Лечение болезни лайма за границей

Н. В. Фоменко – младший научный сотрудник лаборатории инфекционных заболеваний человека Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск)

Клещевой энцефалит – опасное вирусное заболевание, поражающее центральную нервную систему, – вряд ли нуждается в представлении, особенно в связи с недавним всплеском заболеваемости. А вот к проблеме другой инфекции, но уже бактериальной, но также переносимой клещами, внимание врачей и ученых России было привлечено сравнительно недавно

Содержание

В России боррелиоз (или болезнь Лайма, как ее называют в США) был ­впервые серологически (т. е. на основе наличия специфических антител) выявлен сотрудниками научно-исследовательского ин­ститута эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН под руковод­ством Э. И. Коренберга в 1985 г. Но только в 1991 г. иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) были включены в официальный государственный перечень заболеваний, регистрируемых на территории России.

Наиболее распространенным этот недуг признан в США: ежегодно там заболевает более 16 тыс. человек. Рост заболеваемости боррелиозом в настоящее время наблюдается и во многих странах Европы.

Уже из самого названия видно, что переносчиками этой болезни, также как и клещевого энцефалита, являются клещи. В США болезнь Лайма переносят клещи Ixodes scapularis (в 1982 г. американ­ский исследователь В. Бургдорфер именно от этих клещей впервые изолировал самих инфекционных агентов – боррелий); в Европе эту функцию выполняют клещи Ixodes ricinus, а у нас – печально известные таежные клещи Ixodes persulcatus.

Возбудитель боррелиоза – спирохета комплекса под пышным латинским названием Borrelia burgdorferi sensu lato состоит в близком родстве с трепонемой – возбудителем всем известного сифилиса – и лептоспирой – возбудителем лептоспироза, серьезного заболевания, которому подвержены многие виды животных, и человек в том числе. Все перечисленные спирохеты имеют сходный внешний вид и по форме напоминают извитую спираль.

К сегодняшнему дню на основании генетических и фенотипических различий выделено 12 видов боррелий, но опасными для человека до недавнего времени считалось только три вида: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii и B. garinii. Однако в последнее время появились сообщения, что от больных ИКБ был выделен еще один вид – B. spielmanii, что говорит о возможной патогенности и этого вида.

Боррелии распространены по регионам мира неравномерно. В России основное эпидемиологическое значение имеют два вида – B. afzelii и B. garinii, которые обнаружены в обширной лесной зоне от Прибалтики до Южного Сахалина.

В Институте химической биологии и фундаментальной медицины изучение боррелий было начато в 2000 г. Исследования, проведенные совместно с Институтом систематики и экологии животных СО РАН, направленные на выявление видового разнообразия боррелий, циркулирующих в природных очагах ИКБ Новосибирской области, позволили установить ряд фактов. Помимо широко распространенных B. afzelii и B. garinii были обнаружены редко встречающиеся генетические варианты этих видов.

Согласно данным световой микроскопии, зараженность таежных клещей боррелиями на территории Новосибирской области составляет 12—25 %. При микроскопическом исследовании фиксированных и витальных препаратов боррелии были выявлены как у взрослых клещей, собранных с растений, так и у частич­но или полностью напитавшихся личинок и нимф.

Проникнув в тело млекопитающего вместе со слюною клеща, спирохеты начинают усиленно размножаться в кожных покровах на месте укуса. Они способны не только передвигаться под кожей, но и проникать в кровеносные сосуды, перемещаясь с током крови во внутренние органы. Не является для них преградой и гематоэнцефалический барьер: размножаясь в спинномозговой жидкости, боррелии становятся причиной тяжелых нейроинфекций.

Иксодовый клещевой боррелиоз — полисистемное заболевание, при котором возможны поражения кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем. Характер клинических проявлений заболевания зависит от его стадии. Условно выделяют три стадии боррелиозной инфекции, хотя четко различить их не всегда удается. Заболевание, как правило, развивается последовательно, переходя из одной стадии в другую.

Первая стадия длится от 3 до 30 дней. За этот отрезок времени на коже (в области укуса клеща) вследствие воспалительной реакции может появиться красное кольцо, которое так и называется: кольцевая мигрирующая эритема. Начинается она с небольшого пятна в месте присасывания клеща, которое постепенно мигрирует к периферии. В типичных случаях центр пятна светлеет, а периферические участки образуют яркий красный валик в виде кольца неправильной формы диаметром до 15 см.

Исследования кожных проб, взятых из разных участ­ков эритемы, свидетельствуют о том, что в центре эритемного кольца боррелии практически отсутствуют, но, как правило, они всегда обнаруживаются на периферии. По сравнению с другими воспалительными изменениями эритема может сохраняться на коже в течение достаточно длительного промежутка времени.

Примерно у четверти больных кожные проявления заболевания сопровождаются такими симпто­мами, как: озноб, сонливость, мышечная слабость, боли в суставах и увеличение лимфатических узлов. Это сигнализирует о том, что боррелии распространяются по организму. Однако у большинства больных с эритемой ранние стадии болезни не сопровождаются симптомами интоксикации. К тому же, существует и так называемая безэритемная форма, которая, как правило, начинается остро и осложнена высокой температурой, болью в суставах и головной болью.

Также нужно отметить, что отсутствие симптомов болезни в первое время после укуса клеща не исключает развития болезни в будущем. При проведении своевременного лечения на первой стадии заболевания возможно полное выздоровление.

Вторая стадия боррелиоза разви­ва­ется в среднем через 1—3 месяца после инфицирования. К этому време­ни боррелии с током крови и лимфы попадают в различные органы и ткани, такие как: мышцы, суставы, миокард, спинной и головной мозг, а также селезенка, печень, сетчатка глаза, – и поражают их. Вот почему данную стадию характеризует столь значительное разнообразие клинических проявлений заболевания: неврологиче­ских, сердечных, кожных и т. д.

Признаки поражения нервной системы проявляются в виде менингита, моно- и полиневритов, очень часто – неврита лицевого нерва и др. Многие из этих симптомов могут наблюдаться одновременно. Наиболее частым неврологическим проявлением можно назвать менингополирадикулоневрит (синдром Баннаварта), характеризующийся парезом лицевого нерва. Кроме того, на этой стадии у некоторых больных могут появиться вторичные эритемы.

Наконец, третья стадия боррелиоза развивается через полгода-год после проникновения инфекции в организм. Чаще всего встречаются поражения суставов (хронический артрит), кожи (атрофический акродерматит) и хронические поражения нервной системы (хронический нейроборрелиоз). Лечение поздней стадии боррелиоза требует длительного курса антибактериальной терапии, однако впоследствии у некоторых больных с артритами признаки хронической инфекции наблюдаются в течение месяцев и даже нескольких лет после курса лечения антибиотиками.

В развитие боррелиозной инфекции, как правило, вовлечено несколько патогенных механизмов. Некоторые синдромы, такие как менингит и радикулит, вероятно, отражают результат прямой инфекции органа, а вот артрит и полиневрит могут быть связаны с непрямыми эффектами, вызванными вторичным аутоиммунным ответом.

Иммунный ответ организма на боррелиозную инфекцию проявляется по-разному. Для контроля над распространением инфекции организм использует как врожденный (неспецифическая резистентность), так и адаптивный специфический иммунный ответ, т. е. выработку специфических антител против инфекционного агента. В течение первых двух недель после начала болезни у большинства пациентов действительно обнаруживаются иммуноглобулины против определенных антигенов боррелий – инфекционных белков, запускающих в организме механизм иммунного ответа.

Еще в 90-х гг. прошлого века в США были проведены первые исследования, направленные на раз­работку антиборрелиозной вакцины. Но и на сегодняшний день эффективной вакцины, предохраняющей от этого опасного заболевания, не существует. Вероятно, трудности с получением безопасных вакцин имеют отношение к особенностям иммунного ответа, наблюдаемого при боррелиозной инфекции. Он может инициировать выработку антител против некоторых собственных белков организма, т. е. вызвать опасные аутоиммунные реакции.

Причиной подобного иммунного ответа является молекулярная мимикрия, сходство (например, между липопротеином боррелий OspA и белком адгезии hLFA-1α), который вырабатывается нашими Т-клетками в синовиальной оболочке, выстилающей внутренние поверх­ности суставов. Так, осложнения, возникающие после проведения вакцинации вакциной на основе липопротеина OspA, в большинстве случаев проявлялись в виде артритов и аутоиммунных ревматоидных артритов. Работа по созданию приемлемой, безвредной и в то же время эффективной вакцины продолжа­ется до сих пор.

Диагностику ИКБ обычно проводят на основании так называемого эпидемиологического анамнеза (установления факта посещения леса, укуса клеща), а также клинических признаков заболевания, главным из которых является наличие мигрирующей эритемы.

Особую сложность для диагнос­тики представляют заболевания, протекающие в безэритемных формах, одновременно с другими инфекциями, переносимыми клещами, например клещевым энцефалитом или анаплазмозом. В клинической практике известны случаи, когда у больного одновременно были выявлены безэритемная форма боррелиоза и клещевого энцефалита, которые привели его к повторной госпитализации по причине осложнений.

Случаи безэритемных форм можно диагностировать только с помощью лабораторных тестов. Выделение боррелий из проб кожи, проб сыворотки крови, спинномозговой или синовиальной жидкостей на специальные среды методом культивирования требует наличия специальных условий, дорогостоящих реактивов, занимает много времени, а главное – малоэффективно.

Микроскопические исследования используются обычно при проведении анализа зараженности боррелиями клещей, но практически не применяются при диагностике ИКБ, поскольку в тканях и жидкостях организма инфицированного человека боррелии не накапливаются в таких количествах, чтобы их можно было обнаружить под микроскопом.

Тем не менее, при проведении совместных работ с Муниципальной инфекционной больницей № 1 г. Новосибирска было показано, что на ранней стадии болезни, до начала лечения, в комплексной диагностике заболевания метод ПЦР вполне применим наряду с иммунологиче­скими методами анализа.

Для своевременного выявления смешанной инфекции определение ДНК необходимо проводить в первые четыре недели после присасывания клещей. Однако отрицательный результат, который при этом может быть получен, не исключает наличия заболевания и через 3—6 недель требует проведения серологических тестов (на специфические антитела).

Выявление антител к белкам бор­­релий сегодня и является ­основным способом лабораторной диагно­стики. В США и в странах ­Европы для повышения надежно­сти серодиагностики боррелиоза было рекомендовано использовать двухступенчатую схему тестирования сывороток крови, однако в России двухступенчатый подход не применяется из-за отсутствия отечественных тест-систем. Кроме того, иммуноглобулины из сыво­ротки крови больных ИКБ могут по-разному реагировать с основными белками разных видов боррелий, поэтому критерии тестирования, разработанные для одной страны, могут быть непригодны для другой.

В России сейчас широко применяют серологические методы детекции: иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), диагностическая значимость которых сопоставима. Однако применение второго метода может быть ограничено тем, что сущест­вует вероятность перекрестных реакций с близкородственными боррелиям микроорганизмами, в частности с Treponema palladium, возбудителем сифилиса. В целом же эффективность выявления у больных антител даже с помощью применения комбинации современных серологических тестов зависит от стадии заболевания.

Так что же такое боррелиоз – обычная инфекция или болезнь на всю жизнь? В дейст­вительности этот недуг не так безобиден, как представляется на первый взгляд. Иногда инфицирование организма боррелиями вызывает тяжелые отдаленные последствия, заболевания, которые только при ближайшем рассмотрении удается связать с боррелиозом, ранее перенесенным пациентами.

Благоприятный исход этого серьезного бактериального заболевания, переносимого клещами, во многом зависит от проведения своевременной, адекватной диагностики и соответствующей терапии. И лечение ИКБ должно заключаться не в бездумном приеме антибиотиков, как это иногда случается. Это дело профессионалов, которые способны выявить не только клиническую симптоматику, но также индивидуальные особенности течения болезни и наличие сопутствующих заболеваний.

Официальная медицина, как в Польше, так и в России, а еще в США и других странах, не признает существование хронической болезни Лайма, или хронического боррелиоза, а людям, которые активно от него лечатся, рекомендуется обращаться к психотерапевту.

Ищите инфекцию!

Болезнь, по словам мамы Евгении, началась у всех членов семьи, за исключением старшего сына с тяжелым генетическим синдромом, летом 2017 года, после того как в деревне они выпили парное молоко. Женщина так описывает свое состояние: сильные головные боли, бессонница, боли в ногах и руках, вплоть до хромоты, боль в ушах, двоение в глазах, тахикардия, беспричинные истерики, пот ручьями, то не идет нога, то плохо слышит ухо и множество других симптомов.

В борьбе за несуществующий диагноз

Болезнь Лайма, или иксодовый клещевой боррелиоз, действительно существует. Она может возникнуть после укуса клеща и лечится коротким курсом антибиотиков. Иногда, даже после того как бактерии в организме человека уже нет, могут оставаться некоторые симптомы. Заведующий приемным отделением Детской клинической центральной инфекционной больницы в Санкт-Петербурге и один из самых известных борцов против хронического Лайма Валентин Ковалёв объясняет:

Ковалев рассказывает, что каждому аллергологу, иммунологу и инфекционисту знаком этот пациент — женщина среднего возраста, настороженная, негативная, с цепким взглядом, или тандем властной матери и подростка, выкладывающая толстую папку с результатами многочисленных обследований, консультаций и заключений, в том числе известной и именитой профессуры. Они не раз проходили КТ, МРТ, ФГДС, но так и не получили разгадки, что с ними происходит.

— Особенно больно видеть детей с артритами, со сформированной уже контрактурой, — продолжает Ковалев. — Грамотный ревматолог им говорит, что это системный артрит, аутоиммунное заболевание, и прописывает лечение. Но подавлять иммунитет страшно!

Польская клиника и сбор в социальных сетях

Так как независимые лаборатории Петербурга присутствие боррелиоза в жизни семьи А. не обнаружили, Евгения продолжила искать. Единственная лаборатория в России, подтвердившая диагноз, и то не у всех членов семьи, — частная и закрытая, как объясняет женщина.

— Туда не попасть, придя с улицы. Разработчик писал в свое время кандидатскую по боррелиозу. Мы через знакомых вышли на него, сдали пять анализов, положительные оказались у меня и у сына. Ему поставили болезнь Лайма и назначили лечение — две недели антибиотика цефтриаксона.

Тогда по совету девушки на форуме семья А. обратилась в частную клинику в Польше.

Сначала А. лечились за свои деньги, а когда средства закончились, объявили сбор. Оплачивать, по словам Евгении, нужно все: дорогу, проживание, услуги переводчика, визит к врачу (900 злотых, или 14500 руб.), лекарства. С тех пор как семья в 2017 году обратилась в клинику, дети ежедневно принимают по три-четыре антибиотика, сидят на безуглеводной, безглютеновой диете (чтобы, как говорит Евгения, не подкармливать сахаром боррелию и бартонеллу).

— Может, по остальным детям, которые болели недолго, сложно заметить разницу, а вот по средней дочке — это чудо, — рассказывает Евгения. — Где-то после 3-4 месяцев антибиотиков становится легче, снимается основная часть бактериальной нагрузки. Ребенок никак не мог это сыграть, симулировать, там не могло быть психосоматики. Я смотрела на нее и тихо плакала про себя. Она стала веселая, уверенная, общительная, и это именно благодаря антибиотикам.

Синька и пчелы

Действительно, сбор семьи А. далеко не единственный в сети. 39-летняя Мария С. в своем блоге рассказывает, что болеет хроническим Лаймом с 1995 года, а диагностирована и борется с 2015-го с помощью все тех же польских докторов. В мае прошлого года она просила денег на реабилитацию после 7-месячной терапии антибиотиками (это второй курс, первый длился год). Мария С. уверена, что таким образом спасает себя от хронической инфекции, и готова на следующий курс польских антибиотиков.

Лечатся от хронического Лайма и народными средствами — вводят внутривенно метиленовый синий (то есть синьку) и жалятся пчелами. В качестве доказательств эффективности пчелоужаливания приводят истории выздоровления американцев и за рекомендациями советуют обращаться, например, к председателю Белорусского общества пропагандистов продуктов пчеловодства.

Синдром Мюнхгаузена

Комментируя состояние людей, которые лечатся от хронического Лайма, инфекционист Валентин Ковалев просит не обобщать.

-У каждого человека свои страдания. Есть люди, которые определенным образом воспринимают симптомы, боли, бесконечно прислушиваются к себе. Есть соматизированная депрессия, когда пациент по многочисленным жалобам обследуется и у него ничего не находят. Но если копнуть глубже, то окажется, что много проблем в межличностных отношениях, в семье.

Точной статистики по числу людей, страдающих синдромом Мюнхгаузена в разных формах, нет. Прежде всего потому, что они не способны оценить свое состояние критически и не обращаются за помощью к психиатрам, даже когда получают такие рекомендации от других врачей.

Нейрохирург Алексей Кащеев едва не сделал операцию девушке с, вероятно, делегированным синдромом Мюнхгаузена. К 19 годам у нее было 10 хирургических вмешательств. Пациентка поступила, жалуясь на онемение в ноге от колена и на то, что у нее не работает стопа. Симптомы походили на сложное и редко встречающееся заболевание, подтвержденное предыдущим специалистом. Кащеев написал путевку, девушка получила квоту на операцию.

— Перед операцией, собирая анамнез, я обратил внимание, что она психологически не вполне адекватна, фиксирована на своем состоянии и очень хочет, чтобы быстрее сделали операцию. Я стал наблюдать за ней в коридоре и увидел, что вне кабинета врача она не шлепает ногой, нет пареза, она его подсознательно симулирует. Я попросил другого врача посмотреть, и он также не увидел этого заболевания. Когда я ей об этом сказал, она агрессивно продолжила настаивать на операции. Ее мать также настаивала, и тут я понял, что это делегированный синдром Мюнхгаузена.

Женщины угрожали жалобами, но ни одной так и не написали. Кащеев уверен, что они, несмотря на его рекомендации, так и не обратились к психиатру, а пошли дальше, и кто-нибудь все-таки сделал девушке ненужную операцию. Судя по всему, ко всем предыдущим вмешательствам показаний тоже не было.

В моде герпес-вирусы

— А так как герпес-вирусов 8 типов, и после первичного инфицирования они остаются в организме навсегда, антитела к ним в крови и антигены в нестерильных средах можно найти у 80% населения, чем пользуются некоторые иммунологи и другие специалисты, — уточняет врач. — Есть любители отслеживать в крови уровень антистрептолизина — антител к гемолитическому стрептококку, сохраняющихся после перенесенных ранее инфекций, вызванных этим стрептококком, и постоянно лечить их инъекциями пенициллинов продленного действия — это наследие советской медицины.

Евгения А. знает, что внутри ее организма, в организме ее мужа и троих детей много лет живут паразиты. Ежедневно их нужно убивать сильными антибиотиками, и никто ее в этом не переубедит, тем более на ее стороне польские врачи, сами победившие хронический Лайм. Выписки из польской клиники она приводит как доказательство существования и самой клиники, и паразитов. Сколько уже собрано на лечение, непонятно. Сейчас, судя по отчетам, на карту поступило пожертвований более чем на 500 тысяч.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision February 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Изображение предоставлено Thomas Habif, MD.

Порядок бактерий Spirochaetales отличается спиральной формой микроорганизмов. Они слишком тонкие, чтобы их разглядеть, используя обычный микроскоп, но их можно рассмотреть, используя микроскопию темного поля. Есть 3 рода: Treponema, Leptospira, а также Borrelia.

Эпидемиология

Болезнь Лайма была обнаружена в 1976 году из-за тесного сосредоточения случаев в Лайме, штат Коннектикут, и в настоящее время является в США наиболее часто фиксируемой болезнью, вызываемой клещами. Согласно литературным данным наблюдается в 49 штатах, но > 90% случаев отмечены в следующих штатах: Мейн, Виргиния, Висконсин, Миннесота и Мичиган. На западном побережье большинство случаев наблюдается в северной Калифорнии и Орегоне. Болезнь Лайма также бывает и в Европе, на территории бывшего Советского Союза, в Китае и Японии. Начало обычно приходится на лето и раннюю осень. Большинство пациентов – дети и молодые совершеннолетние, живущие в основном в густых лесистых областях.

Болезнь Лайма передается главным образом 4 видами Ixodes по всему миру:

Ixodes scapularis (черноногий клещ) на востоке и севере Среднего Запада США

I. pacificus на западном побережье США

I. ricinus в Европе

I. persulcatus в Азии

В США основным резервуаром Borrelia burgdorferi среди животных и предпочтительным хозяином для черноногого клеща в нимфальной и личиночной фазах является белоногий хомячок. Олени – хозяева взрослого клеща, не переносят Borrelia. Другие млекопитающие (например, собаки) могут быть случайными хозяевами и могут заболеть болезнью Лайма. В Европе половозрелые клещи паразитируют на овцах.

Патофизиология

B. burgdorferi проникает в кожу в месте укуса клеща. Через 3–32 дня организмы мигрируют локально в коже вокруг места присасывания, распространяются через лимфатическую систему, чтобы вызвать региональную аденопатию или распространиться с кровью в органы или другие участки кожи. Мигрирующая эритема (воспалительная реакция) развивается до начала антительного ответа на инфекцию (т. е. предшествует сероконверсии).

Клинические проявления

У болезни Лайма есть 3 стадии:

Ранние и поздние стадии обычно разделены бессимптомным интервалом.

Мигрирующая эритема, основной клинический признак болезни Лайма, является первым симптомом болезни. Проявляется по крайней мере у 75% пациентов, начинается как красное пятно или папула на месте присасывания клеща, обычно на проксимальной части конечности или тела (особенно бедра, ягодицы или подмышечные впадины), между 3 и 32 днями после укуса клеща. В связи с тем, что нимфы клеща настолько малы, большинство пациентов не догадываются, что они были укушены.

Область расширяется, часто с просветлением между центром и периферией, напоминает глаз быка, в диаметре ≤ 50 см. Затемненная эритема может развиться в центре, который может быть горячим на ощупь и отвердевать. Без терапии мигрирующая эритема, как правило, исчезает в пределах 3–4 нед.

Непродолжительные поражения могут появиться как разрешение мигрирующей эритемы. Поражений слизистой оболочки не происходит. Очевидные рецидивы поражений мигрирующей эритемой после лечения вызваны повторным инфицированием, а не рецидивом, поскольку генотип, идентифицированный при новом поражении отличается от исходного инфицированного организма.

Симптомы раннего диссеминированного поражения начинают проявляться спустя дни или недели после проявления основного поражения, когда бактерии распространяются по организму. Вскоре после такого начала почти у половины пациентов, не получивших лечение, развиваются множественные, как правило, меньшие кольцевые вторичные поражения кожи без уплотнения в центре. Культуры образцов биопсии этих вторичных поражений положительны, что указывает на распространение инфекции.

У пациентов также развивается нейромиалгический, гриппоподобный синдром, характеризуемый недомоганием, утомляемостью, ознобом, лихорадкой, головной болью, ригидностью затылочных мышц, миалгией и артралгией, которые могут длиться в течение многих недель. Поскольку признаки часто неспецифичны, диагноз порой ошибочен, если отсутствует мигрирующая эритема. Выраженный артрит редок на данном этапе. Менее распространены боль в пояснице, тошнота и рвота, тонзиллит, увеличение лимфатических узлов и спленомегалия.

Симптомы неустойчивы и изменчивы, но недомогание и утомляемость могут ощущаться в течение многих недель. У некоторых пациентов появляются симптомы фибромиалгии. Зажившие поражения кожи могут вновь проявиться в более слабой форме, иногда перед повторяющимися приступами артрита, в поздней стадии заболевания.

Неврологические отклонения развиваются приблизительно у 15% пациентов в течение недель-месяцев мигрирующей эритемы (перед появлением артрита), обычно продолжаются многие месяцы и полностью восстанавливаются. Наиболее распространены лимфоцитарный менингит (плеоцитоз ЦСЖ приблизительно 100 клеток/ μ л) или менингоэнцефалит, краниальный неврит (особенно паралич Белла, который может быть двусторонним), и чувствительные или двигательные радикулоневропатии, по отдельности или в комбинации.

Миокардиальные отклонения происходят приблизительно у 8% пациентов в течение недель после мигрирующей эритемы. Они включают колеблющиеся степени атриовентрикулярной блокады (1-я степень, периоды Венкебаха или 3-я степень) и, редко, миоперикардит с болью в груди, уменьшенными фракциями границ выброса и расширением сердца.

При невылеченной болезни Лайма поздняя стадия начинается спустя месяцы-годы после начальной инфекции. Артрит развивается приблизительно у 60% пациентов в течение нескольких месяцев, иногда 2 лет, после начала болезни (определяется по первичной мигрирующей эритеме). Неустойчивая опухоль и боль в нескольких крупных суставах, особенно коленях, как правило, возвращаются в течение нескольких лет. Пораженные колени обычно намного больше распухают, чем дают ощущение болезненности; они часто горячие, но редко краснеют. Могут сформироваться и прорваться кисты Бейкера. Недомогание, усталость и небольшая лихорадка предшествуют или сопровождают приступы артрита. Приблизительно у 10% пациентов поражение колена является хроническим (неремиттирующим до ≥ 6 мес.).

Другие поздние явления (спустя годы после начала) включают чувствительные к антибиотику поражения кожи (атрофический хронический акродерматит) и хронические заболевания ЦНС, либо полиневропатию, либо легкую энцефалопатию с нарушениями настроения, памяти и сна.

Диагностика

Клиническая оценка, подтвержденная серологическими анализами острой фазы и периода выздоровления

Мигрирующая эритема обычно диагностируется клинически, потому что развивается прежде, чем результаты серологических тестов становятся положительными (1).

Тест-культуру крови и соответствующих жидкостей тела (например, ЦСЖ, суставная жидкость) можно исследовать прежде всего для того, чтобы диагностировать другие болезнетворные микроорганизмы.

Через 2 недели может быть полезным определение титров антител в острой фазе (IgM) и в периоде выздоровления (IgG); положительные титры, полученные при иммуноферментном анализе (С6 ELISA), должны быть подтверждены вестерн-блоттингом. Однако сероконверсия может быть поздней (например, > 4 нед) или иногда отсутствовать (например, если пациенты ранее лечились антибиотиком), и только положительные титры IgG представляют предшествовавшее инфицирование. Если на вестерн-блоттинге обнаруживаются только полосы IgM, особенно через длительное время после заражения, то результаты часто бывают ложно положительными. ПЦР анализ ЦСЖ или синовиальной жидкости часто положительный, когда эти места поражены.

Следовательно, диагноз болезнь Лайма зависит от результатов обоих анализов и наличия типичных результатов. Классическая сыпь при мигрирующей эритеме явно предполагает болезнь Лайма, особенно при поддержке других факторов (например, недавнее присасывание клеща, пребывание в эндемичной области, типичные системные признаки).

В областях, где болезнь Лайма эндемична, многие пациенты сообщают об артралгиях, утомляемости, проблемах с концентрацией или других неспецифических симптомах без истории мигрирующей эритемы или других признаков ранней-локализованной или ранней-диссеминированной болезни Лайма. У некоторых пациентов, имеющих такие симптомы, но при отсутствии мигрирующей эритемы в анамнезе или других симптомов ранней локализованной или ранней диссеминированной болезни Лайма, фактически имеется болезнь Лайма. У таких пациентов повышенные титры IgG (с нормальными титрами IgM) указывают на заражение, имевшее место в прошлом, а не на активный или хронический инфекционный процессы, и могут при неправильном истолковании привести к длительным и ненужным курсам терапии антибиотиками. Не существует никаких доказательств причастности инфицирования B. burgdorferi к синдрому типа фибромиалгии или типа хронической усталости, часто называемым хронической болезнью Лайма.

При отсутствии сыпи диагноз поставить труднее.

В начале распространения заболевание может походить на заболевания ювенильный идиопатический артрит у детей, а также реактивный артрит и нетипичный ревматоидный артрит у взрослых. Клиническая картина, часто присутствующая при ревматоидном артрите, но не в случае болезни Лайма, включает утреннюю скованность, подкожные узелки, иридоциклит, поражения слизистой оболочки, наличие ревматоидного фактора и антинуклеарных антител. На поздней стадии болезни Лайма отсутствует аксиальное поражение, что отличает ее от спондилоартропатий с периферийным поражением суставов.

В США гранулоцитарный анаплазмоз человека (инфекция, вызываемая риккетсиями) и бабезиоз также передаются через укусы I. scapularis и обычно распространены на северо-востоке и севере Среднего Запада. Пациенты, страдающие каким-либо одним из заболеваний, передаваемым через укусы I. scapularis, могут быть одновременно заражены другими инфекциями, которые этот клещ переносит; однако клиническое коинфицирование с анаплазмозом встречается редко. Врачу следует подозревать, что пациенты с болезнью Лайма также имеют

Бабезиоз, если у них есть гемолитическая анемия и тромбоцитопения

Гранулоцитарный анаплазмоз человека, если они имеют повышенные уровни аминотрансфераз, лейкопению, тельца включения в нейтрофилах и/или тромбоцитопению

Острая ревматическая лихорадка вероятна, если это отдельный признак у пациента с мигрирующими полиартралгиями и либо с повышенным PR интервалом или хореей. Однако у пациентов с болезнью Лайма редко есть шумы в сердце или доказательства предыдущей стрептококковой инфекции.

Моноцитотропный анаплазмозчеловека, который вызывается Ehrlichia chaffeensis и передается клещом Amblyomma americanum, встречается главным образом в юго-восточных и южно-центральных регионах США и вряд ли может быть перепутан с болезнью Лайма.

В южных штатах и на побережье Атлантики, укусы клеща А. americanum могут привести к сыпи, напоминающей мигрирующую эритему, сопровождающейся неспецифическими самоограниченными системными объективными и субъективными симптомами. В качестве причины этого заболевания еще не были определены никакие конкретные инфекционные возбудители (так называемая южная болезнь, сопровождающаяся сыпью, вызванной клещами).

Болезнь Лайма может вызывать паралич Белла, а летом может проявляться скелетно-мышечным синдромом асептического менингита, который имитирует другие причины лимфоцитарного менингита или имитирует периферическую нейропатию.

1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi:10:1001/jama.2016.2284.

Лечение

Многочисленные альтернативы, которые меняются в зависимости от стадии болезни, но, как правило, включают амоксициллин, доксициклин и цефтриаксон

Большинство клинических проявлений болезни Лайма поддаются антибиотикотерапии, но лечение на ранней стадии заболевания является наиболее успешным. При болезни в поздней стадии антибиотики уничтожают бактерии, уменьшая артрит у большинства людей. Однако у некоторых генетически предрасположенных людей есть постоянный артрит даже после того, как инфекция была устранена из-за длительного воспаления. Руководство по лечению антибиотиками болезни Лайма у взрослых* показывает режимы лечения взрослых пациентов при различных проявлениях болезни Лайма. Лечение детей аналогично, за исключением того, что доксициклин не назначают детям 8 лет, а дозы дают из расчета на массу тела ( Стандартные дозы обычно назначаемых антибиотиков a ).

Для симптоматического облегчения могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты. При полной блокаде сердца может потребоваться кардиостимулятор. Напряженные коленные суставы из-за выпота нуждаются в пункции. Некоторые генетически предрасположенные пациенты с артритом колена, который сохраняется, несмотря на лечение антибиотиком, могут реагировать на артроскопическую синовэктомию.