Красная волчанка без гормонов

Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система человека воспринимает собственные клетки чужеродными и начинает с ними бороться. У человека повреждаются внутренние органы, суставы, кожа. Болезнь поражает преимущественно женщин (9 из 10 заболевших — женского пола). Причина заболеваний до сих пор неизвестна.

Мы поговорили с Санди Батырбековой, которой поставили диагноз СКВ еще в детском возрасте. Сейчас ей 30.

О первых симптомах

Я росла здоровым ребенком, но в подростковом возрасте внезапно начали белеть руки и ноги, опухать суставы. Когда все дети бегали, играли, чувствовала дискомфорт: то нога подвернется, то колено опухнет, а руки почему-то станут фиолетовыми или белыми. Часто повышалась температура. В какой-то момент мама отвела к врачу. Он сказал, что это просто подростковая хандра ― нужно чаще гонять меня в школу и все пройдет само.

Мы успокоились, и я продолжила ходить на уроки. Даже не перестала заниматься волейболом, хоть и мучалась от боли. В один день появились высыпания по всему телу, (один из признаков СКВ — Прим. ред) на лице в виде бабочки, сильно опухли суставы. Весь год я провела в госпитализациях и на приемах у врачей.

Впервые о том, что у меня системное заболевание, заговорили во второй детской больнице. Но конкретно об СКВ речи не было. Детей с таким заболеванием в Казахстане на тот момент было всего двое. Позже диагноз все-таки утвердили. Волчанка не детская болезнь, чаще всего она проявляется у женщин после сильного стресса, например, родов. Я же никакого стресса в детстве не испытывала, не было даже переохлаждений. Сейчас мне 30, 18 из них я болею.

Врач сказал, что это просто подростковая хандра ― нужно чаще гонять меня в школу и все пройдет само

О лечении

После подтверждения диагноза пациента ставят на учет в диспансер. Лечение СКВ в Казахстане — бесплатное. В моем случае врачи пробовали щадящие способы, но результатов не было, и они решили использовать гормональные препараты. Главная опасность такого лечения в побочных эффектах: лунообразное лицо, припухания по всему телу, прибавка в весе и изменение психического состояния. Например, мама говорила, будто я находилась в состоянии гиперэйфории — хулиганила, становилась очень активной и непослушной. Мне же казалось, что все нормально.

Родителей это беспокоило. Когда мне стало лучше, мы с мамой решили прекратить принимать гормональные препараты. Начался синдром отмены, и я попала в реанимацию. После этого с лекарствами не шучу. Мама стала жестко контролировать каждый прием препаратов.

Так как у меня есть инвалидность, каждый год я ложусь в больницу для подтверждения диагноза и получения запланированного лечения. После приема документов мне выдают квоту. В зависимости от анализов назначают курс лечения, иногда это химиотерапия. Сейчас медицина развивается — за рубежом появляются альтернативные методы с меньшим количеством побочных эффектов, поэтому хотелось бы большей поддержки от государства.

Когда только начала болеть, все хотели как-то помочь. Некоторые родственники советовали обратиться к нетрадиционной медицине. К каким только знахарям меня не отправляли: и к русским, и казахам, и на север, и на юг Казахстана. У всех было одно объяснение — сглазили. Из-за меня резали бедных козочек, не знаю зачем, выполняли глупые ритуалы. Естественно, это не помогло. Уход от гормонов к знахарям — это добровольная смерть.

Бывает, сижу в поликлиниках и спорю с бабушками, кто из нас больше болен

О принятии болезни

В детстве я не осознавала, что со мной происходит, и отрицала болезнь. Мне казалось все идет так, как должно: сейчас я болею, но мне сделают уколы и все станет нормально. Родители меня оберегали и много куда не пускали. Один год пришлось учиться дома из-за ухудшения состояния. А мне ведь хотелось ходить с друзьями на дискотеки или в горы.

Я была против ограничений. На первом курсе университета занялась танцами, йогой, хором, тренировками в зале. Уменьшила дозу гормонов, чтобы похудеть. В итоге я так себя истощила, что попала в реанимацию. Родителям сказали, что медицина бессильна. Но ничего, как-то встала на ноги. Тогда поняла, что болезнь со мной на всю жизнь и шутить с ней нельзя. Я согласилась на инвалидность, хотя признать это в молодом возрасте было сложно.

Теперь это часть меня. Нужно было просто принять и начать с этим жить, стало легче. Сопротивление сделает только хуже. Бывает, сижу в поликлиниках и спорю с бабушками, кто из нас больше болен. Конечно, в шутку.

Но страх проходит, когда объясняю, что эта болезнь не заразна и ей нужен только мой организм

О жизни и обществе

Люди начинают меня опасаться, когда узнают о болезни. Например, из-за ослабленного иммунитета я часто ходила в маске, других детей от меня тогда уводили подальше. Вообще, из-за неосведомленности многие думают, что болезнь заразна.

В школе о болезни знали, но вопросов не задавали. У меня были другие качества, которые привлекали внимание: активность, успехи в учебе. Там я познакомилась со своим будущим мужем. С самого начала он был в курсе моей болезни, всех запретов, предостережений, но проживал все сложности вместе со мной.

За несколько месяцев до свадьбы мне назначили химиотерапию. Поначалу все шло хорошо, но перед выпуском состояние ухудшилось, и я впала в небольшую кому. Была страшно напугана, ведь совсем недавно все было под контролем. Врачи сказали готовиться к худшему. Я даже будущего супруга отпустила со словами, что это конец и нет смысла строить общих планов. Слегла самым настоящим овощем, но позже встала на ноги. Более того, решила привести себя в порядок, чтобы не выглядеть на свадьбе Шреком — из-за ударных доз гормонов после химиотерапии я очень поправилась.

Я даже будущего супруга отпустила со словами, что это конец и нет смысла строить общих планов

Записалась на плавание, йогу, в тренажерный зал. Адски пахала все три месяца перед свадьбой. Естественно, перед этим я навестила врача, чтобы он ознакомился с ситуацией и определил уровень возможной нагрузки, составил программу. Дважды в день я была на тренировках. Сейчас бы я такого режима не выдержала. Нагрузки, вообще, даются очень тяжело, стоит просто подняться на четвертый этаж — начинают сильно болеть колени.

Сидеть без дела я не собиралась и решила найти работу, но знала — сделать это будет тяжело. Сложнее всего подыскать что-то рядом, потому что большие расстояния отбирают у меня слишком много сил. В 2017 году я все-таки устроилась в аудиторскую компанию, проработала ровно год и ушла в декретный отпуск. До этого момента никто не знал, что у меня болезнь. Я сталкивалась с ситуациями, когда узнав, что у меня инвалидность, интерес работодателя исчезал. Поэтому некоторые отказываются от инвалидности — так проще устроиться на работу. Хотя работать с инвалидом выгодно — для инклюзивных компаний налоговые отчисления меньше.

О беременности

Я всегда знала, что рожу, несмотря на все противопоказания и запреты: был риск потерять почки или даже жизнь. Первые две беременности закончились преждевременно. Родные поддерживали, но на третий раз сестра предложила быть суррогатной матерью — опасалась за мое состояние, но я отказалась. Поддерживали все, кроме врачей.

Беременность проходила тяжело. У меня был сильный токсикоз, мучил гайморит — пришлось делать прокол носа и неделю лежать в больнице. На шестом месяце беременности вырезали аппендикс. Во время удаления долго не могли поставить катетер и проткнули мне легкое — появился пневмоторакс. Но сама СКВ уснула. Болела всем чем угодно, только не своей болезнью. Перестали беспокоить суставы, анализы почек показывали прекрасные результаты.

Когда началась операция, я поняла, что наркоз подействовал не до конца, и я продолжала чувствовать боль

Спустя всего месяц после аппендицита, начались роды. Шов еще даже не затянулся. Так как у девушек с волчанкой слишком слабые суставы и тазобедренные кости, рожала путем кесарева сечения. Во время операции я поняла, что наркоз подействовал не до конца — я продолжала чувствовать боль.

Об организации Lupus.kz

Мало, кто знает, что такое волчанка. Их пугают фразы: аутоиммунное заболевание и соединительная ткань. Но страх проходит, когда объясняю, что эта болезнь не заразна и ей нужен только мой организм.

Поэтому, мы, девушки с диагнозом СКВ, решили создать организацию Lupus.kz для помощи другим больным и осведомления населения о болезни. Завели странички в социальных сетях, начали встречаться с представителями из министерства здравоохранения, участвовать в различных конференциях. К тому же организация помогает материально тем, у кого-то нет квоты на бесплатное лечение или кому предстоит дорогостоящая операция.

Cейчас у нас идет активная агитация среди звезд и публичных личностей. Пытаемся запустить флешмоб с рукой (символ борьбы с заболеванием — Прим. ред.), но пока особого энтузиазма и поддержки нет. Например, за рубежом можно встретить во флешмобе Снуп Догга, Селену Гомес или Леди Гагу (последние две болеют СКВ — Прим. ред.). На Западе даже есть месяц осведомленности об СКВ.

К нам часто обращаются девушки, интересуются, как принимать гормоны, что есть и что можно делать, а чего избегать. Больше всего девушки хотят знать, можно ли им рожать. Когда ложусь на ежегодную госпитализацию, рассказываю про организацию и там. Людям важно, чтобы их услышали и поняли. Принять такой диагноз в одиночку тяжело.

О будущем

Когда я начинала что-то планировать, врачи говорили, что до того времени не доживу. Как долго протяну, сама не знаю — органы, суставы поражены и изнашиваются быстро. Но мой принцип — жить здесь и сейчас. Упаднического настроения у меня точно нет.

Сейчас главное поднять на ноги сына, а дальше хочу вернуться к работе. Хотя, если честно, где-то в закромах сидит мысль о рождении второго ребенка. Первый раз получилось, кажется, что и во второй раз мы проскочим. Тем более аппендикс больше вырезать не будут.

• 18387
• 14,3
• 4
• 4

Системная красная волчанка — это мультифакторное заболевание, развивающееся на основе генетического несовершенства иммунной системы и характеризующееся выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра. Молекулярно-генетические основы болезни изучены довольно плохо, в связи с чем специфического лечения до сих пор не создано, а в основе проводимой в клинике патогенетической терапии лежат иммунодепрессанты — глюкокортикостероиды и цитостатики. И вот, после более чем 50 лет попыток разработать специфическое лечение волчанки, произошел сдвиг: Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств США официально утвердило в качестве лекарства от волчанки препарат Бенлиста (Benlysta) на основе моноклональных антител, специфически блокирующих B-лимфоцит-стимулирующий белок (BLyS).

Системная красная волчанка (СКВ) — одно из самых распространённых аутоиммуных заболеваний, в основе которого лежит генетически обусловленное комплексное нарушение иммунорегуляторных механизмов. При заболевании происходит образование широкого спектра аутоантител к различным компонентам ядра клеток и формирование иммунных комплексов. Развивающееся в различных органах и тканях иммунное воспаление приводит к обширным поражениям микроциркуляторного кровяного русла и системной дезорганизации соединительной ткани [1], [2].

Рисунок 1. Патогенез СКВ

Волчанка во многом связана с нарушениями на уровне пролиферации различных клонов В-клеток, активируемых многочисленными антигенами, в роли которых могут выступать медицинские препараты, бактериальная или вирусная ДНК и даже фосфолипиды мембраны митохондрий. Взаимодействие антигенов с лейкоцитами связано либо с поглощением антигенов антиген-презентирующими клетками (АПК), либо с взаимодействием антигена с антителом на поверхности В-клетки.

В результате поочередной активации то T-, то B-клеток увеличивается продукция антител (в том числе, аутоантител), наступает гипергаммаглобулинемия, образуются иммунные комплексы, чрезмерно и неконтролируемо дифференцируются Т-хелперы. Разнообразные дефекты иммунорегуляции, свойственные СКВ, связаны также с гиперпродукцией цитокинов Th2-типа (IL-2, IL-6, IL-4, IL-10 IL-12).

Одним из ключевых моментов в нарушении иммунной регуляции при СКВ является затрудненное расщепление (клиренс) иммунных комплексов, — возможно, вследствие их недостаточного фагоцитоза, связанного, в частности, с уменьшением экспрессии CR₁-рецепторов комплемента на фагоцитах и с функциональными рецепторными дефектами.

Распространённость СКВ колеблется в пределах 4–250 случаев на 100 000 населения; пик заболеваемости приходится на возраст 15–25 лет при соотношении заболевших женщин к мужчинам 18:1. Наиболее часто заболевание развивается у женщин репродуктивного возраста с увеличением риска обострения во время беременности, в послеродовом периоде, а также после инсоляции и вакцинации.

СКВ часто становится причиной инвалидности. В развитых странах в среднем через 3,5 года после постановки диагноза 40% больных СКВ полностью прекращают работать, — в основном, в связи с нейрокогнитивными дисфункциями и повышенной утомляемостью. К потере трудоспособности чаще всего приводят дискоидная волчанка и волчаночный нефрит.

Клинические проявления СКВ чрезвычайно разнообразны: поражение кожи, суставов, мышц, слизистых оболочек, лёгких, сердца, нервной системы и т.д. У одного пациента можно наблюдать различные, сменяющие друг друга варианты течения и активности заболевания; у большинства больных периоды обострения заболевания чередуются с ремиссией. Более чем у половины больных есть признаки поражения почек, сопровождающиеся ухудшением реологических свойств крови [4].

Поскольку молекулярные и генетические механизмы, лежащие в основе заболевания, до сих пор как следует не изучены, специфического лечения волчанки до недавнего времени не существовало. Базисная терапия основана на приёме противовоспалительных препаратов, действие которых направлено на подавление иммунокомплексного воспаления, как в период обострения, так и во время ремиссии. Основными препаратами для лечения СКВ являются:

Для лечения СКВ применяют также препарат моноклональных антител, селективно действующий на CD20 + В-лимфоциты, — ритуксимаб, зарегистрированный FDA для лечения неходжкинской лимфомы. Впрочем, высокая цена этого препарата не позволила ему получить широкого применения при лечении СКВ в нашей стране.

Исследователи, желая специфически блокировать BLyS, сделали ставку на человеческое моноклональное антитело, разработанное совместно с английской биотехнологической фирмой Cambridge Antibody Technology, и названное белимумаб (belimumab). В начале марта 2011 года американское Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) впервые за 56 лет одобрило препарат, предназначенный для специфического лечения системной красной волчанки. Эти препаратом стал Бенлиста — коммерческое название антитела белимумаба, производством которого уже занимается компания GlaxoSmithKline. До того FDA одобряла для терапии СКВ гидроксихлорохин — лекарство от малярии; было это в 1956 году.

Рисунок 2. Человек, больной системной красной волчанкой (акварель 1902 года кисти Мэйбл Грин). Свое название заболевание получило ещё в средневековье, когда людям казалось, что характерная волчаночная сыпь на переносице напоминает волчьи укусы.

Целенаправленная терапия

Следующие на очереди

ВЛИЯНИЕ ПОЛОВЫХ И ГОНАДОТРОПНЫХ ГОРМОНОВ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ У ДЕТЕЙ

Обсуждение возможной роли половых гормонов в возникновении и развитии системной красной волчанки (СКВ)
началось после того, как первые большие клинические
обобщения выявили значительное преобладание женщин среди больных [5, 30] и было сформулировано положение о том,
что СКВ -это болезнь преимущественно молодых женщин и
девушек. Действительно, у мужчин, особенно пожилых, СКВ
представляет большую редкость [9]. В детском или подростковом возрасте (в течение первых двух десятилетий жизни) заболевание начинается у 17-25% больных [48], причем дебют
СКВ у девочек-подростков нередко совпадает по времени с
менархе. Анализ соотношения лиц женского и мужского пола
среди больных СКВ свидетельствует о том, что оно неодинаково в различных возрастных группах и составляет 2:1 у детей в
возрасте до 10 лет, 2,2:1 среди пожилых людей (старше 60 лет)
[46], 10:1 среди больных детородного возраста [30].
Характер начала и течения СКВ также различается в зависимости от пола и возраста. У детей заболевание протекает
особенно бурно и с более серьезным прогнозом, чем у взрослых [2, 24, 26]. Напротив, в старшей возрастной группе СКВ
имеет более мягкое течение [67]. У мужчин СКВ чаще сопровождается нефритом и имеет обычно более тяжелый прогноз
[42].
Тот факт, что половые стероиды являются одной из причин полового диморфизма, наблюдаемого при аутоиммунных
заболеваниях, определил большой интерес ревматологов к изучению влияния половых стероидов на иммунитет [4, 39].
Известно, что в основе СКВ лежит нарушение иммунной
регуляции, сопровождающееся гиперактивностью В-клеток и
нарушением функции Т-лимфоцитов. Вероятно, участие эстрогенов и других гормонов в развитии волчанки связано с их
физиологическими эффектами, способствующими иммунологической гиперреактивности [63].
Рассмотрим более подробно действие различных гормонов.
Эстрогены (Э). Накопленные к настоящему времени экспериментальные данные позволяют считать, что Э оказывают
двойственное влияние на иммунную систему: с одной стороны, они подавляют антигенспецифические Т-зависимые иммунные реакции, с другой -способствуют активации поликлональных В-клеток и образованию аутоантител. Ввиду этого
аутоиммунные заболевания могут быть разделены на две группы: одну, при которой Э полезны, и другую, при которой Э
ускоряют прогрессирование болезни [38].
Действительно, в эксперименте было продемонстрировано,
что лечение физиологическими дозами эстрадиола (Е^), наиболее активного из естественных эстрогенов, оказывает двойственное влияние на различные проявления волчанки у мышей линии MRL/1. Благодаря поликлональной активации Вклеток увеличивались продукция антител (AT) к двуспиральной ДНК и образование иммунных комплексов, что способствовало прогрессированию гломерулонефрита. В то же время
выраженность изменений, обусловленных Т-клеточными реакциями, таких как фокальный сиаладенит, почечный васкулит
и периартикулярное воспаление, наоборот, уменьшалась [22,
23].
В свете этого становится понятным неоднозначное влияние беременности, сопровождающейся значительным нарастанием концентрации Э, на течение различных ревматических
заболеваний. У беременных женщин при болезнях, обусловленных нарушением клеточного иммунитета (ревматоидный
артрит), отмечается наступление клинической ремиссии, заболевания, обусловленные повышением синтеза аутоантител
(СКВ, диффузный токсический зоб и др.), обостряются [25].
Согласно имеющимся данным, обострение СКВ у женщин во
время беременности или в послеродовом периоде отмечается в
1,5 раза чаще, чем в общей популяции больных [57]. Это происходит обычно во II и III триместрах, когда продукция Э особенно велика, причем преднизолон не предотвращает активации заболевания.
Для объяснения высокой заболеваемости и особенностей
течения СКВ у женщин была предложена следующая гипотеза:
у этого контингента больных, вероятно, имеется одна или несколько из перечисленных ниже особенностей: а) повышенные уровни Э; б) пониженные уровни андрогенов, в) повышенный уровень эстрогеновых рецепторов на мононуклеарах
периферической крови [II].
В научной литературе приводятся данные, подтверждающие, что у женщин, больных СКВ, имеющих регулярный
менструальный цикл, отмечается абсолютный и относительный избыток Э по сравнению с контролем. Выраженность
изменений гормонального баланса и, в частности, степень
гиперэстрогенемии коррелируют с лабораторной активностью СКВ [1, 8]. У женщин с нарушенным менструальным
циклом установлены достоверная эстроген-гестагеновая недостаточность и повышенный риск инфекционных осложнений [1].

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности поражения щитовидной железы у больных системной красной волчанкой

На правах рукописи

ДОБРОЛЮБОВ МАКСИМ ЮРЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук,

профессор Бугрова Ольга Викторовна

Доктор медицинских наук,

профессор Соколова Людмила Александровна

Доктор медицинских наук,

профессор Еров Нарзи Курбанович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Системная красная волчанка (СКВ) — системное ревматическое заболевание, для которого характерна гиперпродукция широкого спектра органо-неспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов [E.JI. Насонов, 2010].

Щитовидная железа при этом также может быть вовлечена в иммунный процесс, что, однако редко диагностируется и учитывается в клинической практике. Между тем, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, в том числе и их субклинические формы, могут быть факторами риска развития ИБС не только в связи с липидными нарушениями и влиянием на АД, но и в связи с коагуляционными и микроциркуляторными изменениями [Попкова Т.В., с соавт., 2010, Шрейбер В. , 1987], которые способны усугубить аналогичные изменения, свойственные СКВ.

Единого мнения о частоте, причинах и механизмах тиреоидной патологии

у больных СКВ нет. Ряд авторов указывают на повышение

распространенности прежде всего аутоиммунного поражения щитовидной

железы [Митьковская Н.П., 2001, 2003, Bjomadal L., et al., 2004, Burek C.L., et

al., 2009, Cayzer L., 1987]. Щитовидная железа при этом может быть

вовлечена в иммунный процесс вследствие поражения ее различными

антителами, не специфичными по отношении к железе, но часто

выявляемыми при СКВ, - антикардиолипиновыми, к гладкой мускулатуре и

ДНК [Вольпе Р., 2000, Глазанова Т.В. с соавт., 2000, Loviselli A. et al., 1992,

Mariotti S., 1990]. У этих пациентов возможно появление аутоантител к

клеткам самой щитовидной железы, вырабатываемым гормонам,

конкуренция аутоантител, иммунных комплексов и гормонов за рецепторы в

клетках-мишенях [Г. Лолора-младший, 2000, Mariotti S., 1990]. Результатом

выраженной агрессивности аутоиммунного процесса является также

снижение тиреоидной функции [Митьковская Н.П., 2001, 2003],

констатируемое в среднем у 3,9 - 23% больных СКВ. По иным данным, помимо аутоиммунного гипотиреоза (у 5,7%), возможно повышение функции щитовидной железы. Но частота тиреотоксикоза по литературным данным весьма варьирует и может составлять до 10,9% [Weetman А.Р., 1997, 2005]; при этом авторами не указывается причина изменения функционального состояния органа. Имеются указания на выявление в 1,7% случаев болезни Грейвса, в 14% - носительство антитиреоидных антител [Pyne D. et al., 2002]. Многие авторы указывают на тесную связь патологии щитовидной железы у больных тяжелыми заболеваниями, в том числе СКВ, с уровнем провоспалительных цитокинов, угнетающих тиреоидную активность [Pedersen Le and Herlin Т. , 1995, Pyne D. et al., 2002]. В связи с вышесказанным, представляется весьма актуальной оценка взаимосвязи и значимости тиреоидного поражения при СКВ, функции щитовидной железы с клиническими проявлениями СКВ, ее клинико-лабораторной и иммунологической активностью.

Цель исследования - уточнить особенности поражения, функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ) в зависимости от клинического течения системной красной волчанки для оценки прогностической значимости тиреоидной патологии.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту, варианты поражения и функциональное состояние щитовидной железы у больных СКВ в зависимости от клинического течения СКВ.

2. Уточнить клинические и иммунологические особенности СКВ при наличии тиреоидной патологии.

3. Изучить ультразвуковые особенности морфологии и состояние кровотока в щитовидной железе при СКВ.

4. Оценить прогностическое значение поражения щитовидной железы у больных СКВ.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование состояния и функции щитовидной железы у больных системной красной волчанкой в зависимости от активности, давности, течения болезни, органных поражений, наличия антифосфолипидного синдрома. Определены клинико-лабораторные и иммунологические особенности течения СКВ при наличии поражения тиреоидного поражения, их вариантов, в частности аутоиммунного тиреоидита, узлового, смешанного и диффузного зоба, гипотиреоза и эутиреоза, а также у больных СКВ с повышенным и нормальным содержанием антитиреоидных антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

Впервые у больных СКВ проведена оценка прогностического значения тиреоидного поражения. В зависимости от наличия поражения щитовидной железы и гипотиреоза впервые проведено изучение эндотелиальной дисфункции с целью раннего выявления изменения сосудистой стенки (ее ремоделирования, утолщения, возникновения бляшек) с применением ультразвукового метода D.S. Celermajer и соавт. (1992) и оценкой эндотелийзависимой вазодилатации и эндотелийнезависимой вазодилатации на плечевой артерии. Впервые показано, что поражение щитовидной железы у больных СКВ, в частности АИТ с исходом в гипотиреоз, является фактором риска эндотелиальной дисфункции, ремоделирования сосудистой артериальной стенки, утолщения ее интимо-медиального слоя и формирования атеросклеротических бляшек, развития таким образом атеросклероза.

Научно-практическая значимость работы

Полученные данные о патологии щитовидной железы с определением гормонов щитовидной железы (ТЗ и Т4), антитиреоидных антител (к

тиреоглобулину и к тиреопероксидазе), а также ультразвуковых линейных, объемных параметров органа и вычислением допплерографических способствуют уточнению, прежде всего, механизмов, поражения органа при СКВ. Практическое значение этого исследования также заключается в том, что показана необходимость тщательного динамического наблюдения за больными СКВ с повышенным титром антитиреоидных антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе для возможного раннего выявления патологии щитовидной железы.

Показано, что снижение функции щитовидной железы у больных СКВ является важным фактором дисфункции эндотелия и предиктором дальнейшего развития атеросклероза. Для раннего выявления изменения сосудистой стенки (ее ремоделирования, утолщения, возникновения бляшек) весьма информативен ультразвуковой метод D.S. Celermajer и соавт. (1992) с оценкой эндотелийзависимой вазодилатации и эндотелийнезависимой вазодилатации на плечевой артерии, расчетом индексов систолической и диастолической гиперемии, а также оценка интимо-медиального слоя сонных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патология щитовидной железы выявляется у трети (31,4%) больных системной красной волчанкой (СКВ) в виде аутоиммунного тиреоидита, узлового, смешанного и диффузного зоба, гипотиреоза без признаков поражения органа. У больных с тиреоидной патологией, преимущественно аутоиммунным тиреоидитом, чаще отмечается снижение функции щитовидной железы. У части больных СКВ без тиреоидной патологии отмечается повышенный титр антитиреоидных антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

2. Больные СКВ с тиреоидной патологией имеют клинико-лабораторные и иммунологические особенности течения болезни. У больных СКВ с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) течение СКВ отличается более высокой

воспалительной и иммунологической активностью, дисбалансом СБЗ+, СШ+ и СБ8+к леток.

3. При наличии тиреоидной патологии у больных СКВ отмечается увеличение линейных и объемных ультразвуковых размеров долей ЩЖ, особенно при наличии аутоиммунного тиреоидита и зоба. Качественная картина эхографических изменений, состояние кровотока и параметры сосудистого сопротивления зависит от функционального состояния ЩЖ. У больных СКВ без тиреоидной патологии, имеющих повышенный титр антитиреоидных антител к тиреоглобулину и к тиреопероксидазе, отмечается увеличение ультразвуковых размеров ЩЖ, усиление кровотока со снижением сосудистого сопротивления, что сопровождается в трети случаев гипоэхогенностью органа.

4. Поражение щитовидной железы у больных СКВ, в частности АИТ с исходом в гипотиреоз, является фактором риска эндотелиальной дисфункции и развития атеросклероза.

Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в работу ревматологического и

эндокринологического отделений Оренбургской областной клинической больницы, используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции ревматологов (г. Оренбург, 2010), областной научно-практической конференции терапевтов (г. Оренбург, 2009), неоднократно - на заседаниях областного отделения ассоциации ревматологов России и на заседаниях областного общества эндокринологов (2007 - 2011 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 тематических глав, включающих материалы, методы и результаты

исследования, их обсуждение (заключение), выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 45 таблицами, рисунками, содержит 3 клинических примера. Указатель литературы включает 245 источников, из них 114 на русском языке и 131 - иностранных источников.

Материалы и методы исследования На базе ревматологического отделения Оренбургской областной клинической больницы обследовано 105 больных достоверной СКВ (таблица 1). Контрольную группу составили 20 человек, относительно здоровых, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами СКВ. Диагноз СКВ верифицировали на основании диагностических критериев Американской ассоциации ревматологов (1982 г.).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных СКВ (п

Признак Г радация признака Количест во больных Процентно е выражение