Лечение параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава

Проблема парапротезной инфекции остается одной из ключевых в травматологии. Чуть ли не каждая третья операция на сочленениях с использованием искусственного сустава осложняется инфекцией, которая может появиться даже спустя длительное время после вмешательства. Отсутствие своевременного лечения чревато серьезными последствиями – образование свищей с периодическим гнойным отделяемым, дисфункцией сустава, в дальнейшем инвалидностью.

В настоящее время нет консенсуса в отношении метода первоначального лечения при инфекции протеза. Существует два основных варианта терапии: консервативное и хирургическое. Наиболее часто встречаемая терапевтическая схема включает в себя три основных компонента: консервативное лечение, дебридмент/ синовэктомию/промывание и замену протезов. С этой концепцией согласно большинство хирургов. По поводу технологий, способных восстановить функциональность сустава, убрать боль и свести риски рецидива инфекции, все еще ведутся активные дискуссии. И сегодня существует разнообразный выбор технологий и вариантов лечения.

При выборе схемы лечения врач учитывает физическое и психическое состояние пациента, его возраст, состояние мягких тканей в области операции, вид инфекции, чувствительность к антибиотикам, положение компонентов эндопротеза, длительность воспаления. Важен настрой больного и сила его мотивации. Помимо ревизии с сохранением эндопротеза хирурги прибегают к ревизии с проведением реэндопротезирования в разных вариантах.

Главной целью лечения является сохранить эндопротез или установить его повторно с сохранением функций и без осложнений. В этой статье мы остановимся на консервативных методах лечения парапротезного инфицирования, выясним реально ли обойтись без операции при инфекции и будет ли такое лечение результативно?

Показания для консервативной терапии

Примерно у каждого четвертого пациента существует возможность сохранить первичный протез. Сохранение протеза является неплохой альтернативой ревизионному протезированию, с хорошими шансами на успех при соблюдении следующих условий:

• речь идет о ранней инфекции;
• все еще нет образования свищей;
• клинически и рентгенологически не подтверждается ослабления протеза, он функционален;
• отсутствуют признаки ишемии дистальных концов ноги;
• отсутствие воспаления в мышцах, окружающих имплантат;
• высокая чувствительность микробов к антибиотикам;

При этом, терапия с использованием единственно и исключительно антибиотиков, должна иметь место только для лечения неоперабельных пациентов. Однако, в этих случаях наблюдаются низкие показатели эффективности лечения.

При консервативном варианте предпринимается попытка контролировать инфекционное заболевание в стационарных условиях с помощью следующих методов.

Прежде всего показана локальная гипотермия. Охлаждение льдом (с перерывами, чтобы не допустить переохлаждение) сочетается с рядом физиотерапевтических лечебных процедур в соответствии с существующей ситуацией, например:

• обработка сустава ультразвуком;
• ударно-волновая терапия
• лазеротерапия;
• магнитно-резонансная терапия- MBST
• фонофорез;

Для больного подбирается персональная схема воздействия, которая иногда предполагает комбинацию нескольких физиотерапевтических методик на проблемную зону. При правильном сочетании сеансов активируется обмен веществ, улучшается гемодинамика, воспаление минимизируется, а боль становится меньше уже после первых процедур.

Врач назначает препараты, которые подавляют инфекцию. Антибактериальная терапия проводится с учетом бактериологического исследования. Антибиотики обычно применяются перорально в течение шести недель. К лечению присоединяется местное промывание раны (свища) растворами антисептиков и регулярные санационные перевязки.

Иммуномодуляторы назначаются по строгим показаниям, данная терапия проходит под тщательным врачебным и лабораторным контролем. Грамотно назначенная иммунокоррекция значительно повышает шансы на успех.

1. Пункция коленного сустава.

Ранняя пункция коленного сустава служит как диагностическим, так и терапевтическим целям, она не только снимает существующее капсулярное напряжение и, таким образом, облегчает боль, но также уменьшает количество микроорганизмов, особенно когда выполняется промывание сустава физиологическим раствором (раствором Рингера) через пункционную канюлю.

Несмотря на назначенный щадящий ортопедический режим, полностью исключить работу сочленения нельзя. Упражнения первое время могут быть самыми элементарными – двигать стопами в разные стороны, сжимать и разжимать пальцы стоп, напрягать мышцы ног, в дальнейшем их диапазон расширяется. Нельзя забывать о важности дыхательных упражнений и упражнений для рук (сжимать кисти в кулак, поднимать и опускать руки, пользоваться экспандером).

ЛФК проводится для улучшения состояния сустава и стабилизации суставной мускулатуры, а также, для сохранения или восстановления подвижности ноги. Упражнения активизируют кровоток и борются с застойными явлениями в сосудах. Самостоятельно выбирать упражнения нельзя, решать, какое из них полезно для ноги пациент не может. Все движения ногой, которые выполняются больным, надо согласовывать с лечащим врачом и первые упражнения проводить под контролем инструктора по ЛФК. Любое упражнение начинается со здоровой ноги, амплитуда будет постепенно расширяться, а само движение должно быть медленным и плавным.

При консервативной терапии параметры инфекции контролируются клинически и с помощью лабораторных исследований, сначала с интервалом в один день, а затем (в амбулаторных условиях) осуществляется регулярный еженедельный и ежемесячный контроль. При изолированной консервативной терапии наблюдается высокий процент рецидивов.

При обнаружении – с помощью пункции коленного сустава или мазка – доказательств наличия высоковирулентных возбудителей инфекции, таких, как например MRSA (резистентный к метициллину золотистый стафилококк), пациент до начала санации инфекции должен быть проинформирован о том, что (как показывает опыт), в этом случае следует ожидать более плохих – c клинической точки зрения – результатов и более длительной продолжительности лечения. При этом, также, является целесообразным немедленно удалить все компоненты протеза, с последующим дебридментом (удалением омертвевших/ некротизированных тканей) и многократным промыванием. В случае использования статического спейсера, удовлетворяющий требованиям резистентности антибиотик следует вводить в течение по меньшей мере шести недель. Только если будет получен отрицательный результат при бактериологическом исследовании материала пункции коленного сустава - желательно выполненной троекратно, то лишь тогда может быть принято окончательное решение о выборе метода лечения: посредством ревизии протеза или артродеза.

Также, в случае персистирующей инфекции и устойчивости возбудителей инфекции к проводимой терапии, необходимо - принимая во внимание состояние костей и мягких тканей - своевременно рассмотреть возможность ампутации, прежде чем септические осложнения поставят под угрозу жизнь пациента.

Заключение

Не все врачи одинаково лояльно относятся к консервативному лечению парапротезной инфекции. Некоторые специалисты считают, что терапевтические назначения могут только ухудшить результат и усугубить течение патологии. Процесс может трансформироваться в остеомиелит с образованием некроза, с отторжением имплантата и неминуемой повторной операцией, которая будет проходить более тяжело, так как организм ослабнет. В некоторых случаях при выраженном гнойном очаге повторное эндопротезирование становится невозможным и человек становится инвалидом на всю жизнь. Поэтому многие врачи при появлении инфекции настаивают на повторном эндопротезировании в кратчайшие сроки с помощью промежуточного спайсера, который после санации очага удаляется и заменяется на новый эндопротез. Ревизия имплантата и его новая установка сохраняют функциональность сустава в большинстве случаев. Иногда приходится прибегать к постановке артродеза – обездвиживанию сустава, в этом случае функции ноги утрачиваются, но опора на ногу сохраняется и качество жизни остается приемлемым. В запущенных случаях приходится прибегать к терапии отчаяния – ампутации конечности.

Не стоит забывать, что для получения хорошего результата большая роль отводится не только высокой квалификации врача и отличному статусу выбранной клиники, но и активному участию самого пациента в процессе восстановления.

Полный текст:

1. Божкова С.А., Тихилов Р.М., Разоренов В.Л., Чуприс В.Г., Петрова Т.М. Микробиологические аспекты антибактериальной терапии парапротезной инфекции, вызванной грамположительными возбудителями. Инфекции в хирургии. 2011; 9(3):31-36.

2. Божкова С.А., Тихилов Р.М., Краснова М.В., Рукина А.Н. Ортопедическая имплантат-ассоциированная инфекция: ведущие возбудители, локальная резистентность и рекомендации по антибактериальной терапии. Травматология и ортопедия России. 2013; (4):5-15.

3. Лю Бо, Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Божкова С.А., Артюх В.А., Денисов А.О. Анализ эффективности санирующих операций при параэндопротезной инфекции. Травматология и ортопедия России. 2014; (2):22-29.

4. Материалы международной согласительной конференции по перипротезной инфекции [Proceeding of the International Consensus Conference on periprosthetic infection]. Дж. Парвизи, Т. Герке. Пер. с англ. под ред. проф. Р.М. Тихилова. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена; 2014. 355 с.

5. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР-Медицина; 2000. 256 с

6. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. (ред.) Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. 324 с.

7. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Тотоев З.А., Лю Бо, Билык С.С. Структура ранних ревизий эндопротезирования тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2014; (2):5-13.

8. Anagnostakos K., Schmid N.V., Kelm J. et al. Classification of hip joint infections. Int. J. Med. Sci. 2009; 6:227-233.

9. Berbari E.F., Osmon D.R., Duffy M.C.T. et al. Outcome of prosthetic joint infection in patients with rheumatoid arthritis: the impact of medical and surgical therapy in 200 episodes. Clin. Infect. Dis. 2006; 42:216-223.

10. Berend K.R., Lombardi A.V. Jr., Morris M.J. et al. Two-stage treatment of hip periprosthetic joint infection is associated with a high rate of infection control but high mortality. Clin. Orthop. 2013; 471:510-518.

11. Bejon P., Berendt A., Atkins B.L. et al. Two-stage revision for prosthetic joint infection: predictors of outcome and the role of reimplantation microbiology. J. Antimicrob. Chemother. 2010; 65:569-575.

12. Betsch B.Y., Eggli S., Siebenrock K.A. et al. Treatment of joint prosthesis infection in accordance with current recommendations improves outcome. Clin. Infect. Dis. 2008; 46:1221-1226.

13. Bongartz T., Halligan C.S., Osmon D.R. et al. Incidence and risk factors of prosthetic joint infection after total hip or knee replacement in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008; 59:1713-1720.

14. Bozic K.J., Ries M.D. The impact of infection after total hip arthroplasty on hospital and surgeon resource utilization. J. Bone Joint Surg. Am. 2005; 87:1746-1751.

15. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chronic Dis. 1987; 40:373-383.

16. Choi H.R., Beecher B., Bedair H. Mortality after septic versus aseptic revision total hip arthroplasty: a matchedcohort study. J. Arthroplasty. 2013; 28(8 Suppl.):56-58.

17. Dripps R.D., Lamont A., Eckenhoff J.E. The role of anesthesia in surgical, mortality. JAMA. 1961; 178:261-266.

18. Esposito S., Leone S. Prosthetic joint infections: microbiology, diagnosis, manage- ment and prevention. Int. J. Antimicrob. Agents. 2008; 32:287-293.

19. Ethgen O., Bruyere O., Richy F. et al. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J. Bone Joint Surg. Am. 2004; 86:963-974.

20. Giulieri S.G., Graber P., Ochsner P.E. et al. Management of infection associated with total hip arthroplasty according to a treatment algorithm. Infection 2004; 32:222-228.

21. Hanssen A., Osmon D. Evaluation of a staging system for infected arthroplasty. Clin. Orthop. 2002; 403:16-22.

22. Hirvonen J., Blom M., Tuominen U. et al. Health related quality of life in patients waiting for major joint replacement. A comparison between patients and population controls. Health Qual. Life Outcomes. 2006; 4:3-7.

23. Katz J.N., Losina E., Barrett J. et al. Association between hospital and surgeon procedure volume and outcomes of total hip replacement in the United States Medicare population. J. Bone Joint Surg. Am. 2001; 83:1622-1629.

24. Kilgus D.J., Howe D.J., Strang A. Results of periprosthetic hip and knee infections caused by resistant bacteria. Clin. Orthop. 2002; 404:116-124.

25. Klouche S., Sariali E., Mamoudy P. Total hip arthroplasty revision due to infection: a cost analysis approach. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010; 96:124-132.

26. Kurtz S.M., Lau E., Schmier J. et al. Infection burden for hip and knee arthroplasty in the United States. J. Arthroplasty. 2008; 23:984-991.

27. Lichstein P., Gehrke T., Lombardi A. et al. One-stage vs two-stage exchange. J. Arthroplasty. 2014; 29(2 Suppl.):108-111.

28. Mankin H.J., Lange T.A., Spanier S.S. The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. J. Bone Joint Surg. Am. 1982; 64:1121-1127.

29. Mankin H.J., Mankin C.J., Simon M.A. The hazards of biopsy revisited. J. Bone Joint Surg. Am. 1996; 78:656-663.

30. Marculescu C., Cantey J.E. Polymicrobial prosthetic joint infections: risk factors and outcome. Clin. Orthop. 2008; 466:1397-1404.

31. Moran E., Byren I., Atkins B.L. The diagnosis and management of prosthetic joint infections. J. Antimicrob. Chemother. 2010; 65:45-54.

32. Ong K.L., Kurtz S.M., Lau E. et al. Prosthetic joint infection risk after total hip arthroplasty in the Medicare population. J. Arthroplasty. 2009; 24:105-109.

33. Pulido L., Ghanem E., Joshi A. et al. Periprosthetic joint infection: the incidence, timing, and predisposing factors. Clin. Orthop. 2008; 466:1710-1715.

34. Phillips J.E., Crane T.P., Noy M. et al. The incidence of deep prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital: a 15-year prospective survey. J. Bone Joint Surg. Br. 2006; 88:943-948.

35. Salgado C.D., Dash S., Cantey J.R. et al. Higher risk of failure of methicillin-resistant Staphylococcus aureus prosthetic joint infections. Clin. Orthop. 2007; 461:48-53.

36. Schmalzried T.P. The infected hip: telltale signs and treatment options. J. Arthroplasty 2006; 21:97-100.

37. Widmer A. New developments in diagnosis and treatment of infection in orthopedic implants. Clin. Infect. Dis. 2001; 33:S94-106.

38. Volin S.J., Hinrichs S.H., Garvin K.L. Two-stage reimplantation of total joint infections: a comparison of resistant and non-resistant organisms. Clin. Orthop. 2004; 427:94-100.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Спектр глубокой хирургической инфекции тазобедренного сустава включает первично гематогенный (септический) бактериальный коксит послеоперационную (после остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости) и перипротезную инфекцию. Протокол лечебных мероприятий в значительной степени зависит от этиологии, формы и стадии процесса, но, по определению, должен базироваться на применении оперативных методов, потенцированных консервативными мероприятиями.

При первичных гематогенных остеомиелитах вертлужной впадины выполняются различного рода резекции, дополняемые всевозможными вариантами костно-пластического замещения дефектов [2, 8]. В связи с трудностями оперативного доступа и тяжестью состояния больных приемлемым вариантом лечения считается выполнение паллиативных операций, заключающихся в иссечении свищей, дренировании абсцессов и флегмон, вскрытии гнойных затеков [4,10]. Классическая гнойная хирургия насчитывает более 11 вариантов гнойных затеков этой области, которые разделяют на внутритазовые и внетазовые [3, 29]. Существует мнение, что операциям на костных структурах, явившихся причиной развития гнойных затеков, должны предшествовать санационные вмешательства, направленные на дренирование гнойников с целью снижения интоксикации, улучшения витальных функций и пр. [9, 31].

Более радикальный подход к лечению вторичных гнойных кокситов, вызванных остеомиелитом вертлужной впадины, по мнению ряда авторов, состоит в артротомии и вынужденной резекции головки бедренной кости, что обосновывается или недостаточностью и неэффективностью дренирования полости сустава при её сохранности [5], или деструкции дна ацетабулюм такой степени, что это вызывает протрузию головки бедренной кости в полость малого таза [30]. Обоснованность и необходимость радикальной резекции головки и шейки бедренной кости при остеомиелите вертлужной впадины доказывают K. Anagnostakos с соавт. (2014), считая, что санационные операции на вертлужной впадине невозможны без удаления, как правило, скомпрометированных структур проксимального отдела бедренной кости, а дальнейшие реабилитационные мероприятия необходимо осуществлять путем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [11].Такая же противоречивая тактика реализуется и в лечение гематогенных остеомиелитов проксимального отдела бедренной кости, где признаны классические артротомии и резекции головки и шейки бедренной кости с целью создания неоартроза или миопластические варианты замещения пострезекционных дефектов частями портняжной и четырехглавой мышц бедра [1].

В перечисленных случаях отказ от последующих ревизионных операций объясняется высоким риском рецидива инфекции [28]. Применение в комплексе с операцией Girdlestone [39], применение различных долговременных носителей антибактериальных веществ, в виде изготовленных из полиметилметакрилата бус или коллагеновых губок, пропитанных антибиотиками, увеличивают антибактериальный эффект, но механическая нестабильность тазобедренного сустава, гофрирование мягких тканей, с образованием плохо дренируемых карманов, а также неизбежно возникающее укорочение конечности, негативно влияют на окончательный функциональный результат [24, 34].

Более обширный материал представили C. L. Romanò с соавт. в 2011 году. Двухэтапное эндопротезирование выполнено 19 пациентам с септическими кокситами (20 суставов), реинфекция после выполнения второго этапа выявлена у одного пациента, улучшение функции по шкале Харриса констатировано от 27,5 баллов до лечения к 61,8 баллу после установки спейсера и до 92,3 балла после завершающего протезирования. Такой результат позволил авторам заключить, что применение спейсеров и бесцементных ревизионных систем обеспечивают надежное решение проблемы лечения бактериальных кокситов в средне-отдаленные сроки [45].

H. Hsieh с соавт. (2004, 2006) и S. S. Mohanty с соавт. (2013), приводят в ряде исследований данные о бесперспективности органосохраняющего подхода при развитии бактериального коксита, в котором находится фиксирующая конструкция – при латеральных переломах. Предпочтительным, по мнению авторов, является введение в полученный после резекции инфицированной кости дефект антибактериального носителя, в качестве которого могут использоваться бусы или временный протез, изготовленные из полиметилметакрилата с добавлением антибиотика. В выборе между этими носителями приоритет отдаётся использованию спейсера, так как установка последнего позволяет избежать функциональных недостатков резецированного сустава, а имплантацию окончательного эндопротеза представить менее сложной процедурой [23, 32]. При этом этапное эндопротезирование рассматривается как единственно возможная процедура снижения смертности и возможного улучшения функционального состояния пациентов [17,19].

Поздняя глубокая периэндопротезная инфекция является еще одной весьма вероятной причиной развития бактериального коксита и остеомиелита бедренной кости и вертлужной впадины. В настоящее время достигнут консенсус по объёму необходимых лечебных мероприятий в случае установления факта развития инфекции, относящейся к II или III типам по классификации Coventry – Fitzgerald, Tsukayama, особенно в случае септической нестабильности любого из компонента имплантата [6]. Первичная резекционная артропластика (операция Girdlestone), применяемая на этапе санации костных структур, являлась в течение долгого периода основой методологии купирования периэндопротезного инфекционного процесса [15, 16]. A. C. Disch и соавт. (2007) продемонстрировали результат лечения 32 пациентов с удалением протеза, радикальной хирургической обработкой кости и применением только системной антибактериальной терапии. В течение 41 месяца наблюдения у 30 пациентов не наблюдалось рецидива инфекции [18].

Все же в настоящее время большинство исследователей склоняются к мнению, что эксцизионная артропластика должна использоваться только в качестве последнего и окончательного средства в решении комплекса проблем, связанных с инфекцией протезированного сустава. Признавая, что функциональный результат лечения при таком исходе будет неоптимальным, предпочтение отдается гарантированной успешности подавления бактериального процесса [35,43]. Еще более радикальным мероприятием выглядит артродез или экзартикуляция конечности, оправданный случаями неконтролируемой инфекции, малоподвижного образа жизни, неустранимых мягкотканных или костных дефектов [22,27].

При тяжелом течении инфекции, бактериальном остеолизе, наиболее результативной признается тактика двухэтапного эндопротезирования с использованием антибактериального спейсера на первом этапе [20,21,36]. Наглядным примером эффективности спейсеров явилось сравнительное проспективное исследование, опубликованное в 2007 году [33], где были изучены результаты лечения 68 пациентов: 38 – с использованием спейсера (основная группа) и 30 – без использования (контрольная группа). Наблюдение в последующий срок от 2 до 8,5 лет (в среднем 4 года) после выполнения второго этапа лечения показало, что в основной группе отсутствие рецидивов инфекции документировалось в 89,1 %, во второй – в 66,7 %. В основной группе конечный клинический результат по шкале Харриса составил 75 баллов против 69 баллов – в контрольной.

Эрадикация возбудителя при применении спейсеров достаточно высока и составляет, по литературным данным за последние пять-шесть лет, от 84 % до 100 % случаев, а отсутствие рецидивов инфекции в течение не менее двух лет после выполнения второго этапа ревизионного эндопротезирования колеблется от 89,6 % до 96,7 % [13, 25]. Тем не менее эти показатели значительно (в 2–5 раз) выше, чем показатели инфекционных осложнений при первичном эндопротезировании, что предоставляет пространство для дальнейших исследований.

В настоящее время также нет общего мнения о продолжительности необходимого выжидательного интервала между выполнением первого и второго этапов ревизионного протезирования. Его величина очень вариабельна и чаще составляет от 6 недель до 3 месяцев [39]. Тем не менее, в проспективном исследовании C. L. Romanò и соавт. (2011) средние сроки определяются величиной 22 ± 5,1 недели [45], в статье S. R. Diwanji с соавт. (2008) – 23 неделями [44], в исследовании A. Scharfenberger с соавт. (2007) – 10,9 месяцами [40], а в монографии В.М. Прохоренко, В.В. Павлова (2010) – рекомендуемая пауза может достигать 12 месяцев [7]. Большинство исследователей считают, что определение средних сроков выполнения восстановительного этапа не может служить действенным ориентиром лечения, в каждом конкретном случае время выполнения операции должно определяться уровнем предикторов воспаления и клинической картиной [26]. Этот взгляд аргументируется отсутствием в настоящее время доказательных клинических исследований сокращения или продления временных промежутков, обеспечивающих лучший средне-срочный или отдаленный результат [12]. Абсолютно соглашаясь с мнением, что только клинические данные позволяют определить оптимальный момент выполнения окончательной ревизии, стоит отметить диссонанс между временным периодом элюции антибиотика из спейсера, а значит продолжительностью подтвержденного антибактериального эффекта, которое в большинстве приведенных исследований составляет не более 4–6 недель, и заявляемым авторами временем функционирования спейсера.

Заключение

Исходя из анализа изученных литературных данных, следует констатировать, что в известных лечебных схемах, используемых для купирования глубокого инфекционного процесса тазобедренного сустава, отсутствует единый подход. Проблемы лечения гематогенных кокситов сводятся к выработке показаний и алгоритма применения радикальной оперативной тактики, определения возможности и условий для выполнения восстановительного ортопедического этапа (эндопротезирования).

В случае лечения послеоперационных остеомиелитов, развивающихся как осложнения остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, конкретизация структуры оперативных мероприятий является нерешенной проблемой. В её спектр входят: выработка показаний к удалению фиксирующих конструкций, способ дальнейшей стабилизации перелома и инфицированного сустава, обеспечение сохранения функциональных возможностей при поддержании эффективного уровня антибактериального воздействия.

В лечении поздней глубокой периэндопротезной инфекции, несмотря на видимые успехи в достижении консенсуса по выработке алгоритма санации, остается недостаточно исследованным ряд вопросов, включая выбор технологии удаления компонентов протеза и полимерной мантии, показания к полному или частичному удалению эндопротеза, способ эрадикации возбудителя, определение типа устанавливаемого спейсера, а также профилактики связанных с этим осложнений (вывихи, разрушения спейсера и миграция).

Кроме этого в настоящий момент созрела необходимость выработки единой концепции хирургического лечения инфекции тазобедренного сустава на основе принципов оптимальной санации при максимальном сохранении костной ткани с использованием дополнительных факторов физического воздействия и локальных антибактериальных носителей (спейсеров), обеспечивающих сохранение функции сустава.

Links

Abstract

Description

Полезная модель относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использована в комплексе хирургического лечения поздней глубокой параэндопротезной инфекции при двухэтапном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Известно, что основным методом лечения глубокой параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава является двухэтапное ревизионное эндопротезирование. [Прохоренко В.М., Павлов В.В., Петрова Н.В. Мониторинг инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России. - 2007. - Вып.3. - 226-230]. Такое вмешательство заключается в удалении всех скомпрометированных компонентов эндопротеза, установки в инфицированную кость с целью ее санации временного лечебного эндопротеза (спейсера), а затем после подавления инфекции повторного ревизионного эндопротезирования. С точки зрения сохранения артикулирующих свойств оперированного сустава лучшими на сегодняшний день считаются преформированные спейсеры, обеспечивающие прогнозируемый антибактериальный эффект и достаточные опорные функции конечности [Bertazzoni Minelli E., Benini A., Magnan В., Bartolozzi P. Drainage and serum levels of antibiotics following temporary spacer implants in two-stage revision Surgery/Depts. of Medicine and Public Health, Pharmacology Section and Biomedical and Surgical Sciences, Orthopaedic Clinic, University of Verona // Verona, Italy. - Proceeding to 2005 EBJIS - Lubiana]. При этом фиксация спейсера в проксимальном отделе бедренной кости осуществляется в основном в результате полного соответствия цилиндрического диафизарного отдела спейсера диаметру костномозгового канала и установки методом press-fit. Антибактериальный эффект спейсера достигается длительным освобождением антибиотика и обусловлен не только видом антибиотика, его типом и концентрацией, но и поскольку релиз антибиотика происходит с поверхности спейсера, из пор и трещин в результате заполнения циркулирующими физиологическими жидкостями, то и от общей площади поверхности спейсера, контактирующего с реципиентными тканями [Н.А.Ефименко, А.А.Грицюк, А.П.Середа, Д.В.Давыдов, А.С.Самойлов Профилактика инфекции области хир. вмешательства в травматологии и ортопедии: использование антибиотиков в костном цементе // Инфекции в хирургии. - 2009. - том 7, №2 - с.15-27].

Недостатками преформированных артикулирующих спейсеров являются:

- возможность ротационных смещений спейсера в костномозговом канале бедренной кости в связи с цилиндрической формой бедренного компонента спейсера и отсутствием достаточной метафизарной фиксации спейсера;

- отсутствием возможности дренирования костномозгового канала бедренной кости при развитии инфекционного процесса дистальнее ножки спейсера, поскольку спейсер полностью соответствует диаметру костномозгового канала бедренной кости и устанавливается методом press-fit;

- недостаточным стартовым антибактериальным эффектом в связи с ограниченной площадью поверхности спейсера.

Задачей полезной модели является увеличение стартовой антибактериальной активности спейсера, улучшение фиксационной стабильности и сохранение возможности дренирования костномозгового канала бедренной кости.

Поставленная задача решается тем, что в артикулирующем спейсере тазобедренного сустава с метадиафизарной фиксацией, бедренная часть спейсера представляет собой усеченный конус, имеющий на срезе крестообразную форму за счет четырех продольно расположенных ребер жесткости, на которых сформированы ступенеобразные выступы, а по всей длине метадиафизарной части спейсера между ребрами расположены продольно сформированные желоба.

На фиг. представлен артикулирующий спейсер тазобедренного сустава с метадиафизарной фиксацией, где: 1 - головка спейсера, контактирующая с вертлужной впадиной; 2 - шеечная область с вертельным упором; 3 - ребра жесткости на метадиафизарной части; 4 - ступенеобразные выступы; 5 -продольные желоба для дренирования костномозгового канала бедренной кости.

Конструкция бедренной части спейсера представляет собой усеченный конус, имеющий на срезе крестообразную форму за счет четырех продольно расположенных ребер жесткости, на которых формируются ступенеобразные выступы. Таким образом, фиксация спейсера осуществляется по всей поверхности проксимального отдела бедренной кости, начиная с метафизарной (вертельной области) при сохранении последней. При резекционном дефекте вертельной области деротационная и осевая стабильность осуществляется за счет заклинивания ступенеобразных выступов в проксимальном отделе костномозгового канала. По всей длине метадиафизарной части спейсера расположены четыре продольно сформированных желоба, обеспечивающих отток патологического отделяемого из костномозгового канала, а при показаниях - и введение в него силиконовых трубок для активного приточно-отливного дренирования. За счет сложной формы дистального отдела спейсера значительно (в 2,5-3 раза) увеличивается общая площадь поверхности спейсера, что ведет к повышенному стартовому релизу антибиотика в патологически измененную костную ткань, что значительно увеличивает антибактериальный эффект. Для индивидуализации подбора спейсера предлагаются три типоразмера головки спейсера диаметром 48 мм, 54 мм и 60 мм, а также два основных типоразмера диаметра бедренного компонента - 25 мм и 35 мм в средней части ножки, длина интрамедуаллярной части унифицирована и составляет 140 мм.

Устройство используется следующим образом.

Из доступа, повторяющего доступ при первичном эндопротезировании с иссечением свищей и рубцовых тканей достигается эндопротез. Выделяют вертлужный и бедренный компонент эндопротеза и удаляют. Проводят ревизию костных структур вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, их санация с использованием антисептиков. Резекцию вертлужной впадины и вертельной области выполняют только в случае макроскопически определяемого поражения кости остеомиелитическим процессом, во всех остальных случаях сохранение костных структур является приоритетной задачей. Выполняют щадящее римирование костномозгового канала бедренной кости с определением его диаметра. По примерочным спейсерам, установленным в вертлужную впадину и бедренную кость определяют размеры необходимого лечебного эндопротеза. Артикулирующий спейсер с метафизарной фиксацией устанавливают в костномозговой канал бедренной кости с учетом необходимого угла антекурвации и заклинивают в канале путем вколачивания с опорой в вертельный упор. После проверки стабильности проводят вправление головки спейсера в вертлужную впадину. Стабильность фиксации спейсера проверяют выполнением сгибательно-ротационных движений в тазобедренном суставе. При необходимости дополнительного дренирования костномозгового канала дренажные трубки соответствующего диаметра вводят в передне-наружный и задне-внутренний желоба спейсера. Через первую обеспечивается ирригация канала, через вторую - активная аспирация отделяемого. Ушивание и дренирование послеоперационной раны проводят традиционным способом.