Лечение дисбактериоза калом донора

Сферы применения нового метода, получившего название Intestinal Microbiota Transplantation (IMT), разнообразны. Американские ученые предлагают с его помощью лечить тяжелый понос или устойчивую рецидивирующую диарею, вызванную бактериями-клостридиями. От нее, между прочим, ежегодно умирают около 15 тысяч американцев, а пересадки кала оказываются в 3-4 раза эффективнее традиционных в этом случае антибиотиков. Французы предложили использовать IMT для лечения и профилактики сахарного диабета и жирового гепатоза, при котором перестает функционировать печень. Исследования на животных показали: метод работает. Группы исследователей из Великобритании и Швейцарии изучали возможности использования IMT для лечения ожирения, болезни Паркинсона и других аутоиммунных заболеваний.

Смысл в том, что эти заболевания связаны с изменением нормальной микрофлоры кишечника, которую не удается нормализовать ни одним препаратом из арсенала современной медицины. А вот пересадка нормальной донорской микрофлоры помогает. Так, в Голландии проводившая испытания метода команда приняла решение досрочно остановить их ввиду очевидных результатов: из 16 членов группы, получавших IMT, 13 полностью выздоровели после первой же процедуры, еще двое - после второй. А из 26 пациентов, получавших традиционный антибиотик, поправились только семеро (27%). Остальные члены этой группы сами попросили врачей провести им IMT и выздоровели после одной-двух процедур.

В прошлом году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) объявило фекалии "биологическим препаратом" и предупредило врачей, что для его применения они должны получить разрешение на работу с ним. Однако врачи жаловались на то, что необходимость проведения сложных исследований повысит затраты на лечение и ограничит тяжелобольным пациентам доступ к нему. Более того, это может подтолкнуть пациентов к самостоятельной трансплантации фекалий, что небезопасно. Под таким напором спустя два месяца FDA смягчилось и официально разрешило врачам проводить пересадки. Условие только одно: пациенты должны быть предупреждены о том, что терапия является экспериментальной и потенциально рискованной.

Мы высокомерно привыкли считать себя венцом природы. Между тем человек представляет собой симбиоз (взаимополезное сосуществование) макроорганизма и миллиардов разнообразных микроорганизмов. Их долю измеряют килограммами - в среднем в каждом из нас живет около 4 кг "постояльцев". Это могут быть весьма полезные микробы, которые переваривают пищу, участвуют в обмене веществ, защищают нас от "неправильных" пришельцев. А могут поселиться и враждебные бактерии, которые ослабят иммунитет, вызовут функциональные нарушения, а потом и тяжелые болезни. Медицина не так давно признала сообщество кишечной микрофлоры частью общего иммунитета человека. А первым обратил на это внимание наш великий физиолог, лауреат Нобелевской премии Илья Мечников. И предложил в качестве профилактики кишечных проблем кисломолочный продукт - знаменитую мечниковскую простоквашу. Теперь в мире гораздо популярнее йогурт, но это все те же молочнокислые бактерии, которые являются пробиотиком, то есть полезными микробами.

Наши врачи всегда обращали внимание на состояние кишечной микрофлоры. Диагноз "дисбактериоз" - едва ли самый популярный при нарушениях пищеварения у детей. Правда, западные коллеги категорически отрицают, что это самостоятельное заболевание. Но дисбактериоз всегда свидетельствует о какой-то проблеме с органами пищеварения, с этим они согласны. Верность этого взгляда теперь подтверждает и новый, хотя и экзотический, метод лечения.

- Ничего экзотического в нем нет, - не согласна доцент кафедры гастроэнтерологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) Ирина Губонина. - Мы следим за публикациями на эту тему и сами бы хотели провести эксперименты в этом направлении. Но у нас нет компаний, которые производили бы необходимое средство - специальные капсулы с донорским материалом. Их производство требует особой стерильности, сами врачи этого обеспечить не могут.

Однако в западных клиниках используются не только капсулы с донорским калом, его также могут вводить при помощи зонда или колоноскопа - в зависимости от того, какая часть кишечника поражена болезнью.

- Мы часто бываем на международных научных конференциях, - говорит заместитель директора по науке Центрального НИИ гастроэнтерологии (Москва) профессор Елена Ткаченко. - Знаю, что многие специалисты видят в новом методе определенный смысл. Микрофлора кишечника - сложное сообщество, при многих заболеваниях нормализовать его непросто.

А вот новосибирские ученые интересуются методом для лечения ожирения.

- Мы знаем, что микрофлора у людей худощавых и тучных совершенно разная, - рассказал "РГБ" директор Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН академик Валентин Власов. - Точно так же она различается у вегетарианцев и тех, кто есть животную пищу, у горожан и жителей села. Изменив ее состав, мы сможем регулировать многие процессы. Ведь почти у всех современных горожан микрофлора нарушена, потому что мы питаемся однообразной, глубоко переработанной пищей. А прием антибиотиков вообще убивает половину микрофлоры, приходится потом долго ее восстанавливать. Пересадка кала может решить эти проблемы за один день. Но пока есть большое предубеждение, в том числе и среди врачей.

- С ходу оценить метод я не могу, но рациональное зерно в нем, безусловно, есть, - заявил "РГБ" и главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным болезням профессор Владимир Никифоров. - Ведь лекарства-пробиотики проходят через кишечник транзитом, не задерживаясь. А новый метод может изменить микрофлору оптимально.

Где же брать фекалии, содержащие нормальные микроорганизмы? Конечно, у здоровых доноров. И тут открываются новые возможности для бизнеса. К примеру, в США уже появился первый в мире банк фекальных образцов для лечения пациентов, страдающих от тяжелой диареи, вызванной клостридиями. Его создали студенты - выпускники Принстонского университета и Массачусетского технологического института, когда столкнулись с трудностями при поиске подходящего донорского материала для лечения друга. Но что значит хорошее образование: и родственнику помогли, и новое дело открыли. С сентября 2013 года банк уже предоставил 13 клиникам страны более 135 доз соответствующим образом протестированных, отфильтрованных, замороженных и готовых к применению фекальных образцов по цене 250 долларов за дозу.

Подстегнул новый метод и технологическую мысль. Так, в Канаде разрабатывают препарат под названием RePOOPulate (от англ. "repopulate" - вновь заселять и "poop" - какашки), представляющий собой искусственную смесь кишечных микроорганизмов, а также особых капсул с тройной оболочкой, заполненных донорским материалом. Капсулы не имеют ни вкуса, ни запаха. После проглатывания оболочка растворяется постепенно, бактерии поступают как раз туда, куда нужно - в толстый кишечник. Больные принимают за один раз от 24 до 34 капсул, после чего в течение нескольких дней происходит значительное улучшение их состояния.

А ученые одного из испанских университетов с помощью бактерий, обитающих в какашках грудных младенцев, улучшили средневековый рецепт сыровяленой колбасы фуэт. В процессе созревания таких колбас происходит ферментация мяса - это сложный биохимический процесс, в котором участвуют, в частности, молочнокислые бактерии и бифидобактерии. Оба эти вида в норме живут в кишечнике и крайне необходимы для пищеварения и иммунитета младенца. Они появляются в желудочно-кишечном тракте новорожденного во время родов, и затем их необходимое количество поддерживает грудное вскармливание. Исследователям из Каталонского института пищевой промышленности и сельского хозяйства удалось значительно улучшить вкусовые свойства колбасы благодаря использованию этих бактерий с помощью 43 младенцев от 2 до 6 месяцев. Технологической новинкой уже заинтересовались несколько крупных компаний, специализирующихся на производстве сыровяленых колбас.

Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) представляют собой два типа воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), которые приводят к хроническому воспалению в пищеварительном тракте. Механизм, приводящий к воспалению при ВЗК, недостаточно изучен, однако считается, что в него вовлечено сложное взаимодействие между иммунной системой, кишечником и кишечными микробами. Новые данные позволяют предположить, что состав кишечных микробов у пациентов с ВЗК отличается и, возможно, является ненормальным, а коррекция этого отклонения может помочь контролировать воспаление у пациентов с ЯК и БК. Введение кала здоровых доноров пациентам с ЯК или БК – это вмешательство, направленное на восстановление более здорового баланса кишечных микробов и контроль ВЗК.

Оценить эффективность трансплантации кала для лечения ЯК и БК.

Мы провели поиск рандомизированных исследований в множестве баз данных. Рандомизированное исследование – это тип исследования, в котором участников распределяют в группу вмешательства или контроля в случайном порядке; этот дизайн исследований считается наилучшим. Мы объединили данные из разных исследований, чтобы получить общую оценку эффекта трансплантации кала в лечении ЯК и БК. Поиск литературы актуален по состоянию на 19 марта 2018 года.

Мы нашли 4 исследования (277 участников), в которых оценивали эффективность трансплантации кала в лечении взрослых с активным ЯК. Мы не нашли рандомизированных исследований, в которых оценивали трансплантацию кала у людей с БК или детей. Кроме того, мы не нашли исследований, в которых оценивали бы поддержание ремиссии у участников с неактивным ВЗК. Два исследования из найденных проводились в Австралии, одно в Канаде, и одно в Нидерландах. Доза, путь, частота, объем, тип донора и тяжесть заболевания реципиентов в исследованиях варьировали.

Объединенные результаты 4 исследований с 277 участниками показали, что трансплантация кала ускорила разрешение симптомов (также называемое клинической ремиссией) у пациентов с ЯК в два раза по сравнению с контрольной группой. Через 8 недель после трансплантации 37% (52 из 140) участников в группе трансплантации кала находились в ремиссии по сравнению с 18% (24 из 137) участников в контрольной группе. Объединенные данные из тех же четырех исследований показали схожую частоту серьезных побочных эффектов. 7% (10 из 140) участников в группе трансплантации кала испытали серьезный побочный эффект по сравнению с 5% (7 из 137) в контрольной группе. Серьезные побочные эффекты включали ухудшение язвенного колита, которое требовало внутривенного введения стероидов или хирургического вмешательства; инфекции, такие как Clostridium difficile и цитомегаловирус, перфорацию тонкой кишки и пневмонию. Частота побочных эффектов была схожей в группе трансплантации кала и в контрольной группе. Побочные эффекты включали в себя боль в животе, тошноту, метеоризм, вздутие, инфекцию верхних дыхательных путей, головные боли, головокружение и лихорадку. Данные трех включенных исследований показали, что трансплантация кала помогла улучшить течение ЯК в случаях, когда оценка разрешения заболевания проводилась по внешнему виду слизистой оболочки кишечника при визуализации с помощью эндоскопа.

Мы оценили общее качество доказательств с использованием подхода GRADE, который учитывает тип исследований, методологические недостатки, согласованность в представлении результатов исследований, метод измерения эффекта вмешательства и статистическую достоверность в суммарных оценках. Основываясь на этих критериях, мы оценили общее качество доказательств по большинству исходов как низкое из-за небольшого числа событий и участников и несогласованности результатов.

Трансплантация фекальной микробиоты может увеличить долю участников, достигших клинической ремиссии при ЯК. Однако число обнаруженных исследований было небольшим, а качество доказательств низким. Имеется неопределенность в отношении частоты серьезных побочных эффектов. Таким образом, нельзя сделать однозначных выводов о пользе и вреде трансплантации кала у людей с активным ЯК. Мы не нашли исследований, посвященных лечению БК трансплантацией кала или оценивавших трансплантацию кала у детей с ВЗК. Кроме того, мы не нашли исследований, в которых оценивали бы долгосрочное поддержание ремиссии у участников с неактивным ВЗК. Необходимо больше исследований для расширения знаний о трансплантации кала в лечении ВЗК.

Все новости

Пересадка кала: 250 долларов за пакетик

Новосибирские медики начали лечить болезни с помощью фекалий — для их производства требуются молодые доноры

Новость эта кажется настолько абсурдной с точки зрения обывателя, что первым делом хочется переспросить: это правда? Как новосибирские ученые дошли до такого?

Это действительно правда. Но новосибирские ученые тут идут по следам западных коллег. Процедура пересадки кала использовалась еще 1500 лет назад в Китае. Но тогда это было на уровне знахарства. А лет семь назад этим делом занялись австралийские ученые. Какое-то время назад расшифровали геном человека, а затем стали изучать бактерии, которые человека населяют. Большое количество бактерий, живущих у нас в кишечнике, защищают нас от вредных микроорганизмов, которые попадают с пищей, эти бактерии помогают переваривать пищу, синтезируют витамины, необходимые для нашего здоровья. То есть внутри нас трудится огромная машина — таких бактерий там триллионы.

И вот австралийцы пытались найти связь между способами питания, микрофлорой и т.д. А мы внимательно наблюдали за развитием событий за рубежом: например, в США эта процедура уже года два применяется. Споры только идут на уровне — нужно это как-то регулировать или нет? На сегодня считается, что это можно делать без особых испытаний. Мы давно собирались, но все не могли осмелиться, поскольку тема как-то уж звучит очень необычно.

Как давно у нас начались исследования? Первую, скажем так, операцию по пересадке кала когда сделали?

Мы только что начали — проработали протокол, разработали методику… А думали и обсуждали это все года три уже… Пациентов пока еще мало — несколько человек. Но пересадку мы уже провели. Результаты конкретно по этим исследованиям будут позже.

От чего излечивает эта процедура?

Такие хронические поносы вызывает бактерия Clostridium dificile. У человека с нормальной микрофлорой микрофлора ее побеждает, а у кого чего-то не хватает — либо какого-то микроба, либо бактериофага (это вирусы, которые побеждают вредные бактерии), — тому и нужна такая пересадка.

А насколько данная процедура дорогая?

Трудно сказать. У нас еще пока идет экспериментальное исследование. А в США есть специальная фирма, которая продает фекалии по 250 долларов за пакетик. И даже не одна такая фирма.

Как проходит калопересаживание?

Зонд вводится либо через задний проход, либо глубоко в рот — в верхний отдел кишечника. Через задний проход — технологически труднее, но безопаснее. Были попытки сделать и таблетки в оболочке.

Конечно, были идеи не брать фекалии, а выделить чистые бактерии и давать только их. Но это, во-первых, увеличит цену, так как будет считаться лекарством и должно пройти все проверки, но самое главное — что все бактерии, которых великое множество, не всегда удается культивировать. Некоторые бактерии не растут вне нашего организма, они так и называются — некультивируемые.

Откуда берется донорский материал и как он хранится — есть ли срок годности у этого, простите, дерьма?

Его можно заморозить быстрой заморозкой…

Кто может стать донором? Почему чаще это родные?

Здесь начинали с того, что брали у родственников — у них сходная микрофлора. Но сейчас эти специальные фирмы привлекают доноров — молодых, здоровых людей, обследуют их, потом берут материал и замораживают.

У такого человека не должно быть паразитов, вирусных гепатитов, СПИДа, т.е. никаких подобных заболеваний. Во-вторых, он не должен принимать в это время антибиотики, которые нарушают микрофлору.

Проводили исследования среди городских жителей и людей из сельских регионов. У первых набор микроорганизмов менее богатый, чем у вторых. Мы аналогичные исследования ведем — сравниваем состав микрофлоры здоровых людей и тех, у кого есть опухолевые заболевания желудка и кишечника.

Как вы думаете, это явление — калопересадка — будет таким же упорядоченным, как и сдача крови: приемные пункты, оплата донорского материала?

Пока трудно что-то сказать — системы какой-то регуляции еще нет. Но кровь гораздо опаснее, а здесь же идет речь о безобидной, в принципе, процедуре. Когда это все начиналось в США, регулирующие органы поначалу растерялись — непонятно, как к этому подходить, так как это — не лекарство. Замешательство длилось с год, после чего вынесли решение, чтобы образцы фекалий были испытаны, как лекарство. Но все медицинское сообщество восстало — понятно, что это глупость, и тогда регулировщики разрешили данную процедуру при соблюдении определенных условий безопасности — анализов на паразитов и т.д.

Мне кажется, что официальные исследования и тестирование все же могли бы повысить уровень доверия к такому необычному способу лечения…

Я отвечу просто: у нас есть технологии, связанные со стволовыми клетками. Наша замечательная Дума уже лет пять не может издать закон по клеточным технологиям — они даже не могут определиться, что такое клеточные технологии и клетки? А здесь же даже вопрос не поднимался. И кто его будет поднимать? Ведь методика — очевидно, что безобидная. Да и за рубежом она уже подробно описана. В нашем случае (в институте. — И.К.) есть квалифицированные специалисты, есть этический комитет, который дает разрешение на эксперимент, а далее мы берем американские стандарты, изучаем их и идем по этому пути.

Критики скажут, что здесь просто делаются деньги на дерьме — пусть не по 250 долларов, но деньги-то брать будут все равно…

Деньги брать будут. Донора надо обследовать. А всесторонне обследовать человека — не очень то и дешево. Мы вот обследовали, это где-то выходило в 20–25 тыс. руб. Плюс еще сама процедура — эндоскопическое введение чего-то стоит. Но о цене пока рано говорить. Сейчас мы нарабатываем базу — будем проводить испытания и на животных, чтобы понять воздействие этого метода на разные заболевания.

В каких странах такое уже активно применяют и с какой эффективностью?

Публикации идут из США. У них это широко применяется. Эффективность излечивания от поносов очень высокая. Поэтому и говорилось: мол, аморально устраивать какие-то еще дополнительные проверки, когда умирают люди. Простой клизмой спасти 10 тыс. человек — нормально или нет? Тут разговор ни о чем.

Почему у нас не применяли этот способ, раз о нем было известно и ранее?

Это инертность и слабость нашей медицины. Медицинская микробиология у нас вообще на очень слабом уровне… У космонавтов проводили исследования — об изменении микробов в кишечнике. Это был российский эксперимент, и мы тут оказались впереди всех, но это — космическая область. А в принципе — мы в данном направлении сильно отстаем.

Почему нельзя заменить кал теми же пребиотиками, которые применяются давно?

Пребиотики на самом деле не обладают теми свойствами, которые им приписываются. Вы съели продукт, полезные микробы попали в желудок, а там их убили наши микробы почти мгновенно.

Вы допускаете, что и другие болезни можно вылечить таким же способом — калопересадкой? Можно предположить — какие?

Есть уверенность, что очень многие заболевания можно так лечить, понос — лишь самое простое. Нарушение метаболизма, которое приводит к заболеваниям, совершенно очевидно связано с микрофлорой, его наверняка удастся корректировать. Это — начало большого пути. Ведутся разговоры, что нарушения мозговой деятельности можно корректировать таким образом. Детский аутизм, например. Но это только соображения — доказательств нет.

Проводили эксперимент на мышах по нарушениям, связанным с их весом. Бактерии, которые жили в тучных людях, делали мышей толстыми и — наоборот. Сейчас этим как раз и занимаются, но результатов испытаний на людях пока еще нет.

Какими еще нетрадиционными способами можно вылечить человека?

Множество их… Если говорить о лечении, то большая перспектива у бактериофагов. Лечение инфекционных заболеваний бактериофагами разрабатывалось еще в Советском Союзе. Большой центр был создан по инициативе Сталина. Проводились испытания против поноса, против гнойных заболеваний, т.е. там, где участвовали бактерии. Проводились в Советской армии. Но потом эта тема угасла, так как появились антибиотики. Сейчас же к этой теме вернулись, потому что развелось много бактерий, которые устойчивы к антибиотикам.

Но развитие этого направления идет пока не сильно быстро — нет пройденных испытаний, да и производить их (бактериофаги. — И.К.) пока не выгодно. Во-первых, можно говорить о заговоре тех, кто производит антибиотики, а во-вторых, защитить патентом это очень трудно. То есть их легко украсть — если какая-то фирма начнет продавать такую штуку, любой может ее купить, размножить и устроить свое производство. Они же живые — и размножаются. Но интерес, повторю, к этому возрождается. И результаты исследований очень неплохие.

Colleen R.Kelly, Stacy Kahn, Purna Kashyap, Loren Laine, David Rubin,Ashish Atreia, Thomas Moore, Gary Wu Gastroenerology journal. Vol. 149, Issue 1, p. 223–237, 2015

Известно, что микробиота кишки эволюционирует совместно с человечеством на протяжении тысячелетий и является неотъемлемой частью человеческой физиологии, играющей существенную роль в метаболизме, функционировании иммунной системы и поддержании кишечного гомеостаза. Фекальная трансплантация (трансплантация фекальной микробиоты – ТФМ) представляет собой введение фекального материала, содержащего дистальную кишечную микробиоту, от здорового человека (донора) пациенту с заболеванием или состоянием, связанным с дисбиозом или нарушением состава нормальной микрофлоры кишки. Целью ТФМ является лечение заболеваний путем восстановления филогенетического разнообразия и состава микрофлоры характерной, здоровым людям. В течение последних 2-3 лет ТФМ активно привлекает внимание исследователей. Большое количество докладов, ретроспективных исследований и простых контролируемых рандомизированных исследований доказали преимущество ТФМ для пациентов с тяжелой или рецидивирующей формой Clostridium difficile – инфекции с уровнем излечения достигающей 100%, со средним уровнем выздоровления 87-90%. Количество описанных случаев ТФМ в мире на сегодняшний день составляет более 500 случаев. Более того, длительное сохранение микробного спектра у пациента схожего с донорским после ТФМ способствовало появлению предположений о том, что ТФМ, в конечном счете, может доказать свое преимущество и при других состояниях, связанных с дисбиозом, таких как, воспалительные заболевания кишечника, метаболический синдром и другое. Представленная статья посвящена ТФМ, методологии и потенциальным механизмам влияния на Cl.difficile-инфекцию и другие заболевания. Также представлены данные, включающие обзор реальных и теоретических рисков данной процедуры. Кроме этого, в рамках статьи обсуждаются перспективы микробной терапии и вопросы формирования протоколов и рекомендаций в этом быстроразвивающемся направлении.

Фекальная трансплантация берет свое начало в 4 веке в Китае, где использовалась фекальная оральная суспензия для лечения пищевых отравлений и тяжелых форм диареи, а с 17 века широко используется в ветеринарии для лечения патологий рубца (желудка жвачных животных). Также встречались эпизодические доклады в наше время об использовании фекалий родителей для лечения антибиотик-ассоциированной диареи у детей. На эти сообщения стали обращать больше внимания только после публикации Бена Айсемана, американского хирурга, опубликовавшего работу в 1958г., описывающую четырех пациентов, заболевших псевдомембранозным колитом. Многие годы терапия ТФМ использовалась очень редко, если вообще не была забыта. Первая научная публикация, подтверждающая вылечивание Cl. difficile-инфекции с помощью ТФМ появилась в 1983 году. С тех пор растущее количество серий случаев и простых слепых рандомизированных контролируемых исследований, описывающих успешное введение донорского стула с помощью различных манипуляций, преимущественно в терапии рецидивирующей или резистентной к обычным способам лечения Cl.difficile-инфекции. Было отмечено также, что ТФМ дает возможность для применения технологически несложных и сравнительно не дорогих методов лечения этой сложной нозологической единицы. Несмотря на накопленный обширный положительный опыт, данные сотен опубликованных случаев, ТФМ в настоящее время не является общераспространенной методикой. Высокая эффективность ТФМ в лечении Cl.difficile-инфекции, а также случаи, описывающие положительный результат использования ТФМ в лечении других кишечных расстройств, привели к росту интереса к использованию ТФМ для лечения других состояний, связанных с дисбиозом, таких как метаболический синдром, ожирение, пищевые аллергии, воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженной толстой кишки. В настоящее время в ходу клинические исследования, посвященные данным вопросам.

Основные принципы и методы лечения

Показания
В 2010 году члены различных специализированных медицинских ассоциаций, интересующиеся ТФМ, сформировали рабочую группу с целью выработки рекомендаций по использованию ТФМ для практикующих врачей. Были сформулированы следующие показания к ТФМ:

1. Рецидивирующая Cl.difficile-инфекция
   1. три или более эпизода CL.difficile-инфекции от легкой до средней степени тяжести и отсутствие реакции на 6-8 недельный курс ванкомицина с постепенным снижением дозы с/без использования альтернативных антибактериальных средств (рифаксимин, нитазоксанид, фидаксомицин).
   2. как минимум наличие двух эпизодов тяжелой Cl.difficile-инфекции, требующей госпитализации.
2. Cl.difficile-инфекция средней степени тяжести с отсутствием реакции на стандартную терапию (ванкомицин или фидаксомицин) в течение 1 недели и, возможно;
3. Тяжелая (в том числе фульминантная) Cl.difficile-инфекция с отсутствием реакции на стандартную терапию в течение 48 часов.

В рекомендациях от 2013 года по лечению Cl.difficile-инфекции американского колледжа гастроэнтерологии было обозначено, что ТФМ является терапевтической альтернативой для рецидивирующих случаев, при которых использовалась схема с постепенным снижением дозы ванкомицина. Имеющиеся доказательные данные не позволяют однозначно рекомендовать ТФМ для лечения тяжелых и осложненных форм (например, токсический мегаколон), хотя несколько опубликованных работ представляют ТФМ как безопасную и эффективную терапию даже для больных в критическом состоянии. Конечно, пациенты с тяжелой формой Cl.difficile -инфекции находятся имеют больший риск неблагоприятного исхода, и, соответственно, решение о проведении ТФМ в противовес операции или другим видам воздействия должны приниматься с осторожностью.

Выбор донора
Донором может быть половой партнер, друг или волонтер, старше 18 лет. Хотя дети также могут выступать донорами с согласия родителей и одобрения самого ребенка. В то же время, любой донор считается оптимальным, который подходит по результатам лабораторных исследований, данных медицинского анамнеза и не имеет специфических критериев исключения. При выборе донора необходимо учитывать все преимущества и недостатки. Половые партнеры (например, супруги) имеют преимущество в общности факторов риска окружающей среды, что значительно снижает риск передачи инфекционного агента. Преимущество родственника по материнской линии в качестве донора состоит в схожести характеристик с реципиентом внутрикишечной микробиоты. Также, можно предположить, что мужчины более предпочтительны в роли донора, потому что женский пол чаще ассоциируется с аутоимунными заболеваниями кишки и синдромом раздраженной кишки. Некоторые врачи считают, что возраст и половые признаки могут быть преимуществом, хотя в отношении этого нет никаких доказательств. И, наконец, преимущество могут иметь неродственные, здоровые, но тщательно обследованные доноры, особенно в тех случаях, когда ТФМ применяется для лечения заболеваний, в которых генетическая предрасположенность имеет первоочередное значение как, например, в случае воспалительных заболеваний кишечника. Наличие здорового и предварительно тщательного обследованного донора может значительно способствовать успешному проведению ТФМ. Неродственный донор может быть даже предпочтительнее, так как член семьи может быть вынужден выступать донором и будет отрицать соответствующие факторы риска. Более того, в связи с возникающими предположениями о том, что внутрикишечная микрофлора может быть потенциально вовлечена в патогенез системных заболеваний, тщательно обследованный здоровый волонтер может иметь ряд преимуществ. Пересадка микробиоты от такого донора, позволяет минимизировать риски приобретения патологического состояния реципиентом, что особенно важно в случае, если пациент молод.

Скрининг донора
Потенциальные доноры должны быть тщательно обследованы на инфекционные заболевания. Необходимо выявлять факторы повышающие риск инфицирования (например, употребления наркотиков). Предлагается использовать анкету донора, которая напоминает форму протокола для донора крови. Кроме этого, донор не должен иметь каких-либо заболеваний или патологических состояний, которые могут теоретически передаваться со стулом. Доноры, подходящие по критериям проходят серологическое исследование и сдают анализ кала на определение инфекционных агентов, предпочтительно в пределах 4 недель до донорства. Как минимум, донор должен пройти обследования, перечисленные в первых двух колонках табл.1. Дополнительное обследование должно проводиться в определенных клинических случаях как, например, в случае, если реципиент имеет пониженный иммунный статус или в других ситуациях, когда донор может быть потенциальным источником заражения.

Таблица 1. Предлагаемое обследование донора

Серологическое исследование

Стул

Дополнительное исследование

Возможное исследование

Вирус гепатита А/иммуноглобулин М

Токсин В C.difficile (предпочтительна полимеразная цепная реакция)

Исследование на патогенную кишечную флору

Т-лимфотропный вирус человека

Антитела к вирусу гепатита С

Анализ на паразитов, если прилагается история путешествий

Изоспора и циклоспора

Вирус иммунодефицита 1 и 2 иммуноферментный анализ

Ванкомицин резистентный эентерококк (VRE)

Метициллин-резистентный золотистый стафилококк

Критерии исключения донора:

• История лечения антибиотиками в течение 3 месяцев до донорства.
• История желудочно-кишечных заболеваний, включая воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженной толстой кишки, хронический запор, злокачественная опухоль ЖКТ и хирургическое вмешательство на органах ЖКТ.
• История аутоиммунного или атопического заболевания или продолжающаяся иммуномодулирующая терапия.
• История синдрома хронической боли (фибромиалгия, синдром хронической усталости) или патологические неврологические состояния, и состояния, связанные с нарушением неврологического развития.
• Метаболический синдром, ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) или истощение.
• Наличие злокачественных заболеваний или продолжающееся противоопухолевое лечение.

Подготовка материал и методы исследования
Материал должен быть растворен и гомогенизирован в форму, подходящую для введения. Различные исследования не показывают значительную разницу в успешности проведения ТФМ, если стул смешан с водой, молоком или соляным раствором (стерильным, безмикробном), хотя предполагается, что соляной раствор меньше влияет на микробиоту донорского образца. Затем донорский образец гомогенизируется (с использованием блендера, вручную и т.д.) и, при необходимости, фильтруется (напр. сетка, кофейный фильтр и т.д.). Данный переработанный образец помещается либо напрямую в ЖКТ, либо выжимается, помещается в желатиновые капсулы и проглатывается. Также существует практика замораживания фекальной микробиоты, которая в дальнейшем размораживается для использования. Также как, и при подготовке стула, по поводу способа введения материала нет определенного мнения. Материал может вводиться в верхние отделы ЖКТ (эндоскопия, назогастральные/назоинтестинальные трубки или прием капсул), в проксимальные отделы толстой кишки через колоноскоп, дистальные отделы толстой кишки с помощью клизмы, ректальной трубки, ректоскопа, или может использоваться комбинированный метод введения. Назогастральный или назоинтестинальный способ некомфортен и менее привлекателен для пациента. Может потребоваться рентгенологическое исследование для подтверждения корректной установки трубки. Эти манипуляции могут вызывать тошноту и затруднение дыхания. Клизма - сравнительно недорогой метод и имеет меньший риск, но у некоторых пациентов возникают сложности при удержании донорского материала, что требует несколько введений. Эндоскопический способ (колоноскопия) введения достаточно хорошо переносится и имеет преимущество в том, что позволяет обследовать слизистую толстой кишки и исключить патологию слизистой (ВЗК, Cl.difficile-инфекцию). Эндоскопический метод повышает риск процедуры и увеличивает стоимость процедуры. При этом в целом ТФМ не является очень дорогой процедурой (меньшая стоимость при большей эффективности). ТФМ эффективна во всех представленных вариантах, а более предпочтительный метод зависит от клинической ситуации. Менее инвазивные методы такие, как клизма или назоинтестинальная инфузия, могут быть более безопасны для ослабленного или тяжелобольного пациента. Кишечная непроходимость является противопоказанием для введения материала в верхние отделы ЖКТ.

Эффективность лечения Cl.difficile-инфекции
Результаты ТФМ изучались у молодых и пожилых пациентов с низкой частотой сопутствующих заболеваний, в том числе иммуносупрессивных состояний. Процедуры были проведены без осложнений, с высокой эффективностью и с хорошей переносимостью пациентами. Окончательная роль ТФМ в лечении Cl.difficile-инфекции в различных ситуациях пока не ясна, хотя в настоящее время известно о большом количестве случаев пересадки. ТФМ продемонстрировала быстрый ответ на терапию с уровнем излечения около 90%. Отсутствие положительной реакции не зависело от метода введения. Общий опыт складывался на данных докладов о серии случаев. К настоящему моменту было только одно простое рандомизированное контролируемое исследование. Это исследование, проведенное в Нидерландах, продемонстрировало успешную эффективную дуоденальную инфузию донорского кала в лечении Cl.difficile-инфекции в 81%, по сравнению с 31% эффективности при стандартном оральном применении ванкомицина. Кроме этого, ТФМ оказалась безопасной, без каких-либо выраженных побочных эффектов. Cammarota et al. было заявлено, что использование способа введения материала в толстую кишку (колоноскопия, клизма) привело к более высоким результатам, чем введение в верхние отделы ЖКТ (гастроскопия, назогастральные и назоинтестинальные трубки) (84%-93 и 81%-86, соответственно). Впрочем, более тщательное изучение методов введения не показало большой разницы. Группа по изучению проблемы в общей клинике Массачусетса оценили эффективность введения фекального материала здорового донора в виде 15 замороженных таблеток per os на протяжении 2 дней пациентам с рецидивирующей C difficile-инфекцией. Был достигнут уровень эффективности 90%, что сделало оральное введение альтернативой введению кала эндоскопическим методом, что значительно снизило стоимость и возможные осложнения.

Механизмы действия
Cl.difficile – это условно-патогенный организм, который вызывает заболевание у людей на фоне подавления собственной нормальной микрофлоры, обычно при применении антибиотиков. Более того, исследования показали, что пациенты с рецидивирующей Cl. difficile-инфекцией лишены тех типов бактерии, которые обычно доминирует в толстой кишке (рис.1). ТФМ является самым эффективным лечением рецидивирующей C difficile-инфекции, хотя точные механизмы данного эффекта до сих пор изучаются.

Основным фактором риска для развития Cl.difficile-инфекции является прием антибиотиков, хотя инфекция развивается далеко не у всех пациентов, принимающих антибиотики. Прием антибиотиков приводит к подавлению собственной нормальной микрофлоры кишечника. Ранее проведенное исследование, изучавшее влияние антибиотиков на функцию микробиоты толстой кишки, показало снижение уробилиногена и фекальной трипсиновой активности, а также уменьшение конверсии холестерина в копростерин после лечения антибиотиками. Интересно, что эти изменения начались после фекальной трансплантации от здорового человека с повышенным проявлением уробилиногена и копростерина. Dethlefsen et al. исследовал влияние ципрофлоксацина на три показателя и обнаружил сокращение микробного таксономического многообразия, количественного состава флоры и равномерности распределения, хотя эти показатели отличались у каждого пациента. Более поздние эксперименты на мышах, которым вводили цефоперазон, продемонстрировали, что лечение антибиотиком меняет фекальный метаболизм, связанный с изменением функций микробиоты. У мышей было отмечено увеличение уровня первичной желчной кислоты, увеличение уровней сахарного спирта маннита и сорбитола, снижение уровней коротко -, средне- и длинноцепочечных жирных кислот, увеличение уровней аминокислот, таких как глицин, пролин, цистеин и изолейцин. Все эти изменения способствуют росту Cl.difficile. Различия в уровне заболеваемости Cl.difficile-инфекции после применения антибиотиков может быть связана с индивидуальным действием антибиотика на микробиоту, с особенностями пациента и с типом антибиотика. Хотя антибиотики являются главным фактором риска для Cl.difficile-инфекции, развитие инфекции возможно и без их назначения. В настоящее время имеется недостаточно информации о микробиоте кишечника, но можно предположить, что кроме особенностей хозяина, диеты и условий окружающей среды, нарушение функции ЖКТ в целом может снижать микробное многообразие кишечника, менять микробную функцию, способствуя росту Cl.difficile. В будущем можно будет определить таксономические изменения, возникающие после ТФМ, чтобы лучше понимать, как трансплантат влияет на микробную экологию толстой кишки. Как оказалось, ТФМ способствует длительной колонизации слизистой новыми видами донорских бактерий, а также увеличению численности имевшихся ранее в небольших количествах нормальных видов. Механизмы, определяющие снижение активности Cl.difficile после ТФМ все еще остаются не полностью изученными, но определенно включают в себя исключение ниш для возбудителей, борьбу за нутриенты, создание среды, не способствующей росту патогенов, способность здоровой кишечной микробиоты вырабатывать вещества, тормозящие рост Cl.difficile, а также повышение производства вторичных желчных кислот. Важным фактором, определяющим успех фекальной трансплантации, является восстановление микробного многообразия после лечения. Кроме этого, изменения в структуре микробного сообщества, такие как, восстановление основных видов Firmicutes and Bacteroidetes со снижением количества Proteobacteria, способствуют вытеснению Cl.difficile. Снижение количественно содержания Lachnospiraceae ассоциируется с тяжелыми формами Cl. difficile-инфекций. Введение раствора, содержащего Lachnospiraceae, применялось для лечения инфекции у мышей. Более того, после успешной ТФМ восстанавливается количество Lachnospiraceae и других бутират-продуцирующих микроорганизмов, что играет ключевую роль в вытеснении Cl.difficile. Bacillus thuringiensis продуцирует бактериоцин, турицин CD c узко направленной активностью против грамположительных бактерий, включая Cl. Difficile. Содержание желчных кислот может значительно воздействовать на рост Cl.difficile. Первичная желчная кислота (таурохолат) способствует прорастанию спор Cl.difficile. Weingarden et al. указал на увеличение содержания вторичных желчных кислот в кале после проведения ТФМ. Более поздние исследования Buffie et al. доказали, что введение Clostridium scindens, содержащей ген, кодирующий 7-гидроксистероиддегидрогеназу необходимую для синтеза вторичных желчных кислот, облегчает течение Cl.difficile-инфекции у мышей.

ТФМ при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК)