ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации инфекции МВП подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов МВП (цистит, уретрит, простатит).

По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как осложненные.

Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli - 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.

Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции - 37%, осложненные - 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции - 21%, осложненные - 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.

ЦИСТИТ

ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска - 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.

ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).

Выбор антимикробных препаратов

Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.

Длительность терапии: 10-14 дней.

ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕСС ПОЧКИ

Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости - хирургическое лечение.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: оксациллин парентерально.

Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: 4-6 нед, определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 7-10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе АМП беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение АМП в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.

Длительность терапии: 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Рекомендуется госпитализация. Сначала АМП вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

В период кормления грудью противопоказано использование фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только применение АМП, но и коррекцию описанных факторов риска.

При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.

Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Отмечается большая частота НР при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ДЕТЕЙ

Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детей первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализировать. Использование цефепима и ко-тримоксазола противопоказано у детей до 2 мес, меропенема - до 3 мес. Применение фторхинолонов допускается только в отдельных случаях при осложненном пиелонефрите, вызванном P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол - однократно.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ МВП

При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.

Антибактериальная терапия – антибиотикотерапия

Восстановление иммунитета – иммуномодулирующая терапия

Современные жители крупных городов в настоящее время все в той или иной степени страдают снижением общего иммунитета организма. А именно иммунная система отвечает за барьер на пути инфекции, к которым относятся и половые инфекции. Таким образом, инфекция зачастую застает наш иммунитет врасплох, и он проигрывает борьбу. Именно по этой причине во время лечения назначаются стимулирующие иммунитет препараты, которые способны значительно повышать эффективность лечения.
Иммуномодуляторы являются вторыми по значимости препаратами в лечении венерических болезней. Такие сложные заболевания, в частности, как хламидиоз и уреаплазмоз невозможно вылечить без активизации иммунных сил организма. Иммунные препараты выпускаются в форме инъекций, растворов, таблеток.
Иммунную защиту возможно стимулировать на разных уровнях, потому применяются разные группы препаратов, в частности:

• стимуляторы неспецифической резистенстности (пирогенал);
• стимуляторы специфической резистентности (гонококковая вакцина);
• стимуляторы клеточного иммунитета (тимоген);
• стимуляторы интерферона (циклоферон);
• стимуляторы гуморального иммунитета (имунофан);

Однако применять стимуляцию иммунитета не всегда показано. Существуют ограничения, о которых знает и которые учитывает врач. Вот причина, почему даже иммуномоделирующие препараты нельзя принимать необдуманно и необоснованно. Вот причина, почему решение о применение иммунных препаратов врач каждый раз принимает индивидуально для каждого случая.

Местное лечение венерических болезней

Местное лечение входят в комплекс мер по лечению ИППП и очень показано. Местные процедуры – это инсталляции (промывания) мочеиспускательного канала у мужчин и санации влагалища у женщин, бужирование, массаж предстательной железы. При необходимости, женщинам также могут назначаться инстилляции уретры и мочевого пузыря. Массаж простаты – самое эффективное из комплекса средств в лечении простатита.
Эти процедуры в лечении венерических болезней способствуют уничтожению бактерий на слизистых оболочках половых путей. Местное лечение позволяет уничтожить до 80% половой инфекции. Этим значительно повышается эффективность от антибиотиков при лечении. Еще одна положительна я особенность местных процедур – они не имеют практически никаких негативных последствий на организм в процессе лечения. Именно поэтому инсталляции и санации – незаменимые средства в лечении ИППП и применяются врачами практически всегда.
Однако для самолечения этот метод также не подходит. В частности, санации влагалища у женщин подавляют нормальную микрофлору влагалища, место которой занимает патогенная (например, кандиды, кокки, гарднереллы). В лечении, контролируемом врачом, такого эффекта не происходит, так как одновременно с санациями и инсталляциями назначаются препараты, блокирующие рост патогенной микрофлоры. К тому же эти процедуры никогда не назначаются в больших количествах, и после их проведения всегда назначается терапия, восстанавливающая микрофлору влагалища.

Физиотерапия

Физиотерапия – также один из основных методов лечения ИППП главным образом потому, что он практически безопасен и очень эффективно устраняет последствия воспалительных процессов, вызванных половой инфекцией.

Физиотерапия – это метод лечения, в котором используются не химические лекарства, а целительное воздействие на организм природных физических факторов – света, тепла, ультразвука, лазера, магнитных и электрических полей.
На эти воздействия организм реагирует более мягко и естественно, чем на лекарства. Однако и физиотерапевтические процедуры в медицине могут иметь противопоказания. Поэтому комплекс процедур для лечения, как и лекарственная терапия, подбирается исключительно индивидуально. Учитываются как особенности самого человека, так и его заболевания. Правильно подобранный комплекс физиотерапии помогает также свести до минимума риск побочных действий от принимаемых химических препаратов. Физиотерапия – практически единственный безопасный метод, который лечит состояния, которые не всегда хорошо поддаются традиционной терапии. К таким состояниям относятся:

Физиотерапия очень действенный метод в лечении этих состояний. Физиотерапевтические процедуры очень хорошо размягчают спайки, делают их более тонкими и растяжимыми. Это, в свою очередь, уменьшит такие симптомы, как боль, запоры – будет налажена функция кишечника, который при спаечном процессе стянут спайками.
В нашем отделении физиотерапевтические процедуры последнего поколения широко и очень успешно применяются для лечения венерических заболеваний, их последствий и осложнений. Подбирается индивидуальная программа для лечения урологических и гинекологических воспалительных заболеваний, патологии внутренних органов.
Так, лазеротерапия – воздействие на очаги поражения низкоинтенсивным лазером. По своей сути, лазер – это воздействие на организм световых волн. Лазеротерапия помогает излечивать, в частности, такие осложнения ИППП, как: Простатит; Аднексит; Хронический уретрит.

Магнитотерапия – это применение в лечебных целях магнитных полей. Используя магнитотерапию, можно воздействовать на проблемный участок или вводить с помощью магнитных полей лекарственных средств в очаг поражения. Реализует высокоэффективную методику лечения следующих заболеваний: Аднексит; Кольпит; Простатит; Хронический уретрит; Эндоцервицит;

Электрофорез – это метод физиотерапии, который сочетает в себе электромагнитное воздействие и введение лекарственных средств в очаг поражения с помощью электрического тока. Благодаря тому, что в процессе электрофореза лекарство находится в ионизированной форме, а восприимчивость организма под воздействием электрического тока повышается, даже небольшие количества препарата оказывают серьезное лечебное воздействие.
С помощью электрофореза достигается не только лечебный эффект, определяемый вводимым препаратом, но и стимуляция кожных капилляров, стимуляция обмена веществ, выраженное болеутоляющее действие, выраженный эффект устранения воспалительно-отечного процесса, улучшение питания тканей и способностей к регенерации не только на уровне кожного покрова, но и в глубоких слоях, осуществляется микромассаж тканей
Этот метод физиотерапии очень показан при лечении воспалительных процессов, спровоцированных ИППП.

Ультразвук в физиотерапии – это ускорение регенерации тканей и заживления ран. Ультразвук в медицине также способен способствовать введению лекарственных препаратов в ткани непосредственно больного органа. При правильных дозировках ультразвук оказывает болеутоляющее, рассасывающее, спазмолитическое и выраженное противовоспалительное действие, которое обусловленною тепловым эффектом, а также значительным ускорением скорости кровотока и лимфотока.
Ультразвук оказывает выраженное влияние на систему соединительной ткани, в результате чего при хронических воспалительных процессах предотвращается образование спаек и рубцов, размягчается грубоволокнистая ткань, повышается ее эластичность. Эти качества лежат в основе лечебного применения его при спаечных и рубцовых процессах, контрактурах, анкилозах.

Озонотерапия – это использование специальных насыщенных медицинским озоном и кислородом смесей для лечения человека, профилактики заболеваний. В настоящее время озонотерапия очень широко применяется в лечении кожно-венерологических и акушерско-гинекологических болезней, спровоцированных зачастую половыми инфекциями.
Озонотерапия проста в применении, очень хорошо переносится, практически не имеет побочных действий. При всех своих достоинствах озонотерапия еще и обладает отличной лечебной эффективностью.
Озонотерапия имеет широчайший диапазон воздействия, оказывает антибактериальное, антивирусное, антигрибковое, иммуномодулирующее, противогипоксическое воздействие, которое корригирует нарушения на тканевом и клеточном уровнях. Снижает интоксикацию, резко уменьшает сроки лечения.
Высокий окислительно-восстановительный потенциал озона не только дезактивирует бактерии, вирусы и грибки, но и активно восстанавливает кислородный гомеостаз в организме – его внутреннюю способность поддерживать основные параметры здоровой жизнедеятельности на оптимальном уровне.
Озонотерапия позволяет справиться с венерическими болезнями и их осложнениями, в частности, с гепатитом, циститом, уретритом, простатитом, герпесом, грибковыми поражениями, воспалительными процессами половой сферы у женщин, бесплодием.

Методы коррекции негативных эффектов от лечения венерических заболеваний

Несколько практических советов в лечении половых инфекций

У каждой венерической болезни, как классической, так и новой, есть свои особенности лечения. Но у всех у них единственное общее в лечении – искренняя заинтересованность в успехе лечения не только врача, но и пациента. Если вы что-то не понимает в действиях или назначениях врача, не стесняйтесь задавать вопросы. Ваше недоверие и даже просто недопонимание назначений могут не привести к желательному излечению/
Не взыщите за навязчивость, но, думаем, не стоит доказывать тот факт, что избежать ИППП значительно проще, чем вылечить их. Рекомендации в этом отношении – не пренебрегайте правилами профилактики венерических заболеваний. К правилам профилактики также относится и регулярные обследования у врача-венеролога или уролога, гинеколога. Ваши малейшие же подозрения на половые инфекции должны заканчиваться визитами к врачу. Такие меры не только дадут вам уверенность, что вы здоровы, но также уберегут ваших любимых и вас от последствий и осложнений ИППП.

Лечение осложнений и последствий ИППП

Все ИППП рано или поздно приводят к развитию последствий – осложнений. Осложнения ИППП – это самые разнообразные воспалительные заболевания, которые вызываются как самой половой инфекцией, так и условно-патогенной флорой.

Так как соложения вызываются и условно-патогеной флорой, до начала лечения ИППП должна быть проведены исчерпывающая диагностика, которая даст представление не только о характере половой инфекции, но и о характере микрофлоры у пациента.
Лечение осложнений ИППП зачастую проводится одновременно с лечением самой половой инфекции (см, в частности, физиотерапия). Исключением является лишь лечение ИППП у женщин, которые сопровождаются изменениями со стороны микрофлоры влагалища. Восстанавливать микрофлору в процессе приема антибиотиков абсолютно бессмысленно, поэтому курс лечения дисбактериоза влагалища проводится отдельно после окончания курса лечения ИППП. Также отдельно проводят лечение серьезных осложнений венерических заболеваний, в частности, простатита, бесплодия и др. Лечить диагностированные осложнения ЗППП необходимо. Как показывает практика, воспалительные процессы в пораженных инфекцией органах остаются даже после полного излечения половой инфекции. К тому же результат воспаления – серьезное изменение функций тканей (это и нарушение их питания, и образование стриктур, спаек и т.д.).
Чтобы избежать серьезных воспалительных заболеваний, мужчинам и женщинам необходимо регулярно проходить осмотры у уролога/гинеколога, а при малейших подозрениях сдавать анализы на инфекции. Пройти полно обследование на инфекции, от анализов до лечения,

Как и когда нужно лечить половые инфекции

Образ жизни во время лечения ИППП

Как уже говорилось, в идеале все партнеры должны начинать лечение венерических заболеваний одновременно, в один день. Тогда в процессе лечения возможна половая жизнь с использованием презерватива (однако она не всегда возможна даже при соблюдении этого условия, и в этом вопросе приходится соблюдать назначения врача). Если же половые партнеры начали лечение не единовременно, от половой жизни настоятельно рекомендуют отказаться. Она чревата неизлеченностью и назначением повторного курса: при временном разрыве в курсе лечения очень высока вероятность повторного заражения – реинфекции. Презерватив же, как уже говорилось, не дает 100% защиты от ИППП.
Категорический запрет во время лечения накладывается на прием алкоголя. 100 миллилитров пива – это тоже алкоголь. Почему, спросите вы. Все очень просто. Даже небольшая концентрация алкоголя в крови резко снижает концентрацию в крови и тканях антибиотика. В лучшем случае это приведет к резкому росту ИППП и неизлеченности. Зачастую же это приводит к выработке устойчивых к этому антибиотику штаммов и персистенции инфекции, что чревато повторным, но уже более сложным и длительным курсом лечения.
Вторая причина, которая должна удержать вас от приема спиртного и спиртосодержащих настоек тот факт, что в сочетании с алкоголем подавляющее большинство антибиотиков образуют устойчивые химические соединения, которые классифицируются как яд.
В ходе курса лечения рекомендуется использовать как можно больше продуктов, которые содержат живые лактобактерии. Это, в частности, кислые молочные продукты.
Также в ходе лечения половых инфекций рекомендуется пить много воды, не менее 2-3 литров. Остатки химпрепаратов фильтруются и выводятся почками, освобождая нашу кровь от токсинов и помогая работе печени. Однако на качество жидкости накладываются серьезные ограничения. Пить можно соки, чистую воду или минеральные воды, зеленый чай. Очень не рекомендуется питьё сладкой газированной воды, черных чая и кофе.

Контрольная диагностика венерических заболеваний

По завершении лечения всегда должна быть проведена контрольная диагностика излеченности от венерических заболеваний. (Пациент должен быть достаточно ответственным, чтобы на нее явиться). Контрольная диагностика – это сдача нескольких анализов на инфекции, которые были пролечены. Только серия анализов может показать, насколько эффективно было проведено лечение.
Диагностика проводится по назначению лечащего врача и тем (теми) методами, которые будут рекомендованы врачом. Стандартный алгоритм примерно одинаков. Так, примерно через 2 недели после приема последней таблетки антибиотика проводят первый контрольный анализ. Если он показывает отрицательный результат, через месяц после первого контрольного анализа проводится второй. Если результаты и второго анализа отрицательные, еще через месяц выполняется проба с провокацией. Только отрицательный результат пробы с провокацией дает основание врачу сказать, что вы здоровы.

Если результаты партнера также хороши, как и ваши, – только при этом условии возможно возобновление половой жизни партнеров без использования презерватива. Если хотя бы один результат контрольных анализов положительный, придется проходить курс лечения половой инфекции еще раз. Как показывает практика венерологов, даже ГРАМОТНО подобранный курс лечения неосложненных половых инфекций оказывается эффективным лишь в 8-9 из 10 случаев.
Однако не все так плохо – анализы могут ошибаться и вам никогда не назначат новый курс медикаментов без проверки результата положительного анализа. Будет лучше, если метод диагностики для подтверждения/опровержения результат положительного контрольного анализа назначит ваш лечащий врач.
Анализы при контрольной диагностике рекомендуется проводить методом ПЦР. Параллельно можно отслеживать уровень (титр) антител в крови. После лечения он должен неуклонно снижаться и исчезнуть примерно через пол года после окончания курса лечения. Производить забор материала у женщин рекомендуется сразу после менструации.

Будьте здоровы – вот основное пожелание всего персонала нашего диспансера. Если же вы сталкиваетесь с интимной проблемой половых инфекций, лечитесь правильно. Это залог вашего здоровья. Мы всегда готовы помочь вам.

Е.А. Ушкалова
Фармакотерапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у амбулаторных больных

Российский университет дружбы народов, Москва

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний, с которыми связано основное число среди всех обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях [1].

У женщин (ИМВП) встречаются примерно в 50 раз чаще, чем у мужчин и возникают хотя бы раз на протяжении жизни у каждой второй. Около 10% женщин детородного периода страдают рецидивирующими ИМВП.

У мужчин моложе 50 лет ИМВП встречаются редко и обычно обусловлены анатомическими или функциональными нарушениями урогенитального тракта (например, наличие камней в почках, злокачественных новообразований мочеполовых путей и т.д.), а также спондилоартропатиями и применением ряда лекарственных препаратов. Другими факторами, способствующими развитию ИМВП у мужчин, являются иммунодефицит и нарушения микрофлоры (уропатогенные Escherichia coli) у полового партнера. В пожилом возрасте ИМВП возникают преимущественно на фоне стаза мочи вследствие гиперплазии предстательной железы. В целом у мужчин чаще встречаются осложненные, а у женщин — неосложненные ИМВП. Как у мужчин, так и у женщин риск развития ИМВП повышается с возрастом.

Выбор антибактериальной терапии при ИМВП зависит от локализации, клинических проявлений и течения инфекции, а также от наличия факторов риска ее развития.

Классификация инфекций мочевыводящих путей и их основные этиологические факторы

С целью определения тактики ведения больного ИМВП можно разделить на следующие группы [2]:

1. Бессимптомные — симптоматические.

2. Внебольничные — внутрибольничные (нозокомиальные).

3. Спорадические — рецидивирующие.

4. Неосложненные — осложненные.

5. Цистит (инфекция нижних отделов мочевыводящих путей) — пиелонефрит (инфекция верхних отделов мочевыводящих путей).

Несмотря на упрощенность подобной классификации, она удобна с практической точки зрения при выборе схемы лечения.

Спектр возбудителей внебольничной ИМВП достаточно ограничен. Наиболее часто при неосложненном цистите выделяется E. coli (80%), основным источником которой является фекальная флора. Примерно в 15% случаев у молодых сексуально активных женщин высеивается Staphylococcus saprophyticus.

Возбудителями уретрита и вагинита служат преимущественно микроорганизмы, передающииеся половым путем: уретрит — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса; вагинит — трихомонады и грибы. Дифференциальная диагностика имеет важное значение для определения антибактериальной терапии.

Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны разнообразными возбудителями(Enterococci, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные бациллы, хламидии, грибы), часто проявляющих полирезистентность к антибиотикам, или смешанной микрофлорой.

Тактика ведения больных с бессимптомной бактериурией

Бессимптомная бактериурия встречается примерно у 5% женщин моложе 60 лет и почти у 40% лиц обоего пола старше 60 лет, отличается доброкачественным течением и в большинстве случаев не требует лечения [3]. Лишь при подготовке больных к урологическим операциям, а также беременным необходима превентивная антимикробная терапия. В этих случаях рекомендуются 3-дневные курсы пероральной антибиотикотерапии.

Если бактериурия сопровождается клинически ми симптомами заболевания, необходимо лечение в соответствии с диагнозом и предполагаемым возбудителем.

Фармакотерапия острого неосложненного цистита

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей у женщин чаще проявляются острым циститом. Поскольку, как уже отмечалось, спектр возбудителей заболевания ограничен и они предсказуемы, рекомендуется эмпирическое назначение пероральной антибиотикотерапии.

Для лечения острого неосложненного цистита у женщин возможно применение схем, предусматривающих однократный прием любого антибактериального средства или коротких 3-дневных курсов антибиотикотерапии. Для лечения цистита у беременных, мужчин, при наличии сопутствующей инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, заболеваний почек и задержке мочи, а также в случае продолжительности заболевания более 7 дней показаны стандартные (7—14-дневные) курсы антибиотикотерапии.

При выборе антибиотика предпочтение следует отдавать препаратам, создающим бактерицидные концентрации в моче на протяжении длительного времени и мало влияющим на микрофлору влагалища. Нарушение нормальной микрофлоры может привести к развитию кандидоза или разрастанию колоний E. coli во влагалище с последующим распространением инфекции на мочевые пути.

В случае однократного введения даже высокой дозы антибактериальных препаратов с коротким периодом полувыведения (амоксициллин, цефалоспо рины, нитрофурантоин) рецидивы возникают достаточно часто. Более эффективно применение триметоприм—сульфаметоксазола (котримоксазола) и фторхинолонов [4]. Однако последние недостаточно активны в отношении S. saprophyticus, поэтому при лечении молодых сексуально активных женщин предпочтение следует отдать триметоприм—сульфамето ксазолу.

В целом при однократном приеме любых антибиотиков рецидивы заболевания возникают чаще, чем при более длительных курсах лечения. Мета-анализ 6 двойных слепых испытаний с участием 3108 больных острым циститом, у которых использовали в общей сложности 11 антибактериальных средств, показал, что при лечении инфекций, вызванных типичными возбудителями, наилучших результатов удается достичь при продолжительности лечения не менее 3 дней [5]. Перспективным препаратом для однократного назначения при неосложненных инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей является фосфомицина трометамола (фосфомицина трометамин, monuril) [6]. Препарат проявляет in vitro бактерицидный эффект в отношении большинства возбудителей мочевых инфекций (Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Serratia и Enterococcus spp.), включая штаммы, резистентные к другим антибактериальным средствам. После однократного приема 3 г фосфомицина трометамола бактерицидная концентрация препарата в моче поддерживается на высоком уровне в течение 2—4 сут.

В клинических исследованиях при лечении острых неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей эффективность однократного приема фосфомицина трометамола была приблизительно такой же, как эффективность 5—10-дневных курсов лечения фторхинолонами, триметоприм —сульфаметоксазол и нитрофурантоином [7, 8].

Фосфомицина трометамол хорошо переносится, побочные эффекты проявляются преимуществен но преходящими желудочно-кишечными расстройствами. К преимуществам фосфомицина трометамола относятся отсутствие перекрестной резистентности с другими антибиотиками, применяемыми для лечения ИМВП, и относительная безопасность использования при беременности [8]. В США фосфамицина трометамол является единственным антибактериальным средством, одобренным Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственным препаратов для однократного приема при остром цистите у женщин.

Для 3-дневных курсов лечения рекомендуются триметоприм по 200—300 мг/сут в 2 приема или триметоприм—сульфаметоксазол по 960 мг (800 мг триметоприма/160 мг сульфаметоксазола) 2 раза в сутки, нитрофурантоин по 50—100 мг 4 раза в сутки и амоксициллин—клавуланат по 375 мг (250 мг амоксициллина/125 мг клавулановой кислоты) через 8 ч.

Реальная эффективность коротких 3-дневных курсов приблизительно такая же, как эффективность 7-дневных курсов антибиотикотерапии. Преимущество 3-дневных курсов определяется меньшим риском развития побочных эффектов и более низкой стоимостью лечения.

Эффективность затрат при использовании той или иной схемы лечения зависит прежде всего от ее реальной эффективности. При выборе антибактериального средства для терапии неосложненных ИМВП в качестве определяющего фактора следует рассматривать данные о чувствительности Е. coli к альтернативным антибактериальным средствам в данном регионе [1]. Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований показывают, что стоимость антибактериального препарата при ИМВП играет несущественную роль в общей стоимости лечения. В случае применения дешевых, но недостаточно активных в отношении Е. coli антибиотиков общая стоимость лечения значительно возрастает за счет повторных обращений к врачу, развития рецидивов инфекции нижних отделов мочевыводящих путей и пиелонефрита [9].

В последнее десятилетие в мире повсеместно наблюдается рост резистентности Е. coli ко всем основным препаратам [10]. В частности, аминопенициллины из-за высокого уровня резистентности к ним этого возбудителя практически полностью потеряли значение в качестве средств для эмпирического лечения ИМВП. В настоящее время с этой целью используют комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b- лактамаз.

Риск развития резистентности к антибактериальным средствам значительно увеличивается во время пребывании больного в стационаре, поэтому при выборе препаратов для эмпирической терапии в амбулаторной практике следует учитывать недавнюю госпитализацию и при сборе анамнеза уточнять информацию о применявшихся в стационаре антибиотиках [11, 12]. Резистентные к триметоприму штаммы Е. coli часто определяются у больных сахарным диабетом и у женщин, получавших заместительную гормональную терапию эстрогенами [11].

При выборе антибактериальных препаратов следует учитывать возраст больных, так как частота развития некоторых тяжелых побочных эффектов значительно увеличивается в пожилом возрасте. В частности, нитрофурантоин относительно редко вызывает тяжелые побочные эффекты (нейропатии, гепатит, фиброз легких) у молодых больных, однако у лиц старше 50 лет риск развития побочных эффектов значительно повышается. Он также возрастает при увеличении продолжительности лечения и проведении повторных курсов.

У больных старше 65 лет примерно в 15 раз возрастает риск нарушения клеточного состава крови при применении триметоприм—сульфаметоксазола. Этот побочный эффект связывают с сульфаниламидным компонентом препарата, но, несмотря на имеющиеся сведения о большей безопасности триметоприма, требуется дальнейшее изучение данного вопроса в специальных сравнительных исследованиях.

Особое внимание следует уделять выбору препаратов при лечении беременных, так как многие антибактериальные средства могут оказывать нежелательное действие на плод. В связи с эмбриотоксическим эффектом запрещено использовать во время беременности фторхинолоны. Нитрофураны и триметоприм—сульфаметоксазол не рекомендуется назначать в поздние сроки беременности, так как имеются сообщения о развитии гемолитической анемии у новорожденных, чьи матери получали в этот период данные препараты. В первом триместре беременности применение триметоприма и триметоприм—сульфаметоксазола противопоказано из-за возможного развития врожденных аномалий у плода вследствие развивающегося при приеме этих препаратов дефицита фолиевой кислоты.

В качестве препаратов выбора для лечения беременных рассматриваются b- лактамные антибиотики — пероральные цефалоспорины или амоксициллин —клавуланат. Среди цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам второго и третьего поколения.

После первого курса терапии неосложненных ИМВП в большинстве случаев не требуется последующее наблюдение больных. Необходимость в наблюдении возникает при персистирующих симптомах или раннем рецидиве. Выбор антибактериальных средств для повторных курсов лечения должен быть подтвержден результатами определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение рецидивирующей или повторной инфекции мочевыводящих путей

Рецидив ИМВП возникает приблизительно у 20% женщин. К факторам, способствующим рецидивам цистита, относятся анатомические нарушения мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, пузырный рефлюкс, грыжа мочевого пузыря. Определенную роль могут играть сексуальные отношения (например, частая смена половых партнеров), чрезмерная гигиена влагалища (использование мыла), применение вагинальных тампонов. Больным с рецидивирующей ИМВП наряду с антибактериальной терапией показано урологическое обследование и лечение выявленных сопутствующих заболеваний.

Помимо рецидивов ранее леченной ИМВП возможно повторное инфицирование. В развитии повторных ИМВП может иметь значение генетическая предрасположенность. Склонность к реинфекции повышается в период постменопаузы. Повторные инфекции, как правило, хуже поддаются лечению, поэтому выбор препаратов должен быть основан на результатах определения чувствительности к антибиотикам.

Ранние рецидивы цистита (менее чем через месяц после антибактериальной терапии) и рецидивы, возникающие не чаще 3 раз в год, можно лечить по схеме терапии острого цистита, но применяя более длительные курсы — по 10—14 дней.

Больным с часто рецидивирующими ИМВП после окончания курса лечения по поводу обострения показана длительная (до 3—6 мес и более) супрессивная терапия низкими дозами антибактериальных средств. Препараты назначают, как правило, на ночь ежедневно или 3 раза в неделю: триметоприм—сульфаметоксазол (по 1 /₂—1 таблетке), нитрофурантоин (50—100 мг), триметоприм (150 мг).

У определенной группы женщин эффективна посткоитальная профилактика, заключающаяся в приеме таблетки любого антибактериального препарата после полового акта. Такой вид профилактики позволяет сократить общее количество принимаемого антибиотика. Женщинам, достаточно точно выполняющим предписания врача, можно позволить проводить при появлении первых симптомов заболевания самолечение на основе схемы однократного приема антибактериального средства или 3-дневных курсов терапии.

Профилактика рецидивов ИМВП заключается в частом опорожнении мочевого пузыря, в том числе после полового акта, употреблении большого количества жидкости, особенно в пожилом возрасте, отказе от применения интравагинальных контрацептивов и чрезмерной гигиены.

Лечение осложненной инфекции мочевыводящих путей

Осложненная ИМВП развивается при анатомических аномалиях и обструктивных процессах в мочеполовой системе, при повреждениях спинного мозга, после хирургических и инструментальных вмешательств, при длительном применении катетеров и дренажей. К осложняющим состояниям относятся мочекаменная болезнь, сахарный диабет и иммунодефицит.

Клиническая картина осложнения ИМПВ варьирует от симптомов легкого цистита до угрожающего жизни уросепсиса. Кроме того, могут быть длительные периоды бессимптомной бактериурии. Тактика ведения больного зависит от клинических проявлений заболевания. Целью терапии является не только излечение инфекции, но и предупреждение поражения почек. Помимо антибактериальной терапии необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение фактора, который способствуют развитию инфекции.

Тактика лечения определяется тяжестью заболевания. В легких случаях возможно пероральное применение антибактериальных средств, подобранных эмпирически. В связи с высоким уровнем резистентности возбудителей к триметоприм —сульфаметоксазол препаратами выбора следует считать фторхинолоны и пероральные цефалоспорины третьего поколения. В клинических испытаниях показана эффективность ципрофлоксацина и норфлоксацина при приеме суточной дозы 1 раз в день [13, 14], однако для эмпирической терапии осложненных ИМВП рекомендуется двухразовый прием фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки).

В тяжелых случаях больных необходимо госпитализировать и проводить парентеральную или ступенчатую антибиотикотерапию.

1. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997;3:719—30.

2. Norrby S.R. Antibiotics for treatment of urinary tract infections. Workshop "Treatment of Urinary Tract Infections" Medical Products Agency 1990;2:67—74.

3. Nicolle L.E. Urinary infections in the elderly: symptomatic of asymptomatic? Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:265—8.

4. McCarty J.M., Richard G., Huck W., et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med 1999;13:292—9.

5. Echols R.M., Tosiello R.L., Haverstock D.C., Tice A.D. Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect Dis 1999;1:113—9.

6. Patel S.S., Balfour J.A., Bryson H.M. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acute uncomplicated lower urinary tract infections. Drugs 1997;4:637—56.

7. Minassian M.A., Lewis D.A., Chattopadhyay D., Bovill B., Duckworth G.J., Williams J.D. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lowerurinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998;1:39—47.

8. Stein G.E. Single-dose treatment of acute cystitis with fosfomycin tromethamine. An Pharmacother 1998;2:215—9.

9. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:247—51.