролейкемия. У обследуемых больных диагноз нейролейкемии выставлен не был, т.к. проводилась своевременная профилактика. Также к инфильтративным осложнениям относится инфильтрация печени, почек, яичек, легких, миокарда, что составило у наших больных ОМЛ в 6 %. У больных ОЛЛ таких осложнений не было.

У некоторых пациентов возникает такое осложнение, как кардиотоксичность. Кардиотоксичность наиболее характерна для доксорубицина, рубицина (даунорубомицина) и высоких дозах цитозара. Нами выявлена кардиотоксичность только у больных ОМЛ – 4 %.

Рис. 4. Инфекционные осложнения ОЛ

Далее следуют инфекционные осложнения 59 % при ОМЛ и 89 % при ОЛЛ [7]. В подавляющем большинстве у пациентов с ОМЛ диагностировались пневмонии и кандидозы по 20 %, затем по убыванию herpes zoster 17 %, стоматиты 13 %, септицемия и сепсис 11 %, аспергиллез 9 %, флегмоны и абсцессы поровну по 7 %, фурункулез и ангины по 4 %, флебиты 2 %. Среди инфекционных осложнений у больных ОЛЛ лидируют флегмоны и абсцессы 38 %, встречаемость остальных осложнений составила по 13 % (рис.4).

Среди возбудителей, выделенных у пациентов в городском гематологическом отделении, преобладают Candida albicans 38 %, далее Streptococcus viridians 21 %, Candida cruzei 13 %, Acinetobacter lwoffii 13 %, Streptococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae и Enterobacter aerogenes по 8 %, Аspergillus fumigatus, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp., Staphylococcus epidermidis и Micrococcus spp. по 4 % (рис.5).

Рис.5. Спектр инфекционных агентов при ОЛ

Выводы

Наиболее часто в городе Красноярске в возрасте старше 40 лет встречается миелобластный вариант острого лейкоза (87 %).

Самые часто встречаемые варианты ОМЛ по FAB-классификации – М2 (33 %), М4 (27 %), М5 (25 %).

В дебюте ОЛ чаще проявлялся анемическим и инфекционным синдромами. 7% ОМЛ было выявлено случайно.

Бессимптомное начало ОЛ встречалось примерно в 10 % случаев.

Встречаемость безбластных форм среди ОЛ составила 8 %.

Наиболее частыми осложнениями у больных ОЛ является миелотоксический агранулоцитоз, инфекционные осложнения, опухолевая интоксикация.

Среди возбудителей инфекций преобладают Candida albicans, Streptococcus viridians.

Таким образом, в работе показано, что клинические проявления дебюта острого лейкоза достаточно разнообразны, а в некоторых случаях начало этого грозного заболевания вовсе бессимптомно. Часто встречаются атипичные проявления гемограммы (безбластные) при этом гемобластозе. Все это, несомненно, вызывает трудности у терапевтов общего профиля при выявлении таких больных в различных медицинских учреждениях. С помощью проделанной нами работы мы хотели еще раз заострить внимание на проблеме диагностики острого лейкоза, его осложнений и дальнейшего ведения таких пациентов в межкурсовом периоде.

Рецензенты:

Никулина С.Ю., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней № 1 КрасГМУ, г. Красноярск;

Черкашина И.И., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 1 КрасГМУ, г. Красноярск.

Все новости

Жить полноценно и рожать детей: гематолог из Уфы рассказала, почему лейкоз — это не конец света

В интервью UFA1.RU Нэлли Янтурина объяснила, как выявить болезнь, и что мешает успешному лечению

Нэлли Янтурина посвятила себя лечению болезней крови

Фото: Тимур Шарипкулов

Каждые 20 минут один житель России узнает, что у него рак крови. В структуре общей смертности населения республики Башкортостан, как и по Российской Федерации, злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани занимают 8-е место среди всех онкологических заболеваний.

— Существуют ли онко-маркеры, которые позволяют распознать болезнь на ранних стадиях?

— Лейкоз мы называем обезьяной всех болезней — он может проявляться разнообразными симптомами. При острой форме одни пациенты жалуются, что стали часто простывать, или вдруг возникли инфекционные осложнения либо синяки на теле. Других беспокоит резкая потеря веса, появление шишек на теле или увеличение лимфоузлов. При хронической форме лейкозный клон током крови разносится по всей кроветворной ткани — органами-мишенями, где откладываются метастазы, являются почки и кости. Оседая в костной ткани, эти клетки, по-другому они называются миеломные, нарушают ее структуру. Это может проявляться частыми переломами, болью в позвоночнике, ребрах.

С такими жалобами больные, как правило, обращаются к терапевту, неврологу, травматологу. Если заболевание затягивается, протекает атипично, или появляются новые нехарактерные симптомы, это должно насторожить клинициста и настроить его на дополнительные лабораторные исследования.

Недостаток элементов крови у пациента восполняют переливанием плазмы, эритроцитов и тромбоцитов

— Чем страшны болезни крови?

— При лейкозе (еще это заболевание называют лейкемия) субстратом опухоли является костный мозг, который находится во всех трубчатых и плоских костях. Здесь же развиваются предшественники крови: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, на каждую клетку есть свое пространство. Когда в ткани начинают развиваться опухолевые клетки, места для нормальных здоровых клеток крови просто не остается. И если в случае с раком желудка пораженный участок можно удалить, вовремя провести химиотерапию и можно добиться длительной ремиссии, то при раке крови такая тактика не приемлема.

— Раз болезнь маскируется, наверное, и диагноз поставить трудно?

Бывает, что диагноз ставится случайно при профосмотре или заполнении санаторно-курортной карты: при исследовании периферической крови обнаруживаются миелоциты.

Перед переливанием крови обязательно проводят пробу на совместимость

Не шутите с анемией

— На что нужно обратить внимание, заволноваться и пойти к гематологу на осмотр?

— Стресс и гормональные перестройки могут запустить дремлющий где-то внутри процесс и запустить развитие рака крови. Начало заболевания нередко протекает без выраженных симптомов. Больные отмечают общую слабость, утомляемость, неопределенную боль в костях, непостоянную температуру по вечерам в пределах 37,1–38 градусов. Но уже в этот период у некоторых больных можно обнаружить небольшое увеличение лимфатических узлов, селезенки. В анализе крови тоже будут изменения — повышение или снижение количества лейкоцитов, анемия. Все эти проявления — сигнал к проведению тщательного гематологического обследования.

Симптомы острого респираторного заболевания, ангины, стоматита или кровоточивость десен укажут на стадию уже развернутой клинической картины заболевания.

— Кто может заболеть?

— Есть формы острого лейкоза, которые могут развиваться с первых дней жизни человека, хроническим подвержены люди старшего возраста. Чем моложе возраст, тем агрессивнее протекает болезнь. Но при современных методиках лечения больной может жить до 5–7 лет. На течение хронического миелолейкоза, и это научно доказано, большое влияние оказывает состояние нервной системы больного — если есть стрессы, депрессии, люди сгорают буквально на глазах.

В ламинарной палате пациенты живут по несколько месяцев

— В одном курсе лечения мы стараемся применять несколько противоопухолевых препаратов. В современной гематологии их сейчас очень много, они внесены в списки жизненно-важных и необходимых лекарств России и Башкирии, и это позволяет обеспечивать пациентов по федеральной льготе абсолютно бесплатно.

Благодаря этим препаратам мы можем сдержать процесс хронического лейкоза и не давать ему развиваться. Кроме того, мы отправляем пациентов по квоте в гематологические центры Москвы и Санкт-Петербурга, решаем совместно тактику лечения — это позволяет людям находиться в кругу семьи, рожать детей и жить полноценной жизнью. А вот острые лейкозы текут агрессивно, но если пациент молодого возраста, можно провести пересадку костного мозга и добиться ремиссии.

— Что мешает лечению?

Сепаратор (аппарат слева) предназначен для очищения крови, процедура занимает не более 40 минут

— С горожанами все понятно, время на визит к гематологу найти не так сложно. Как быть тем, кто живет в сельской местности? Им куда обращаться?

— Насколько сложнее лечить острый лейкоз?

— Может спасти пациента пересадка костного мозга?

— Пересадку можно делать, если пациента ввели в ремиссию. Она бывает двух видов: аутотрансплантация, когда пересаживается костный мозг самого больного, и аллотрансплантация, в этом случае ткани забирают у донора. В первом случае у пациента из вены берется периферическая кровь, из нее при помощи сепаратора извлекают стволовые клетки, консервируют и передают на хранение в банк. Затем пациенту проводят сильнейшую химиотерапию, а следом проводят пересадку — так же, через вену, вводят стволовые клетки, и они начинают творить новое потомство. Технически это выглядит как переливание крови. Можно сделать пересадку и при хроническом лейкозе. Аллотрансплантация дает хорошие результаты, если доноры — родные сестра или брат, у них самый близкий фенотип. Пересадка даже от двоюродных родственников не всегда бывает столь успешна, но все равно это шанс на то, что человек будет жить.

Пациентов в отделении лечат бесплатно по программе госгарантий

Полный текст:

Цель исследования – изучить частоту и характер инфекционных осложнений у больных острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ) на разных этапах химиотерапии по протоколу ОЛЛ-2009, разработанному Российской исследовательской группой по лечению острых лимфобластных лейкозов (RALL).

Результаты. Гранулоцитопению регистрировали в 91 (33 %) из 272 курсов химиотерапии, чаще в индукции (71 %), чем в консолидации (25 %), отношение шансов (ОШ) 7,2; p

Владимир Александрович Охмат.

125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4

125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4

1. Pizzo P.A., Robichaud K.J., Wesley R., Commers J.R. Fever in the pediatric and young adult patient with cancer: a prospective study of 1001 episodes. Medicine 1982;61(3):153–65. PMID: 7078399.

2. Karachunskiy A., Herold R., von Stackelberg A. et al. Results of the first randomized multicentre trial on childhood acute lymphoblastic leukaemia in Russia. Leukemia 2008;22(6):1144–53. DOI: 10.1038/leu.2008.63. PMID: 18368070.

3. Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Соколов А.Н. и др. Промежуточные результаты по лечению острых Ph-негативных лимфобластных лейкозов у взрослых больных (итоги Российской исследовательской группы по лечению острых лимфобластных лейкозов (RALL)). Онкогематология 2014;9(3):6–15. [Parovichnikova E.N., Troitskaya V.V., Sokolov A.N. et al. Interim results of the Ph-negative acute lymphoblastic leukemia treatment in adult patients (results of Russian research group of ALL treatment (RALL)). Onkogematologiya = Oncohematology 2014;9(3): 6–15 =(In Russ.)]. DOI:10.17650/1818-8346-2014-9-3-6-15.

4. Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649–55. PMID: 7165009.

5. De Pauw B., Walsh T.J., Donnelly J.P. et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European organization for research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses study group (EORTC/MSG) consensus group. Clin Infect Dis 2008;46(12):1813–21. DOI:10.1086/588660. PMID: 18462102.

6. Özdemir N., Koç A., Ayçiçek A. Microorganisms isolated from cultures and infection focus and antibiotic treatments in febrile neutropenic children from Şanlıurfa, Turkey. Turk. J Pediatr 2016;58(1):47–53. DOI: 10.24953/turkjped.2016.01.007. PMID: 27922236.

7. Клясова Г.А., Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. и др. Эмпирическая антимикробная терапия у больных острыми лейкозами: итоги многоцентрового исследования. Терапевтический архив 1998;70(7):15–21. [Klyasova G.A., Savchenko V.G., Parovichnikova E.N. et al. Empirical antibiotic therapy in pa-tients with acute leukemia: results of a multicenter trial. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic archive 1998;70(7):15–21 (In Russ)]. PMID: 9742629.

9. Охмат В.А., Клясова Г.А., Паровичникова Е.Н. и др. Спектр и этиология инфекционных осложнений у больных острыми миелоидными лейкозами на этапах индукции и консолидации ремиссии. Гематология и трансфузиология 2017;62(1):9–15. [Okhmat V.A., Klyasova G.A., Parovichnikova E.N. et al. Spectrum and epidemiology of infection complications in patients with acute myeloid leukemia during induction and consolidation chemotherapy. Gematologiya i transfusiologiya = Hematology and Transfusiology 2017;62(1):9–15 (In Russ)]. DOI: 10.18821/0234-5730/2017-62-1-9-15.

10. Клясова Г.А. Инфекции при гемобластозах и депрессиях кроветворения: клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2009. [Klyasova G.A. Infections in patients with hematological malignancies: clinical features, diagnosis and treatment. Dissert. D. Sci. Moscow, 2009. (In Russ)].

11. Trecarichi E.M., Pagano L., Candoni A. et al. Current epidemiology and antimicrobial resistance data for bacterial bloodstream infections in patients with hematologic malignancies: an Italian multicentre prospective survey. Clin Microbiol Infect 2015;21(4):337–43. DOI:10.1016/j.cmi.2014.11.022. PMID: 25595706.

12. Клясова Г.А. Антимикробная терапия. В кн.: Программное лечение заболеваний системы крови: сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Под ред. В.Г. Савченко. М.: Практика, 2012. С. 827–54. [Klyasova G.A. Antimicrobial therapy. In: Program treatment of blood system diseases. Ed. V.G. Savchenko. Moscow: Praktika; 2012. P. 829–853. (In Russ)].

14. Аверьянова М.Ю., Вавилов В.Н., Бондаренко С.Н. и др. Бактериальные инфекции у пациентов детского и подросткового возраста после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток: этиология, структура, факторы риска. Журнал инфектологии 2013;5(1):35–43. [Averyanova M.Yu., Vavilov V.N., Bondarenko S.N. et al. Bacterial infections in pediatric and adolescent in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation recipients: etiology, structure, risk factors. Zhurnal Infektologii = Journal Infectology 2013;5(1):35–43. (In Russ)].

15. Bottone E.J. Bacillus cereus, a volatile human pathogen. Clinical microbiology reviews 2010;23(2):382–98. DOI: 10.1128/CMR.00073-09. PMID: 20375358.

16. Pagano L., Caira M., Candoni A. et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica 2006;91(8):1068–75. PMID: 16885047.

17. Клясова Г.А., Охмат В.А., Васильева В.А. и др. Инвазивные микозы у больных острыми лейкозами и у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток. Результаты многоцентрового проспективного наблюдательного исследования в России (RIFI). Гематология и трансфузиология 2016;61(1, Suppl. 1):19. [Klyasova G.A., Okhmat V.A., Vasilyeva V.A. et al. Invasive mycoses in patients with acute leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients. Results of prospective observational multicenter study in Russia (RIFI). Gematologiya i transfusiologiya = Hematology and Transfusiology 2016;61 (1, Suppl. 1):19. (In Russ)].

18. Kaya Z., Gursel T., Kocak U. et al. Invasive fungal infections in pediatric leukemia patients receiving fluconazole prophylaxis. Pediatr. Blood Cancer 2009;52(4):470–5. DOI: 10.1002/pbc.21868. PMID: 19058205.

19. Mor M., Gilad G., Kornreich L. et al. Invasive fungal infections in pediatric oncology. Pediatr Blood Cancer 2011;56(7): 1092–7. DOI: 10.1002/pbc.23005. PMID: 21319281.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

На долю ОЛЛ приходится 75-80% всех опухолевых заболеваний кроветворной системы у детей (3-4 случая на 100 тысяч детей в год). Именно ОЛЛ – самое распространенное онкологическое заболевание у детей. Чаще всего ОЛЛ возникает в возрасте до 14 лет; пик детской заболеваемости приходится на возраст 2-5 лет. У мальчиков эта болезнь встречается чаще, чем у девочек.

Вероятность возникновения ОЛЛ несколько повышена у людей, ранее получавших лечение от какой-либо другой болезни (обычно злокачественной опухоли) с использованием облучения или определенных видов цитостатической химиотерапии. Также риск ОЛЛ повышен у детей с некоторыми генетическими нарушениями – например, с синдромом Дауна, нейрофиброматозом типа I или первичными иммунодефицитными состояниями.

Риск заболеть для ребенка выше среднего, если у его брата- или сестры-близнеца уже был диагностирован лейкоз.

Впрочем, в большинстве случаев лейкоза не удается обнаружить никакого из перечисленных факторов риска, и причины, вызвавшие болезнь, остаются неизвестными.

ОЛЛ характеризуется множеством различных признаков и у разных больных может проявляться по-разному. Большинство наблюдаемых симптомов, однако, обусловлено тяжелыми нарушениями кроветворения: избыток аномальных бластных клеток при ОЛЛ сочетается с недостаточным количеством нормальных функциональных клеток крови.

Обычно наблюдаются слабость, бледность, снижение аппетита, потеря веса, учащенное сердцебиение (тахикардия) – проявления анемии и опухолевой интоксикации. Недостаток тромбоцитов проявляется мелкими кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках, кровотечениями из десен, носовыми и кишечными кровотечениями, кровоподтеками, синяками. Из-за накопления бластных клеток часто увеличиваются лимфоузлы – в частности, шейные, подмышечные, паховые. Нередко увеличиваются также печень и селезенка - как говорят, возникает гепатоспленомегалия.

Часто наблюдаются боли в костях и суставах, иногда возникают патологические (то есть вызванные заболеванием) переломы костей. Из-за недостаточного количества нормальных зрелых лейкоцитов возможны частые инфекции. Повышение температуры может наблюдаться как в связи с возникшей на фоне лейкоза инфекцией, так и из-за опухолевой интоксикации. Иногда одним из проявлений острого лейкоза является продолжительная ангина, плохо поддающаяся терапии антибиотиками.

В некоторых случаях ОЛЛ вызывает изменения и в других органах: глазах, почках, яичках у мальчиков и яичниках у девочек, причем у мальчиков поражение половых органов наблюдается чаще. Нередко возникает поражение центральной нервной системы - нейролейкемия.

Так как все наблюдаемые симптомы могут быть связаны и с другими заболеваниями и не специфичны для ОЛЛ, перед началом лечения необходима лабораторная диагностика, которая в срочном порядке производится в больничных условиях.

При ОЛЛ возникают изменения в обычном клиническом анализе крови: понижены уровни эритроцитов и тромбоцитов, появляются бластные клетки. Очень высокий лейкоцитоз возможен, но, вопреки распространенному мнению, наблюдается не во всех случаях. В целом же надежно поставить диагноз можно только при исследовании образца костного мозга; для этой цели необходима костномозговая пункция.

В ходе диагностики ОЛЛ также необходимо исследовать состояние центральной нервной системы. Анализ спинномозговой жидкости (ликвора) позволяет определить, нет ли у больного поражения центральной нервной системы – нейролейкемии. Образец ликвора для анализа получают посредством пункции спинномозгового канала.

Возможны и дополнительные диагностические процедуры для исследования пораженных лимфоузлов и внутренних органов – компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и так далее.

Диагностические исследования позволяют для каждого конкретного больного определить ту или иную группу риска, от которой зависят прогноз заболевания и планируемое лечение. Так, говорят о стандартном риске, высоком риске и т.д. Отнесение к той или иной группе зависит от многих факторов. Перечислим некоторые из них.

• Возраст больного: менее благоприятным считается возраст до 1 года или старше 10 лет.
• Количество лейкоцитов: риск увеличивается при очень высоком лейкоцитозе в момент диагноза.
• Т-клеточный ОЛЛ у детей обычно определяет более высокий риск (худший прогноз) по сравнению с В-клеточным.
• Хромосомные аномалии в лейкемических клетках, связанные с числом хромосом и транслокациями. При некоторых из них усложняется лечение болезни и ухудшается прогноз. Так, особенно неблагоприятна филадельфийская хромосома – транслокация t(9;22). В то же время, например, транслокация t(12;21) связана с относительно хорошим прогнозом.
• Распространение ОЛЛ в другие органы, помимо костного мозга (например, возникновение нейролейкемии), определяет более высокий риск.
• При раннем или повторном рецидиве лейкоза риск значительно повышается.

Как упомянуто в предыдущем разделе, современное лечение ОЛЛ основано на разделении пациентов на группы риска – в зависимости от того, насколько вероятно у них достижение и сохранение ремиссии при одинаковой терапии. Соответственно, пациенты, относящиеся к группам более высокого риска (то есть те, у кого изначальный прогноз хуже), получают более интенсивную терапию, а в группах более низкого риска можно использовать менее интенсивную терапию и тем самым избегать излишней токсичности и тяжелых осложнений.

Терапия ОЛЛ, как правило, состоит из трех этапов:

Индукция ремиссии (то есть терапия, направленная на достижение ремиссии) проводится в течение нескольких первых недель лечения. Под ремиссией здесь подразумеваеся содержание менее 5% бластных клеток в костном мозге и отсутствие их в обычной (периферической) крови в сочетании с признаками восстановления нормального кроветворения.
В ходе индукции проводится интенсивная многокомпонентная химиотерапия лекарствами-цитостатиками, которые вызывают разрушение лейкемических клеток. На этом этапе могут применяться такие лекарства, как винкристин, гормоны-глюкокортикостероиды, аспарагиназа, антрациклины (даунорубицин и др.), иногда и другие препараты. Индукция позволяет достигнуть ремиссии более чем у 95% детей и у 75-90% взрослых с ОЛЛ.

Консолидация (закрепление) ремиссии направлена на уничтожение остаточных аномальных бластных клеток во избежание рецидива заболевания. Общая продолжительность этого этапа составляет несколько месяцев и сильно зависит от конкретного протокола лечения. В ходе курсов терапии на этапе консолидации могут использоваться метотрексат, 6-меркаптопурин, винкристин, преднизолон, а также циклофосфамид, цитарабин, даунорубицин, аспарагиназа и т.д.
На этапах индукции и консолидации введение химиотерапевтических препаратов производится в основном внутривенно, в условиях больничного стационара или стационара одного дня.

Поддерживающая терапия проводится для поддержания ремиссии, то есть для дополнительного снижения риска рецидива после этапов индукции и консолидации. Продолжительность поддерживающей терапии – 2-3 года. На этом этапе основными препаратами являются 6-меркаптопурин и метотрексат.
Поддерживающая терапия представляет собой этап наименее интенсивного лечения. Лекарства принимаются в виде таблеток, пребывание в больнице при этом не требуется.

Для лечения и профилактики нейролейкемии на перечисленных этапах химиопрепараты должны вводиться интратекально, то есть в спинномозговой канал посредством люмбальных пункций. Иногда лекарства вводят в желудочки (особые полости) головного мозга через специальный резервуар Оммайя, который устанавливается под кожей головы. Основной препарат, используемый для интратекального введения при ОЛЛ, - метотрексат; дополнительно также применяются цитарабин и глюкокортикостероиды. У некоторых пациентов используется и облучение головы – краниальное облучение.

К сожалению, несмотря на все перечисленные меры, иногда возникает рецидив ОЛЛ – костномозговой, экстрамедуллярный (то есть вне костного мозга – например, с поражением центральной нервной системы или яичек) или комбинированный. В этом случае проводится противорецидивная терапия. Выбор протокола лечения рецидива зависит от сроков его возникновения (ранний или поздний) и от того, является ли рецидив костномозговым или экстрамедуллярным. К сожалению, при раннем рецидиве шансы на успех терапии значительно снижаются.

В ходе лечения ОЛЛ может применяться трансплантация костного мозга от родственного или неродственного донора. Если по плану лечения предусмотрена трансплантация, то ее проводят после достижения ремиссии. Как правило, трансплантация показана только при высоком риске (например, после раннего рецидива), поскольку вероятность хорошего ответа на стандартную терапию при ОЛЛ в среднем высока, особенно у детей.

Химиотерапия ОЛЛ высокоэффективна, но зачастую тяжело переносится и может быть связана с серьезными побочными эффектами. Так, в процессе лечения подавляется кроветворение и бывают необходимы переливания компонентов донорской крови – тромбоцитов во избежание кровотечений при очень низком уровне собственных тромбоцитов больного, эритроцитов для борьбы с анемией. Переливания донорских лейкоцитов (гранулоцитов) применяются только в редких случаях при тяжелых инфекционных осложнениях.

Поскольку и лейкоз сам по себе, и используемая при его лечении химиотерапия резко снижают сопротивляемость организма различным инфекциям, то больным во время лечения необходимы эффективные антибактериальные и противогрибковые лекарства для профилактики и терапии инфекционных осложнений. Опасны как обычные, так и оппортунистические инфекции. В частности, серьезную проблему представляют такие грибковые инфекции, как кандидоз и аспергиллез.

Интенсивное лечение ОЛЛ накладывает серьезные ограничения на образ жизни больного. Необходимо соблюдать определенную диету и строгие гигиенические требования. Во избежание инфекций ограничиваются контакты с внешним миром. При очень низком уровне тромбоцитов нельзя не только допускать травмы, но даже, например, чистить зубы зубной щеткой - чтобы не спровоцировать кровотечение из десен. После достижения ремиссии строгость этих ограничений постепенно снижается. Врачи и медсестры сообщают каждому больному, что ему можно и что нельзя на текущем этапе лечения.

Без лечения ОЛЛ приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев или даже недель. Однако использование современных протоколов лечения дает при ОЛЛ очень хороший результат: можно вылечить около 80% больных детей (некоторые источники приводят и более высокие цифры - например, до 85%). У взрослых, особенно пожилых, результаты хуже, но, тем не менее, примерно у 40% взрослых больных удается достичь стойкой ремиссии – то есть отсутствия рецидивов болезни в течение пяти и более лет, после чего человека можно считать здоровым.