Клинические рекомендации по ведению больных гонококковой инфекцией

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

1. Краткая информация

Гонококковая инфекция – заболевание, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae)

Возбудитель – не образующие спор грамотрицательные диплококки 1.25-1.6 х 0.7-0.8 мкм.

Гонококки фиксируются на эпителиальных клетках слизистой тонкими нитями – пилями, обусловливающими вирулентные свойства и передачу генетической информации. Способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно.

Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит:

Возбудитель поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала, у девочек и в менопаузу возможно поражение вагинального эпителия.

Распространяется по слизистой или лимфатическим сосудам в отдаленные отделы мочеполового тракта.

Возможен ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка.

При экстрагенитальных формах возможно поражение слизистой ротоглотки, прямой кишки, конъюнктивы.

Гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом с гонококковой септицемией и септикопиемией – редко.

Гонококковая инфекция приводит к инфильтративным и дегенеративным процессам слизистой.

При хроническом течении соседствуют экссудативные и пролиферативные изменения:

очаговые воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое,
трансформация участков цилиндрического эпителия в многослойный плоский и часто в ороговевающий,
рубцовая атрофия ткани.

взрослых - при половых контактах,
детей – перинатально и при половом контакте;
в исключительных случаях девочки младшего возраста - при нарушении личной гигиены и ухода.

Ежегодно в мире около 60 миллионов случаев.

В РФ с 2001 года снижение заболеваемости до 18.5 случаев на 100 тыс.

В 2015 году заболеваемость на 100 тыс.:

0-14 лет – 0.4
15-17 лет – 18.2
старше 18 лет – 22.2

Гонококковая инфекция (A54):

A54.0 – Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез.

Гонококковый: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит;

A54.1 – Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез.

Гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез;

A54.2+ – Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.

Гонококковый (ое): эпидидимит (N51.1), орхит (N51.1), простатит (N51.0), воспалительное заболевание органов малого таза у женщин (N74.3);

A54.3 – Гонококковая инфекция глаз.

Гонококковый: конъюнктивит+ (H13.1), иридоциклит (H22.0), гонококковая офтальмия новорожденных;

A54.4 – Гонококковая инфекция костно-мышечной системы.

Гонококковый: артрит (M01.3), бурсит (M73.0), остеомиелит (M90.2), синовит (M68.0), теносиновит (M68.0);

A54.5 – Гонококковый фарингит;

A54.6 – Гонококковая инфекция аноректальной области;

A56.8 – Другие гонококковые инфекции.

Гонококковый (ая) (ое): абсцесс мозга (G07), эндокардит (I39.8), менингит (G01), миокардит (I41.0), перикардит (I32.0), перитонит (K67.1), пневмония (J17.0), сепсис, поражение кожи;

A56.9 – Гонококковая инфекция неуточненная.

Классификация

ГИ нижних отделов мочеполового трактабез абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит; цервицит; цистит; вульвовагинит); с абсцедированием желез (абсцесс больших вестибулярных желез; парауретрит; вестибулит).
Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов: эпидидимит; орхит; простатит; сальпингоофорит; эндометрит; пельвиоперитонит.
ГИ глаз: конъюнктивит; иридоциклит; офтальмия новорожденных.
ГИ костно-мышечной системы: артрит; бурсит; остеомиелит; синовит; теносиновит.
Гонококковый фарингит.
ГИ аноректальной области.
Другие ГИ: абсцесс мозга; эндокардит; менингит; миокардит; перикардит; пневмония; сепсис; поражение кожи.

ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез

Асимптомное течение у 70% женщин.

Субъективные симптомы у женщин:

гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
зуд, жжение наружных половых органов;
диспареуния;
зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективные симптомы у женщин:

гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия и стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения;
гиперемия и отечность слизистой вульвы, влагалища;
слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
отечность, гиперемия и эрозии слизистой шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

Субъективные симптомы у мужчин:

гнойные выделения из уретры;
дизурия;
зуд, жжение уретры;
диспареуния;
учащенное мочеиспускание и ургентные позывы при проксимальном распространении воспалительного процесса;
боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы у мужчин:

гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала;
инфильтрация стенок уретры;
гнойные выделения из уретры.

ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез

Вестибулит

незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
болезненность и отечность вульвы;
симптомы общей интоксикации при формировании абсцесса железы;
при абсцессе боли усиливаются с пульсирующим характером.

гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез;
незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
болезненность при пальпации и отечность протоков вестибулярных желез;
общая и местная гипертермия при формировании абсцесса;
при пальпации железы слизисто-гнойные или гнойные выделения;
четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в проекции протока.

Гонококковый парауретрит

дизурия;
гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
диспареуния;
болезненность в области наружного отверстия уретры.

гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
плотные болезненные образования с просяное зерно в области выводных протоков.

ГИ аноректальной области

Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

Субъективные симптомы при локальном поражении прямой кишки:

зуд, жжение в аноректальной области;
незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета.

Субъективные симптомы при локализации процесса выше анального отверстия:

болезненные тенезмы;
болезненность при дефекации;
слизисто-гнойные выделения из прямой кишки;
часто примесь крови;
вторичные запоры.

гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки.

Гонококковый фарингит

Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

чувство сухости в ротоглотке;
усиливающаяся при глотании боль;
осиплость.

гиперемия и отечность слизистой ротоглотки и миндалин с зернистостью и пленчатыми наложениями.

Гонококковая инфекция глаз

резкая болезненность пораженного глаза;
слезотечение;
отечность век;
светобоязнь;
обильное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

отечность век;
гиперемия кожных покровов и слизистых пораженного глаза;
обильное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин)

Как правило, симптомы общей интоксикации:

повышение температуры;
общая слабость;
утомляемость;
повышение СОЭ.

Сальпингоофорит

схваткообразная боль в нижней части живота;
слизисто-гнойные выделения из половых путей;
при хроническом течении субъективные проявления менее выражены;
нарушение менструального цикла.

увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники;
укорочение сводов влагалища;
слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
незначительная болезненность, уплотнение маточных труб при хроническом течении.

Эндометрит

тянущая боль в нижней части живота,
слизисто-гнойные выделения из половых путей;
при хроническом течении субъективные проявления менее выражены,
нередко пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения.

болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции,
слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
плотная консистенция и ограниченная подвижность матки при хроническом течении.

Эпидидимоорхит

слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
дизурия;
диспареуния;
болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя;
боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в нижней части живота, в мошонке;
боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;

слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
гиперемия и отек мошонки в области поражения;
при пальпации увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток.

Простатит

боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку;
дизурия.

при пальпации болезненная, уплотненная предстательная железа.

Диссеминированная ГИ:

пельвиоперитонит,
эндокардит,
перикардит,
менингит,
артрит,
абсцесс мозга,
пневмония,
перигепатит,
сепсис,
остеомиелит,
синовит, не имеющие патогномоничных симптомов.

Гоноккокковая инфекция у детей и подростков

Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым у взрослых лиц.
Особенность клинического течения заболевания у девочек - более выраженная субъективная и объективная симптоматика и многоочаговость поражения.

2. Диагностика

Исследование на ГИ:

лицам с признаками воспаления урогенитального тракта и репродуктивной системы, при показаниях – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
предгравидарное обследование;
во время беременности трижды: при постановке на учет, в 27-30 и 36-40 недель;
роженицам без документов об обследования на ИППП;
перед инвазивными манипуляциями на половых и органах малого таза;
при перинатальных потерях и бесплодии;
партнёрам больных ИППП;
декретированные профессии;
перенесшим сексуальное насилие.

Для верификации ГИ микроскопическое исследование уретрального отделяемого мужчин с манифестной ГИ (окрашенного 1% метиленовым синим и по Граму). Чувствительность и специфичность 90-100%.

Не показана микроскопия цервикальных, фарингеальных и ректальных проб для верификации ГИ и при бессимптомной инфекции. Чувствительность и специфичность 45-64%.

Верификация ГИ молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, обнаруживающими специфические фрагменты ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae. Чувствительность 98-100%, специфичность - 100%.

Верификация ГИ у детей по культуральному и/или молекулярно-биологическому методу.

Категорически не рекомендуются для обнаружения антител к N. gonorrhoeae:

прямая иммунофлюоресценция (ПИФ),
иммуноферментный анализ (ИФА).

Для достоверной идентификации N. gonorrhoeae необходимо получение материала:

микроскопическим, культуральным и амплификацией РНК (NASBA) – через 14 днейпосле завершения приёма антибиотиков;
амплификация ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - через месяц после окончания приёма препаратов;
из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных уретральных выделениях – через 15-20 минут после мочеиспускания;
из цервикального канала и влагалища вне менструации;
соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

Категорически не рекомендуются биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения гонококковой инфекции.

вовлечение в воспалительный процесс органов малого таза,
ведение беременных, больных гонококковой инфекцией.

для диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы,
при длительном течении,
при неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита.

Для выявления изменений в других органах и системах и определения объема лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от выявленной патологии консультация:

офтальмолога,
оториноларинголога,
проктолога,
неонатолога,
педиатра.

3. Лечение

ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, фарингита и аноректальной ГИ один из препаратов однократно:

цефтриаксон 500 мг в/м;
цефиксим 400 мг перорально;
спектиномицин 2,0 г в/м.

ГИ глаз у взрослых – цефтриаксон 500 мг в/м 1 раз/сутки 3 дня.

ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, пельвиоперитонита и другой ГИ мочеполовых органов (эпидидимита, орхита, простатита, воспаления органов малого таза женщин) один из препаратов 14 дней:

цефтриаксон 1,0 г в/м, в/в каждые 24 часа;
цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 часов;
спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12 часов.

При регрессии клинических симптомов заболевания парентеральную терапию через 24-48 часов можно заменить на пероральный цефиксим 400 мг 2 раза/сутки с общей продолжительностью антибактериальной терапии 14 дней.

Лечение беременных на любом сроке одним из препаратов однократно:

цефтриаксон 500 мг в/м;
цефиксим 400 мг перорально;
спектиномицин 2,0 г в/м.

Лечение детей с массой менее 45 кг при участии педиатра одним из препаратов однократно:

цефтриаксон 125 мг в/м;
спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м.

Лечение детей с массой более 45 кг - по схемам взрослых.

Лечения офтальмии новорожденных с участием неонатолога одним из препаратов:

цефтриаксон 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) в/м или в/в 1 раз/сутки 3 дня;
спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м однократно.

Профилактика офтальмии всем новорожденным сразу же после рождения одним из препаратов однократно:

глазная мазь эритромицин 0,5%;
водный раствор нитрата серебра 1%.

Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от больных ГИ матерей, цефтриаксоном 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) в/м однократно.

системная энзимотерапия;
иммуномодулирующая терапия;
местные антисептические препараты.

При отсутствии эффекта от лечения:

исключить реинфекцию;
определить чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам;
назначить антибиотик других фармакологических групп по результатам чувствительности выделенных изолятов.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Яргин С.В.

В статье приводится аналитический обзор существовавших методов лечения гонореи.

ABOUT THE TREATMENT OF GONORRHEA: RECENT HISTORY

The article provides an analytical review of the existing methods of treating gonorrhea .

В отношении полиморфизма ге 8099917 гена INFL3 у больных гриппом и другими ОРВИ наблюдались сходные закономерности.

Что касается кислотности кожи, то удалось установить, что если показатель рН кожи составляет в норме 5,57±0,025, то у больных гриппом и другими ОРВИ в начальном периоде заболевания — 4,90±0,01, на третьи сутки болезни — 5,04±0,01 и при выписке — 5,25±0,01 (во всех случаях р Л1|

излечения, однако часть больных лечилась неполноценно и продолжала распространять инфекцию.

Ниже следуют выдержки из рекомендаций по лечению Гн [1—4]. Если через 5—7 дней после окончания курса антибиотикотерапии, несмотря на отсутствие в мазках гонококков, воспалительные изменения сохраняются, проводится обследование и местная терапия. Необходимость комплексного лечения отмечалась для мужчин с осложненной, у женщин — с восходящей Гн, и у всех больных с хронической Гн. При наличии мягкого инфильтрата или грануляций назначают инстил-ляции в уретру растворов ляписа (0,25—1%) или протаргола (1—2%). Ограниченные участки поражения слизистой оболочки смазывают 10—20% раствором ляписа через уретроскоп. При десквамативном уретрите рекомендованы спринцевания раствором сульфата цинка или свинца. При уретральном адените — тампонада уретры до наружного сфинктера ватным тампоном с протаргол-глицерином. Бужирование и тампонаду применяют при твердом и мягком инфильтрате, когда инстилляции ляписа не дают достаточного эффекта. При наличии расширенных устьев крипт и па-рауретральных желез, выделяющих гной, рекомендовалось разрушать эти очаги путем электрокоагуляции через уретроскоп.

Для установления излеченности были рекомендованы, в частности, следующие меры. В целях провокации используются инстилляции в уретру 0,5% раствора ляписа, массаж уретры на буже или тубусе уретроскопа. Комбинированную провокацию проводят через 7—10 дней от последней лечебной процедуры. Через 24, 48 и 72 часа после провокации исследуют выделения, а при их отсутствии — соскоб из уретры, секрет предстательной железы и семенных пузырьков [2]. Если после первой провокации гонококков не обнаруживают, то через месяц проводят повторную комбинированную провокацию и уретроскопию. Уретроскопия обязательна, так как патологические изменения слизистой оболочки и желез уретры могут сохраняться, несмотря на отсутствие клинических симптомов уретрита [3]. Очевидно, что подобный подход иногда имел место также в отношении негонококковых уретритов. Если в течение 2 месяцев возбудители и клинические симптомы Гн не обнаруживаются, то такие лица считаются излеченными и снимаются с учета [2].

Кроме того, при Гн у женщин были рекомендованы следующие процедуры. При хроническом уретрите

рекомендуется только при стриктурах уретры [25]. Возможно, однако, что местное лечение и контроль излеченности были иногда оправданными в связи с ограниченной доступностью некоторых эффективных антибиотиков. Методы местной терапии и провокации применялись до открытия антибиотиков, однако в 1930-е годы высказывались доводы в пользу щадящей, выжидательной тактики лечения Гн [26]. После открытия сульфамидных препаратов и пенициллина местное лечение и провокации в значительной степени утратили смысл [27, 28].

В настоящее время терапия и диагностика Гн приближаются к мировым стандартам. В недавних руководствах и обзорах на русском языке подробно обсуждается антибиотикотерапия Гн, а местное лечение и провокации вообще не упоминаются [29—31]. Согласно

рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов, провокации в целях диагностики Гн не показаны. Там же отмечается, что местная терапия антисептическими препаратами неэффективна [32, 33]. Однако местную терапию не стоит предавать забвению. Антибиотикорезистентность N. gonorrhoeae нарастает [34]. В целом, росту антибиотикорезистентности способствует неоправданно широкое использование антибиотиков, например, в составе кормов в животноводстве, для предотвращения скисания молока и порчи других пищевых продуктов [35—37]. Дезинфектанты также, по-видимому, иногда используются без надобности, например, при уборке помещений. Всемирная организация здравоохранения отмечает необходимость учета анти-биотикорезистентности при разработке рекомендаций по лечению Гн [38].

1. Зиганшин О. Р., Шопова Е. Н., Ковалев Ю. Н. и др. Гонококковая инфекция // Челябинск: ЧелГМА, 2010.

2. Родионов А. И. Справочник по кожным и венерическим заболеваниям. — М.: Питер, 2005.

3. Порудоминский И. М., Ильин И. И., Овчинников Н. М. и др. Гонорея // Большая медицинская энциклопедия. — М., 1977. — Т. 6. — С. 324—336.

4. Минздрав СССР. Инструкция по лечению и профилактике гонореи. — М., 1988.

5. Бодяжина В. И. Эрозия шейки матки // Большая медицинская энциклопедия. — М., 1986. — Т. 28. — С. 343—344.

6. Machado Junior L. C., Dalmaso A. S., Carvalho H. B. Evidence for benefits from treating cervical ectopy: literature review // Sao Paulo Med. J. — 2008. — V. 126. — P. 132—139.

7. Ferenczy A., Winkler B. Anatomy and histology of the cervix / Blaustein's pathology of the female genital tract. — 3rd ed., Springer, New York. — 1987. — P. 141—157.

8. Bright P. L., Norris Turner A., Morrison C. S. et al. Hormonal contraception and area of cervical ectopy: a longitudinal assessment // Contraception. — 2011. — V. 84. — P. 512—519.

9. Мажбиц А. М. Гонорея женщин и ее осложнения // М.: Медицина, 1968.

10. Яргин С. В. Препараты дегтя и ихтиола: о перспективах использования // Главный врач Юга России. — 2015. — №4 (46). — С. 67—68.

11. Бохман Я. В. Профилактика рака шейки и тела матки // Ранняя диагностика, лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки и диспансеризация женского населения. — Тез. докл. всес. симпозиума. — Л., 1985. — С. 31—33.

12. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2000.

13. Богданова Е. А. Практическая гинекология молодых. — М.: МК, 2011.

14. Капкаев Р. А., Ваисов А. Ш. Сифилис и гонорея у женщин. — Ташкент: Медицина, 1982.

15. Шевцов И. П. Гонорея. — М.: Медицина, 1983.

16. Баткаев Э. А. Гонорея у женщин. — М.: ЦОЛИУВ, 1986.

17. Кунцевич Л. Д., Голубинская М. В. Значение инструментальных исследований в постановке топического диагноза гонореи у женщин // Вестник дерматол. венерол. — 1983. — №11. — С. 72—75.

18. Jargin S. V. About the treatment of gonorrhea in the former Soviet Union // Dermatol. Pract. Conc. — 2012. — V. 2. — Article 20a12.

19. Berger R. E. Sexually transmitted diseases: the classic diseases / Walsh P. C., Retik A. B., Vaughan E. D., Wein A. J. Campbell's Urology. — 7th ed., Philadelphia: Saunders, 1998. — V. 1. — P. 663—683.

20. Neisseria gonorrhoeae and gonococcal infections // WHO Technical report No. 616. — Geneva: World Health Organization, 1978.

21. Bowie W. R. Approach to men with urethritis and urologic complications of sexually transmitted diseases // Med. Clin. North Am. — 1990. — V. 74. — P. 1543—1557.

22. Carne C. A. Epidemiological treatment and tests of cure in gonococcal infection: evidence for value // Genitourin. Med. — 1997. — V. 73. — P. 12—15.

23. Welch R. D., Fletcher D. J., Nelson J. H. et al. Current treatment approaches for gonorrhea in men: two for the price of one // Mil. Med. — 1984. — V. 149. — P. 404—407.

24. Willcox R. R. A survey of problems in the antibiotic treatment of gonorrhoea. With special reference to South-East Asia // Br. J. Vener. Dis. — 1970. — V. 46. — P. 217—242.

25. Tanagho E. A., McAninch J. W. Smiths Urologie. — Berlin: Springer, 1988.

26. Walker T. O. Management of acute gonorrhea in the male // J. Natl. Med. Assoc. — 1938. — V. 30. — P. 66—67.

27. Harkness A. H. Chemotherapy of gonorrhoea and its complications with special reference to the cause and prevention of failures // Br. J. Vener. Dis. — 1940. — V. 16. — P. 211—231.

28. Osmond T. E. Treatment of gonorrhoea // Br. Med. J. — 1952. — V. 1. — P. 863—865.

29. Домейка М., Кисина В. И., Савичева А. М., Соколовский Е. В. Гонококковая инфекция: ведение больных, рекомендации для врачей. — СПб.: Фолиант, 2008.

30. Молочков В. А., Гущин А. Е. Гонорея и ассоциированные инфекции. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

31. Рахматулина М. Р. Гонококковая инфекция: тактика диагностики и терапии согласно российским и зарубежным клиническим рекомендациям // Вестник дерматол. венерол. — 2015. — №2. — С. 41—48.

32. Рахматулина М. Р., Соколовский Е. В., Фриго Н. В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных гонококковой инфекцией / Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2013.

33. Самцов А. В., Барбинов В. В. Дерматовенерология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

34. Barbee L. A. Preparing for an era of untreatable gonorrhea // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2014. — V. 27. — P. 282—287.

35. Малахова Л. П. Продукты без секретов. — М.: Эксмо, 2012.

36. Онищенко Г. Г., Шевелева С. А., Хотимченко С. А. Гигиеническое обоснование допустимых уровней антибиотиков тетрациклино-вой группы в пищевой продукции // Гиг. санит. — 2012. — №6. — С. 4—14.

37. Wyrsch E. R., Roy Chowdhury P., Chapman T. A. et al. Genomic microbial epidemiology is needed to comprehend the global problem of antibiotic resistance and to improve pathogen diagnosis // Front. Microbiol. — 2016. — V. 7. — P. 843.

38. WHO Guidelines for the Treatment of Neisseria gonorrhoeae // Geneva: World Health Organization, 2016.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В последние годы зарегистрирован рост числа случаев урогенитальных инфекций, в т. ч. передающихся половым путем [18]. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются важной медико-социальной проблемой в большинстве стран мира, а в России достигли уровня эпидемии. Среди этиологических агентов, преимущественно передаваемых половым путем и вызывающих воспалительные заболевания урогенитального тракта, наиболее распространены гонорея, трихомониаз и хламидиоз, которыми в совокупности страдают десятки миллионов людей [3]. Ежегодно в мире регистрируется 100 млн случаев заражения хламидиозом, 62 млн – гонореей, 170 млн – трихомониазом. Каждое из этих заболеваний наносит значительный вред здоровью человека.

Отличительной чертой современных методов лечения не только гонореи, но и других урогенитальных инфекций является преобладание однократных (одномоментных) методик. Препаратом первого выбора для лечения гонореи во всем мире остается цефтриаксон при внутримышечном однократном введении в дозе 250 мг. Цефтриаксон обладает выраженным антибактериальным действием и одновременно оказывает профилактическое трепонемоцидное действие [1]. Цефтриаксон в виде однократной инъекции 250 мг обеспечивает продолжительную высокую бактерицидную концентрацию в крови. Крупномасштабные клинические исследования показывают, что цефтриаксон безопасен и эффективен для лечения неосложненной гонореи различной локализации с эффективностью 99,2% в лечении неосложненной урогенитальной и аноректальной и 98,9% – фарингеальной инфекции. Нет клинических данных, поддерживающих использование цефтриаксона в дозе больше 250 мг [42].

В клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (2012 г.), из цефалоспоринов также рекомендуется использовать цефиксим по 400 мг внутрь (однократно) (табл. 1). Для больных, проживающих в Уральском федеральном округе, рекомендуется применять спектиномицин в дозе 2,0 г однократно внутримышечно [10]. Согласно рекомендациям по лечению ИППП Центров США по контролю и профилактике заболеваний (2015 г.), терапией первой линии является комбинация цефтриаксона в дозе 250 мг внутримышечно и азитромицина в дозе 1 г перорально. Двойная терапия препаратами с различными механизмами действия используется для предупреждения развития резистентности. К тому же часто у пациентов встречается сочетание гонококковой инфекции с хламидийной, а данный режим терапии воздействует сразу на два возбудителя. Применение цефиксима перорально в дозе 400 мг может рассматриваться только как альтернативная схема, потому что он не создает такой же высокой устойчивой сывороточной концентрации, как применение 250 мг цефтриаксона внутримышечно. Цефиксим также используется в сочетании с азитромицином [42].
Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. Терапия новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции. Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых [10].

Лечение хламидийной инфекции
Препаратами выбора для лечения урогенитального хламидиоза как в российских, так и зарубежных рекомендациях являются азитромицин, который дается в однократной дозе 1 г, и доксициклин по 0,1 г 2 р./сут внутрь в течение 7 дней (табл. 2). В российских рекомендациях кроме азитромицина также присутствует другой представитель макролидов – джозамицин [10, 42]. Согласно данным метаанализа, у мужчин с хламидийным уретритом использование доксициклина в дозе 100 мг в течение 7 дней достоверно чаще приводит к эрадикации C. trachomatis на 4-й нед. после начала терапии, чем применение азитромицина в дозе 1 г однократно. При этом не выявлено достоверных различий в частоте эрадикации возбудителя и клинической эффективности на 2-й нед. после начала лечения, частоте достижения стойкого клинического ответа и развития нежелательных лекарственных реакций [11].
Рекомендуется использовать доксициклина моногидрат, который переносится гораздо лучше, чем доксициклин в форме гидрохлорида. В этой форме он обладает меньшим раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Риск развития побочных эффектов при применении доксициклина моногидрата минимален. Также этот препарат показал высокую эффективность в лечении различных форм хламидийной инфекции [13]. Недостатком доксициклина является противопоказание к назначению детям до 8 лет и беременным женщинам [8].
Важной фармакокинетической особенностью азитромицина является создание высоких и стабильных концентраций в тканях и средах репродуктивных органов, причем это достигается даже при однократном приеме. Концентрации азитромицина в слизистой цервикального канала в первый день после приема 1,0 г (однократно) в 9,5 раза, а через 7 дней – в 5,5 раза превышали концентрации препарата в сыворотке [19]. К дополнительным достоинствам азитромицина следует отнести его хорошую переносимость и низкую частоту развития побочных эффектов.

Альтернативные режимы предусматривают назначение фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р./сут или офлоксацин 400 мг внутрь 2 р./сут) в течение 7 дней [10]. Нужно отметить, что левофлоксацин является левовращающим изомером офлоксацина. In vitro левофлоксацин в 2 раза активнее офлоксацина и близок к нему по фармакокинетическим параметрам. На основании широкого применения в клинике этот препарат рассматривается как фторхинолон с наилучшими показателями в отношении переносимости и рекомендуется для применения, в зависимости от тяжести или локализации инфекции, 1–2 р./сут [15, 16, 24]. В рекомендациях по лечению ИППП, выпущенных Центром США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), к альтернативным режимам также относится применение эритромицина [42].
Имеются различия в лечении беременных и детей в российских и зарубежных рекомендациях. В российских рекомендациях препаратом выбора у беременных женщин и детей является джозамицин [10], в зарубежных – азитромицин, в качестве альтернативных препаратов рекомендуются эритромицин и амоксициллин [10, 42].
Несмотря на то, что джозамицин включен в европейские и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин, данные о его эффективности и безопасности у этой категории пациенток практически отсутствуют. Сведений о степени проникновения препарата через плаценту найти не удалось. Опыт клинического применения джозамицина для лечения инфекций во время беременности весьма ограничен, крупномасштабные исследования эффективности и безопасности данного антибиотика у беременных не проводились, возможные неблагоприятные перинатальные исходы могли остаться незамеченными, следовательно, нет оснований рекомендовать джозамицин в качестве препарата выбора для лечения беременных женщин [21]. По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований [25, 26, 28–31, 38, 41], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с таковыми эритромицина или амоксициллина при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [36], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (относительный шанс (OШ) =1,45; 95% ДИ 0,82–2,57 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n=344) [14]. Кроме того, использование азитромицина сопровождалось меньшим числом побочных эффектов, особенно гастроэнтерологических, и большей комплаентностью [19, 36, 37]. Таким образом, азитромицин является эффективным антибиотиком в лечении хламидийной инфекции и обладает благоприятным профилем безопасности во время беременности, что подтверждается результатами исследований.

Лечение урогенитального трихомониаза
Единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении T. vaginalis, являются производные 5-нитроимидазолов (5-НИМЗ), антипротозойная активность которых была установлена в 1956 г. В 1960 г. впервые для лечения трихомонадной инфекции был применен метронидазол, который является родоначальником этой группы препаратов [6]. В последнее десятилетие на основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, орнидазол, тинидазол и др.), которые позволяют снижать дозировки и уменьшать длительность лечения, обладают лучшей переносимость у больных отмечается хорошая приверженность лечению такими препаратами [7]. Хотя однотипный механизм действия обусловливает возможность развития перекрестной резистентности трихомонад к нитроимидазолам, она тем не менее является неполной и выявляется относительно редко [2]. Препараты этой группы обладают высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий: Bacteroides spp., включая B. fragilis, B. ovatus, B. thetaiotamicron, B. vulgatus, B. caccae, B. uniformis; Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus, Peptostreptococcus; Trichomonas spp., в т. ч. T. vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Lamblia intestinalis), Leishmania spp. Производные 5-НИМЗ отличаются быстрым бактерицидным действием: величины минимальных бактерицидных концентраций в отношении большинства анаэробных бактерий чаще всего равны или превышают МПК в 2–4 раза [6]. При наличии как T. vaginalis, так и анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе) нитроимидазолы проникают внутрь через клеточную стенку возбудителя [7]. В настоящее время синтезированные препараты из группы нитроимидазолов используют как для системного, так и для местного применения [17].

Производные 5-НИМЗ характеризуются высокой биодоступностью при пероральном применении (80–100%), что позволяет использовать внутривенное введение только при тяжелых формах анаэробной инфекции. Препараты имеют большой объем распределения, проникают в жидкости и ткани организма, грудное молоко, преодолевают плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. Нитроимидазолы медленно выводятся из организма и обеспечивают после приема однократной дозы терапевтический уровень в отношении анаэробов и простейших в течение 2 дней. Их отличительной особенностью является оказание длительного постантибиотического эффекта в отношении анаэробных бактерий и простейших [6, 7].

В современных рекомендациях по лечению ИППП Центра США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 2015 г. для лечения трихомонадной инфекции рекомендуется использование метронидазола и тинидазола (табл. 3). Из всех препаратов они одобрены FDA для перорального и парентерального лечения трихомониаза. В качестве терапии первой линии рассматривается назначение этих препаратов в дозе 2 г однократно [42]. Сравнительные исследования по использованию метронидазола и других нитроимидазолов при трихомонадной инфекции показали, что однократный прием большинства препаратов в дозе 1,5–2 г сопровождается хорошим клиническим эффектом при относительно благоприятном профиле безопасности [2, 27]. Альтернативная терапия – метронидазол по 500 мг 2 р./сут в течение 7 сут [42].
Тинидазол достигает более высоких концентраций в сыворотке и урогенитальном тракте, имеет больший период полувыведения по сравнению с метронидазолом (12,5 против 7,3 ч) и вызывает меньше гастроинтестинальных побочных эффектов. В рандомизированных клинических исследованиях с использованием рекомендованных режимов метронидазола частота излечения составила приблизительно 84–98%, тинидазола – 92–100%. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие однократный прием в дозе 2 г метронидазола и тинидазола, показали, что тинидазол равнозначно или лучше метронидазола способствует паразитологическому излечению и уменьшению интенсивности симптомов [42].
В российских рекомендациях кроме вышеуказанных препаратов также рекомендуется использование орнидазола. В качестве первой линии указано курсовое применение препаратов, однократное введение рекомендуется как альтернативная терапия [10].

Орнидазол имеет ряд клинических и фармакокинетических преимуществ по сравнению с метронидазолом. Препарат более длительное время поддерживает эффективные значения минимальной подавляющей концентрации, т. к. имеет более длительный период полувыведения (13–14 ч у орнидазола против 7,3 ч у метронидазола) и высокие показатели свободной фракции (связь с белками плазмы менее 15% для орнидазола и более 20% – у метронидазола). В сравнительном исследовании эффективности метронидазола и орнидазола в лечении урогенитального трихомониаза клиническая эффективность метронидазола составила 57,6% по сравнению с 94,5% для орнидазола [32]. Меньшая частота приема и удобство применения повышают приверженность пациентов к лечению. Со структурными особенностями молекулы орнидазола связана более низкая частота развития нежелательных реакций, в т. ч. со стороны желудочно-кишечного тракта [4, 22]. Препарат можно применять вместе с антикоагулянтами, орнидазол не взаимодействует с алкоголем. Проведенные исследования также показали хорошую переносимость препарата. Так, частота нежелательных реакций на фоне приема метронидазола составила 59%, орнидазола – 3,7% [5, 32].
Во время лечения имидазолами необходимо избегать приема алкоголя. В зависимости от физико-химических свойств препаратов этой группы наблюдается различное их взаимодействие с алкоголем. Метронидазол и тинидазол ингибируют в организме активность фермента альдегиддегидрогеназы, вследствие чего возникает дисульфирамоподобная реакция, в то время как орнидазол и некоторые другие производные этой группы совместимы с алкоголем [6]. Дисульфирамоподобная реакция проявляется такими симптомами, как тахикардия, тревожность, пульсирующая головная боль, покраснение лица, слабость, головокружение, тошнота, рвота, гипотензия, аритмия и зуд. Эти реакции – результат увеличения уровня ацетальдегида вследствие ингибирования его метаболизма. Повышение уровня ацетальдегида вызывает описанные проявления как вследствие прямого эффекта, так и из-за высвобождения гистамина. Реакции различаются по тяжести и даже могут приводить к смертельному исходу, особенно вследствие аритмий. Для снижения риска развития дисульфирамоподобной реакции воздерживаться от приема алкоголя необходимо в течение 24 ч после применения метронидазола и в течение 72 ч – после приема тинидазола [40, 42].

Метронидазол проникает через плацентарный барьер, однако данные проведенных исследований свидетельствуют, что он представляет низкий риск для беременных женщин. Для предотвращения преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и низкой массы плода лечение беременных может осуществляется на любом сроке беременности с однократным применением метронидазола в дозе 2,0 г. Такой режим введения указан как в зарубежных, так и в российских рекомендациях [10, 42].
В заключение можно сказать, что внедрение в практику современных клинических рекомендаций по диагностике и тактике ведения больных с ИППП будет способствовать улучшению качества лечения этих пациентов, что приведет к дальнейшему повышению контроля за ИППП, являющимися социально значимыми заболеваниями.

Читайте также: