Кишечной инфекции при целиакии

Целиакия (глютеновая энторопатия) это болезнь иммунологического происхождения, причиной которой является глютен (фракции белков, находящихся в семенах пшеницы, жита, ячменя и гибридов зерновых, напр. пшенжита), встречается у генетически предрасположенных людей (с антигенами HLA-DQ2 или DQ8). Под влиянием глютена происходит выработка специфических антител (ТТГ2, ЭМА, ДПГ) и аутоиммунная воспалительная реакция, приводящая к атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника. Антитела можно обнаружить у ≈1 % общей популяции; риск целиакии повышен у больных с сахарным диабетом 1типа, аутоиммунными заболеваниями печени и/или щитовидной железы, с синдромом Дауна, с синдромом Шерешевского-Тернера, с IgA нефропатией, с синдромом Вильямса, с дефицитом IgA и у родственников I степени больных целиакией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Симптомы: разнообразные (у взрослых обычно преобладают внекишечные симптомы):

1) со стороны пищеварительного тракта — хроническая диарея, боль в области живота, симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, недостаточное питание или уменьшение массы тела, рецидивирующие афты ротовой полости, рвота, симптомы синдрома раздражённого кишечника, запор (редко), неалкогольная жировая дегенерация печени; наверх

2) со стороны кожи — герпетиформный дерматит (болезнь Дюринга);

3) со стороны кроветворной системы — анемия;

4) со стороны мочеполовой системы — задержка полового созревания (в том числе запаздывание менархе);

5) со стороны ЦНС — эпилепсия, мигрень, депрессия, атаксия;

6) другие — мышечная слабость, спазмофилия, низкорослость, гипоплазия зубной эмали.

2. Клинические формы →табл. 4.13-1.

3. Естественное течение: зависит от соблюдения безглютеновой диеты. Недиагностированная или нелеченная целиакия приводит к осложнениям:

1) со стороны пищеварительного тракта — рак горла, пищевода или тонкого кишечника, лимфома тонкого кишечника, резистентная к лечению целиакия (симптомы удерживаются, несмотря на соблюдение безглютеновой диеты);

2) со стороны кроветворной системы — неходжкинская лимфома, гипоспленизм;

3) со стороны мочеполовой системы — бесплодие, привычные аборты, преждевременные роды, преждевременная менопауза;

4) со стороны костно-суставной системы — остеопороз и остеомаляция.

Диагностика достоверна только при предшествующем каждодневном (в течение ≥6 нед.) употреблением ≥1 порции пищи, содержащей глютен.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования:

1) железодефицитная анемия (частый симптом у взрослых), редко мегалобластическая;

2) снижение концентраций в сыворотке: железа, фолиевой кислоты, кальция, витамина D;

3) гипоальбуминемия (за счет потери белка через кишечник).

2. Серологические исследования: антиэндомизиальные аутоантитела и аутоантитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA (определяется вместе с общей концентрацией IgA, чтобы исключить дефицит). У пациентов с дефицитом IgA необходимо определять антитела класса IgG — к тканевой трансглутаминазе 2 или к дезаминированным пептидам глиадина. 6–22 % случаев составляет серонегативная целиакия. Показания для серологической диагностики:

1) скрининговое исследование у больных с подозрением на целиакию (показания к биопсии тонкого кишечника);

2) скрининговое исследование в группах повышенного риска по заболеваемости на целиакию →см. выше;

3) оценка соблюдения безглютеновой диеты.

3. Эндоскопия : фестончатые края складок двенадцатиперстной кишки, уменьшение их количества, уплощение или полная атрофия, мозаичная структура поверхности слизистой оболочки и просвечивающие кровеносные сосуды (в норме невидимые).

4. Гистологическое исследование слизистой оболочки тонкого кишечника имеет основное значение в диагностике целиакии. Забор биоптатов производят из двенадцатиперстной кишки (1–2 из луковицы и ≥4 из части дистальнее луковицы). Характерным гистологическим изменением является атрофия кишечных ворсинок, которой сопутствует увеличение количества эндотелиальных лимфоцитов и гипертрофия крипт.

5. Генетические исследования: отсутствие антигенов HLA-DQ2 или DQ8 исключает диагноз целиакии.

Положительный результат серологического исследования и обнаружение типичных гистопатологических изменений →табл. 4.13-2.

Дифференциальная диагностика целиакии, аллергии к пшенице и нецелиакиальной гиперчувствительности к глютену →табл. 4.13-3. Другие причины энтеропатии (атрофии кишечных ворсинок): хронический лямблиоз, тропическое спру, белковая недостаточность, психическая анорексия, пищевая гиперчувствительность (изменения обычно очаговые), вирусные (включая ВИЧ) и бактериальные (напр. туберкулёз) инфекции, дисбактериоз, болезнь Уиппла, перенесенная лучевая терапия, иммунная недостаточность (напр. гипогаммаглобулинемия, общий вариабельный иммунодефицит), болезнь Крона, язвенный колит, лимфома тонкого кишечника.

1. Безглютеновая диета: основана на исключении всех продуктов с пшеницы, жита, пшенжита и ячменя), применяемая на протяжении всей жизни. Разрешенные продукты: молочные продукты (жидкое и порошковое молоко, сыр, творог, сметана, желтые сыры, яйца); субпродукты (печень, легкие, почки), рыба; все фрукты и овощи, орехи; рис, кукуруза, соя, тапиока, гречиха; все виды жиров; сахар, мед; приправы, соль, перец; кофе, чай, какао;все виды мяса и мясных изделий ( Внимание! : молотые сухари и манную кашу нередко являются компонентом некоторых мясных изделий, таких как сосиски, паштеты, паштетная колбаса), хлебобулочные изделия, печенье и десерты, приготовленные с продуктов, не содержащих глютен; все продукты, обозначенные символом перечеркнутого колоска. Запрещенные продукты: продукты из пшеницы, жита, ячменя и овса; булки, обыкновенный хлеб, хлеб с цельного зерна, хрустящие хлебцы; обычные макароны; манная, ячменная и овсяная каши; перловка, овсяные хлопья; пирожные, печенья, сладости, содержащие глютен. наверх

Иногда показано (в случае обнаружения дефицита) применение препаратов железа, фолиевой кислоты, кальция, иногда также витамина B 12 . Периодический мониторинг эффективности диетического лечения включает оценку наличия соответствующих пищевых продуктов в диете и состояния питания. Косвенным показателем соблюдения безглютеновой диеты является отсутствие тканевых антитрансглутаминазных и антиэндомизиальных антител.

2. Иммуносупрессивные препараты: (напр. ГКС, азатиоприн, циклоспорин): применяются при целиакии, резистентной к диетическому лечению.

Ведущую роль в манифестации целиакии играет глютен – белок злаковых растений (рожь, пшеница, овес, ячмень). Еще в 50-е годы было установлено, что инстилляция глютена в сегмент тонкой кишки с восстановленной на фоне диеты слизистой оболочкой уже через 8-12 часов вызывает типичные морфологические признаки целиакии. Токсичность глютена определяет аминокислотный состав, а именно содержание глютамина и пролина, более высокое в пшенице, ржи, ячмене и овсе. Глютен пшеницы – глиадин – имеет 30-50 фракций, из которых токсичными являются α, β, γ, ω. В этих фракциях во всех случаях выявляются N-терминальные аминокислотные последовательности: -Про-Сер-Глю-Глю- и Глю-Глю-Глю-Про-. Пролин играет ключевую роль в иммуногенности, устойчивости к протеолизу, является субстратом для тканевой трансглютаминазы.

Патогенез

В последние годы обсуждаются иммунные механизмы патогенеза целиакии. Попадая в слизистую оболочку, белковый антиген (глютен) подвергается расщеплению в лизосомах макрофага до пептидов. Пептиды связываются с молекулами HLA II класса, находящимися в эндоплазматической сети той же клетки. При этом пептиды подвергаются дезаминированию в присутствии фермента тканевой трансглютаминазы – TG2, что обеспечивает более тесное связывание пептидных остатков глютена с молекулами DQ2 и DQ8. Этот комплекс презентируется на мембране макрофага и распознается лимфоцитами, прошедшими через пейеровы бляшки.

Активированные Т-лимфоциты превращаются в цитотоксические клетки, несущие CD8маркеры (киллеры), и хелперы (Th1 и Th2), являющиеся CD4-положительными. При этом содержание CD4-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки возрастает почти в 50 раз, а CD8 Т-клеток в эпителии – почти в 10 раз. Th1 продуцируют ИЛ-2, фактор некроза опухоли (TNF) и интерферон-γ, индуцирующие воспаление и активирующие цитотоксический иммунный ответ; Th2 – значительное количество ИЛ-4, 5 и 10, тормозящего активность Th1. В свою очередь TNF активирует металлопротеазы, в частности ММР-3 и ММР-1, нарушая структуру субэпителиальной области слизистой оболочки и разрушая коллаген. В-лимфоциты потенцируют выработку антител к глютену и тканевой трансглютаминазе. Параллельно происходит выработка аутоантител к TG2, которые в виде депозитов IgA располагаются в субэпителиальном слое кишки, на фибробластах, а также в печени, лимфатических узлах, мышцах, кровеносных сосудах.

Блокирование тканевой трансглютаминазы аутоантителами ведет к деструкции эпителия и слизистой, атрофии ворсин и пролиферации клеток эпителия крипт, что усиливает проницаемость слизистой, в том числе и для глютена.

Клинические проявления

Манифестация типичной целиакии происходит через 1,5-2 месяца после введения прокорма в виде каш (геркулесовой, манной и т.п.), обычно в возрасте 6-8 месяцев. Провоцирующим фактором могут выступать инфекционные заболевания (кишечная инфекция, ОРВИ).

Целиакию можно заподозрить при появлении эмоциональной лабильности, снижении аппетита, замедлении темпов прибавки массы тела. В дальнейшем разворачивается характерная клиническая картина: учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожно-жирового слоя, снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков, гипопротеинемические отеки). Нарушается обмен белка, жиров, микро- и макроэлементов, витаминов. Возникают дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, синдром остеопении, патологические переломы, судорожный синдром, анемия (железо-, фолиево, В12-дефицитная), повышенная кровоточивость, нарушения поведения (агрессивность, раздражительность, неспокойный сон), проявления гипо- и авитаминозов (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, фолликулярный гиперкератоз, нарушение сумеречного зрения, хейлиты, глосситы, парестезии).

Если клинически преобладает какой-либо отдельный симптом при отсутствии прочих (чаще анемия, не поддающаяся обычному лечению, низкий рост, остеопороз, задержка полового развития), выявленной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки и наличием серологических маркеров, – в этом случае выделяют атипичную (или малосимптомную) целиакию.

При латентной целиакии имеет место атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, определяются серологические маркеры, однако клинические признаки заболевания отсутствуют. Этот вариант течения целиакии наблюдается у родственников больных целиакией.

При длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунныхзаболеваний (герпетиформный дерматит, сахарный диабет I типа, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, алопеция, кардиомиопатия и др.).

Диагностика

Диагностировать целиакию возможно по совокупности характерных клинических признаков, данных копрологического, эндоскопического, гистологического, серологического исследований.

Копрологический анализ в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить стеаторею II типа за счет жирных кислот и мыл; у части больных возможно сочетание со стеатореей I типа за счет нейтрального жира. Выраженность стеатореи в значительной степени зависит от тяжести и обширности повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. Помимо этого, в копрограмме больного целиакией повышено количество внеклеточного крахмала, что указывает на присутствие йодофильной флоры, неперевариваемой клетчатки, то есть налицо признаки дисбиоза кишки.

Патогномоничных эндоскопических (желательно еюноскопии) признаков целиакии нет. Описываются характерные признаки имеющегося еюнита, отсутствие складок в тонкой кишке, поперечная исчерченность складок.

Обычно решающими являются данные серологического и морфологического исследований. Серологическая диагностика включает: определение антиглиадиновых антител (АГА) и антител к тканевой трансглютаминазе. Появление АГА при целиакии в настоящее время объясняют обычной иммунной реакцией в результате увеличенной проницаемости кишечника для макромолекул. Предполагают, что образование АГА не связано с патогенетическими механизмами, что позволяет объяснить их недостаточную специфичность и возможность выявления этих антител как у здоровых, так и у пациентов, страдающих муковисцидозом, дисахаридазной недостаточностью или болезнями соединительной ткани. Антитела к тканевой трансглютаминазе идентичны антителам к эндомизию. Вследствие активации макрофагов и мезенхимальных клеток собственной пластинки происходит дополнительное образование тканевой трансглютаминазы, которая образует комплекс с глиадином.

Важно, что серологическая диагностика информативна только в активный период заболевания. Кроме того, у пациентов с дефицитом IgA серологическое исследование может давать ложноотрицательные результаты.

Основными морфологическими признаками целиакии являются атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и эпителия.

Энтероциты, выстилающие ворсинки, значительно уплощены с истонченной щеточной каемкой. Микроворсинки короткие и редко расположены, – на вершинах ворсинок отсутствуют.

Атрофия при целиакии является гиперрегенераторной. Установлено, что скорость клеточного обновления при целиакии возрастает с 17 (в контроле) до 110 на крипту в час, а скорость миграции энтероцитов из крипт на ворсинки – в 6,5 раз. Оценка регенераторных возможностей слизистой оболочки имеет первостепенное значение для прогнозирования эффекта лечения – чем выше пул пролиферирующих энтероцитов, тем вероятнее наступление ремиссии.

Уже через несколько дней после начала лечения на поверхности кишки появляются высокие энтероциты с отчетливой щеточной каемкой. Доказательством полноценной дифференциации эпителия служит появление большого количества бокаловидных энтероцитов, восстановление размеров и структуры микроворсинок.

Следует отметить, что для правильной интерпретации гистологического исследования желательно использовать биоптаты тощей кишки или нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Также обязательна правильная ориентация материала. Неправильный срез характеризуется поперечно срезанными криптами, имеющими вид желез, и базальным расположением ядер на вершинах ворсинок (обычно они сдвинуты в апикальном направлении). Кроме того, на сериях срезов можно найти части ворсинок, лежащих отдельно от основного кусочка.

Также как и серологическое исследование, морфологическое информативно только в активную стадию заболевания. В связи с этим оба эти исследования следует проводить строго до назначения безглютеновой диеты. В противном случае интерпретация их результатов оказывается затрудненной, и в этом случае может потребоваться проведение провокационного теста с расширением диеты и последующим наблюдением за больным с проведением серологического и гистологического исследований. Провокационный тест следует проводить под наблюдением специалистов, занимающихся данной проблемой и знакомых с особенностями его проведения, показаниями и противопоказаниями.

HLA-гистотипирование рекомендуется проводить, если затруднена серологическая и гистологическая интерпретация. Диагностическая ценность определения генетических маркеров определяется только в сочетании с другими тестами.

Лечение

Строгая и пожизненная безглютеновая диета – залог успешного лечения целиакии и профилактики ее осложнений. Категорически запрещен прием даже 100 мг глютена (50 г пшеничного хлеба содержит 2-3 г глютена).

Необходимо помнить, что глютен могут содержать ряд непищевых продуктов, например клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, зубной пасты, а также лекарственные препараты, покрытые оболочкой.

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Безопасными являются мука и крахмал, приготовленные из картофеля, тапиоки, батата, бобов, гороха, сои, орехов. Больные целиакией могут употреблять яйца, молочные продукты, мармелад, зефир. Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных целиакией.

Медикаментозная терапия при целиакии направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся вследствие нарушенного кишечного всасывания. Она включает: назначение препаратов панкреатических ферментов с целью коррекции процессов переваривания, прием адсорбентов на фоне выраженной диареи, коррекцию нарушенного микробиоценоза, заместительную терапию белковыми препаратами (альбумин, аминокислоты), коррекцию гипогликемии, гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии, назначение препаратов витамина D3, коррекцию дефицита цинка и селена. Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии целесообразно в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития (гипотрофии 3-й степени) и в качестве заместительной терапии при развитии надпочечниковой недостаточности.

Диспансерное наблюдение

Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в полгода, с третьего года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии – 1 раз в год.

Эндоскопическое и серологическое исследования проводятся при первом поступлении и в активном периоде заболевания. Повторное эндоскопическое исследование проводится через 6-12 месяцев после начала соблюдения диеты или в случае ухудшения состояния больного.

Серологическое исследование позволяет осуществлять контроль за соблюдением диеты, при возможности его рекомендуется повторять ежегодно.

Родственники больного должны быть обследованы на наличие серологических маркеров, при их выявлении необходимо провести полный комплекс диагностических исследований.

А.И.Парфенов, П.Л.Щербаков
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Стадии изменений морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии по M.N.Marsh
Марш I (предвоспалительная) – структура слизистой оболочки нормальная, но с повышенным проникновением лимфоцитов в эпителиальный слой ворсинок. В норме число МЭЛ должно быть не более 30-40 на 100 поверхностных энтероцитов. Для облегчения идентификации и подсчета МЭЛ рекомендуется применять окраску на CD3 лимфоциты.
Марш II (лимфоцитарный энтерит). Помимо увеличения числа лимфоцитов, появляется гиперплазия крипт с удлинением и увеличением митотической деятельности. Соотношение глубины крипт и высоты ворсинок часто становится уменьшенным – ниже нормального значения 1:3-5.
Марш III (деструкция) – атрофия ворсинок.
Марш IIIA (парциальная атрофия ворсинок) обозначает частичную атрофию ворсинок, которая характеризуется соотношением глубины крипт/высоты ворсинок меньше, чем 1. (рис. 2).
Марш IIIB (субтотальная атрофия ворсинок) обозначает атрофию ворсинок, когда отдельные из них еще распознаваемы.
Марш IIIC (тотальная атрофия ворсинок) обозначает полную атрофию ворсинок без пальцевидных возвышений, напоминает слизистую оболочку толстой кишки.
Марш IV (гипопластическая атрофия) обозначает резкое истончение плоской слизистой оболочки, обозначающее необратимые атрофические изменения, вызванные хроническим воспалением. Эта редкая форма атрофии связана с рефрактерной целиакией и развитием энтеропатии, связанной с T-клеточной лимфомой. Характерна патологическая моноклональная инфильтрация T-лимфоцитами необычного фенотипа.

Клинические формы
Типичная форма – начинается в детстве, протекает с синдромом нарушенного всасывания (СНВ) III ст. тяжести (диарея, полифекалия, истощение, отеки, отставание в развитии и т.д.).
Латентная форма целиакии с малосимптомным течением. Наблюдается у большинства взрослых, преимущественно женщин. Характерные симптомы: хроническая диарея, маленький рост, железодефицитная анемия, остеопороз.
Менее характерные симптомы: бесплодие, аменорея, геморрагический синдром, нейропатии и др.
Бессимптомные формы целиакии. 1) Скрытая целиакия: симптомы мальабсорбции отсутствуют, но слизистая оболочка тонкой кишки с характерными признаками гиперрегенераторной атрофии и/или увеличенным количеством МЭЛ. 2) Потенциальная целиакия: слизистая оболочка тонкой кишки нормальная, но увеличено число g/d МЭЛ, увеличено число митозов в клетках крипт, выявляется экспрессия HLA класса II. Эту форму обычно активно выявляют у ближайших родственников больных целиакией.
Атипичная форма целиакии. Проявляется внекишечными симптомами, связанными с нарушением всасывания или иммунными нарушениями (геморрагический синдром, остеомаляция, аутоиммунный тиреоидит, гепатит и др.).

Распространенность и группы риска
Типичная форма целиакии встречается приблизительно у 1:1000 и реже. Но скрытые и атипичные формы выявляют приблизительно в 10 раз чаще. Поэтому в целом распространенность целиакии может варьировать от 1:200 до 1:100. Особенно часто ГЦ встречается в группах риска. К ним относятся: 1) ближайшие родственники больных целиакией; 2) больные с клиническими симптомами, позволяющими подозревать нарушение всасывания в кишечнике: дети, отстающие в физическом развитии, анемия, остеопения, задержка полового созревания, аменорея, бесплодие, причину которых выяснить не удалось; 3) больные, страдающие герпетиформным дерматитом Дюринга и заболеваниями, которые могут быть связаны с целиакией: инсулинозависимым диабетом 1 типа и другими аутоиммунными заболеваниями, рецидивирующим конъюнктивитом, язвенным стоматитом, дефектами зубной эмали, селективным дефицитом иммуноглобулина A (ИГА). Частота целиакии в группах риска в среднем составляет 5-10%.

Диагностика
Спектр симптомов и тяжесть состояния больного при целиакии зависят от протяженности, степени поражения слизистой оболочки тонкой кишки и от развития аутоиммунных поражений.
Диагноз ГЦ – очень ответственный, так как требует пожизненного соблюдения АГД. Поэтому его можно считать правомочным только на основании гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. Дуоденальная биопсия должна быть выполнена всем больным, у которых предполагается ГЦ или требуется исключить эту болезнь. Биопсии должны быть сделаны всем лицам с положительными АГА, АЭА или АтТГ, а также страдающих анемией, остеомаляцией, малабсорбцией и существенной необъясненной потерей массы тела. Отрицательные показатели серологического скрининга не являются основанием для отказа от биопсии у больных с теми или иными признаками ГЦ.
Характерные для ГЦ морфологические изменения возникают в месте первого контакта слизистой оболочки кишечника с глютеном: в двенадцатиперстной и тощей кишках. Необходимо получить не менее трех фрагментов слизистой оболочки из разных участков двенадцатиперстной кишки. Диагноз целиакии легко устанавливают при обнаружении патологических изменений, эквивалентных повреждениям типа Марш III. Но у многих людей со стертыми клиническими проявлениями ГЦ отсутствует атрофия ворсинок, и патогистологическая картина соответствует более ранним стадиям морфологической классификации, что значительно затрудняет диагностику целиакии. Избежать ошибки можно лишь при комплексной оценке клинических, иммунологических и патоморфологических данных. Правильной диагностике помогает и повторное гистологическое исследование СОТК на фоне соблюдения аглютеновой диеты (АГД). Гистологическое улучшение морфологической картины в виде увеличения высоты ворсинок, уменьшения глубины крипт, снижения количества МЭЛ и лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки подтверждает диагноз и позволяет врачу проверить лечебное влияние АГД.
Восстановление слизистой является длительным процессом и у некоторых больных может продолжаться до полутора лет. Если уровни антител не уменьшаются, то следует убедиться в тщательности соблюдения диеты больным, в частности, надо исключить возможность неосознанного ее нарушения за счет употребления продуктов, которые могут содержать глютен.
Повторная биопсия также показана в случаях, когда гистологическое заключение не достаточно убедительное, с минимальными изменениями типа Марш I и II. Особенно это касается больных с исходно отрицательными серологическими тестами, но с клиническими симптомами мальабсорбции.

Генетическое тестирование на HLA-DQ2 и DQ8 генотипы
Генетический скрининг ГЦ , основанный на HLA-DQ аллелях, имеет важное значение для обследования групп повышенного риска. Он дает возможность получить данные о распространенности ГЦ в разных популяциях населения. HLA-гаплотипы определяют с помощью полимеразной цепной реакции.

Алгоритм диагностики целиакии
На рис. 4 показана последовательность диагностики целиакии. Больным с клиническими симптомами заболевания кишечника или внекишечными манифестациями можно сразу же, без предварительного серологического тестирования, провести гистологическое исследование тонкой кишки. При обследовании групп повышенного риска сначала проводят исследование в крови ИГА АЭА или ИГА АтТГ или АГА в ИГА и ИГG. Лицам с повышенными титрами антител проводят ЭГДС с биопсией залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. В случаях типичной гиперрегенераторной атрофии с исчезновением ворсинок и гиперплазией крипт диагноз целиакии не вызывает сомнений. Трудности возникают, когда у больного с атрофией ворсинок отсутствуют антитела к глиадину в ИГА и ИГG. При наличии высоких титров аутоантител к АЭА или АтТГ можно предполагать у больного недифференцируемую (неклассифицируемую) целиакию (спру). В случае отсутствия эффекта от лечения АГД это предположение подтверждается окончательно. Можно попытаться установить связь целиакии с конкретным белком путем создания элиминационных диет.
Не менее сложной может быть и ситуация, когда серологические тесты достаточно высокие, а гистологическое исследование не подтверждает целикию. В этом случае, особенно при наличии клинических предположений о возможности ГЦ, есть основания для пересмотра гистологических препаратов и даже повторной биопсии с целью выявления одной из начальных морфологических стадий ГЦ (Марш I-II), когда еще нет атрофии ворсин, но уже имеется характерная для целиакии воспалительная реакция со стороны лимфоцитов.
Определенную помощь здесь может оказать и генетическое тестирование на HLA-DQ2 и DQ8 генотипы. Наличие их у такого пациента с большой долей вероятности подтверждает возможность у него ГЦ, а отсутствие – позволяет исключить эту болезнь.

Дифференциальный диагноз
В отличие от болезней, связанных с пищевой аллергией, в том числе и к глютену, при ГЦ отсутствует непосредственная связь клинических симптомов с употреблением в пищу продуктов, содержащих глютен. Поэтому больные никогда не могут связать свою болезнь с непереносимостью хлеба. Повреждающее действие глютена может быть выявлено только при морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.
С другой стороны, увеличение числа МЭЛ и атрофия ворсинок не являются патогномоничными только для ГЦ. Так, повышение МЭЛ наблюдается при аллергии к молоку и глютену. Атрофию ворсинок могут вызывать острые кишечные инфекции. Некоторые люди могут иметь генетически детерминированную повышенную чувствительность не к глютену, а к другим белкам, например, к сое, мясу индейки или тунца. Атрофия ворсинок и гиперплазия крипт наблюдается у некоторых больных с дефицитом имуноглобулинов.
Дифференциальный диагноз ГЦ необходимо проводить со всеми заболеваниями, которые протекают с хронической диареей. В основе дифференциально-диагностических критериев ГЦ должен быть положен анализ биоптатов СОТК. Особенно трудные диагностические заключения касаются ранних морфологических критериев – I и II стадий по Маршу. Критерии Марша особенно ценны при интерпретации биопсии у больных, когда результаты серологических тестов не совпадают с клиническими наблюдениями.

Лечение
АГД. Основным методом лечения ГЦ является строгое пожизненное соблюдение АГД. Из пищевого рациона исключают пшеницу, рожь, ячмень и овес, т.е. следующие продукты: хлеб, макаронные изделия, манную, овсяную и пшеничную крупы. Разрешают каши из гречневой, рисовой, кукурузной круп. Назначение диеты имеет и диагностическое значение. Ее положительное действие часто проявляется уже в течение первого месяца. Однако у некоторых больных отчетливый терапевтический эффект наступает значительно позже.
Безглютеновое питание – единственный способ этиотропного лечения ГЦ. Поэтому необходим тщательный контроль за его качеством. Трудности соблюдения АГД объясняются 1) неосознанным нарушением диеты в связи с отсутствием маркировки безглютеновых продуктов, 2) нежеланием больных, особенно подростков, строго придерживаться диеты.
В настоящее время имеется достаточно доказательств в пользу благоприятного терапевтического эффекта АГД на течение аутоиммунных заболеваний у больных ГЦ и предупреждение развития у них онкологических заболеваний. Этот эффект тем надежнее, чем раньше начато диетическое лечение.
Медикаментозная терапия. Больным ГЦ при тяжелой белковой недостаточности с целью восстановления коллоидно-осмотического давления плазмы и ликвидации гемодинамических нарушений применяют препараты, содержащие белок (кровь, плазма, альбумин, протеин).
Лечение диареи должно быть комплексным, воздействующим на все основные патогенетические механизмы ее возникновения.
Назначают уменьшающие кишечную гиперсекрецию вяжущие, антисептические, обволакивающие, адсорбирующие и нейтрализующие органические кислоты препараты. К ним относятся дерматол, белая глина, углекислый кальций, смекта. Для улучшения кишечного пищеварения назначают ферментные препараты.
Хороший эффект оказывают пре- и пробиотики.
Пребиотики – препараты, содержащие продукты метаболизма нормальных микроорганизмов. Пробиотики – препараты, в состав которых входят вещества микробного происхождения, оказывающие благоприятные эффекты на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина через оптимизацию его микробиологического статуса. Пробиотики (линекс, бифиформ и др) назначают взрослым и детям старше 12 лет по 2 капсулы 3 раза в день, после еды в течение 2-3-х месяцев, до полного прекращения кишечных симптомов.
К пробиотикам относится препарат Хилак® форте. Он представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника Escherichia coli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086, Lactobacillus acidophilus DSM 4149 и Lactobacillus helveticus DSM 4183. Хилак® форте содержит молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и коротко-цепочечные летучие жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Один мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. микроорганизмов. Препарат способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, вызывая сдвиг и поддержание значений рН в желудочно-кишечном тракте в границах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, обеспечивает санацию кишечника. На фоне ускорения развития нормальных симбионтов кишечника под действием препарата нормализуется естественный синтез витаминов группы В и витамина К, улучшаются физиологические функции слизистой желудочно-кишечного тракта. Содержащиеся в препарате летучие жирные кислоты обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника, стимулируют синтез эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете толстой кишки.
Принимают Хилак® форте внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве воды. Препарат назначают по 40-60 кап. 3 раза в день, в течение 4 нед.
Экспертиза трудоспособности, профилактика обострений, прогноз. Больные типичной и латентной формами ГЦ с симптомами мальабсорбции подлежат переводу на II группу инвалидности сроком от 6 мес. до 1 года по тяжести заболевания. В периоды стойкой ремиссии они могут выполнять работу, не связанную с физическим напряжением, нервными нагрузками, перегреванием и переохлаждением, обеспечивающую возможность постоянного соблюдения АГД.
Основным методом профилактики рецидивов заболевания является строгое, пожизненное соблюдение АГД. Даже случайное потребление незначительного количества (0,06-2 г/сут) глютена сказывается на гистологической картине: заметно увеличивается объем и глубина крипт, увеличивается число МЭЛ.
Все больные нуждаются в диспансеризации При появлении желудочно-кишечных симптомов они нуждаются в приеме полиферментных препаратов с целью компенсации нарушенного пищеварения и бактериальных препаратов, т.е. пре- и пробиотиков.
Прогноз при ГЦ благоприятный при условии пожизненного соблюдения АГД. Неполное соблюдение диеты ведет к прогрессированию болезни и увеличивает риск возникновения осложнений, в частности язвенного еюнита и злокачественных опухолей кишечника.