Косвенные морфологические признаки папилломавирусной инфекции что это

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является серьезной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. На сегодняшний день это один из самых распространенных вирусов, передающихся половым путем. Угрозе заражения вирусом подвержена значительная часть населения различных возрастов.

Каждый десятый человек на планете инфицирован этим вирусом.

Некоторые виды заболеваний, связанные с ВПЧ негативно сказываются на репродуктивной функции женщин. В России отмечается массовое выявление новых случаев онкологии женской репродуктивной системы, связанных с папилломавирусной инфекцией.

Частота кондиломатоза среди лиц молодого и среднего возраста:

- 1981-1986 гг. - 5,4%

- 1987-1999 гг. - 19,1%

- настоящее время - до 60%.

Что такое папилломавирусная инфекция?

Папилломавирусная инфекция - хроническое вирусное заболевание, передающееся от человека человеку половым путем.

Возбудитель заболевания -вирус папилломы человека (ВПЧ) -общее название для более 80 видов вирусов, провоцирующих различные заболевания кожи и слизистых оболочек организма. Каждый из вирусов группы ВПЧ имеет свой порядковый номер.

Вирус папилломы человека обнаруживается:

• на коже
• слизистых оболочках полости рта
• слизистых конъюнктивы
• слизистой оболочке пищевода

• слизистой бронхов, гортани
• слизистой прямой кишки
• слизистой половых органов

Передача вируса происходит только от человека к человеку.

Основной путь передачи - половой.

- контактно-бытовой путь передачи инфекции при наличии микроповреждений эпителия - вирус может проникнуть в организм человека через царапины и ссадины, вирус от зараженного человека остается в бане, спортивном зале, бассейне, на полотенце, бритве

- медицинский персонал может инфицироваться вдыхая пыль во время удаления лазером генитальных бородавок, инфицироваться через хирургический инструментарий

- передача ребенку от матери во время беременности

Факторы, способствующие появлению или рецидивированию ВПЧ:

• Переохлаждение
• Гормональные нарушения
• Медицинские манипуляции (аборт, введение внутриматочной спирали)
• Беременность

Группы папилломавирусных инфекций:

• неонкогенные папилломавирусы (бородавки на кожных покровах)
• папилломавирусы низкого онкогенного риска (различные виды кондилом на половых органах)
• высокого онкогенного риска (опухолевые заболевания у женщин и мужчин)

Распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний в мире

Инкубационный период папилломавирусной инфекции может длиться от 2 месяцев до 2-10 лет, в среднем - 3 месяца.

Для ПВИ характерно скрытое течение.

Течение инфекции разнообразно. Она может спонтанно исчезать, затем снова прогрессировать.

Выделяют 3 формы течения заболевания:

• клиническая - наличие видимых папиллом
• субклиническая - отсутствие видимых проявлений, бессимптомное течение, выявляется только при дополнительном обследовании (кольпоскопия или исследование клеток)
• латентная - определяется только по анализу крови

Главные симптомы папилломавирусной инфекции - это появление:

• бородавок;
• папиллом - мягких наростов, которые крепятся к коже, благодаря ножке;
• остроконечных кондилом - наростов с шершавой поверхностью (в основном появляются вокруг заднего прохода и на половых органах).

Именно на эти симптомы необходимо обратить внимание в первую очередь.

Последствия заражения вирусом папилломы человека:

· Рак шейки матки находится на втором месте в списке причин смертности женщин. продолжительность жизни заболевших женщин снижается, в среднем, на 26 лет. Ежедневно 20 россиянок умирает от рака шейки матки. Доказано, что 70% случаев рака шейки матки вызвано ВПЧ 16 и 18 типов.

Рак шейки матки - полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на ранней стадии рака или на стадии предрака.

• Анальный рак. Ежегодно регистрируется около 100000 случаев этого вида рака.
• Рак полового члена. Вызывается в 35% случаев ВПЧ 16 и 18, ВПЧ 6 и 11-5% случаев.
• Аногенитальные бородавки. Вызываются ВПЧ 6 и 11. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 30 млн случаев аногенитальных бородавок.
• Рак орофарингеальной области у молодых мужчин.

Как определить наличие вируса в организме и его тип?

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, поэтому вирус у пациента обычно выявляется только с помощью специального анализа.

Диагностика ВПЧ может включать:

Что такое пап-тест?

Это тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки. С поверхности шейки матки или канала специальным шпателем берется мазок. Взятый материал наносят на стекло и отправляют в лабораторию, где врачи-лаборанты тщательно изучают клеточное строение.

Тест назван именем греческого учёного Георгиоса Папаниколау.

Когда и кому необходимо проводить Пап-тест?

• Цитологический мазок нужно проводить каждой женщине не реже одного раза в год начиная с 18-летнего возраста или начала половой жизни. В случае отсутствия половых контактов, проведение анализа допустимо 1 раз в течение 3 лет.
• Два раза в год цитологический мазок рекомендуется проводить при использовании гормональной контрацепции, а также женщинам, которые страдают генитальным герпесом.
• Поводом для более частых цитологических исследований являются частая смена женщиной половых партнеров, избыточный вес (ожирение), бесплодие, наличие остроконечных кондилом половых органов.

Профилактика папилломавирусной инфекции.

Учитывая особую опасность данной инфекции, недостаточную эффективность существующих методов лечения, первоочередное значение приобретает профилактика данного инфекционного заболевания.

• половое воспитание подростков
• ограничение числа половых партнеров
• использование презерватива снижает риск передачи ВПЧ
• цервикальный скрининг, представляющий собой регулярное обследование женщин с помощью Пап-теста (мазков с шейки матки) для своевременного выявления и лечения предраковой патологии
• отказ от курения

Вакцинация против наиболее опасных (онкогенных) типов ВПЧ мальчиков и девочек в возрасте 12-13 лет до начала половой жизни и потенциального контакта с ВПЧ. После вакцинации формируется стойкий иммунитет.

Почему так необходима вакцина от папилломавирусной инфекции?

Вирусы папилломы человека вызывают злокачественное перерождение клеток, то есть являются причиной раковых заболеваний, в особенности рака шейки матки.

В последние годы имеет место стремительный рост частоты генитальных раковых заболеваний у мужчин, в связи с чем все чаще ставится вопрос о введении вакцинации от ВПЧ представителей обоих полов.

В настоящее время вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 57 странах мира, в шести из них введена вакцинация обоих полов.

Эффективность вакцинации достигает 98-100%, что было доказано клиническими исследованиями.

Вакцинация против ВПЧ проводится в России в рамках региональных программ иммунизации в Московской области, Ханты-Мансийском округе, Смоленской области, Челябинске и Санкт-Петербурге. Всего в стране реализовано порядка 30 подобных программ в разных регионах.

В Санкт-Петербурге за период с 2012 по 2015 год за счет бюджета города трехкратно уже привиты 22 548 девочек в возрасте 9-14 лет.

Вакцинация от ВПЧ наиболее эффективна до начала половой жизни, но рекомендуется всем женщинам молодого возраста.

Внедрение масштабной вакцинации позволит предотвратить до 80-82% всех опухолей данной группы.

Профилактика папилломавирусной инфекции является одним из важнейших компонентов предупреждения рака шейки матки у женщин и некоторых видов рака у мужчин.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ершов В. А., Вязовая А. А., Нарвская О. В., Лялина Л. В., Лисянская А. С.

Цитологическими признаками поражения эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции у 16% пациенток являлось наличие койлоцитоза и дискератоза, у 46% — атипия многоядерных клеток типа парабазальных с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы. Повреждение плоского эпителия шейки матки высокой степени (HSIL) сопровождалось, как правило, присутствием ВПЧ 16-го типа в сочетании с ВПЧ других генотипов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ершов В. А., Вязовая А. А., Нарвская О. В., Лялина Л. В., Лисянская А. С.

CERVICAL SQUAMOUS EPITHELIUM LESIONS ASSOCIATED WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION

The cytological evidence of cervical squamous epithelium lesions associated with HPV infection was identified as the presence of koilocytes in 16% of patients and atypical multicore cells with core and/or cytoplasm dystrophy of para-basal layer cells in 46%. The high grade squamous intraepithelial lesions were associated with the presence of HPV 16 mostly in combination with other high risk HPV genotypes.

Инфекция и иммунитет 2013, Т. 3, № 1, с. 79-82

ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

В.А. Ершов1, А.А. Вязовая2, О.В. Нарвская2, Л.В. Лялина2, А.С. Лисянская1

1 СПб ГУЗ Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург

2 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, Санкт-Петербург

Резюме. Цитологическими признаками поражения эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции у 16% пациенток являлось наличие койлоцитоза и дискератоза, у 46% — атипия многоядерных клеток типа парабазальных с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы. Повреждение плоского эпителия шейки матки высокой степени (HSIL) сопровождалось, как правило, присутствием ВПЧ 16-го типа в сочетании с ВПЧ других генотипов.

Ключевые слова: цервикальная интраэпителиальная неоплазия, вирус папилломы человека, койлоцитоз.

CERVICAL SQUAMOUS EPITHELIUM LESIONS ASSOCIATED WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION

£rshov V.A., Vyazovaya A.A., Narvskaya O.V., Lyalina L.V., Lisyanskaya A.S.

Abstract. The cytological evidence of cervical squamous epithelium lesions associated with HPV infection was identified as the presence of koilocytes in 16% of patients and atypical multicore cells with core and/or cytoplasm dystrophy of para-basal layer cells in 46%. The high grade squamous intraepithelial lesions were associated with the presence of HPV 16 mostly in combination with other high risk HPV genotypes. (Infekc. immun., 2013, vol. 3, N 1, p. 79-82)

Key words: cervical intraepithelial neoplasia, human papillomavirus, koilocytes.

Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста в России и в мире [2, 3, 4]. Эпидемиологическими и молекулярно-генетическими исследованиями доказано, что этиология и патогенез заболевания связаны с персистенцией в церви-кальном эпителии вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) следующих генотипов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 [4, 6, 8, 10, 11].

Развитию РШМ предшествуют морфологические изменения эпителия — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (англ. cervical intraepithelial neoplasia, CIN), часто именуемая дисплазией согласно отечественной терминологии. При этом CIN I соответствует легкой (слабой) дисплазии, CIN II — умеренной (средней степени тяжести) дисплазии, CIN III — тяжелой

Основными цитологическими признаками повреждения многослойного плоского эпителия шейки матки папилломавирусами считают наличие койлоцитов, в том числе многоядерных, и клеток с дистрофическими изменениями цитоплазмы. Койлоциты — это клетки с разной степенью изменения ядра и перинуклеарной вакуолизацией. Второй тип клеток, обнаруживаемых наряду с койлоцитами, дискерато-циты — клетки многослойного плоского эпи-

поступила в редакцию 05.07.2012 отправлена на доработку 16.07.2012 принята к печати 21.08.2012

Адрес для переписки:

Вязовая Анна Александровна, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной микробилогии ФБУН НИИЭМ имени Пастера

197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14, ФБУН НИИЭМ имени Пастера. Тел.: (812) 233-21-49. E-mail: elmtree2011@mail.ru

телия, небольших размеров с гиперхромными ядрами различной величины, с различной степенью ороговения цитоплазмы за счет накопления кератина. Отмечено, что по мере прогрес-сирования интраэпителиального повреждения количество койлоцитов может уменьшаться, что сопровождается нарастанием дискератоза, дискариоза и появлением патологических митозов [1, 5, 14].

Целью нашего исследования явилась характеристика клеточных изменений при HSIL и плоскоклеточном раке шейки матки, ассоциированных с присутствием ВПЧ ВКР.

Материалы и методы

Проанализированы результаты цитологических и гистологических исследований материала из шейки матки 140 женщин (20—29 лет — 27, 30-39 лет — 68, 40-49 лет — 34, 50-59 лет — 8, старше 60 — 3 человека), находившихся на лечении по поводу неоплазии шейки матки в Санкт-Петербургском Городском клиническом онкологическом диспансере в 2006-2007 гг.

В предоперационном периоде из соскобов влагалищной части шейки матки и цервикаль-ного канала готовили цитологические препараты, окрашивали их по методу Папаниколау. Результаты цитологического исследования оценивали в соответствии с отечественной цитологической классификацией и терминологической системой Бетесда [7, 9].

Материал для гистологического исследования получали при электроэксцизии шейки матки; препараты готовили по стандартной методике и окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические заключения формулировали в соответствии с международной гистологической классификацией [13].

При цитологическом исследовании образцов материала из шейки матки, полученных от 140 пациенток в предоперационном периоде, выявлено интраэпителиальное повреждение плоского эпителия высокой степени (HSIL). При гистологическом исследовании операционного материала этих пациенток у 49 (35%), 77 (55%) и 14 (10%) из них выявлены CIN II, CIN III и плоскоклеточный рак соответственно.

В 18 случаях CIN II (37%) цитологическую картину HSIL дополняли клетки типа параба-зальных (ПБК) округлой формы с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы. Ядра в 43% клеток были гиперхромные с глыб-чатым хроматином, в 57% — гипохромные с тяжистым хроматином. В 24% клеток видны от двух до пяти ядер, преимущественно сгруппированных в плотные конгломераты. В некоторых клетках отмечены единичные вакуоли в гипохромных ядрах и митозы. В цитоплазме большинства клеток (71%) наблюдали крупную или несколько мелких вакуолей, оттесняющих ядро к одному из краев клетки.

В 56 (73%) из 77 случаев CIN III в цитологических препаратах наблюдали атипичные клетки, среди которых в 16 (21%) образцах выявлены койлоциты, в том числе 2-7-ядерные, и диске-ратоциты. В 40 случаях цитологическую картину HSIL дополняли атипичные клетки типа ПБК с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы (табл.). Ядра гипер- или гипохромные неправильно округлой и уродливой формы занимали практически весь объем клетки. В 16% случаев ядра имели вытянутую палочковидную или серповидную формы и были смещены к одному из краев клетки. Хроматин, смазанный по рисунку, в 73% клеток был расположен мелкими глыбками, в 27% — параллельными тяжами. Каждая третья клетка в препаратах содержала более двух ядер, преимущественно скомпонованных в конгломераты. Митозы (в том числе, патологические) отмечены в единичных клетках. В ядрах 40% клеток выявлены округлые оптически пустые вакуоли, в 20% — мелкие периферические участки, напоминающие по плотности и окраске участки окружающей ядро цитоплазмы. Цитоплазма в 56% клеток была гомогенной, в 44% — с выраженной мелковакуольной дистрофией.

Методом ПЦР выборочно исследованы со-скобы со стекол 25 (45%) из 56 цитологических препаратов HSIL/CIN III. Во всех случаях подтверждено присутствие ВПЧ 16-го генотипа,

Цитологические признаки папилломавирусной инфекции

ТАБЛИЦА. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕИКИ МАТКИ ПАПИЛЛОМАВИРУСАМИ

Результаты гистологического исследования Цитологические признаки поражения эпителия шейки матки ВПЧ

койлоциты, многоядерные клетки, дискератоциты парабазальные клетки

CIN II (n = 49) 4 18

CIN III (n = 77) 16 40

Плоскоклеточный рак (n = 14) 2 5

причем в 17 (68%) из 25 случаев — в сочетании с одним (31, 33, 52, 58) или какими-либо двумя-тремя генотипами ВПЧ (18, 31, 33, 52, 58).

У больных плоскоклеточным раком шейки матки в двух случаях (14%) в цитологических препаратах среди опухолевых клеток были видны единичные крупных размеров дискерато-циты с избыточным накоплением кератинов, вплоть до патологического ороговения; в пяти случаях (36%) — атипичные клетки типа ПБК с мелковакуольной дистрофией ядра и/или мелко- или крупновакуольной дистрофией цитоплазмы (табл.).

Методом ПЦР в соскобах со стекол шести из семи упомянутых цитологических препаратов определены различные комбинации следующих генотипов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 39. Так, сочетания 16-го с 31-м и 33-м генотипами ВПЧ обнаружены в одном и трех случаях соответственно. Присутствие ВПЧ 16-, 31- и 18-го и 16-, 31- и 39-го генотипов выявлено в двух из семи случаев. В одном образце выявлен лишь один 31-й генотип ВПЧ.

В контрольных образцах (цитологические препараты без признаков повреждения плоского эпителия и соскобы из шейки матки 12 клинически здоровых женщин) присутствие ДНК ВПЧ ВКР не выявлено.

Повреждение плоского эпителия высокой степени (ИБ1Ь), выявленное при цитологическом исследовании образцов материала из шейки матки 140 женщин в предоперационном периоде, в 60% случаев сопровождалось цитологическими признаками поражения клеток эпителия ВПЧ. При этом в 16% случаев выявлены койлоцитоз и дискератоз, в 46% — ати-пия многоядерных клеток типа парабазальных с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы.

Методом ПЦР во всех 33 изученных цитологических препаратах ИБ1Ь с признаками поражения клеток эпителия папилломавируса-ми подтверждено присутствие ДНК ВПЧ 16-го типа (за исключением одного образца, где обнаружена лишь ДНК ВПЧ 31-го типа), как правило в сочетании с одним или несколькими генотипами ВПЧ ВКР (18, 31, 33, 39, 52, 58). Определение генотипа ВПЧ важно для прогноза течения

папилломавирусной инфекции. Так, считается, что выявление нескольких генотипов вируса ассоциировано с более длительным носитель-ством. С другой стороны, известно, что перси-стенция ВПЧ 16-го типа является фактором риска малигнизации [2, 5, 6, 7, 10].

Поскольку метод ПЦР позволяет выявлять и идентифицировать ВПЧ ВКР задолго до появления первых цитологических, и тем более — клинических признаков заболевания, скрининг женщин на носительство онкоген-ных ВПЧ будет способствовать профилактике злокачественных новообразований, ассоциированных с хронической папилломавирусной инфекцией.

2. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. — М.: Димитрейд График Групп, 2004. — 184 с.

3. Лялина Л.В., Носков Ф.С., Жебрун А.Б., Нарвская О.В. Организация и проведение скрининга на наличие онкогенных вирусов папилломы человека в целях профилактики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы: Методические рекомендации. — СПб., 2005. — 28 с.

4. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевинеа-нова Е.Л. Кольпоскопия: Практическое руководство. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 100 с.

5. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Профилактика папилломавирусной инфекции и рака шейки матки // Гинекология. — 2005. — Т. 5, № 1. — С. 22-26.

6. Уразова Л.Н., Видяева И.Г. Рак шейки матки и вирусы папилломы: этиопатогенетические аспекты // Сибирский онкологич. журн. — 2009. — № 1 (31) — C. 64-71.

7. Apgar В., Zoschnick L., Wright J. The 2001 Bethes-da system terminology American family physician // American family physician. — 2003. — Vol. 68, N 15. — P. 1992-1998.

8. Bosch F.X., Munoz N. The viral etiology of cervical cancer // Virus Res. — 2002. — Vol. 89. — P. 183-190.

9. Evans M.F., Adamson C.S., Papillo J.L., St. John T.L., Leiman G., Cooper K. Distribution of human papillo-

mavirus types in ThinPrep Papanicolaou tests classified according to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient age and biopsy outcomes // Cancer. — 2006. — Vol. 106, N 5. — P. 1054-1064.

10. Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application // Nat. Rev. Cancer. — 2002. — Vol. 2, N 5. — P. 342-350.

11. Herrington CS. Does HPV testing have a role in primary cervical creening? // Cytopathology. — 2001. — Vol. 12, N 2. — P. 71-74.

12. Holowaty P., Miller A.B., Rohan T., To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix // J. Natl Cancer Inst. — 1999. — Vol. 91, N 3. — P. 252-258.

13. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. WHO classification of tumours / Eds. F.A. Tavassoli, P. Devilee. — Lyon: IARC Press, 2003. — 432 p.

14. Jenkins D. Histopathology and cytopathology of cervical cancer // Dis. Markers. — 2007. — Vol. 23. — P. 199-212.

Больных необходимо предупреждать о том, что ПВИ относится к инфекциям, передающимся половым путем. Поэтому необходимо обследовать и лечить обоих партнеров.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий относится к заболеваниям, которые передаются половым путем. Встречается она довольно часто: по данным Всемирной организации здравоохранения за последние десять лет количество заболевших увеличилось более чем в десять раз и составляет 23,5% населения земли.

- Александр Вячеславович, так чем же опасен этот вирус и какими могут быть последствия заражения?

• Вирус папилломы человека способен вызвать доброкачественную опухоль, а некоторые типы (в частности 16 и 18), могут инициировать развитие злокачественных процессов.

- А как проявляется это заболевание? Может ли человек сам обнаружить у себя его признаки?

• Иногда да, а иногда нет. Есть две формы ПВИ: первая – остроконечные кондиломы, вторая – плоские кондиломы. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальные образования (на поверхности кожи и слизистых оболочках) на тонкой ножке, реже - на широком основании. Это может быть как одиночный узелок, так и множественные выросты, напоминающие цветную капусту или петушиные гребни. Плоские кондиломы обычно располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом.

Локализация генитальных кондилом может быть различной, в первую очередь это: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, а также прилегающие кожные покровы.

Инкубационный период заболевания колеблется от 1 до 12 месяцев, составляя в среднем 3 месяца.

- Скажите, пожалуйста, какие обследования необходимо пройти пациенту для того, чтобы диагностировать наличие ПВИ?

В первую очередь, это, конечно, кольпоскопия – высокоинформативный и недорогой метод ранней диагностики заболеваний шейки матки, без которого сегодня невозможно представить обследование женщины с гинекологической патологией. Наиболее популярной его разновидностью является расширенная кольпоскопия, включающая в себя осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении с помощью микроскопа в 7–30 раз и применением некоторых эпителиальных тестов для оценки реакции тканей на их обработку различными медикаментозными средствами.

Третий метод диагностики папилломавирусной инфекции - молекулярно-биологический – ПЦР-диагностика (ПЦР - полимеразная цепная реакция). В 95-100% случаев он позволяет определить наличие высокоонкогенных типов ВПЧ.

- Не могли бы Вы рассказать, чем можно лечит ПВИ, и нужно ли лечить обоих партнеров?

Это очень правильный вопрос. Больных кондиломами необходимо предупреждать о том, что ПВИ относится к инфекциям, передающимся половым путем. Поэтому необходимо обследовать и лечить обоих партнеров, а на период терапии и в течение шести месяцев после нее целесообразно рекомендовать барьерную контрацепцию с помощью презерватива.

Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и с учетом сопутствующих заболеваний. При наличии инфекции следует проводить ее санацию. Все виды локального лечения должны быть направлены на удаление кондилом и атипически измененного эпителия. Для этих целей используют различные виды химических коагулянтов, цитостатическую терапию и физиохирургические методы, такие как крио-, электро- и лазеротерапия, а также традиционное хирургическое иссечение. Последний метод предпочтителен для лечения поражения шейки матки.

- Можно ли как-то предотвратить появление и развитие папилломавирусной инфекции гениталий?

• Да. В настоящее время уже созданы профилактические вакцины против штаммов папилломавируса, которые наиболее часто ассоциируются с развитием злокачественных новообразований (в первую очередь против 16 и 18 типов). Они применяются в США, Канаде, странах Евросоюза, России (всего более 50 стран). Полученные и накапливаемые в настоящее время данные позволяют рассматривать вакцинацию как вполне реальный путь борьбы с раком шейки матки.

Е.В. Файзуллина
Казанский государственный медицинский университет

Генитальная папилломавирусная инфекция является распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — высокоспецифичная в отношении человека инфекция, обладающая способностью инфицировать эпителиальные клетки, вызываемая вирусом из семейства Papovaviridea. Инфицирование ВПЧ половых органов, так же как и кожных покровов, происходит при наличии микротравм, при этом резервуаром ВПЧ-инфекции служат уретра, бартолиниевы железы, семенная жидкость. Идентифицировано более ста видов ВПЧ, из которых 35 инфицируют урогенитальный тракт человека, вызывая поражение покровного эпителия кожи и слизистых оболочек половых органов. ВПЧ-инфекция является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), которой инфицирована большая часть сексуально активного населения. Кроме этого, папилломавирусы — единственная группа вирусов, для которых доказана индукция опухолей у человека. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось в 12 раз (Молочков В.А., 2004).

МКБ X пересмотра, раздел А 63. Аногенитальные бородавки.

Этиология

Вирус, относящийся к роду А семейства Papovaviridea, сохраняется при температуре 50?С в течение 30 минут. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов; за онкогенные свойства вируса ответственны онкопротеины Е6 и Е7. По онкогенной активности различают ВПЧ низкой степени риска — HPV6, 11,42,43,44; средней – HPV31,33,35, 51,52, 58 и высокой — HPV16, 18,45,56 степени риска. Одним или более типами ВПЧ инфицировано не менее 50% взрослого населения, живущего активной половой жизнью, в большинстве случаев генитальная ВПЧ-инфекция у них является нераспознанной, протекающей субклинически или асимптомно. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность; заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев.

Патогенез

Инвазия вируса происходит через микроповреждения тканей. ВПЧ инфицирует стволовые клетки базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Вирусы инфицируют делящиеся незрелые клетки базально-клеточного слоя, находящиеся близко к поверхности, что во многом объясняет частоту инфицирования шейки матки и нижней трети влагалища и вульвы.

Вирусная ДНК включается в ядерный материал клетки хозяина. Интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, поскольку вирусная ДНК начинает контролировать клеточный генетический материал для воспроизводства ВПЧ-кодированных белков. Интеграция ВПЧ высокого риска в клеточный геном хозяина усиливает продукцию двух онкопротеинов — Е6 и Е7, взаимодействующих с эндогенными клеточными регуляторными белками, ведущими к дерегуляции цикла клеточной прогрессии, что является разрешающим моментом в формировании цервикальной неоплазии, образованию плоских кондилом, невидимых вооруженным глазом (Прилепская В.Н., 1997).

Однако по мнению В.А. Молочкова и соавт. (2004), инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но не достаточным событием для развития рака. Для формирования необратимой неоплазии необходимы следующие факторы: во-первых, активная экспрессия генов Е6 и Е7, причем высокоонкогенных типов ВПЧ-16 и 18; во-вторых, индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН; в третьих, индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.

Первая стадия неоплазии CIN I характеризуется активной репликацией вируса и его бессимптомным выделением. Опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими инфекционными агентами (цитомегаловирусы, вирус простого герпеса 2 типа, С. trachomatis, микоплазма и уреаплазма).

Факторы риска

ВПЧ является необходимым, но не достаточным фактором цервикальной неоплазии. Предрасполагающими факторами риска для развития заболевания могут быть: неблагополучный социально-экономический статус и сексуальное поведение, нарушения клеточного и гуморального иммунитета, сопутствующие сексуально-трансмиссивные заболевания (гонорея, сифилис герпес, трихомониаз хламидиоз и т.д.), молодой возраст, курение, беременность, дисбиоз вагинального биотопа, гипо- и авитаминозы (Марченко Л.А., 2001).

Риск ВПЧ-инфекции наиболее высок у гомосексуалистов. Не исключены случаи перинатальной передачи инфекции младенцам, рожденным от инфицированных матерей во время родоразрешения через естественные родовые пути, за счет аспирации околоплодных вод, цервикального или вагинального секрета; случаи папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных с применением операции кесарева сечения, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи инфекции и нецелесообразности применения кесарева сечения с единственной целью — предупреждения заражения новорожденного ВПЧ (Koutsky L.A., Kiviar N.B.,1999).

Течение заболевания и клинические разновидности

Инкубационный период при аногенитальных бородавках составляет от 1 до 3 месяцев. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не манифестирует сразу, оставаясь некоторое время асимптомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цервикальную интраэпителиальную неоплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет.

1. Клинические формы (видимые невооруженным взглядом):
1.1. Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, паппилярные, папуловидные);
1.2. Вестибулярный паппиломатоз ( мелкие паппиломовидные образования преддверья влагалища).

2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/ или цитологическом или гистологическом исследовании):
Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);
Малые формы (различные поражения метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
Кондиломатозный цервицит/вагинит.

3. Латентные формы (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ);

4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения):
CIN - CIN 1 — слабо выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.2 CIN II — выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.3 CIN III или CIS - тяжелая дисплазия или карцинома in situ+/- койлоцитоз, дискератоз;
4.4 Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием по типу дискератоза. В подлежащей строме имеются атипичные сосуды, явления воспаления. Локализация ОК различна, в основном, в местах возможной мацерации: клитор, малые половые губы, устье уретры, влагалище, шейка матки, анус.

Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок. Экзофитные формы остроконечных кондилом представляют из себя типичное проявление инфекции, обусловленной доброкачественными типами вируса ВПЧ6 и ВПЧ11. Эндофитные кондиломы могут быть плоскими и инвертированными, располагаются на шейке матки и имеют вид плоских или слегка возвышающихся бляшек, определяются при расширенной кольпоскопии.

Субклиническая форма болезни обнаруживается только при кольпоскопии в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины в виде койлоцитоза. Отсутствие клинических и гистологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции.

Наружное отверстие уретры у женщин поражается в 4-8% случаев, более глубокое поражение мочеиспускательного канала вызывает явления вялотекущего уретрита.

Анальные бородавки чаще встречаются у лиц, практикующих анальный секс, и редко располагаются выше зубчатой линии прямой кишки. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, небо.

Генитальные бородавки, как правило, бессимптомны, и часто случайно выявляются при осмотре или на основании Pap-мазка. В связи с этим вначале больные не предъявляют жалоб на связанный с ними дискомфорт. Однако, крупные, травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом. Уретральные бородавки у мужчин могут вызывать раздвоение струи мочи, обструкцию уретрального отверстия.

У больных с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, беременность), — развиваются очень крупные генитальные бородавки — гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, инвазивная и деструирующая опухоль, ассоциирующаяся с ВПЧ 6 и 1 1 типа.

ВПЧ-инфекция, обусловленная типами вируса высокого онкогенного риска (ВПЧ-16 и 18), является этиологическими агентами довольно гетерогенной группы заболеваний: бовеноидный папулез, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак шейки матки, реже - рак влагалища, вульвы, ануса (Баткаев Э.А. с соавт., 2001; Киселев В.И., Киселев О.И., 2003).

Бовеноидный папулез ассоциируется с ВПЧ-16, а также с другими типами ВПЧ - 1, 6, 11, 18, 31-35, 39, 42, 48, 51-54 и проявляется плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью. Заболевание обычно развивается у мужчин, имеющих много половых партнеров. У партнерш таких пациентов выявляется инфекция ВПЧ шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Течение бовеноидного папулеза обычно доброкачественное. У некоторых больных бовеноидный папулез может персистировать годами, трансформируясь (особенно у лиц пожилого возраста) в плоскоклеточный рак.

Диагностика папилломавирусной инфекции

Лабораторная диагностика ВПЧ-инфекции проводится на основании цитологического, гистологического исследования биоптатов, определения антител к ВПЧ, обнаружения ДНК ВПЧ и онкобелка Е7.

Клинический осмотр наружных половых органов, вульвы, влагалища следует проводить при хорошем освещении. Для выявления субклинической генитальной ВПЧ-инфекции проводится расширенная кольпоскопия. Ложноположительные результаты при этом методе обычно являются следствием воспалительных и дискератических процессов вульвы и влагалища.

Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CINIII), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.

Наиболее простые методы для идентификации ВПЧ — иммунологические методы: РСК, ИФА, ПИФ.

Диагностика ВПЧ-инфекции шейки матки включает тестирование по Папониколау (РАР-тест). Молекулярно-биологические методы реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК-зонд. Гистологическое исследование биоптатов тканей эпителия и эпидермиса используются и при малосимптомных или асимптомных формах вирусных заболеваний гениталий. Использование молекулярно-биологических методов исследования целесообразно для доказательства наличия ВПЧ с его типированием, так как и ДНК-гибридизация, и полимеразная цепная реакция позволяют выявить онкогенные типы вируса 16 и 18.

Основным методом диагностики ВПЧ является цитологический — обнаружение койлоцитарных клеток в биоптате эпителия шейки матки (клетки МПЭ промежуточного и поверхностного типа с многоядерным строением), патогномоничные для ВПЧ.

При гистологическом исследовании генитальных бородавок обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов — больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.

Лечение

При выборе метода лечения ВПЧ-инфекции учитывается анамнез, соматический статус, предшествующая противовирусная терапия, локализация, количество, размеры остроконечных и плоских кондилом. Тактика лечения должна быть индивидуальной с учетом переносимости тех или иных методов лечения. Местное лечение АБ направлено на удаление кондилом и атипически измененного эпителия, с применением различных видов химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургических методов лечения. После удаления папилломатозных разрастаний для профилактики рецидива АБ необходима местная и общая терапия противовирусными препаратами, индукторами интерферона, неспецифическими иммуномодуляторами. Больных с папилломавирусной инфекцией следует предупредить, что данное заболевание является сексуально трансмиссивным, поэтому обследование и лечение необходимо проводить обоим партнерам, а на период терапии и ближайшие 6-9 месяцев рекомендовать барьерные методы контрацепции.

Местное лечение ВПЧ (данные приведены по Подзолковой Н.М. с соавт, 2007).

В течение трех лет (2006-2008 гг.) нами были обследованы и пролечены 650 женщин с аногенитальными бородавками (АБ). Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Группы пациенток по локализации и распространенности АБ

Группа	Локализация ОК	Количество пациенток	%
1.	Влагалище	17	2,6
2.	Вульва	173	23,6
3.	Влагалище + вульва	258	39,7
4.	Влагалище + большие половые губы	126	19,4
5.	Влагалище + вульва + большие половые губы	76	11,7
Всего		650	100

Таблица 2.
Число сеансов радиоволновой деструкции АБ, требующихся для достижения стойкой ремиссии заболевания у женщин

Группа	1 сеанс		2 сеанс (10-12 дней)		3 сеанс (14-21 день)		Более 3 сеансов		Всего
	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%
1	7	41,2	10	58,82352941	0	0	0	0	17	100
2	121	69,9	41	23,69942197	11	6,4	0	0	173	100
3	118	45,7	112	43,41085271	25	9,7	3	1,2	258	100
4	13	10,3	77	61,11111111	29	23,0	7	5,6	126	100
5	0	0,0	23	30,26315789	41	53,9	12	15,8	76	100
Итого:		650