Лечение часто болеющих детей со смешанной инфекцией

Ключевые слова: часто болеющие дети, лечение, L-карнитин, Элькар
Key words: frequently ill children, treatment, L-carnitine, Elkar

Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев острых респираторных инфекций (ОРИ), которые, кроме отрицательного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии. В структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ достигает 90% [1]. В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий процент детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, в детской популяции может достигать 30-50% [2]. При этом в среднем на долю часто болеющих детей приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ у детей [2].

К часто болеющим детям (ЧБД) относят детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма и не имеющими стойких органических нарушений в них. Дети могут болеть не только часто, но и длительно (одно заболевание - более 10-14 дней). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории часто болеющих.

Критерии включения детей в группу ЧБД представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Критерии включения детей в группу ЧБД (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986 г.)

Возраст детей	Частота острых респираторных инфекций (эпизодов/год)
1-й год жизни	4 и более
С года до 3 лет	6 и более
От 4 до 5 лет	5 и более
Старше 5 лет	4 и более

Важно отметить, что частые и длительные респираторные болезни могут отмечаться также у детей с наследственной или врожденной патологией (муковисцидоз, различные варианты, формы и типы иммунных дефицитов - недостаточность IgA, в частности секреторного, различные варианты иммунодиатезов и др.). Таким образом, в каждом конкретном случае нужно выяснить причину частых респираторных инфекций у ребенка.

Наиболее часто заболевания у ЧБД проявляются в виде инфекций:

1) верхних дыхательных путей: ринит, тонзиллит, эпиглоттит, фарингит, ларингит. К этой группе условно относят и заболевания лор-органов (острый средний отит и синуситы)*;
2) нижних отделов дыхательных путей и легочной паренхимы: трахеит, бронхит, пневмония*.

Среди вирусных возбудителей чаще выявляют вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др. Среди бактериальных возбудителей преобладают Str. pneumonie, Haemophil. infl., Str. pyogenes, Staphyl. aureus и др. В последние годывозросла роль грамотрицательных бактерий, а также простейших (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.).

Факторы, способствующие возникновению частых ОРИ у детей:

- распространенность в окружающей среде вирусов, патогенной микробной флоры, простейших;
- частая активация первичной вирусной инфекцией эндогенной условно-патогенной флоры в организме детей (причина трансформации этой микрофлоры в патогенную у многих связана с особенностями иммунного ответа, детерминированными соответствующим геном системы гистосовместимости HLA);
- инициирование частыми вирусно-бактериальными инфекциями развития вторичных иммунодефицитных состояний у ребенка.

Факторы, способствующие развитию вторичных иммунодефицитных состояний у ЧБД:

На фоне имеющихся неблагоприятных факторов у ребенка частые вирусно-бактериальные нагрузки истощают иммунную защиту организма и ведут к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, создавая условия для персистирования инфекции в организме, хронизации воспалительного процесса и развития бронхолегочной патологии.

Таким образом, для профилактики и лечения ОРИ патогенетически обоснованным является использование методов лечения и/или препаратов, способствующих повышению активности неспецифических факторов защиты детского организма от инфекций.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧБД
В период заболевания ОРВИ назначается (по показаниям) противовирусная и антибактериальная терапия (при наличии очагов бактериальной инфекции и определении чувствительности лекарств к возбудителям), проводится санация очагов хронической инфекции.

Таким образом, Элькар ® , являясь универсальным стимулятором и корректором энергетического обмена при различной патологии, повышает защитные возможности организма. Он доказал свою эффективность и безопасность в лечении заболеваний детского возраста и их профилактике, в том числе в лечении часто болеющих детей [4].

Авторы отметили отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощенным аллергоанамнезом и наличием признаков резидуального поражения центральной нервной системы.

С учетом частой хронизации воспалительного процесса и развития бронхолегочной патологии у часто болеющих детей, актуальны результаты исследования Т.Е. Бойченко [7], в котором доказана эффективность комплексной терапии (Элькар ® и Виферон) у детей в возрасте от рождения до 3 лет с пневмонией.

Дети, разделенные на 3 группы: А - получающие метаболическую коррекцию L-карнитином (Элькаром); Б - получающие метаболическую коррекцию Элькаром и иммуномодулирующую терапию Вифероном; В - группа сравнения, которым метаболическая и иммуномодулирующая коррекция не проводилась, были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Элькар ® назначали детям в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг, Виферон - по 1 суппозиторию 3 раза в сутки через 8 часов. Курс лечения - 5 дней, 1-2 курса.

На фоне терапии продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита), частота обнаружения остаточных изменений в легких (по данным рентгенологического исследования) в группах А и Б сократилась (р ® в возрастных дозировках курсом 2 месяца. К концу курса у детей отметили снижение утомляемости, уменьшение частоты обострений хронического тонзиллита, нормализацию цитохимических показателей активности митохондриальных ферментов.

В исследовании Н.А. Геппе, С.И. Эрдес, Е.В. Петуховой и др. [9] была проведена оценка эффективности L-карнитина, назначаемого по 250 мг 1 раз утром в течение месяца детям от 7 до 10 лет в период восстановления после перенесенных ОРВИ в связи с наличием признаков астенизации: повышенная утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, плаксивость, агрессивность, головные боли. К концу курса лечения у 53% детей отмечены положительные изменения на ЭКГ, достоверное сокращение времени восстановления гемодинамических показателей и увеличение количества пройденных ступеней при проведении стресс-теста, что свидетельствовало о повышении устойчивости к физическим нагрузкам и о сокращении периода реабилитации.

Л.А. Балыковой и др. доказан иммунотропный и стресс-протекторный эффекты Элькара у юных спортсменов при его назначении курсом 1,5 месяца в лечебной дозе 75-100 мг/кг/сут. спортсменам со стрессорной кардиомиопатией и в профилактической дозе 30-50 мг/кг/сут. спортсменам без признаков поражения сердца [10]. Так, курсовой прием Элькара вызывал изменения в эффекторных и иммунорегуляторных звеньях врожденного и адаптивного иммунитета: у большинства спортсменов (р ® отличает хорошая переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью. Лечение Элькаром позволяет существенно улучшить состояние здоровья часто болеющих детей, нормализуя механизмы вегетативной регуляции организма, стабилизируя клеточный энергообмен, что в свою очередь способствует возрастанию физической активности детей и повышению показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности организма ребенка, в том числе и наличие различных функциональных изменений, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции. Именно комплексная программа даст высокую эффективность реабилитации часто болеющих детей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Кагоцел, ОРВИ у детей

Лечение ОРВИ и гриппа у часто болеющих детей младшего возраста

Доктор медицинских наук, профессор Флора Семеновна ХАРЛАМОВА (кафедра инфекционных болезней у детей, Российский национальный исследовательский медицинский университет (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова) в своем докладе рассмотрела актуальные проблемы педиатрии, связанные с этиологией возбудителей, распространением, течением и лечением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей. Грипп и другие ОРВИ особенно опасны для детей, поскольку характеризуются тяжелым течением и высоким риском развития осложнений в любые сроки от начала болезни. Основными возбудителями ОPВИ является группа респираторных вирусов, на долю которых приходится до 97% острых инфекций дыхательных путей. Причиной заболевания могут стать вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), а также открытые после 2001 г. метапневмовирус, бокавирус, реовирусы, коронавирусы. В этиологической структуре патогенов респираторного тракта ребенка присутствуют герпесвирусы, часто вступающие в ассоциации с респираторными вирусами. На фоне частых вирусных инфекций респираторного тракта ребенка высока вероятность развития бактериальной инфекции (стафилококковой, стрептококковой, пневмококковой). Особую патогенную роль в развитии ОРВИ играют внутриклеточные паразиты (микоплазмы, хламидии), простейшие (пневмоцисты), грибы (кандиды, аспергиллы). В настоящее время среди детей широко распространена микоплазменная инфекция, которая часто активизируется на фоне ОРВИ.

В 2009 г. был выявлен пандемический штамм гриппа А Калифорния 0409/H1N1-new, причиной которого стал реассортант вирусов гриппа птиц, свиньи и человека. Новая гриппозная инфекция характеризуется высокой смертностью среди групп риска (детей и пациентов с хроническими заболеваниями). Вирус пандемического гриппа А/H1N1/09 по-прежнему циркулирует в мире вместе с вирусами сезонного гриппа А/H1N1, А/H3N2 и гриппа B. В эпидемический сезон 2012–2013 гг. было зарегистрировано 138 лабораторно подтвержденных случаев гриппа с летальным исходом, преимущественно на европейской территории нашей страны. У 135 умерших выделен вирус A/H1N1/pdm09, у двух – A/H3N2, у одного – вирус B.

В 13 штатах США (преимущественно в Индиане и Огайо) регистрируется подъем заболеваемости гриппом, обусловленный новым штаммом свиного гриппа A/H3N2v, с геном М-протеина вируса гриппа H1N1pdm 2009 в своей структуре, обнаруженным впервые в июле 2011 г. Все заболевшие (309 человек) находились в контакте с животными. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2013 г. зарегистрировано 19 случаев заболевания людей гриппом H3N2v, большинство из них дети. Симптомы данного вида гриппа характерны для сезонного гриппа (лихорадка, кашель, фарингит, ринорея, миалгии, головная боль), однако зарегистрирован один случай летального исхода. С учетом распространенности и угрозы гриппозной инфекции на сезон 2013–2014 гг. был предложен следующий состав противогриппозных вакцин для стран Северного полушария: A/California/7/2009 (H1N1) pdm 09; A/Victoria/361/2011 (H3N2); B/Massachusetts/2/2012 (B/Yamagata).

Профессор Ф.С. Харламова отметила, что гриппозную инфекцию, вызванную вирусом свиного гриппа, отличает тропизм к альвеолярному аппарату легких, что и обусловливает быстрое повреждение альвеоло-капиллярной мембраны с развитием некардиогенного геморрагического отека легких в отличие от поражений при сезонных вариантах гриппа, при которых в основном поражается трахея за счет тропизма вируса к этой зоне респираторного тракта. Наиболее предрасположены к развитию первичной гриппозной пневмонии лица, страдающие заболеваниями сердца и легких, дети, пожилые люди и беременные.

Эпителиальные клетки легких слабо реагируют на вирусную инфекцию, продуцируя интерферон (ИФН) альфа/бета, интерлейкин (ИЛ) 1, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) на низком уровне в ответ на вирусное воздействие. Этим можно объяснить повышенную чувствительность эпителия респираторного тракта к вирусам гриппа и другим респираторным вирусам. При защитной слабости легочного эпителия компенсаторным механизмом защиты и продукции цитокинов служат макрофаги-моноциты дыхательных путей с наибольшей их потенцией у альвеолярных макрофагов.

Заболеваемость гриппом и ОРВИ у детей в 3–4 раза выше, чем у взрослых. Часто болеющие дети (ЧБД) составляют 20–80% в детской популяции. ЧБД подвергаются повторному заражению дыхательных путей 6–8 раз в год (в норме 4–6 эпизодов) или в эпидемический период (октябрь – март) чаще одного раза в месяц[1].

Иммунная система ребенка в отличие от таковой взрослого более восприимчива к инфекциям, обладает менее дифференцированным ответом на инфекцию. В конце первого года и на втором году жизни это обусловлено переориентацией иммунного ответа на инфекционные агенты со свойственного плоду и детям первого полугодия жизни Th ₂ -ответа на Th ₁ -ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых.

Наиболее часто ОРВИ болеют дети от двух до шести лет из-за незрелости иммунитета и отсутствия иммунологической памяти предыдущих контактов с патогенами. Причем при повторяющихся инфекциях адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит[2].

Нарушения иммунного статуса способствуют развитию у детей, больных ОРВИ, различных инфекционных ассоциаций и осложнений. Результаты ряда исследований показали распространенность у детей ОРВИ смешанной этиологии (рис. 1). Среди детской популяции чаще встречается ассоциация респираторных инфекций и герпесвирусов (44,2%), реже ассоциация респираторных и микоплазменных инфекций (1,3%).

Анализ этиологической структуры неотложных состояний инфекционной природы (за последние десять лет), с которыми дети поступали в реанимационное отделение Морозовской детской клинической больницы, показал, что практически 70% из них имели осложнения ОРВИ, в том числе гриппа (рис. 2).

Гипертоксические формы гриппа у детей, приводящие к летальному исходу:

поражение центральной нервной системы с менингоэнцефалическими реакциями;
геморрагический синдром с кровоизлиянием в различные органы, в том числе головной мозг;
токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени (синдром Рея);
гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), характеризующийся наличием почечной недостаточности, гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуры;
острая коронарная недостаточность (синдром Киша);
острая недостаточность коры надпочечников (синдром Уотерхауса – Фридериксена).

На любом этапе инфекционного процесса при гриппе и других ОРВИ может присоединяться бактериальная инфекция, что существенно ухудшает состояние пациента и прогноз заболевания. На фоне иммунодефицитных состояний и снижения антибактериальной резистентности организма до 20–30% ОРВИ осложняются синуситом, отитом, пневмонией или обострением хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы и почек. У детей с предрасположенностью к аллергии или атопии ОРВИ нередко сопровождаются обструкцией дыхательных путей (круп, обструктивный бронхит). Частые и тяжело протекающие респираторные заболевания снижают иммунитет.

В патогенезе ОРВИ важную роль играют цитокины, особенно ИФН. Инфекционный процесс при ОРВИ развивается при дефиците синтеза ИФН и других цитокинов. Иммунная система детей характеризуется высокой пролиферативной активностью лимфоцитов с преобладанием фракции недифференцированных лимфоцитов, сниженной цитотоксической и ИФН-продуцирующей активностью иммунокомпетентных клеток.

Снижение активности всех показателей ИФН-статуса отмечено у 76,7–90% обследованных пациентов с наличием фоновой патологии, в том числе у ЧБД с неблагоприятным аллергоанамнезом и/или хроническими очагами инфекции[3].

В ходе исследования, проведенного на кафедре инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Н.И. Пирогова, обнаружены патогены у ЧБД без признаков ОРВИ в носоглоточных смывах в 76,5% случаев, а в мононуклеарных клетках – в 60,8%. Основные патогены – вирусы гриппа, преимущественно типа А (H3N2), как в моновариантах, так и в ассоциациях. Обнаружен и аденовирус (рис. 3)[4].

Таким образом, существует связь между нарушениями в иммунном ответе и формирующейся персистенцией респираторных вирусов у ЧБД. Уровни ИЛ-10 в крови ЧБД как при ОРВИ, так и в отсутствие ОРВИ были достоверно выше по сравнению с редко болеющими детьми и нормальными величинами в 10 раз. У ЧБД до полутора лет уровни ИЛ-10 также значительно превышали возрастную норму. Это свидетельствовало о формировании Тh ₂ -ответа и текущем воспалительном процессе (рис. 4).

Фактором, усугубляющим депрессию фагоцитарной активности нейтрофилов, клеток системы мононуклеарных фагоцитов, Т-клеточного звена иммунитета, показателей интерфероногенеза, является персистенция герпесвирусов у ЧБД, что обусловливает ранние бактериальные осложнения при ОРВИ.

Ведущими клиническими синдромами у ЧБД на фоне персистирующей герпесвирусной инфекции являются анемия (94%), рецидивирующий обструктивный бронхит (94%), рецидивирующий круп (90%) (рис. 5). У детей раннего возраста часто развиваются нейтропения и тромбоцитопения.

Частые и особенно тяжело протекающие ОРВИ способствуют снижению психофизического развития, социальной дезадаптации, формированию хронических воспалительных очагов в респираторном тракте у детей. Поэтому в каждом конкретном случае необходим своевременный адекватный терапевтический подход.

В терапии гриппа и других ОРВИ у детей используют различные группы препаратов – противовирусные, противовоспалительные, антигистаминные средства, средства симптоматической терапии, антибиотики (в случае присоединения бактериальной инфекции). Эффективным методом профилактики и лечения ОРВИ считается иммунотерапия. Индукторы ИФН, препараты с иммунотропной активностью, – разнородное по составу семейство высоко- и низкомолекулярных синтетических и природных соединений, способных вызывать образование эндогенного ИФН. Индукторы ИФН обладают антивирусным и иммуномодулирующим эффектами. В отличие от экзогенных препаратов рекомбинантных интерферонов индукторы ИФН не приводят к образованию антител к ИФН. Препараты ИФН и его индукторов при гриппе и других ОРВИ назначаются пациентам с умеренным уровнем сывороточного ИФН-альфа/гамма, а также с исходно низкими показателями спонтанной продукции ИФН-альфа/гамма, но с высоким индексом стимуляции ИФН-альфа/гамма иммунокомпетентных клеток. Это имеет место у детей в возрасте от одного до шести лет, а также у лиц с аллергопатологией в анамнезе.

На кафедре инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Н.И. Пирогова были проведены исследования профилактической эффективности и безопасности применения препарата Кагоцел ® при гриппе и других ОРВИ у детей старше шести лет (2008–2009 гг.) и у детей в возрасте от трех до шести лет (2010–2011 гг.).

Профессор Ф.С. Харламова представила результаты слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования эффективности и безопасности препарата Кагоцел ® в лечении гриппа и других ОРВИ у детей младшего возраста (от двух до шести лет). В исследование было включено 60 детей указанного возраста. У преобладающего большинства из них на момент поступления в инфекционный стационар отмечались клинические признаки ОРВИ в форме стенозирующего ларинготрахеита со стенозом гортани 1-й или 2-й степени. Первая группа:

стеноз гортани 1-й степени – 19 пациентов, у троих из них он сочетался с бронхообструкцией;
стеноз гортани 2-й степени – 7;
симптомы ларингита без признаков стеноза – 4;
рецидивирующий круп – 6 детей.

Из сопутствующей патологии:

отит – 4 пациента;
конъюнктивит – 1;
дисбактериоз – 3;
бронхиальная астма – 1;
гастроэнтерит – 1.

Антибактериальную терапию проводили 11 больным в связи с отитом и бронхитом вирусно-бактериальной этиологии.

стеноз гортани 1-й степени – 22 пациента, у одного из них с признаками бронхообструкции;
стеноз гортани 2-й степени – 6 детей;
стенозирующий ларинготрахеобронхит – 6;
ларингит без признаков стеноза – 2;
рецидивирующий круп – 4.

Из сопутствующей патологии:

отит – 4 пациента;
конъюнктивит – 1;
дисбактериоз – 3;
реактивный панкреатит – 2;
кандидоз – 1.

Антибактериальную терапию проводили 9 пациентам в связи с отитом и бронхитом вирусно-бактериальной этиологии.

Больные первой группы получали препарат Кагоцел ® по одной таблетке (12 мг) два раза в день в течение первых двух дней, затем по одной таблетке один раз в день в течение последующих двух дней. Суммарная доза препарата на одного пациента за четыре дня составила 72 мг (шесть таблеток).

Больные второй группы получали плацебо по аналогичной схеме в течение четырех дней.

Все пациенты независимо от группы получали симптоматическое лечение в полном объеме, за исключением противовирусных препаратов и иммуномодуляторов.

На фоне терапии препаратом Кагоцел ® не выявлено достоверной зависимости темпа купирования основных клинических симптомов гриппа и ОРВИ от этиологии заболевания (моно- или микст-инфекции) (рис. 6 и 7).

У всех больных отмечена хорошая переносимость препарата Кагоцел ® , побочных реакций зафиксировано не было, что подтверждено отсутствием отрицательной динамики в состоянии пациентов и показателях периферической крови, биохимических анализах крови и общего анализа мочи. Прием препарата Кагоцел ® не сопровождался обострениями аллергопатологии. В то же время во второй группе (группе сравнения) респираторное заболевание спровоцировало обострение атопического дерматита. При лечении препаратом Кагоцел ® у детей достоверно сократилась продолжительность симптомов лихорадки, интоксикации, катаральных явлений, бронхита по сравнению с детьми из группы плацебо.

Результаты исследований свидетельствуют о хорошей клинической эффективности и безопасности препарата Кагоцел ® . Его прием сокращает продолжительность антибиотикотерапии при бактериальных осложнениях ОРВИ у детей и сроки пребывания в стационаре. Таким образом, препарат Кагоцел ® можно рекомендовать для применения в педиатрической практике для лечения гриппа и ОРВИ у детей с трехлетнего возраста, в том числе у ЧБД.

Программы иммунореабилитации: профилактика ОРВИ у часто болеющих детей

Во всем мире ОРВИ занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости. Особенно актуальна проблема лечения и профилактики респираторных заболеваний в педиатрической практике. Это связано с высоким риском развития осложнений ОРВИ и значительной долей ОРВИ в структуре младенческой и детской смертности. В мире от ОРВИ и связанных с ними осложнений ежегодно умирает 4 млн детей в возрасте до пяти лет.

Сложность профилактики и лечения ОРВИ связана с большим количеством вирусных агентов (более 200), вызывающих респираторные заболевания. Кандидат медицинских наук Марина Сергеевна ТРЕНЕВА (ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и клинической иммунологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России) отметила в своем выступлении, что вспышки гриппа повторяются ежегодно и продолжаются 6–8 недель. Во время эпидемии гриппа заболевает каждый десятый взрослый и каждый третий ребенок в общей популяции. Несмотря на достижения современной медицины, заболеваемость и смертность вследствие ОРВИ остаются стабильно высокими с 1920-х гг., особенно в группах риска (дети, люди пожилого возраста; пациенты с хроническими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, сахарным диабетом).

Респираторные инфекции считаются очень значимым фактором, определяющим экономические потери, из-за временной утраты трудоспособности. По данным Роспотребнадзора, с 2005 г. ежегодный экономический ущерб от гриппа и других ОРВИ в России превышает 100 млрд руб. Потери из-за недопроизводства составляют 0,72% внутреннего валового продукта (ВВП), потери по уходу за больными детьми – в среднем 0,6% ВВП. Суммарные потери ВВП вследствие заболеваемости ОРВИ и временной нетрудоспособности населения достигают 1,32%[5].

Для предотвращения негативных последствий необходимо своевременно проводить мероприятия по профилактике данной группы заболеваний. В настоящее время наряду с различными препаратами в профилактике и лечении ОРВИ широко используется группа иммунотропных средств.

Марина Сергеевна отметила, что арсенал препаратов иммуномодулирующего действия на отечественном фармацевтическом рынке чрезвычайно широк. В электронной версии регистра лекарственных средств (РЛС) к настоящему времени группа иммуномодуляторов объединяет 2085 препаратов, 209 торговых названий. Среди них, к сожалению, есть и такие, информация о действующих веществах которых отсутствует. Их эффективность и безопасность требуют изучения.

Докладчик отметила значимость индукторов ИФН для терапии и профилактики гриппа и ОРВИ. Индукторы вызывают пролонгированную продукцию эндогенного ИФН в физиологических дозах, достаточных для достижения терапевтического и профилактического эффектов. Индукторы ИФН относятся к столь необходимым в ежедневной клинической практике препаратам широкого спектра действия, иммуномодулирующий эффект которых сочетает антивирусное и иммунокорригирующее действие. Физиологичность последнего особенно важна для широкой профилактики частых ОРВИ у детей.

По данным НИИ гриппа РАМН, при применении препарата Кагоцел ® в комбинации с Арбидолом для лечения гриппа имел место эффект взаимного усиления действия обоих препаратов[6]. Отмечен активный защитный эффект препарата Кагоцел ® . У взрослых при его профилактическом приеме защитный эффект сохранялся в течение месяца после окончания приема, у детей в период наблюдения до четырех месяцев также отмечено сокращение числа эпизодов болезни. Есть основания утверждать, что профилактический прием препарата Кагоцел ® в течение одного месяца не только предохраняет ребенка от заболевания гриппом и ОРВИ, но и в течение последующих месяцев оказывает благоприятное влияние в отношении снижения тяжести ОРВИ и длительности его течения. Результаты исследований свидетельствуют о хорошей клинической эффективности и безопасности препарата Кагоцел ® в лечении и профилактике ОРВИ и гриппа различной этиологии у детей и взрослых. Следует отметить экономическую выгоду при использовании препарата Кагоцел ® у детей как для профилактики, так и для лечения ОРВИ. Она обусловлена его доступной курсовой стоимостью (в среднем 250 руб.). Препарат отпускается в отечественных аптеках без рецепта.

Современный противовирусный препарат Кагоцел ® является препаратом выбора для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ у детей с трехлетнего возраста. Он вызывает продукцию ИФН практически во всех популяциях клеток, участвующих в противовирусном ответе организма: Т- и В-лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробластах, эндотелиальных клетках. Благодаря своим свойствам препарат Кагоцел ® способствует значительному снижению заболеваемости ОРВИ у часто болеющих детей, что позволяет рекомендовать его включение в программы иммунореабилитации и профилактики ОРВИ у данной категории пациентов.

Под иммунным ответом понимают совокупность защитных реакций иммунной системы, направленных на ограничение распространения и элиминацию возбудителя инфекции. Неспецифический компонент ответа обеспечивают факторы естественного иммунитета, а собственно иммунный ответ на антигены возбудителя (адаптивный иммунитет) осуществляют Т- и В-лимфоциты. Как специфический, так и неспецифический компонент включает две основные формы ответа – клеточную и гуморальную. Нормальное функционирование иммунной системы строится на балансe Th1 и Th2, основанном на равноценной продукции их регуляторных цитокинов, а несбалансированность их активации приводит к развитию иммунной патологии. Нарушения функционирования иммунной системы проявляются снижением секреторного IgA у 85 % ЧБД, подавление активности системы интерферона – первого звена защиты от патогенов, у 70 – 89 % детей. Исследование иммунитета подтвердило количественное и функциональное нарушение в субпопуляциях Т-лимфоцитов, низкую продукцию интерферона и содержание лизоцима, уровня секреторного иммуноглобулина А (sIgA). За счет этих нарушений формируется хроническое воспаление в бронхолегочной системе, клинически проявляясь частыми рецидивирующими заболеваниями нижних дыхательных путей, наличием ЛОР-инфекций, способствуя формированию Th2 иммунного ответа.

В последние годы в структуре возбудителей острых инфекций наметился рост смешанных вирусных, бактериальных и внутриклеточных ассоциаций, что следует учитывать при проведении эффективной терапии. Заслуживает внимания рост герпетической инфекции и респираторных форм внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм). К особенностям течения следует отнести сохранность патогена в различных клетках в течение всей жизни, периодическое обострение и формирование хронических очагов инфекции, развитие иммунного дисбаланса, возникновение рецидивов, что особенно актуально для часто болеющих детей. Распространенность хламидий колеблется от 6 до 50 %, микоплазма выявляется у 16-35 % детей, в зависимости от возраста, а высокий уровень инфицирования (50-80 %) наблюдается в закрытых коллективах с увеличением в 4-5 раз при семейном инфицировании.

Абрамовой Н.А. с соавт.(2014) выявлена 100 % инфицированность матерей, 83.3 % отцов, 100 % сибсов, 100 % нянь, а у детей преобладание герпесвирусов: ЭБВ в 55.8 %, ЦМВ в 51 %, а вирус герпеса 6 типа в 21.7 % случаев. Из внутриклеточных инфекций доминировали хламидии (40.8 %), микоплазма составила 29.2 %. Наблюдали смешанные герпесно-внутриклеточные формы с персистирующим течением. В 94 % случаев выявлен вирусно-бактериальный вариант инфицирования членов семьи. Следовательно, источником инфицирования детей являются инфицированные члены семьи, а для прекращения внутрисемейной циркуляции целесообразно контролировать не только детей, но и взрослых членов семьи, а также тех, кто имеет тесный и длительный контакт с ребенком.

Дисбиоз кишечника является одним из самых частых патологических состояний у детей. Он встречается у 90 % детей до 1 года, у 70 % детей в возрасте от 1 до 3 лет. Дисбактериоз разной степени тяжести определяется у 98 % детей с кожными проявлениями пищевой аллергии. Любые заболевания с дисбактериозом, начинаясь в раннем возрасте, могут принимать затяжное, хроническое, рецидивирующее течение, избирательно поражая дыхательную, пищеварительную, мочевыделительную системы. Иммунный дисбаланс поддерживается дисбиотическими нарушениями кишечника за счет супрессии синтеза sIgA и выраженных дисбиотических нарушений в кишке, обусловливая длительную персистенцию условно патогенных микроорганизмов, усиливая явления дисбиоза у 91.7 %.

Часто болеющие дети страдают не только инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (ринитами, назофарингитами, ларингитами, трахеитами, бронхитами, бронхопневмонией), но и заболеваниями лор-органов – отитами, синуситами, аденоидитами, тонзиллитами. Вирусная инфекция нередко осложняется бактериальной, что приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложнений, формируя инфекции смешанного генеза. В этих случаях показаны антимикробные препараты, наименее токсичны макролиды (хемомицин), антимикробный эффект которых обусловлен бактериостатическим и бактерицидным (на стрептококк, пневмококк) действием. Отмечена и их иммуномодулирующая и противовоспалительная их активность. Хемомицин проявляет и постантибиотический эффект в отношении грамположительных кокков.

Появление в арсенале иммунокорректоров с противовирусными свойствами (индукторов интерферона) открывает новые перспективы иммунокоррекции. Индукторы интерферонов рассматриваются как самостоятельный класс гетерогенных природных и синтетических соединений, способных включать систему интерферона, вызывая в клетках организма синтез собственных (эндогенных) интерферонов используя механизмы естественного (врожденного) и адаптивного (приобретенного) иммунитета.

Из индукторов интерферона, активирующих естественный иммунитет, стабилизирующих и корригирующих адаптивный иммунитет с восстановлением системы цитокинов охарактеризуем циклоферон – индуктор интерферона смешанного типа (ранний и поздний). Акридонуксусная кислота (АУК) активный компонент препарата, связываясь с рецепторами стимулятора интерфероногенеза (STING), активируются TBK1 и киназой, стимулируя интерферонрегуляторный фактор (IRF), обеспечивая продукцию ИФН 1 типа. Установлена и антимикробная активность влияния циклоферона на персистенцию бактерий – подавление факторов персистенции шигелл, сальмонелл, бруцелл, способствуя их элиминации при острых и хронических бактериальных процессах. Циклоферон уменьшал (в 2.2 раза) кратность и длительность острых эпизодов (на 2.7дня), уменьшая проявления синдрома лимфоаденопатии, астенического синдрома, снижая частоту в 4.1 раза ОРЗ, длительность обострения ОРЗ в 1.7 раз, частоту развития аллергии в 4.6 раза. Цитопротективный эффект на слизистую оболочку полости носа обусловлен снижением степени деструкции плоского и цилиндрического эпителия, повышением содержания лизоцима, уровня секреторного иммуноглобулина А (s- IgA) в ротоглоточной жидкости. После проведения курса циклоферона в мазках с поверхности миндалин часто болеющих детей золотистый стафилококк, выявлялся у половины обследованных и в более низком титре. У 11 25.58 % детей рост бактерий отсутствовал, у 55,81 % – идентифицирована 1 культура, у 13,96 % – 2 культуры бактерий.

С целью коррекции дисбиоза желудочно-кишечного тракта, изучена микрофлора кишечника. У 73,5 % часто болеющих детей наблюдали проявления бронхита, пневмонии, ларинготрахеита, отита, лимфаденита, синусита. У 8,3 % детей пальпировали спазмированные участки толстой кишки, у 11,4 % – умеренное вздутие живота, урчание. У 18,0 % детей отмечалась прозрачная слизь на поверхности фекалий с не переваренными частицами пищи. Бактериологическое исследование выявило нарушение видового и количественного состава микрофлоры кишечника у 88,1 % дошкольников, снижение уровня Lactobacillus и повышение E. coli со сниженными ферментативными свойствами, по сравнению с показателями здоровых детей, среди условно-патогенной микрофлоры отмечалось увеличение содержания рroteus. Кишечная палочка выявлена у 79,2 % детей, эшерихии со сниженной ферментативной активностью определялись у 52,1 % часто болеющих дошкольников. Дети с дисбактериозом кишечника жаловались на периодическое недомогание (27,5 %), у 50,0 % из них отмечался сниженный аппетит, у 72,7 % периодически возникали боли в животе, у 40,9 % детей наблюдались запоры, на неустойчивый характер стула указывали 54,6 % детей. Обложенность языка наблюдалась у 36,4 % дошкольников. Часто болеющим детям с дисбиотическими нарушениями назначен биовестин-лакто и циклоферон, обеспечивающий коррекцию нарушенного микробиоценоза кишечника (повышение более чем в 2 раза уровня секреторного Ig А, увеличивая индигенную анаэробную и факультативно-анаэробную микрофлору), предотвращая формирование персистенции возбудителя.

Медикаментозное лечение часто болеющих детей должно быть направлено на обеспечение пациенту оптимального качества жизни и восстановления нарушенного здоровья и проводиться строго в соответствии с требованиями клинико-фармакологических статей и инструкций для медицинского применения препаратов.

Читайте также: