Легионеллез при внутрибольничных инфекциях

Различные инфекции становятся причиной тяжелых заболеваний, которые могут приводить к летальному исходу. Одним из примеров таких недугов может стать болезнь легионеров или легионеллез.

Немного истории:

Впервые американские врачи столкнулись с этой болезнью, протекающей по типу пневмонии, в 1976 году. Это случилось в Филадельфии после съезда Американского легиона. Через три дня после завершения мероприятия – 27 июля – у одного из участников наступила скоропостижная смерть, которой предшествовала пневмония невыясненной этиологии. Спустя некоторое время среди участников съезда были выявлены новые больные со специфическими признаками воспаления легких.

Все случаи заболеваний были связаны официальными органами воедино лишь 2 августа, и к этому моменту летальный исход от пневмонии наступил у 18 заболевших. В итоге после съезда воспаление легких развилось у 221 человек и 34 пациента скончалось.

По данным статистики ВОЗ уровень смертности при легионеллезе составляет около 20%. Это заболевание встречается повсеместно, и на его распространенность влияют не только климатические условия, но и антропогенный фактор. Этим объясняется, что болезнь легионеров отчасти техногенная инфекция.

Общий уровень количества больных этим инфекционным заболеванием невелик по всему миру. Но ежегодно в разных странах (преимущественно, в экономически развитых) отмечаются спорадические или эпидемические вспышки легионеллеза.

За период с 2007 по 2017 год вспышки этого недуга наблюдались в Италии, России, Испании, Франции, США и др.

Специалистами отмечен тот факт, что легионеллезами чаще болеют путешественники, туристы, служащие отелей и медработники. Это объясняется тем, что во время смены климатических зон часто снижается иммунитет и для перемещения используются различные транспортные средства, которые могут быть резервуаром для размножения возбудителя. А в лечебных учреждениях и отелях автономная система вентиляции может становиться местом для развития колоний легионелл.

Причины:

Впервые возбудитель легионеллеза был выделен в 1977 году учеными С. Шепардом и Дж. Мак-Дейдом. Ним оказалась грамотрицательная бактерия Legionella, которая была высеяна из участка легкого умершего от болезни легионеров больного.

Современной науке известно около 40 видов легионелл, и 22 из них опасны для человека. В 90% случаев причиной заболевания становится Legionella pneumophila.

Этот возбудитель устойчив и может сохраняться на протяжении 112 дней в жидкой среде при температуре 25 °С, а при температуре 4 °С остается активным до 150 дней. Legionella погибает под воздействием 3% раствора хлорамина через 10 минут и через 1 минуту после воздействия 0,002% раствора фенола, 70% этилового спирта или 1% раствора формалина.

Естественным источником инфекции являются водоемы с пресной водой (особенно не проточные) или почва. При температуре 35-40 °С возбудитель начинает активно размножаться в организмах простейших (например, в амебах) и становится устойчивым к хлору при попадании таких инфицированных микроорганизмов в систему водопровода.

Из-за такой приспособляемости легионеллы колонизируются и интенсивно размножаются в резервуарах для воды, искусственных водоемах, водопроводе, системах вентиляции, фонтанах, ванных комнатах и саунах, помещениях для бальнеологических процедур, кондиционерах и других технических объектах, в которых присутствует влага. В таких искусственных сооружениях возбудитель получает еще более благоприятные условия для размножения и становится колонией.

Заражение человека бактериями рода Legionella происходит воздушно-капельным, почвенным или воздушно-пылевым путем. При этом заболевший или переболевший человек не становится источником инфекции. Возбудитель внедряется в дыхательные пути при вдыхании капелек воды или частичек почвы (т. е. аэрозольных смесей), содержащих легионелл. Инфицирование может происходить при работах с почвой, на стройке, во время некоторых медицинских процедур (например, во время бальнеотерапии или интубации) и при нахождении в инфицированных помещениях больниц, гостиниц, в транспорте и т. п.

Отмечается высокая восприимчивость человека к Legionella pneumophila. Инфицированию может способствовать присутствие эндокринных или иммунодефицитных нарушений, хронические патологии, курение и злоупотребление спиртным.

Заболеваемость легионеллезами наблюдается в разные сезоны. Чаще этот недуг наблюдается у путешественников и пожилых людей (причем у мужчин чаще, чем у женщин). Периодически фиксируются случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза.

Как развивается заболевание?

Легионеллы попадают в организм человека через дыхательные пути. Возбудитель фиксируется в разных отделах дыхательной системы (в т. ч. и в легочной ткани). Глубина его проникновения зависит от размеров аэрозольных инфицированных частиц, их дозы и особенностей дыхания. Также микроорганизмы могут попадать в тело человека вместе с инфицированными ими простейшими и во время проведения некоторых хирургических и других медицинских манипуляций. Не исключено их внедрение в организм вместе с зараженной питьевой водой .

С током крови возбудитель может попадать в различные системы и органы. Наиболее часто поражаются легкие, печень, почки, нервные ткани и костный мозг. При большом уровне легионелл в крови болезнь может развиваться по септическому типу и сопровождаться появлением вторичных гнойных очагов или септического эндокардита.

Симптомы:

Первые признаки заболевания могут наблюдаться через 2-10 (в среднем 4-7) суток с момента инфицирования. Их выраженность и дальнейшее течение болезни легионеров будет зависеть от клинической формы заболевания.

Чаще наблюдаются такие формы легионеллеза:

болезнь легионеров (или тяжелая пневмония);

Более редко легионеллез может протекать в субклинических или генерализованных формах. В таких случаях у больного могут наблюдаться поражения многих органов или сепсис.

Болезнь легионеров (тяжелая пневмония).

Болезнь легионеров чаще протекает как тяжелая пневмония .

В первые дни заболевания больные предъявляют такие жалобы:

• интенсивная головная боль ;
• выраженная слабость;
• адинамия;
• ухудшение аппетита;
• диарея (в некоторых случаях);
• повышение температуры (39-40 °С);
• озноб;
• потливость;
• интенсивная боль в мышцах.

Несколько позже у пациентов наблюдаются признаки токсического поражения нервной системы:

• обморочные состояния и обмороки;
• галлюцинации;
• заторможенность;
• эмоциональная лабильность;
• бред.

В некоторых случаях невралгические нарушения могут проявлять себя такими симптомами:

• непроизвольные движения глазных яблок колебательного характера (нистагм);
• нарушение согласованности движений;
• паралич глазодвигательных мышц;
• затрудненность произношения.

Спустя несколько дней у больного появляются признаки пневмонии:

• сначала сухой, а затем влажный кашель с незначительным количеством мокроты слизисто-гнойного или кровянистого характера;
• боли в груди (во время дыхания);
• одышка .

При выслушивании легких определяются участки ослабленного дыхания, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. На рентгеновских снимках в легких обнаруживаются очаговые инфильтраты, которые иногда сливаются и образовывают масштабные очаги затемнения.

Эта форма легионеллеза протекает тяжело и может плохо поддаваться терапии. Заболевание может осложняться развитием плевритов, абсцессов, дыхательной и сердечной недостаточности . В некоторых случаях болезнь легионеров заканчивается инфекционно-токсическим шоком.

При поражении сосудов и сердца у больного появляются такие симптомы:

У 30% пациентов наблюдаются симптомы поражения органов пищеварения и почек:

• продолжительный понос;
• желтуха;
• ощущение переливания и урчания в кишечнике;
• изменение биохимических показателей крови;
• признаки почечной недостаточности .

После выздоровления длительное время наблюдаются головные боли, признаки астении (слабость, ухудшение памяти, головокружение , раздражительность) и почечной недостаточности. При рентгенографии легких на протяжении нескольких недель определяются плевральные нарушения и легочные инфильтраты.

Острый альвеолит.

С первых дней заболевания у больного появляется сухой кашель, который сопровождается повышением температуры до высоких цифр и общей интоксикацией (головные боли, чувство разбитости, боли в мышцах, ничем не мотивированная утомляемость, выраженная слабость и др.). Позднее во время кашля начинает отделяться слизисто-гнойная мокрота. У больного наблюдается нарастающая одышка. Во время выслушивания легких определяется диффузная крепитация.

Такая форма легионеллеза сопровождается выпотом фибрина и эритроцитов из кровеносных сосудов в альвеолы. Альвеолярные перегородки отекают, а при затяжном и прогрессирующем течении болезни у больного может развиваться фиброз.

Лихорадка Понтиак.

Легионеллез может протекать в форме острого респираторного заболевания (Понтиакской лихорадки) и не сопровождается поражением тканей легких. В таких случаях инкубационный период обычно длится около 5 часов или 3 дня.

У больного стремительно поднимается температура до высоких цифр (обычно до 40 °С) и появляются следующие симптомы: головная боль, выраженная слабость, озноб и диффузные боли в мышцах, развитие спутанности сознания и головокружения. Высокая температура наблюдается около 2-5 дней и сопровождается насморком, трахеобронхитом или бронхитом. В некоторых случаях наблюдаются боли в области живота и рвота.

Понтиакская лихорадка часто сопровождается неврологическими нарушениями. У больного могут наблюдаться следующие симптомы:

• нарушение координации движений;
• расстройства сознания;
• нарушения сна;
• головокружения.

В отличие от тяжелой пневмонии (болезни легионеров), эта форма легионеллеза протекает более благоприятно. Ее симптомы устраняются через несколько дней, но астеническое состояние и вегетативные нарушения сохраняются более длительное время.

У больного повышается температура до 38—38,5 °С, появляется озноб, общая интоксикация и респираторные симптомы (чаще признаки бронхита). На фоне этих проявлений наблюдается сыпь скарлатино- или кореподобного, крупнопятнистого или петехиального характера. Элементы высыпаний могут локализироваться на любом участке кожи , а после их исчезновения шелушение отсутствует.

Течение этой формы легионеллеза, как правило, благоприятное. Длительность заболевания составляет около 3-7 дней.

Осложнения.

Легионеллезы могут осложняться такими патологиями:

• абсцессы;
• плеврит ;
• септический эндокардит;
• инфекционно-токсический шок.

Осложненное течение этого заболевания способно приводить к развитию дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. При осложненном течении легионеллезы в 20% случаев заканчиваются летальным исходом.

Диагностика.

Диагностика легионеллезов всегда комплексная и заключается в проведении таких мероприятий:

• выслушивание шумов в легких;
• рентгенограмма легких;
• лабораторные анализы: бактериологические исследования крови, мокроты и плевральной жидкости, клинический (общий) анализ крови, исследование крови для индикации антигенов возбудителя по методам ИФА и РИФ.

При постановке диагноза обязательно проводится дифференциальная диагностика легионеллеза с такими заболеваниями:

• пневмонии различной этиологии (пневмококковая, микоплазменная, стафилококковая, спровоцированной синегнойной палочкой , клебсиеллезная и др.);
• ОРВИ ;
• орнитоз ;
• Ку-лихорадка и др. легочные патологии.

Лечение.

Больных с тяжело протекающим легионеллезом обязательно госпитализируют. В дальнейшем тактика лечения определяется индивидуально.

При лихорадке Понтиака терапия может ограничиваться назначением симптоматических средств без назначения антибактериальной терапии. Больному могут назначаться:

• жаропонижающие и противовоспалительные средства;
• капли в нос;
• отхаркивающие средства;
• поливитаминные препараты;
• обильное питье.

При других формах легионеллеза больному назначаются антибиотики-макролиды. Наиболее эффективным является Эритромицин. Оно может вводиться внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно). При отсутствии положительной динамики больному дополнительно назначается Рифампицин. Курс антибактериальной терапии обычно составляет около 2-3 недель. При необходимости эффект закрепляется назначением Пефлоксацина или Офлоксацина.

Лечение, направленное на устранение возбудителя, дополняется мероприятиями по борьбе с интоксикацией, развитием кровотечений, дыхательной, сердечной и почечной недостаточности. Для устранения нарушений газообмена часто проводится оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких. При необходимости приводятся противошоковые мероприятия.

Профилактика.

Средства для специфической профилактики легионеллеза пока не созданы.

Здоровый организм хорошо сопротивляется инфекции, поэтому даже при заражении бактериями они не поражают внутренние органы и погибают в течении нескольких суток. Но людям со слабым здоровьем отделаться так легко не получится. Слабый иммунитет и пожилой возраст становятся факторами, благоприятными для распространения Легионеллы по легким. Поэтому профилактика легионеллеза в первую очередь включает общее укрепление организма и здоровый образ жизни. Отказ от курения также существенно повышает шансы на быстрое выздоровление.

В последнее время заражение болезнью легионеров посредством кондиционеров стало редкостью, производители учли этот момент и сделали устройства более труднодоступными для бактерий. Но легионеллез по-прежнему занимает место в списке популярных болезней органов дыхания. Виной тому – джакузи и спа. Бактерия, которая живет в водной среде, полюбила салоны красоты и другие места массового отдыха. К счастью, заразиться можно только вдохнув капельки воды со спорами микроорганизмов, поэтому вероятность заболеть довольно низкая. Меры по предупреждению распространения этого заболевания направлены на постоянный контроль за санитарно-гигиеническим состоянием водопроводов, бассейнов и других искусственных водоемов, медицинской аппаратуры, систем кондиционирования и вентиляции. Для их обеззараживанию применяются дезинфицирующие средства или специальные ультрафиолетовые облучатели.

После выявления больных легионеллезом в очаге проводятся такие мероприятия:

• госпитализация больного (при необходимости);
• наблюдение за его ближайшим окружением;
• диспансерное наблюдение за переболевшим.

Мокрота, посуда и белье больного должны обеззараживаться путем автоклавирования или обеззараживанием 25% раствором фенола.

Легионеллез не передается от заболевшего человека к здоровому, и поэтому разобщение и профилактика среди контактирующих лиц не проводится.

Легионеллез не имеет специфических симптомов, но ввиду опасности этого заболевания требует обращения за медицинской помощью. При появлении его первых признаков – лихорадки и кашля – следует обязательно обратиться к терапевту или педиатру.

Вовремя начатое лечение способно предотвратить развитие грозных осложнений и наступление летального исхода. Помните об этом и будьте здоровы!

(Болезнь легионеров)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision April 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Возбудитель Legionella pneumophila был впервые выявлен в 1976 году после вспышки, зафиксированной во время конвенции Американского легиона в Филадельфии, штат Пенсильвания, поэтому заболевание назвали болезнью легионеров. Эта болезнь – пневмоническая форма инфекции, она обычно вызывается Legionella pneumophila 1 серологической группы. Непневмоническая инфекция называется лихорадкой Понтиак, которая манифестирует как лихорадочная, вирусоподобная болезнь.

Передача Legionella sp

Бактерии Legionella часто присутствуют в почве и пресной воде. Амебы, присутствующие в пресной воде, являются естественным резервуаром для этих бактерий. Возбудители Legionella могут проникать в систему водоснабжения зданий через источники пресной воды; водопровод в зданиях часто является источником вспышек инфекции, обусловленной Legionella. LegionellaМикроорганизмы Legionella входят в состав биопленки, которая формируется на внутренней части водопроводных труб и контейнеров. Инфекция обычно переносится при вдыхании (или менее часто при аспирации) капелек зараженной воды (например, при пользовании насадками для душа, пульверизаторами, ваннами типа джакузи или водяными элементами охлаждения в системе кондиционирования воздуха). Внутрибольничная инфекция, как правило, включает подачу контаминированной горячей воды.

Инфекция, вызванная Legionella, не передается от человека к человеку, хотя один возможный случай был зарегистрирован в 2016 году.

Болезни, вызванные видом Legionella sp

Инфекция, вызванная Legionella, возникает чаще и протекает более тяжело в следующих случаях:

У пожилых людей

У пациентов с диабетом или ХОБЛ

У курильщиков сигарет

У пациентов с иммунодефицитом (как правило, с пониженным клеточно-опосредованным иммунитетом)

Легкие – наиболее распространенное место инфекции; могут встречаться внебольничная и внутрибольничная пневмония.

Внелегочные формы легионеллёза встречаются редко; проявления включают синусит, различные раневые инфекции, миокардит, перикардит, эндокардит искусственного клапана, часто в отсутствие пневмонии.

Клинические проявления

Болезнь легионеров – подобный гриппу синдром с острой лихорадкой, ознобами, недомоганием, миалгиями, головной болью или помутнением сознания. Тошнота, жидкий стул или водянистая диарея, боль в животе, кашель и артралгии также могут встречаться. Пневмонические проявления могут включать в себя одышку, боли в грудной клетке, связанные с развитием плеврита и кровохарканье. Может возникать брадикардия, связанная с лихорадкой, особенно в тяжелых случаях.

Общая смертность низкая (около 5%), но может достигать 40% у пациентов с внутрибольничными инфекциями, пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Диагностика

Прямая реакция иммунофлюоресценции

Бактериологическое исследование мокроты с использованием специальных питательных сред

Экспресс-анализ мочи на антиген (только для серогруппы 1)

Иногда используется прямая реакция иммунофлюоресценции в окрашенной мокроте или бронхоальвеолярной жидкости, но требуется экспертиза. Кроме того, доступна методика ПЦР с определением ДНК, что может помочь определить пути трансмиссии. Анализ мочи на антиген спустя 3 дня после начала симптоматики чувствителен на 60–95% и специфичен более чем на 99%, но выявляет только L. pneumophila (серогруппа 1), которая является причиной заболевания до 80% случаев, и не выявляет другие серогруппы (non-pneumophila Legionella). Парный анализ антител в динамике (в остром периоде и в периоде выздоровления) является ретроспективной диагностикой. 4-кратное увеличение или титр ≥ 1:128 считают диагностическим.

Диагноз болезни легионеров подтверждается посевом мокроты или бронхоальвеолярного смыва; посев крови ненадежен. Требуются специальные питательные среды. Медленный рост на лабораторных средах может задержать идентификацию на 3–5 дней.

Легионеллез — типичная техногенная инфекция, болезнь больших городов. Легионеллез относится к числу недавно открытых инфекционных заболеваний. Первая вспышка легионеллеза была зарегистрирована летом 1976 года в г. Филадельфии (США). Там проходил съезд участников американского легиона, и у 221 человека из 4400 участников развилась тяжелая острая пневмония (34 человека умерли). Из ткани легких погибших американский микробиолог Д. Мак-Дейд выделил неизвестный ранее микроорганизм и назвал его Legionella pneumophila. Морфологически легионеллы представляют собой тонкие мелкие грамотрицательные палочки

Выяснилось, что легионеллы чрезвычайно широко распространены в природе и являются водными сапрофитами. Естественным источником их обитания служит вода пресных водоемов (в США были исследованы пробы воды из 67 рек и озер и во всех были обнаружены легионеллы). Легионеллы — очень устойчивые термофильные микроорганизмы. В речной воде они выживают до года при температуре от 0 до 70о и рН от 6 до 8,9. В дистиллированной воде выживают до полугода. Еще более благоприятные условия для существования легионеллы находят в искусственных водных системах. Эти микроорганизмы интенсивно заселяют металл, резину и пластмассу (особенно тефлон), образуя биопленки. Концентрация легионелл в воде, содержащей эти материалы, возрастает в тысячи раз.

Легионеллез — сапроноз (т. е. возбудитель находится в природе, животные — не чувствительны, болеет только человек).

Резервуар возбудителя — искусственные водные системы, контаминированные возбудителем, т. е. кондиционеры с водной системой охлаждения, увлажнители воздуха, душевые установки, водопроводное оборудование и др.

Путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Заражение происходит при вдыхании аэрозоля, образующегося при эксплуатации искусственных водных систем. Для возникновения заболевания необходима большая инфицирующая доза — 1010–1012 м икроорганизмов на мл.

От человека человеку не передается

Легионеллез встречается повсеместно в виде вспышек (характерна летняя сезонность) и спорадических случаев. Каждый год в разных странах отмечают крупные вспышки легионеллеза. Так, в 1999 году во время вспышки среди посетителей выставки цветов в Голландии заболели 188 человек (20 — умерли); в 2000 году в Армавире на заводе резиновых изделий заболели 258 человек; в 2001 году во время вспышки среди посетителей аквариума в Мельбурне (Австралия) заболели 100 человек (2 — умерли). Спорадические случаи отмечаются в основном среди персонала водоочистительных станций, гостиниц, бассейнов и т. п. Легионеллы могут обсеменять медицинское оборудование: аппараты для наркоза, для ИВЛ, медицинские растворы. Внутрибольничный легионеллез отмечается в основном у пациентов с ослабленной иммунной системой: в отделениях реанимации, трансплантологии, в онкологических, ожоговых и хирургических отделениях и т. п. Самая крупная вспышка внутрибольничного легионеллеза отмечалась в госпиталедля инвалидов в Лос-Анджелесе, где за 1987–1988 гг. заболели более 100 чел. (30 — умерли). Возбудитель был выделен из головки для душа. Заболеваемость легионеллезом не очень высокая (6случаев на 100 тыс. населения), но высокая смертность (без лечения 15–20 %). В США ежегодно регистрируют до 25 тыс. случаев заболевания. По данным ВОЗ, 2–5 % острых пневмоний вызываются легионеллами. В Украине исследования по проблеме легионеллеза начаты в 1987 году в Одесском противочумном институте. В Одессе изучают иммуноструктуру здорового населения, и специфические антитела к легионеллам выявлены у 2 % населения.

Выделяют 2 формы легионеллеза:

1. Болезнь легионеров (атипичная пневмония): инкубация — от 2 до 7 дней, высокая температура, озноб, резкая адинамия, боли в грудной клетке, одышка, кашель с мокротой с примесью крови. Воспаление обычно нижнедолевое, часто 2-стороннее, сопровождается плевритом. Протекает в тяжелой форме, у 20–30 % больных возникает острая дыхательная недостаточность, в ряде случаев — отек легких, инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность. Летальность (без лечения) при этой форме — 15–20 %.

2. Лихорадка Понтиак: ОРЗ-подобный синдром с катаральными явлениями в носоглотке, субфебрильной Т, головной болью. Протекает в нетяжелой форме. Инкубация — 1–2 дня. Без лечения заканчивается через 3–7 дней (у 5–10 % переходит в пневмонию). Впервые описана во время вспышки гриппоподобного заболевания среди служащих Департамента здоровья в г. Понтиаке (США).

Носительство и персистенция легионелл в организме человека не отмечаются.

Легионеллы плохо и медленно растут на питательных средах и их крайне сложно выделить из мокроты. Поэтому для установления диагноза используют экспресс-тесты определения антигена легионелл в моче (выявляется с первых суток заболевания) иммунохроматографическим методом или методом ИФА.

Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть направлены на санитарную охрану водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекцию душевых помещений и установок. Специфическая профилактика отсутствует.

Основные факты

• Бактерия L. pneumophila была впервые выявлена в 1977 году. Она явилась причиной вспышки тяжелой формы пневмонии в одном центре конгрессов в США в 1976 году.
• Наиболее распространенные формы передачи Legionella — это вдыхание зараженных аэрозолей, которые образуются в условиях распыления воды, образования струй или водяного тумана. Инфицирование может также произойти в результате аспирации заряженной воды и льда, в особенности в случае восприимчивых пациентов, находящихся на лечении в больницах.
• Инкубационный период болезни легионеров составляет 2–10 дней (однако в случае ряда вспышек, имевших место, он может составлять до 16 дней).
• Смерть наступает в результате прогрессивной пневмонии с расстройством и/или остановкой дыхания и полиорганной недостаточностью.
• Если болезнь легионеров не лечить, то она обычно ухудшается в течение первой недели.
• По сообщениям, 75–80% больных — это люди старше 50 лет и 60–70% из них — мужчины.

Легионеллез варьируется по степени тяжести от легкого лихорадочного заболевания до серьезной и иногда фатальной формы пневмонии и вызывается воздействием разновидности бактерии Legionella, которая встречаются в воде и почвенных смесях.

Случаи болезни легионеллеза зачастую классифицируют с учетом типа воздействия (приобретенная на уровне сообщества, во время поездки или в условиях стационарного лечения).

Самой распространенной причиной заболевания, включая вспышки, является бактерия Legionella pneumophila. Legionella pneumophila и связанные с ней разновидности обычно встречаются в озерах, реках, ручьях, горячих источниках и других водоемах. Другие разновидности, включая L. longbeachae, можно обнаружить в почвенных смесях.

Бактерия L. pneumophila была впервые выявлена в 1977 году. Она явилась причиной вспышки тяжелой формы пневмонии в центре конгрессов в США в 1976 году. С тех пор она ассоциируется с вспышками, связанными с низкокачественным техническим обслуживанием искусственных водных систем, в особенности в стояках водяного охлаждения и испарительных конденсаторах, используемых в системах кондиционирования воздуха и промышленного охлаждения, системах горячего и холодного водоснабжения в общественных и частных зданиях и в гидромассажных ваннах.

Доза инфицирования неизвестна, однако в случае восприимчивых лиц она, как можно предположить, низка, поскольку симптомы болезни проявляются после непродолжительного воздействия и на расстоянии 3 км и более от источника вспышек. Вероятность болезни зависит от концентрации Legionella в водном источнике, образования и распространения аэрозолей, таких характеристик инфицированного человека, как возраст и предшествующее состояние здоровья, а также вирулентность конкретного штамма Legionella. В большинстве случаев инфицирования болезнь не проявляется.

Причина

Причинными факторами являются бактерии Legionella, находящиеся в водяных или почвенных смесях. Наиболее распространенной причиной болезни является пресноводная разновидность L. pneumophila,которая распространена в естественных акватических условиях во всем мире. Однако наиболее вероятным источником болезни являются искусственные водные системы, которые создают условия, способствующие размножению и распространению Legionella.

Эти бактерии живут и размножаются в водных системах при температуре 20-50 градусов Цельсия (оптимальная температура – 35 градусов Цельсия). Legionella может выживать и размножаться в качестве паразитов в одноклеточных простейших организмах и биопленках, которые образуются в водных системах. Они могут вызывать инфекцию посредством инфицирования клеток человека, механизм которого аналогичен механизму в случае инфицирования простейших микроорганизмов.

Передача

Наиболее распространенной формой передачи Legionella — вдыхание зараженных аэрозолей. Источники аэрозолей, которые ассоциируются с передачей Legionella, включают стояки охлаждения систем кондиционирования воздуха, системы горячего и холодного водоснабжения, увлажнители и гидромассажные ванны. Инфицирование - особенно среди уязвимых пациентов больниц - может также произойти при аспирации загрязненной воды и льда, и при воздействии бактерии на новорожденных детей во время родов в воде. Инфекция не передается непосредственно от человека человеку.

Распространение

Предполагается, что болезнь легионеров распространена во всем мире.

Степень заболеваемости

Степень распространенности известных случаев заболеваемости инфекцией легионеров варьируются в широких пределах в зависимости от уровня эпиднадзора и отчетности. Поскольку во многих странах надлежащие методы диагностики этой инфекции или достаточно развиты системы эпиднадзора отсутствуют, показатели заболеваемости неизвестны. В Европе, Австралии и США в расчете на миллион жителей приходится около 10-15 случаев в год.

По сообщениям, 75-80% больных — это люди в возрасте старше 50 лет и 60-70% из них — мужчины. Другие факторы риска внебольничного легионеллеза, не связанного с поездками, включают: курение, неумеренное потребление спиртных напитков, болезнь легких, нарушение иммунитета и хронические респираторные или почечные болезни.

Факторы риска больничной пневмонии включают следующие: недавно перенесенная хирургическая операция, интубация, которая представляет собой процесс введения трубки в трахею, механическая вентиляция, аспирация, наличие назогастральных трубок и использование оборудования респираторной терапии. Наиболее восприимчивыми субъектами являются пациенты с нарушенной иммунной системой, включая пациентов, перенесших операцию по трансплантации органов, и онкологических больных, а также пациентов, принимающих кортикостероиды.

Прогностическими факторами смерти вследствие болезни легионеров является поздняя диагностика и позднее назначение надлежащего лечения с помощью антибиотиков, преклонный возраст и наличие сопутствующих болезней.

Симптомы

Легионеллез является общим термином, который описывает легочные и нелегочные формы инфекции Legionella.

Нелегочная форма (болезнь Понтиака) представляет собой острую самоизлечивающуюся гриппоподобную болезнь, которая обычно длится от 2 до 5 дней. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 48 часов. Основные симптомы: жар, озноб, головная боль, недомогание и мышечная боль (миалгия). Этот тип инфекции к летальному исходу не приводит.

Продолжительность инкубационного периода легочной формы болезни легионеров составляет от 2 до 10 дней (однако в ряде имевших место случаев вспышек, он составлял до 16 дней). Вначале симптомы проявляются в виде жара, потери аппетита, головной боли, недомогания и летаргии. У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в мышцах, диарея и состояние спутанности. Обычно также наблюдается легкий кашель, однако до 50% пациентов могут выделять мокроту. Мокрота со следами крови или кровохарканье может наблюдаться приблизительно у одной трети пациентов. Тяжесть этой болезни варьируется от легкого кашля до быстротекущей летальной пневмонии. Смерть наступает в результате прогрессивной пневмонии с расстройством и/или остановкой дыхания и полиорганной недостаточностью.

Если болезнь легионеров не лечить, то она обычно ухудшается в течение первой недели. Подобно другим факторам риска, вызывающим тяжелую форму пневмонии, наиболее частыми осложнениями в случае легионеллеза является легочная недостаточность, шок и острая недостаточность почек и других органов. Восстановление функций во всех случаях нуждается в лечении с помощью антибиотиков и обычно занимает нескольких недель или месяцев. В редких случаях тяжелая прогрессивная пневмония или неэффективное лечение пневмонии может дать осложнение на мозг.

Показатели смертности в результате болезни легионеров зависят от тяжести заболевания, соответствия первоначального лечения с помощью противомикробных препаратов, места инфицирования легионеллой и характеристик больного (это означает, что данная болезнь обычно протекает в более серьезной форме в случае пациентов с нарушенным иммунитетом). Показатель смертности может достигать 40-80% среди пациентов, которые не проходят лечения в связи с ослабленным иммунитетом, и может быть снижена до 5-30% за счет надлежащего ведения больного и в зависимости от тяжести клинических показаний и симптомов. В целом показатель смертности обычно составляет 5–10%.

Деятельность ВОЗ

В настоящее время никакой вакцины против болезни легионеров не существует.

Угрозу легионнелеза в области общественного здравоохранения можно снять посредством осуществления планов по обеспечению безопасности воды на уровне органов, ответственных за безопасность строительных объектов или водных систем. Эти планы должны носить конкретный характер применительно к строениям или водным системам и предусматривать введение в действие и регулярное отслеживание мер по борьбе с выявленными рисками, включая наличие бактерии Legionella. Хотя искоренить источник инфекции не всегда возможно, тем не менее существенно снизить уровень риска вполне возможно.

Профилактика болезни легионеров зависит от принятия мер по контролю в целях сведения до минимума размножения легионеллы и распространения аэрозолей. Эти меры включают надлежащее техническое обслуживание соответствующих устройств, включая регулярную чистку и дезинфекцию и применение других физических (температура) или химических (биоциды) мер с целью свести их размножение до минимума. В качестве примеров можно привести следующие:

• регулярное техническое обслуживание, чистка и дезинфекция стояков охлаждения, а также частое или постоянное добавление биоцидов;
• установка каплеуловителей для предотвращения распространения аэрозолей из стояков охлаждения;
• поддержание адекватного уровня таких биоцидов, как хлор, в бассейнах наряду с полным дренажем и чисткой всей системы не реже 1 раза в неделю;
• поддержание систем горячего и холодного водоснабжения в чистоте и либо поддержание температуры горячей воды на уровне более 50 °C (для этого необходимо, чтобы температура воды, вытекающей из нагревательного устройства, была на уровне не менее 60 °C) и холодной ниже 25 °C, а в идеале ниже 20 °C, и альтернативная обработка этих систем подходящим биоцидом для ограничения размножения бактерии, особенно в больницах и других медицинских учреждениях и в домах престарелых;
• уменьшение застоя путем еженедельного слива воды из неиспользуемых кранов в зданиях.

Применение таких видов контроля существенно снижает риск заражения легионелой и позволяет предотвратить возникновение спорадических случаев заболевания и вспышек. В случае весьма восприимчивых пациентов в стационарных условиях лечения, в том числе тех, которые подвергаются риску аспирации (например, генераторы льда могут быть источниками Legionella и не должны использоваться такими пациентами).

Меры борьбы и профилактики должны приниматься в условиях надлежащей бдительности со стороны врачей общей практики и медико-санитарных служб на местном уровне в целях выявления случаев заболевания.

ВОЗ предоставляет технические ресурсы для содействия в области ведения пациентов и борьбы с легионеллезом, а также рекомендации государствам-членам по конкретным вопросам.