Лечение онихомикоза при лактации

Лактирующие женщины сталкиваются с рядом заболеваний, которые потенциально опасны не только для них, но и для новорождённых. Одним из таких недугов является грибок ногтей (онхомикоз). Вылечить грибок при лактации достаточно тяжело, ведь для этого используют препараты системного, местного действия, большинство из которых противопоказаны кормящим мамам. Медикаменты попадают в организм младенца вместе с молоком матери и негативно влияют на него.

Грибок ногтей при грудном вскармливании – это серьёзная проблема, ведь чтобы устранить инфекцию, нужно провести длительное лечение. Для этого применяют народные средства и некоторые препараты. Игнорировать заболевание не стоит, ведь грибок имеет свойство размножаться. Кроме того, необходимо соблюдать правила, которые позволят остановить или замедлить развитие инфекции.

Тактика действий при грибке

При подозрении на грибок у кормящей мамы, следует посетить врача, ведь самолечение чревато опасными последствиями. Миколог или дерматолог проведёт обследование, определит природу инфекции.

Организм лактирующей женщины подвергается интенсивным нагрузкам, которые сопровождаются гормональным дисбалансом и дефицитом полезных веществ. Эти нарушения могут спровоцировать многие дерматологические болезни, а поэтому без лабораторных исследований не обойтись. Врач возьмёт соскоб с ногтевой пластины для определения культуры грибка, после чего определит план терапии.

Многие врачи придерживаются мнения, что лечить грибок при лактации не стоит. Они объясняют это тем, что онхомикоз менее опасен для грудничка, чем медикаменты. Но если женщина всё же настаивает на лечении, то его проводят под контролем врача и строго по той схеме, которую он определил.

Народная медицина

Если грибок стопы находится на начальной стадии развития, то для его лечения применяют народные средства. Но как упоминалось ранее, тактика действий заранее обсуждается с микологом.

Популярные рецепты народной медицины:

• Цитросепт – это средство от грибка ногтей, которое создают на основе плодов грейпфрута и пищевого глицерина (Е422). По отзывам многих пациентов – это эффективный и безопасный БАД. Маслом (5 капель) обрабатывают повреждённые участки дважды за сутки на протяжении 20 дней.
• Уксусная эссенция. Ногти протирают ваткой, смоченной водным раствором уксусной кислоты (80%). При этом ватку отжимают, чтобы эссенция не обожгла кожу. Поначалу уксусную кислоту разводят большим количеством воды, после чего концентрацию постепенно повышают.
• Раствор йода спиртовой. Повреждённые ноготки протирают йодом дважды за сутки (утром и вечером). Так вы остановите развитие грибка.
• Кабинет аппаратного педикюра. Удалить повреждённый участок ногтя или пластину можно в подологическом кабинете. После чего проводится протезирование с использованием засыхающих смесей и повязок.
• Ванночки из хозяйственного мыла и пищевой соды. В горячую воду добавляют немного тёртого мыла до образования пены и соду (1 ч. ложка на 1 л воды). В раствор окунают ноги, парят, пока вода не остынет. Затем проводят педикюрные процедуры, насухо вытирают ноги, обрабатывают их берёзовым дёгтем, эвкалиптовым маслом, а после его впитывания надевают хлопчатобумажные носки. Эту процедуру рекомендуется проводить каждый день перед сном. Горячие ванночки противопоказаны беременным, так как повышается вероятность преждевременных схваток.
• Каланхоэ. После водных процедур, педикюра к ногтевой пластине прикладывают разрезанный вдоль лист растения, сок которого негативно воздействует на инфекцию. Для фиксации листа используют бинт или пластырь. Эту процедуру проводят ежедневно, применяя каждый раз новый лист.
• Ванночки из уксуса и марганцовки. В 3 л тёплой воды разведите 1 л уксуса, немного марганцовки, чтобы вода стала ярко-розовой. Парьте ноги каждый день на протяжении 7 суток. Затем ноги насухо вытирают, после чего обрабатывают маслом чайного дерева.
• Травяная ванночка. Смешайте 25 г коры дуба, по 50 г хвоща, календулы, вербены, ежевики. Сухое сырьё поделите на 3 части, одну из них залейте водой, томите на медленном огне 20 минут. Ноги парят в течение получаса.

Перед применением любого из вышеописанных средств проконсультируйтесь с микологом, так как даже растительные средства могут вызвать негативную реакцию. Кроме того, со временем грибок привыкает к ранее используемым составам, а поэтому потом нужно переходить на более сильные средства.

Аптечные препараты

На начальных стадиях онхомикоза, когда проявляются первые симптомы (зуд, жжение, между пальцами, изменение окраса ногтя), используют безопасные растительные лекарства. Но со временем, когда грибковая инфекция пробирается внутрь ногтя, необходимо задействовать системные препараты.

Но как упоминалось ранее, при лактации их не рекомендуется использовать, так как повышается вероятность негативного влияния медикаментов на младенца. Именно поэтому для кормящих женщин актуальна сдерживающая терапия, которая тормозит развитие грибковой инфекции. Уже после ГВ можно будет провести полноценное лечение с применением медикаментов с системным действием.

При кормлении грудью разрешено использовать местные препараты, которые тоже накапливаются в тканях организма, но их концентрация низкая (в отличие от системных медикаментов). Противогрибковые препараты выпускают в форме мазей, кремов, гелей, аэрозолей, лаков.

Наиболее популярные медикаменты для лактирующих женщин – это Лоцерил (5%) и Миконазол. Лоцерил на основе аморолфина применяется для местной терапии грибка ногтей, выпускается в форме лака. Препарат эффективен по отношению к кандидам, трихофитонам, микроспорумам и другим. Препарат останавливает развитие грибка, после чего он погибает.

Лечить грибок Миконазолом кормящие мамы могут только после одобрения врача, так как в инструкции указано, что препарат противопоказан при беременности и лактации. Для наружного применения назначают спрей на основе миконазола, который активен по отношению к грибкам и бактериям. Препарат останавливает развитие болезнетворных микроорганизмов, как следствие они погибают.

Медицинский педикюр

Аппаратный педикюр – это ещё один метод задержать развитие грибковой инфекции. Эта процедура заключается в шлифовке ногтя фрезой с алмазной или металлической насадкой. Аппаратом снимают и ороговевший слой кожи. С помощью фрезера при необходимости удаляют ногтевую пластину до ложа. Тогда питательная среда грибка исчезнет, как следствие инфекция отступит.

При тяжёлых поражениях ногтевую пластину полностью удаляют под наркозом. Однако во время процедуры повреждается матрикс (участок эпителия под корнем ногтевой пластины), из-за этого новый ноготь не примыкает к коже, а его форма будет неправильной.

Рекомендации микологов

Сдерживающая терапия предполагает выполнение следующих правил:

• Чтобы инфекция не перешла на новорожденного, матери нужно перед каждым кормлением вымывать и насухо вытирать грудь. Кроме того, не стоит забывать о чистоте рук, мойте их с антибактериальным мылом перед тем, как взять малыша.
• Ежедневно меняйте носки, надевайте их только на чистые сухие ноги. Отдавайте предпочтение хлопчатобумажным изделиям. В жаркую пору меняйте носки не реже 2 раз в день. Перед следующим применением изделия рекомендуется кипятить и гладить.
• Пользуйтесь только личными полотенцами отдельно для лица, тела, ног. Стирайте их только в горячей воде (температура не менее 90°).
• Вещи рекомендуется менять ежедневно.
• Если вы моетесь в ванной, то очищайте её после себя с помощью дезинфицирующих средств. Не забывайте о коврике, который нужно мыть в горячей воде.
• Для педикюра применяйте личные инструменты, которые запрещено использовать другим. После обработки ногтей дезинфицируйте набор и ванночку.
• Откажитесь от посещения бани или бассейна, в таких местах легко подхватить грибок.
• Дезинфицируйте обувь 1 раз за 30 дней с помощью специальных препаратов. Никому не одалживайте свою обувь, не носите чужую.
• Рекомендуется приобрести паровой очиститель и проводить с ним уборку 1 раз за 7 дней. Так вы уничтожите грибок, клещей, глистов и других паразитов, которые обитают в коврах или мебели.

Таким образом, при ГВ показана сдерживающая терапия, план лечения обсудите с врачом. Соблюдайте вышеописанные правила, чтобы грибок не распространялся и не заражал ваших родных. После окончания лактации обязательно проведите системное лечение, даже если симптомы грибка не заметны. Он находится в ногтевой пластине, а его споры проникают в кровоток. Это чревато заражением кожи и волос.

Грибок ногтей и грибок стоп (или, по-научному, онихомикоз и эпидермофития стоп) — заразные заболевания, широко распространённые на всех континентах, среди всех слоёв населения и всех возрастов. Однако именно во время беременности и после рождения ребёнка у женщин наступает временное подавление иммунитета — иммуносупрессия, которая может дать толчок развитию всевозможных паразитических грибов. Использовать таблетки и большинство синтетических кремов в период лактации нельзя, поскольку агрессивное действующее вещество зачастую передаётся через кровоток в материнское молоко. В этой ситуации на помощь приходят безвредные для новорождённого натуральные кремы и народные средства, о которых мы и расскажем в этой статье.

Причины и вред грибковых заболеваний

Все грибковые поражения кожи вызываются грибками-дерматофитами, питающимися содержащимся в коже кератином. Грибок ногтей, или онихомикоз — заболевание, которое передаётся исключительно контактным путём:

• во время посещения бассейнов и бань;
• после прикосновения к дорожкам, коврам, скамейкам и любым предметам, на которых присутствуют чешуйки заражённой кожи;
• после использования чужих тапок, полотенец, мочалок и т.д.

Особенно активно грибок ногтей развивается при:

• лечении кортикостероидами, антидепрессантами и антибиотиками;
• послеродовом или патологическом иммунодефиците;
• сахарном диабете;
• ВИЧ.

Иная природа у эпидермофитии стоп и грибка между пальцев. Хотя гриб-возбудитель является сапрофитом (организмом, разрушающим отмершие остатки живых существ), при различных обстоятельствах он может становиться болезнетворным. Этому способствуют:

• потливость ног;
• неудобная обувь;
• плоскостопие;
• потёртости и опрелости;
• ненормальный химизм пота;
• отклонения кислотно-щелочного баланса в сторону щёлочи;
• гормональные, сердечно-сосудистые и нервные заболевания;
• авитаминозы.

Эти, казалось бы, безобидные недуги на самом деле таят в себе скрытую опасность:

1. психологические комплексы из-за неэстетичного вида ног;
2. безостановочная борьба с грибком истощает иммунитет человека;
3. грибком ног очень легко заразить других членов семьи и, что самое опасное, ребёнка.

Аптечные средства в период ГВ

Первое, что приходит в голову после обнаружения грибка ногтей или стоп, — приобрести любой разрекламированный препарат.

Однако педиатры строго запрещают принимать после рождения ребёнка противогрибковые таблетки и растворы, поскольку действующие вещества препаратов передаются через кровь в грудное молоко и способны оказывать негативное воздействие на ребёнка.

Так, например, известные противогрибковые таблетки Флюкостат (действующее вещество — флуконазол) после исследования на крысах провоцировали множественные врождённые пороки у потомства (в основном аномалии развития костей). Между тем флуконазол в большом объёме передаётся в грудное молоко. Применение менее вредных таблеткок и растворов (Атифин, Орунгал и др.) допустимо, только когда приходится лечить действительно опасные грибковые поражения, к которым грибок ног никак не относится, и только после прекращения грудного вскармливания на период приёма таблеток.

Выбирая противогрибковую мазь, крем, лак или жидкости местного применения, кормящей маме следует избегать кетоконазола (Низорал, Дермазол и др.) — у него также было выявлено сильное негативное воздействие на потомство лабораторных животных.

С осторожностью и только при согласии врача мама может лечить грибок ногтей, стоп и между пальцев с помощью:

• тербинафина (кремы Бинафин и Атифин) — внутрь организма проникает менее 5% вещества, негативное влияние на ребёнка маловероятно;
• фильтрата фермента ржи (жидкость Микозан);
• клотримазола (растворы и кремы Канизон и Кандид);
• циклопирокса (лак Батрафен);
• аморолфина (лак Аморолфин);
• бифоназола (мазь, крем и раствор Микоспор).

Большинство из этих средств местного применения не исследовалось на способность проникать в грудное молоко, поэтому лечить ими дерматомикозы (грибковые поражения кожи) допустимо, лишь когда есть вероятность полной потери ногтевых пластин.

Натуральные противогрибковые средства

Чтобы вылечить грибок ногтей или стоп при ГВ, не рискуя между тем здоровьем новорождённого, следует отдавать предпочтение натуральным препаратам против грибков.

Считается одним из эффективнейших натуральных средств наружного применения, не только излечивающим пораженные участки от грибка, но и восстанавливающим кожный покров.

• не требует назначения врача;
• полностью отсутствуют побочные эффекты;
• заметный результат виден уже через 2 недели лечения;
• способен храниться длительное время.

• экстракт прополиса (основное действующее вещество) — сильное бактерицидное, противовирусное и противогрибковое средство;
• пчелиный яд — регенерирует кожу, оказывает противововоспалительный эффект;
• пчелиный воск — обеззараживает, обезболивает и смягчает кожу, заживляет повреждения, содержит витамин А;
• пчелиный подмор — угнетает жизнедеятельность микроорганизмов, благодаря аминосахару хитозану регенерирует повреждения кожи без образования рубцов;
• кедровая живица — ускоряет регенерацию клеток, затягивает потрескавшиеся пораженные участки;
• экстракт восковой моли — стимулирует рост клеток, удаляет шрамы и рубцы;
• оливковое масло — увлажняет пораженные участки, защищает кожу от УФ-излучения, обновляет эпидермис.

Крем подходит для лечения грибка на ногтях, между пальцами и на стопах и при этом не требует прерывания кормления грудью, поскольку компоненты средства не оказывают на ребёнка через молоко матери никакого воздействия.

Ещё один натуропатический препарат против грибка, который может не только лечить дерматомикозы, но также устранять потливость и неприятный запах ног, заживлять трещины, ликвидировать огрубелости.

Состав масла включает:

• мумиё-асиль (наиболее концентрированная разновидность мумиё) — существенно снижает выработку пота, подсушивает и дезинфицирует кожу;
• экстракт бобрового мускуса — препятствует жизнедеятельности грибков, устраняет зуд.

Tinedol — также многофункциональное средство, подходящее для лечения грибка ногтей и стоп, нейтрализации неприятного запаха, устранения шелушения стоп и зуда между пальцами.

Состав крема включает:

• климбазол — высокоэффективный противогрибковый препарат, включающийся во многие противоперхотные шампуни;
• фарнезол — спирт, успешно борющийся против неприятного запаха;
• витамин Е — ликвидирует шелушение кожи, смягчает её;
• эфирное масло Мяты перечной — охлаждает кожу и обеспечивает приятный запах.

Недостатком крема является наличие климбазола. На инструкциях к противогрибковым шампуням с климбазолом в составе указано, что использовать их в период кормления грудью не рекомендуется. Хотя лечение грибка ногтей при грудном вскармливании с помощью Тинедола вполне допустимо, лечение грибка стопы лучше проводить полностью натуральными средствами.

Состав мыла включает экстракты:

• софоры желтоватой — препятствует дальнейшему размножению грибка;
• полыни Арги — также подавляет рост грибка, устраняет зуд;
• корицы — ускоряет восстановление ногтевой пластины;
• шалфея — снижает потообразование;
• мяты перечной — дезинфицирует кожу, придаёт приятный аромат;
• лигустикума полосатого — снимает усталость и мышечные спазмы ног.

Народные средства

К самым популярным рецептам лечения грибка ногтей, стоп и пальцев относятся:

• смазывание кожи раствором уксуса;
• смазывание кожи йодом;
• привязывание к ногтю бинтом каланхоэ;
• мыльно-содовые ванны;
• протирание кожи и ногтей маслами эвкалипта и чайного дерева.

В большинстве случаев минус домашних средств — затраты времени на приготовление и неудобство лечения.

После того, как матери узнают о необходимости что-либо готовить, разводить, смешивать и привязывать, многие из них попросту пренебрегают лечением.

Кроме того, народные средства справляются не со всеми видами грибков.

Профилактика грибковых заболеваний кожи

Чтобы предотвратить новое заражение кожи грибком, маме придётся:

• ограничить походы в сауны и бассейны — основные очаги инфекции;
• носить носки только из натуральных тканей;
• менять носки ежедневно;
• не пользоваться чужими (даже внутри семьи) полотенцами для ног;
• стирать коврики в горячей воде с обеззараживающими средствами;
• стричь ногти только личными ножницами;
• ежемесячно обеззараживать обувь специальными препаратами.
• нормализовать свой рацион, чтобы укрепить иммунную систему.

Беременность и грудное вскармливание – серьезные ограничители для многих лекарств, и большинство препаратов для лечения грибка ногтей не исключение. Но коварство ситуации в том, что с онихомикозом сталкиваются многие кормящие мамы, и тогда возникает серьезная дилемма: чем лечить и лечить ли вообще? Ответы на эти вопросы – в нашей статье.

Почему возникает грибок?

Беременность и грудное вскармливание (гв) в этом отношении – идеальное время для грибковой инфекции. Во время вынашивания ребенка и лактации иммунитет женщины естественным образом падает: только так материнский организм может принять и выносить плод с чужими генами. Риск подхватить какую-нибудь инфекцию вырастает в разы, а первый на очереди – грибок ногтей на ногах.

Заразиться онихомикозом можно в следующих ситуациях:

• при посещении бани или сауны (если пройтись по полу босыми ногами);
• надев чужие тапочки в гостях;
• во время примерки обуви в магазине на голую ногу;
• в родной квартире, если кто-то из домочадцев болен грибком.

Помимо послеродового падения иммунитета у молодых мамочек спровоцировать грибок ногтей могут:

• ношение неудобной обуви из искусственных материалов;
• повышенная потливость ног;
• нарушение кислотно-щелочного баланса (с преобладанием щелочи);
• гормональный сбой;
• стрессы (в частности послеродовая депрессия);
• авитаминозы и др.

Запрещенные лекарства

Насколько обоснованы эти страхи? Педиатры и дерматологи подтверждают: при грудном вскармливании действительно нельзя принимать определенные препараты против грибковой инфекции. Но касается это только одной группы лекарств – противогрибковых таблеток.

Системное лечение онихомикоза на ногах действительно запрещается на весь период гв. Все инструкции к таким препаратам обязательно пишут беременность и лактацию в числе противопоказаний. Но требования к местному лечению – привычным мазям, кремам и растворам – намного мягче.

У большинства мазей и кремов в инструкции по применению написано, что исследований по влиянию препарата на беременных и кормящих пациенток не проводилось. Но это не значит, что лекарство вредное и лечение им строго запрещено. Это значит, что у производителя не хватило денег, возможностей или желания эти исследования провести. И дешевле оказалось написать, что их не было, чтобы избежать юридических последствий.

Местные препараты

Если заметить грибок ног на ранней стадии, то вполне реально уничтожить его полностью – аптечными мазями и народными средствами. А чтобы лечение оказалось эффективным для самой мамочки и безопасным для малыша, при выборе аптечного лекарства нужно запомнить несколько правил.

1. Выбирайте для ногтей мазь или крем.

Спреи и растворы проникают глубже в ногтевую пластинку и активнее впитываются. И хотя всасывание активных препаратов через кожу незначительно, антигрибковые мази в этом отношении безопаснее.

1. Внимательно читайте инструкцию.

Отсутствие исследований по безопасности препарата не обязательно говорит о его вреде. Но выбирать такое лекарство для кормящей мамы не стоит: лучше купить препарат от честного производителя, который подробно расскажет о всех рисках.

Это самое первое, что нужно сделать, если вы обнаружили на ноге грибок. Дерматолог подберет необходимые лекарства, расскажет, как принимать, при необходимости посоветует дополнительные процедуры. Например, аппаратный педикюр.

Народные средства

Поэтому лечение грибковой инфекции ногтей народными методами при грудном вскармливании эффективно только на ранней стадии. Самыми действенными методами борьбы против грибка ног считаются:

• Ванночки и примочки с уксусом (столовым и яблочным).
• Смазывание пораженных ногтей йодом.
• Компрессы с каланхоэ.
• Использование эфирных масел пихты и чайного дерева.
• Компрессы из березового дегтя для ногтей.

Делать йодовые примочки и капать эфирные масла необходимо 2 раза в сутки. Лечение займет несколько недель. Компрессы с каланхоэ рекомендуется делать на ночь. А перед каждой процедурой обязательно нужно делать мыльно-содовые ванночки и срезать поврежденные участки ногтей.

На вопрос, нужно ли лечение онихомикоза ног при лактации, ответ один – обязательно нужно. Выбрать безопасный и эффективный препарат для ваших ногтей возможно и в этот ответственный период, но решать вопрос об антигрибковой терапии необходимо только совместно с врачом – дерматологом и педиатром.

Этиопатогенез онихомикозов

По данным Всемирной организации здравоохранения, грибковое поражение ногтей отмечается у 5–25% населения земного шара. Выделяют 3 группы возбудителей онихомикозов: дерматофиты, дрожжеподобные грибы и плесневые грибы-недерматофиты. До 90% поражений ногтей вызваны дерматофитами. В развитии дерматомикозов играют роль преимущественно нитчатые грибы. Таковыми, например, являются трихофития, эпидермофития, микроспория и фавус, а также микозы стоп и ногтей. Интенсивность изменений при этих микозах зависит от иммунного статуса больного, вирулентности возбудителя, состояния пораженных участков, локализации поражения.

В настоящее время чаще всего причиной онихомикозов является Tricho­phyton (Tr.) rubrum, реже — Tr. mentagro­phytes. Значительно реже онихомикоз может быть вызван Tr. violaceum, Epidermo­phyton floccosum. Помимо дерматофитов возбудителями онихомикозов нередко являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Именно кандидозное поражение превалирует при онихомикозе кистей. При кандидозном поражении достаточно характерны изменения кожи около ногтей: именно паронихии могут быть признаком кандидозного онихомикоза. Особенностью современной микологии является значительное повышение распространенности онихомикозов, вызванных плесневыми грибами. Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами семейств Moniliaceae и Dematiaceae.

Чаще отмечается сочетанное грибковое поражение ногтей дерматофитами, дрожжеподобными грибами и плесенями. Не исключена также ассоциация грибковой и бактериальной инфекции. При подозрении на онихомикоз обязательно следует получить лабораторное подтверждение диагноза и уточнить вид гриба по результатам посева на питательные среды.

Как правило, источником заражения является больной человек. Онихомикоз преимущественно возникает в результате аутоинфицирования от самого больного с длительным грибковым поражением кожи, а при кандидозе — и слизистой оболочки. Нередко заражение происходит при контакте с зараженными предметами (пол душевой, сауны, жилых помещений, через чужую обувь). Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболеваемость повышается с возрастом и наиболее высока у людей пожилого возраста. Онихомикоз на руках, вызванный Candida albicans, в 3 раза чаще диагностируют у женщин, профессионально связанных с кулинарией, кондитерским производством.

Предрасполагают к развитию онихомикоза: травмы, дистрофические процессы, нарушение иннервации, эндокринопатии (сахарный диабет и др.), ионизирующая радиация, хронические длительно протекающие инфекционные и неинфекционные заболевания на фоне иммунодефицита (включая СПИД), длительное применение антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков.

Сосудистые нарушения нередко обусловлены продолжительным влиянием на сосуды продуктов жизнедеятельности патогенного гриба, а микотическая сенсибилизация становится пусковым механизмом развития аллергического васкулита.

Согласно современным представлениям выделяют 4 формы онихомикоза: дистально-латеральную подногтевую, поверхностную белую, проксимальную подногтевую, тотальную дистрофическую.

Особенности микотического поражения ногтя

При онихомикозе проникновение возбудителя в ноготь обычно происходит с нижней поверхности ногтевой пластины. Однако для полного понимания сути процесса инфицирования ногтевой пластины при микотическом поражении и, соответственно, оценки проникновения системных противогрибковых препаратов в ноготь, остановимся на некоторых анатомических и функциональных его особенностях.

Существенную роль в формировании и росте ногтевой пластины играет ее васкуляризация (Paus R. et al., 2008). Для ногтей рук и ног характерно обильное сосудистое снабжение. Ведущую роль играют дигитальные артерии, кровоснабжающие фаланги. Они не имеют внутренней эластической пластины и покрыты гладкими мышцами с характерной архитектурой внутренних продольных и внешних круговых волокон. Эти сосуды восходят от двух ладонных и подошвенных дуг, создающих крупные анастамозы между артериями конечностей, кровоснабжающих пальцы. Эти дуги обеспечивают два независимых источника, снабжающих отдельные сегменты ногтевого матрикса, что поддерживает нормальный рост ногтя даже в период временного дефицита, например при травме. Уникальной анатомической особенностью являются крупные артериовенозные анастомозы, отмечаемые во всех зонах ногтя, за исключением его проксимальной части. Эти анастомозы отличаются от морфологически несложных немодифицированных анастомозов наличием оригинального комплекса сосудов и гломусных телец.

Рост ногтевой пластины заключается в ее постоянном обновлении у проксимального края и продвижении уже образованных роговых слоев к дистальному краю. В росте и формировании ногтевой пластины участвуют не только ростковые зоны, но и проксимальный и латеральный валики ногтя, ногтевое ложе и фаланга пальца.

Ногтевая пластина на руках за 1 мес вырастает на 2–4,5 мм или в среднем на 0,1 мм/сут. Ногти на ногах растут в 1,5 раза медленнее — в среднем 1 мм/мес.

Клинические проявления онихомикоза

Клинические проявления онихомикозов весьма однообразны, но все же имеют и некоторые отличительные черты. При кандидозном онихомикозе дрожжеподобные грибы внедряются в месте перехода надкожицы на пластину, затем процесс переходит на ногтевую пластину, появляются поперечные углубления и выпуклости, может отмечаться истончение, тусклость с буровато-коричневой окрас­кой, отделение с боков от ногтевого ложа. При хроническом генерализованном (гранулематозном) кандидозе характерен онихогрифоз, ногтевая кожица может быть сохранена.

Онихомикоз, обусловленный красным трихофитоном (Tr. rubrum), распространяется по протяжению или лимфогенно. Поражение ногтевых пластинок пальцев рук может происходить с проксимального участка ногтя. Различают несколько разновидностей поражения ногтевых пластинок стоп и кистей: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический. Tr. rubrum относится к достаточно агрессивным штаммам: поражает ноготь глубоко, в процесс вовлекается несколько ногтей, возможно проникновение в лимфатические узлы.

Трихофития ногтей чаще вызвана антропофильными грибами (Tr. violaceum, Tr. mentagrophytes) и локализуется преимущественно на пальцах кистей. Зоофильные трихофитоны поражают ногти крайне редко. Онихомикоз, вызванный трихофитонами, обычно возникает вторично вслед за изменением участка кожи, окружающей ноготь. Поражение ногтевых пластин происходит постепенно. На месте внедрения трихофитона в толще ногтя образуется пятно беловато-серого цвета. Наблюдается и так называемая трихофитийная лейконихия, когда пятно белого или сероватого цвета в толще ногтевой пластины остается длительное время единственным клиническим признаком. Значительно позже ноготь становится тусклым, бугристым, грязно-серого цвета. Иногда ногтевой валик слегка отечен, красновато-­синюшного цвета. Трихофития ногтей может продолжаться многие годы.

Микроспория ногтей развивается при инфицировании ногтевой пластины антропофильными, зоофильными и геофильными микроспорумами от очагов на гладкой коже и волосистой части головы, либо непосредственно при соприкосновении с почвой. Отмечается микроспория ногтей крайне редко.

Поражение ногтей при эпидермофитии стоп вызвано интердигитальным трихофитоном (Tr. interdigitale) и захватывает только пальцы стоп. В толще ногтевой пластины появляются пятна охряно-желтого цвета, сопровождающиеся подногтевым гиперкератозом, разрыхлением ногтевой пластины.

Фавус ногтей диагностируют крайне редко, преимущественно поражаются ногтевые пластины пальцев кистей, возбудитель заболевания — Tr. schoenleinii. Прежде всего поражается кожа ногтевых валиков, затем в толще ногтя появляются серовато-желтые пятна, постепенно становясь конкретно желтыми (цвета скутулы на коже). Спустя довольно длительное время ноготь тускнеет, истончается, становится ломким, может отделяться от ложа, с явлениями подногтевого гиперкератоза.

Плесневой онихомикоз вызывают различные роды и отдельные виды плесневых грибов Aspergillus scopulariopsis, Penicillium. Чаще грибы внедряются в ногтевую пластину вторично, когда она уже изменена под воздействием дерматофитов или дрожжеподобных грибов. Клинические проявления плесневого онихомикоза мало отличаются от поражения ногтей, вызываемого дерматофитами. Часто развивается подногтевой гиперкератоз. Плесневые грибы чаще всего поражают ногти пальцев стоп, особенно первых.

Диагностика онихомикозов

Лабораторная диагностика микоза ногтей включает микроскопическое и культуральное исследования, в ходе которых следует обратить внимание на технику взятия материала.

Следует помнить о том, что различные изменения ногтей в подавляющем большинстве случаев связаны именно с их грибковым поражением. Даже симптоматические ониходистрофии (псориаз, красный плоский лишай, нейротрофические изменения и др.) вполне могут быть осложнены присоединением микоза. Разно­образные изменения ногтей при хронических заболеваниях и состояниях должны убедить врача в обязательной необходимости проведения микологического исследования.

Системный подход к терапии онихомикозов

Знание особенностей васкуляризации растущего ногтя в настоящее время позволило перенести акцент специфической противогрибковой терапии при онихомикозе на применение системных препаратов. Системная терапия обеспечивает проникновение противогрибковых препаратов в ногти через кровь, поступление препарата в ногтевое ложе при этом гарантировано. Ограничением системной терапии является риск развития побочных, а иногда токсических явлений, связанный с многомесячным приемом препаратов. Многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превышающих минимальные подавляющие концентрации, и способны сохраняться там после окончания лечения.

Лечение при микозе является сложной проблемой. Существует 4 основных группы противогрибковых препаратов:

• полиены (нистатин, амфотерицин В);
• азолы (итраконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол, миконазол, изоконазол);
• аллиламины (тербинафин, нафтифин);
• морфолины (аморольфин).

Клинические наблюдения и данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности тербинафина при дерматофитии гладкой кожи, микозе стоп и кистей, онихомикозе (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998). При однократном приеме внутрь в дозе 250 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается в течение 2 ч и составляет 0,97 мкг/мл. Стабильные концентрации препарата в плазме крови достигаются через 10–14 дней. Продолжительность лечения при онихомикозе кистей составляет 6 нед, при онихомикозе стоп — 12–16 нед. Эффективность монотерапии тербинафином составляет 88–94%. Согласно данным двойного слепого с двойной имитацией исследования, непрерывное применение тербинафина у пациентов с онихомикозом обеспечивает убедительную долгосрочную микологическую и клиническую эффективность и более низкие показатели рецидива по сравнению с периодическим применением итраконазола (Sigurgeirsson B. et al., 2002).

Тербинафин быстро диффундирует через дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Отмечена высокая концентрация его в волосяных фолликулах, волосах и секрете сальных желез. В течение нескольких первых недель приема препарата внутрь активное вещество накапливается в коже и ногтевых пластинах в концентрации, обеспечивающей фунгицидное действие. В печени препарат превращается в фармакологически неактивную субстанцию и выводится преимущественно с мочой, главным образом в виде метаболитов. Тербинафин проникает в ногтевую пластину преимущественно через матрикс, но также ногтевое ложе. После отмены лечения тербинафин сохраняется в ногтях в терапевтически эффективной концентрации в течение 4–6 нед.

В странах Европы и Северной Америки курс лечения тербинафином традиционно составляет 250 мг/сут в течение 3 мес, в Японии — 125 мг/сут на протяжении 5–6 мес.

Фармакокинетика тербинафина сходна с фармакокинетикой итраконазола, который традиционно применяли по схеме пульс-терапии. Оценка времени накопления тербинафина в ногтевой пластине, длительности удерживания его в ней после прекращения приема, продолжительности роста ногтя от проксимального до дистального отдела, а также необходимость считаться с возможным токсическим эффектом любого системного препарата способствовали разработке и глубокому анализу пульс-терапии при онихомикозе с применением тербинафина (Gupta A.K. et al., 2001; Warshaw E.M. et al., 2005; Paus R. et al., 2008).

Японские дерматологи прослеживали безопасность и эффективность пульс-терапии тербинафином у 55 больных онихомикозом. При пульс-терапии у пациентов с онихомикозом с применением тербинафина не применяли системные противогрибковые препараты за 6 мес до настоящего курса, у пациентов отсутствовали тяжелые системные заболевания, беременность и лактация, гематологические отклонения, дисфункция печени. Курс лечения включал прием тербинафина внутрь в дозе 500 мг/сут в течение 1 нед с последующим 3-недельным перерывом. Такой курс повторяли дважды. Клиническую и микологическую эффективность препарата оценивали спустя 12 мес. Кроме того, проводили лабораторное тестирование функционального состояния печени. В результате достигнут достаточный терапевтический эффект при хорошей переносимости препарата (Sanmano B. et al., 2004).

В дальнейшем другими авторами описана пульс-терапия тербинафином на протяжении 7 дней в дозе 500 мг/сут в 2 приема (Warshaw E.M. et al., 2005; Стелиос К.М. и соавт., 2007; Paus R. et al., 2008).

Проведенный анализ сообщений и собственный опыт убеждают в том, что методика лечения онихомикозов тербинафином в режиме пульс-терапии соответствует всем требованиям клинической и доказательной дерматологии.

Список использованной литературы

• Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. (1998) Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. Гэотар медицина, Москва, 126 с.
• Стелиос К.М., Крипицер О.А., Богуш И.Г. (2007) Пульс-терапия пероральным тербинафином в комбинации с тербинафин-кремом в терапии дерматофийных онихомикозов. В кн.: Ю.В. Сергеев (ред.) Успехи медицинской микологии. Национальная академия микологии, Москва, с. 130.
• Gupta A.K., Lynde C.W., Konnikov N. (2001) Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol., 44(3): 485–491.
• Paus R., Peker S., Sundberg J.P. (2008) Biolo­gy of Hair and Nails. In: Dermatology, 1: 965–1036.
• Sanmano B., Hiruma M., Mizoguchi M., Ogawa H. (2004) Combination therapy consisting of week pulses of oral terbinafine plus topical application of terbinafine cream in the treatment of onychomycosis. J. Dermatolog. Treat., 15(4): 245–251.
• Sigurgeirsson B., Olafsson J.H., Steinsson J.B. et al. (2002) Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch. Dermatol., 138(3): 353–357.
• Warshaw E.M., Fett D.D., Bloomfield H.E. et al. (2005) Pulse versus continuous terbinafine for onychomycosis: a randomized, double-blind, controlled trial. J. Am. Acad. Dermatol., 53(4): 578–584.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Экзифин ®
Р.с. № UA/4720/01/01 от 10.08.2011 г., № UA/4720/02/01 от 28.01.2011 г.
Состав: Экзифин ® крем. 1 г крема содержит тербинафина гидрохлорида 10 г. Экзифин ® таблетки. 1 таблетка содержит тербинафина гидрохлорида 250 мг. Фармакотерапевтическая группа. Противогрибковый препарат для применения в дерматологии. Код АТС. D01AE15. Фармакологические свойства. Противогрибковое средство группы аллиламинов с широким спектром противогрибкового действия. В низких концентрациях проявляет фунгицидную активность относительно дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Активность в отношении дрожжевых грибов, в зависимости от их вида, может быть фунгицидной или фунгистатической. Специ­фически подавляет ранний этап биосинтеза стеринов в клеточной мембране гриба, что приводит к дефициту эргостерола, внутриклеточному накоплению сквалена и, в конечном итоге, гибели клетки гриба. Показания. Грибковые инфекции кожи, волос, ногтей, вызванные дерматофитами. Побочные эффекты. Со стороны системы крови и лимфатической системы: нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения; со стороны нервной системы: головная боль, нарушения ощущения вкуса, головокружение, парестезия, гипестезия; со стороны желудочно-кишечного тракта: ощущение переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, незначительная, боль в области живота, диарея; со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня печеночных ферментов, желтуха, гепатит, печеночная недостаточность; со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, зуд, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез, псориазоподобные высыпания или обострение псориаза, выпадение волос; со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции, кожные и сис­темные проявления системной красной волчанки; со стороны опорно-двигательной системы: артралгия, миалгия; общие нарушения: повышенная утомляемость.