Какой антибиотик лучше для ребенка при инфекции верхних дыхательных путей

Юдина Людмила Владимировна — доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев

В большинстве случаев первопричиной заболеваний дыхательных путей является острая респираторно-вирусная инфекция, которая определяет клиническую картину заболевания и оказывает влияние на местные защитные механизмы слизистой оболочки верхних дыхательных путей: нарушается мукоцилиарный клиренс, снижается иммунитет слизистой оболочки. Все это предрасполагает к задержке, колонизации и размножению патогенной бактериальной флоры на поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Из множества видов микроорганизмов, колонизующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Такими типичными бактериальными возбудителями негоспитальных инфекций нижних отделов дыхательных путей (пневмонии и бронхита) являются Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae), Haemophilus influenzae, реже Staphylococcus aureus (S. aureus), Klebsiella pneumoniae. Определенную этио­логическую роль играют атипичные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila (Яковлев С.В. и соавт., 2002). Условно-патогенная кокковая флора (Str. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae) чаще вызывает острый фарингит, бронхит, а атипичные возбудители (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) — назофарингит, острый тонзиллит, бронхит.

Острые респираторные инфекции опасны своими осложнениями (острый бронхит, острый синусит, острый средний отит, пневмония, внутричерепные осложнения, поражение сердца).

Острый синусит (острое воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух) в большинстве случаев развивается на фоне банального насморка при нарушении вентиляции пазух. При острых респираторных вирусных инфекциях организм ослаблен и в большей степени подвержен другим видам инфекции, в том числе бактериальной. Острый синусит обычно развивается как осложнение вирусной инфекции верхних дыхательных путей, при этом воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух сохраняется >3 мес и завершается спонтанно или в результате лечения. Заподозрить синусит можно по затяжному течению банального насморка (в том случае, когда симптомы заболевания не проходят в течение 7–10 дней), асимметрии в проявлениях (затруднение носового дыхания, более выраженное в одной половине носа, обильные односторонние выделения из носа). Может отмечаться заложенность носа, ощущение тяжести в голове, характерна боль в области лба или проекции пазухи, возможно с иррадиацией в зубы, повышенная температура тела (до 37,5 °С). При отсутствии лечения острый синусит легко переходит в хроническую форму, терапия при которой значительно сложнее.

Выделяют острый катаральный (который может иметь вирусное происхождение или являться начальной стадией бактериальной инфекции) и острый гнойный синусит, однозначно требующий применения системной антибиотикотерапии.

Основная цель системной антибиотикотерапии при остром риносинусите — эрадикация инфекции и восстановление стерильности синуса. Выбор препарата при остром процессе в большинстве случаев проводят эмпирически на основе данных о преобладании тех или иных возбудителей в регионе, их резистентности и с учетом тяжести состояния больного.

Нижеприведенное клиническое наблюдение демонстрирует случай развития осложнения после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.

Пациентка П., 38 лет, заболела остро 2 нед назад, отмечала высокую температуру тела (до 39,5 ˚С), резкую слабость, светобоязнь. Лечилась амбулаторно, на 5-е сутки приступила к работе, однако спустя 1 нед появились жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,6 ˚С, головную боль, слабость, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, ощущение заполненности, тяжести, давления в проекции околоносовых пазух. По заключению оториноларинголога у пациентки выявлен правосторонний гайморит. Было назначено лечение азитромицином в стандартной дозе в течение 3 дней, которое не оказало эффекта.

При обследовании пульмонологом состояние удовлетворительное, температура тела — 37,5 ˚С, пульс ритмичный с частотой 96 уд./мин, число дыхательных движений — 24 в 1 мин, артериальное давление — 118/60 мм рт. ст.

Результаты дополнительных методов обследования: лейкоцитоз 10,2 • 10 9 /л (палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 16%), скорость оседания эритроцитов — 36 мм/ч. Креатинин, мочевина, билирубин, альбумин крови, общий анализ мочи — в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявлены изменения, характерные для негоспитальной пневмонии верхней доли правого легкого (рис. 1, 2).

Таким образом, у пациентки помимо правостороннего гайморита выявлена негоспитальная пневмония верхней доли правого легкого, что требовало антибактериальной терапии, поскольку абсолютным показанием к назначению системных антибиотиков при инфекциях дыхательных путей являются: предположение или установленный диагноз пневмонии, эпиглоттит, гнойный синусит, острый стрептококковый тонзиллит (фарингит), паратонзиллярный абсцесс.

Важной задачей при негоспитальной инфекции является рациональный выбор антибиотиков, так как это ведет к снижению частоты назначения антибактериальных препаратов, более полному клиничес­кому и бактериологическому излечению больного, и в конечном итоге — ограничению роста антибиотикорезистентности в популяции (Яковлев С.В. и соавт., 2002).

При выборе эмпирической терапии следует учитывать превалирующую микробную флору. Str. pneumoniae — наиболее частый возбудитель как негоспитальной пневмонии, так и синусита у лиц всех возрастных групп. Более 50% случаев острого синусита, рецидивирующего острого синусита и обострений хронического синусита вызваны Str. pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже — Mora­xella catarrhalis, Str. pyogenes, S. aureus, ана­эробами. Поскольку большинство больных острым синуситом лечат амбулаторно, выбор препарата проводят эмпирически, на основании данных о преобладании и устойчивости возбудителей в регионе.

Основные принципы выбора антибиотика при остром синусите следующие:

• активность против Str. pneumoniae и Haemophilus influenzae;
• способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;
• хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подав­ляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;
• сохранение концентрации в плазме крови выше МПК в течение 40–50% времени между приемами препарата (Яковлев С.В. и соавт., 2002).

В настоящее время в качестве основных средств стартовой терапии негоспитальных респираторных инфекций в амбулаторной практике применяют аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота), перорально цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды (Страчунский Л.С. и соавт. (ред.), 2002; Яковлев С.В. и соавт., 2002).

При выборе антибиотика при синусите необходимо учитывать тяжесть состояния пациента. При легком и среднетяжелом течении [а именно такова степень тяжести заболевания в представленном клиническом случае] антибиотики назначают пер­орально, препаратами выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислота, альтернативой — применение цефалоспоринов II поколения (цефуроксим аксетил), макролидов (азитромицин, кларитромицин) или доксициклина (Страчунский Л.С. и соавт. (ред.), 2002).

Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) характеризуются высокой активностью в отношении Str. pneumoniae (амоксициллин более высокой, нежели ампициллин). Имеются данные о том, что амоксициллин в стандартных дозах сохраняет высокую активность в отношении Str. pneumoniae. Высокодозные формы применяют для воздействия на резистентные штаммы. К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться β-лактамазами, которые могут продуцировать Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Поэтому альтернативой его применению, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующем процессе, является применение амоксициллина/клавулановой кислоты или цефуроксима аксетила. Амоксициллин/клавулановая кислота и цефуроксим аксетил включены в большинство международных и отечественных стандартов лечения при негоспитальной пневмонии ввиду высокой активности против Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus (Niederman M.S. et al., 2001; Woodhead M. et al., 2005; Міністерство охорони здоров’я України, 2007; Mandell L.A. et al., 2007).

Основными возбудителями негоспитальной пневмонии являются Str. pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae, грамотрицательные энтеробактерии и вирусы. В приведенном клиническом случае лечение азитромицином оказалось неэффективным. Как известно, макролиды активны в отношении типичных и атипичных возбудителей инфекций дыхательных путей, однако отмечается тенденция к росту устойчивости Str. pneumoniaе к макролидам. Кроме того, слабым звеном препаратов этой группы является их низкая активность в отношении Haemophilus influenzae. Ввиду отсутствия эффекта от применения азитромицина и вероятной резистентности возбудителя к макролидам в рассматриваемом случае следует провести антибактериальную терапию антибактериальным препаратом другого класса.

Известно, что основу терапии преобладающего большинства случаев нетяжелой негоспитальной пневмонии составляют антибиотики, применяемые перорально, выбор которых определяется структурой потенциальных возбудителей. При негос­питальной пневмонии у взрослых в качестве приоритетных возбудителей выступает Str. pneumoniae, менее чем в 2% случаев рассматриваемый как устойчивый к пенициллину (МПК ≥2 мг/л). При выборе антибиотика при негоспитальной пневмонии (на догоспитальном этапе лечения и в стационаре) необходимо учитывать следующие критерии:

• активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей негоспитальной пневмонии (Str. pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae);
• способность создавать терапевтические концентрации в тканях и жидкостях органов дыхания;
• минимум противопоказаний;
• низкая токсичность;
• наличие форм для перорального и парентерального применения;
• удобство дозирования и хранения;
• минимальная индукция резистентности;
• возможность применения у детей и взрослых.

Этим критериям соответствуют такие группы препаратов, как аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, которые являются приоритетными в лечении больных негоспитальной пневмонией, согласно национальным и международным рекомендациям (Niederman M.S. et al., 2001; Woodhead M. et al., 2005; Міністерство охорони здоров’я України, 2007; Mandell L.A. et al., 2007). Область клинического применения пероральных цефалоспоринов определяется исключительно спектром их антимикробной активности. Это связано с высоким уровнем накопления их в ткани легких и широким спектром бактерицидного действия в отношении наиболее распространенных возбудителей инфекций дыхательных путей.

Цефалоспорин II поколения цефуроксим аксетил (Зиннат™) в дозе 250 мг 2 раза в сутки более эффективен по сравнению с цефалоспоринами I поколения в отношении таких респираторных патогенов, как Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые становятся антибиотикорезистентными вследствие формирования плазмидных β-лактамаз; при этом препарат сохраняет высокую активность в отношении грамположительных микроорганизмов, таких как Str. pneumoniae, S. aureus и др. Цефуроксим аксетил в настоящее время рассматривают как один из основных препаратов для лечения при негоспитальных респираторных инфекциях (наряду с амоксициллином/клавулановой кислотой), а в частности при негоспитальной пневмонии во II клинической группе пациентов (нетяжелое течение, с наличием сопутствующей патологии и/или других модифицируемых факторов) он является препаратом выбора.

Цефуроксим аксетил является пролекарством и при приеме внутрь метаболизируется в стенке кишки до активного соединения — цефуроксима. Цефалоспорины относят к препаратам, для которых важна не столько концентрация, сколько длительность взаимодействия с микроорганизмом. Это означает, что концентрация цефуроксима, превышающая МПК в 2–4 раза, должна сохраняться около 50% времени между введениями, а повышение МПК, к примеру, до 20 раз не будет сопровождаться увеличением выраженности клинического эффекта. Из этого следует очень важный вывод: доза не является определяющей для клинического эффекта цефуроксима; более важна длительность взаимодействия антибиотика с микроорганизмом. Цефуроксим аксетил в форме таблеток после приема внутрь хорошо всасывается и быстро гидролизуется в слизистой оболочке кишечника и крови в цефуроксим (биодоступность цефуроксима аксетила повышается до 50% при приеме во время еды). Максимальная концентрация препарата создается через 2,5–3 ч после приема. В результате плавного повышения концентрации цефуроксима при применении цефуроксима аксетила увеличивается время экспозиции антибиотика с микроорганизмом, что позволяет применять режим дозирования препарата 250–500 мг 2 раза в сутки.

При проведении эмпирической антибиотикотерапии важно учитывать не только ее эффективность, но и безопасность. Особый практический интерес с этой точки зрения представляет Зиннат™ как антибиотик-пролекарство, который поступает в кишечник в неактивной форме (цефуроксим аксетил) и активизируется в слизистой оболочке тонкого кишечника в цефуроксим, всасывающийся в системный кровоток. В дальнейшем цефуроксим легко проникает в различные ткани и среды организма, включая легкие, пазухи носа и т.д. Фармакокинетика препарата Зиннат™ выгодно выделяет его среди других антибиотиков-пролекарств, например цефалоспоринов III поколения, — цефуроксим полностью выделяется почками, не метаболизируется в печени и не выводится через желудочно-кишечный тракт с желчью. Учитывая то, что в просвете кишечника находится только неактивное пролекарство, можно говорить о том, что препарат Зиннат™ оказывает незначительное воздействие на кишечную флору, тем самым минимизируется риск развития антибиотикассоциированной диареи. Фармакокинетический профиль препарата позволяет создавать необходимые терапевтические концентрации в очагах инфекции, что обеспечивает клиническую эффективность при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, принимать препарат 2 раза в сутки, что обеспечивает хорошую приверженность пациентов терапии, и выводить активное вещество почками в неизмененном виде.

Наиболее частыми ошибками в амбулаторной практике являются недостаточная длительность антибиотикотерапии при инфекциях верхних дыхательных путей (например остром синусите) и чрезмерная длительность — при инфекциях нижних дыхательных путей (бронхите, пневмонии). В рассмотренном клиническом случае мы рекомендовали больной принимать Зиннат™ в дозе 250 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, поскольку длительность терапии синусита должна составлять не менее 10–14 сут. Выбранный антибиотик оказался эффективным: проявления гайморита исчезли, пневмония разрешилась (рис. 3). Инфильтрация в верхней доле правого легкого практически рассосалась. Дальнейшее применение антибиотиков в данном случае нецелесообразно. Клинически наблюдалось выздоровление.

Таким образом, выбор эмпирической терапии инфекций верхних и нижних дыхательных путей зависит от знания этиологической роли микроорганизмов, наиболее часто их обусловливающих (Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Str. pyogenes группы А). Все они высокочувствительны к цефуроксиму аксетилу, имеющему сбалансированный антибактериальный спектр, оптимальный для эмпирической терапии инфекций как нижних, так и верхних дыхательных путей. Правильный выбор антибактериального препарата позволяет своевременно устранить инфекционный процесс, снизить стоимость лечения и уменьшить вероятность развития антибиотикорезистентности микробной флоры.

Мы исследовали эффективность отсроченного назначения антибиотиков в сравнении с незамедлительным назначением или отсутствием назначений антибиотиков у людей с инфекциями дыхательных путей, включая ангину, инфекции среднего уха, кашель (бронхит) и простуду. Мы включили все инфекции дыхательных путей, независимо от того, были назначены антибиотики или нет. Мы также оценили использование антибиотиков, удовлетворенность пациентов лечением, устойчивость к антибиотикам, частоту повторных консультаций и использование дополнительных методов лечения. Это обновление обзора, опубликованного в 2007, 2010 и 2013 годах.

Слишком частое назначение антибиотиков увеличивает риск неблагоприятных реакций, приводит к более высоким затратам здравоохранения и вызывает рост устойчивости к антибиотикам.

Одна из стратегий по сокращению числа ненужных назначений антибиотиков - предоставление рецепта на антибиотик, но с рекомендацией отсроченного заполнения этого рецепта. Специалист, выписывающий антибиотик, предполагает, что незамедлительное назначение антибиотика не является необходимым, ожидая, что симптомы будут устранены без использования антибиотиков.

Доказательства актуальны на 25 мая 2017 года. Мы включили 11 клинических испытаний с участием 3555 человек, в которых оценивали стратегии назначений у людей с инфекциями дыхательных путей. В десяти из этих исследований сравнивали стратегии отсроченного назначения антибиотиков с незамедлительным назначением антибиотиков. В четырех исследованиях сравнивали отсроченное назначение антибиотиков с отсутствием назначений антибиотиков. Из 11 исследований: в пять были включены только дети (1173 участника), в два - только взрослые (594 участника) и в четыре - взрослые и дети (1761 участник). В исследованиях изучали разнообразные инфекции дыхательных путей. Одно исследование с участием 405 человек было новым для этого обновления обзора.

В отношении многих симптомов, включая лихорадку, боль, плохое самочувствие, кашель и насморк, не было обнаружено различий между незамедлительным, отсроченным назначением антибиотиков или отсутствием назначений антибиотиков. В пользу незамедлительного назначения антибиотика были обнаружены только небольшие различия в уменьшении боли, лихорадки и насморка при ангине и в уменьшении боли и улучшении самочувствия при инфекциях среднего уха. В сравнении с отсутствием назначений антибиотиков, отсроченное назначение антибиотиков привело к небольшому уменьшению продолжительности боли, лихорадки и кашля у людей с простудой. Были обнаружены небольшие различия в неблагоприятных эффектах антибиотиков и отсутствие значимых различий в осложнениях.

Удовлетворенность пациентов лечением была схожей у людей с отсроченным назначением антибиотиков (86% людей удовлетворены) и незамедлительным назначением антибиотиков (91% людей удовлетворены), но была выше в сравнении с людьми, которым не назначали антибиотики (87% в сравнении с 82%). Антибиотики использовали больше в группе незамедлительного назначения антибиотиков (93%), меньше в группе отсроченного назначения антибиотиков (31%) и отсутствия назначений антибиотиков (14%).

Два исследования показали, что в течение первого месяца после первой консультации участники исследования чаще не обращались повторно к врачу в группах отсроченного или незамедлительного назначения антибиотиков. Кроме первого месяца, одно исследование показало, что участники чаще не обращались повторно к врачу в течение 12 месяцев после отсроченного или незамедлительного назначения антибиотиков при респираторных инфекциях; и в другом исследовании было обнаружено, что участники чаще повторно обращались к врачу в течение последующих 12 месяцев, если им назначали антибиотики незамедлительно в сравнении с отсроченным назначением.

В двух исследованиях с участием детей с острым средним отитом сообщали об использовании других лекарств в группах с отсроченным и незамедлительным назначением антибиотиков. В одном исследовании не было обнаружено различий в использовании ибупрофена, парацетамола и ушных капель. В другом исследовании в группе детей с незамедлительным назначением антибиотиков меньше использовали парацетамол на второй и третий день от начала болезни, в сравнении с группой отсроченного назначения антибиотиков. Ни в одном из включенных исследований не оценивали использование фитосредств (лечебных трав) или других видов комплементарной медицины.

Ни в одном из включенных исследований не оценивали устойчивость к антибиотикам.

В целом качество доказательств было умеренным в соответствии с оценкой по шкале GRADE.

Когда врачи считают безопасным не назначать антибиотики незамедлительно, советуя отказаться от использования антибиотиков и применять их только в случае, если симптомы не разрешатся, т.е. отсрочено, такая стратегия приведет к уменьшению использования антибиотиков. Удовлетворенность пациентов может быть выше при использовании стратегии отсроченного назначения антибиотиков. Использование стратегии отсроченного назначения антибиотиков приведет к значимому сокращению использования антибиотиков в сравнении со стратегией незамедлительного начала антибиотикотерапии.

Редакторская пометка: Это живой систематический обзор. Живые систематические обзоры предлагают новый подход к обновлениям обзоров, при котором обзор периодически обновляется, включая соответствующие новые доказательства по мере их появления. Пожалуйста, обратитесь к базе данных систематических обзоров Кокрейн, чтобы узнать существующий статус этого обзора.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Амоксиклав, риносинусит, антибактериальная терапия

Первое место в структуре заболеваемости детей занимают респираторные инфекции, среди которых наибольшую долю составляют заболевания верхних дыхательных путей. В среднем каждый ребенок ежегодно переносит несколько заболеваний дыхательных путей, имеющих инфекционную причину. Несмотря на то что чаще всего возбудителями респираторных инфекций у детей являются различные вирусы, большое значение при этих заболеваниях имеют и бактериальные возбудители.

Антибактериальные препараты – это класс лекарственных средств, который наиболее широко используется в педиатрической практике. Это единственный класс лекарств, эффективность которых может снижаться, что обусловлено развитием резистентности микроорганизмов. Для проведения рациональной антибактериальной терапии врач должен владеть не только информацией о заболеваниях и лекарственных препаратах, но и знаниями в области клинической микробиологии. При назначении антибактериальной терапии перед практическим врачом возникает целый ряд вопросов, наиболее важными среди которых являются следующие.

1. Есть ли необходимость в проведении антибактериальной терапии в данной клинической ситуации?

2. Какой антибиотик следует выбрать?

3. В каком режиме применять выбранный препарат?

Назначение антибактериальной терапии при респираторной вирусной инфекции нецелесообразно, поскольку антибиотики не оказывают влияния на вирусы и не предотвращают развитие бактериальных осложнений. Лечение антибиотиками способствует формированию резистентности у бактерий, может вызывать нарушение состава нормальной микрофлоры кишечника и другие нежелательные явления и, кроме того, повышает стоимость лечения. Именно поэтому назначение антибиотиков должно быть обосновано в каждом конкретном случае [1–2].

При выборе антибактериальной терапии следует учитывать множество факторов, обусловленных свойствами препарата и возбудителя инфекции, а также индивидуальными особенностями пациента. Оптимальной является целенаправленная этиотропная антибактериальная терапия, назначенная с учетом чувствительности выделенного из очага инфекции возбудителя к данному препарату. Однако проведение бактериологического исследования сопряжено с рядом проблем: получение материала для анализа может оказаться довольно затруднительным или требовать проведения серьезных манипуляций (например, пункции придаточной пазухи носа при бактериальном риносинусите); полученный материал должен быть быстро доставлен в лабораторию (в течение нескольких часов); результат анализа может быть готов только через несколько дней. В связи с этим в повседневной практической работе, особенно в амбулаторных условиях, чаще проводится эмпирическая антибактериальная терапия, которая основывается на знании ведущих возбудителей заболевания и информации об их резистентности к антибиотикам.

Препаратом выбора при бактериальном риносинусите является амоксициллин в стандартной дозе (40–45 мг/кг в сутки), который в подавляющем большинстве случаев активен в отношении Haemophilus influenzae и S. pneumoniae.
В случае если пациент в последние месяцы получал антибиотики, а также при неэффективности стартовой терапии амоксициллином в течение двух суток рекомендуется использовать ингибитор-защищенный амоксициллин (Амоксиклав®) или цефалоспорины II поколения [2]. В странах с высокой частотой выделения резистентных штаммов пневмококка рекомендовано увеличение суточной дозировки амоксициллина [1].
Однако по результатам проведенного в России в 2006–2009 гг. масштабного мультицентрового исследования (ПеГАС-III) умеренная резистентность к амоксициллину была выявлена только у 0,4% штаммов S. pneumoniae. Эти данные свидетельствуют о том, что на территории нашей страны наиболее эффективными антибиотиками остаются амоксициллин в стандартной дозировке и ко-амоксиклав с соотношением амоксициллина и клавулановой кислоты 4:1 [3]. При аллергии на пенициллины и цефалоспорины должны применяться антибиотики из группы макролидов, но только те из них, которые эффективны в отношении гемофильной палочки (азитромицин или кларитромицин). Пациентов с тяжелым течением заболевания необходимо госпитализировать в стационар, где проводится хирургическое лечение и парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия (ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы) [2].

При бактериальном риносинусите не следует назначать антибактериальные препараты из группы линкозамидов, аминогликозидов, тетрациклина, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, поскольку они не обладают необходимой эффективностью. Длительность антибактериальной терапии нетяжелых форм острого бактериального риносинусита составляет обычно 7–10 дней (при использовании азитромицина, который длительно сохраняет необходимую концентрацию в очаге инфекции после отмены, – 3–5 дней) [2].

Поскольку S. pyogenes не способен синтезировать бета-лактамазы, препаратом выбора при стрептококковом тонзиллофарингите остается пенициллин. Однако в связи с тем, что в полости рта часто присутствуют другие бактерии, продуцирующие бета-лактамазы (стафилококки, анаэробные бактерии), у детей, получавших в последние месяцы антибиотики, лечение пенициллином (или незащищенным амоксициллином) может быть неэффективно.
В этом случае, а также при рецидивах тонзиллофарингита рекомендуется применение ингибитор-защищенного амоксициллина (Амоксиклав®) или пероральных цефалоспоринов. При аллергии на пенициллины и цефалоспорины рекомендуется использовать макролиды, при этом необходимо учитывать наличие у БГСА резистентности к этому классу антибиотиков [1–2].

Курс антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите составляет 10 дней, что обусловлено необходимостью эрадикации возбудителя (исключение – азитромицин, который назначается на срок 5 дней, поскольку длительно сохраняет концентрацию в миндалинах после прекращения лечения) [1–2].

Острый средний отит

Это заболевание, так же как бактериальный риносинусит, обычно является осложнением ОРВИ. Чаще болеют дети раннего возраста – к 3-летнему возрасту острый средний отит хотя бы 1 раз переносят более 95% детей. Острый средний отит может иметь вирусную природу, но чаще заболевание вызывают бактерии или вирусно-бактериальные ассоциации. Как и при бактериальном риносинусите, наиболее частыми возбудителями острого среднего отита являются Haemophilus influenzae и S. pneumoniae. Заболевание часто может купироваться без антибактериальной терапии. Тем не менее во многих случаях антибиотики следует назначать для предотвращения риска развития серьезных осложнений: перфорации барабанной перепонки, формирования хронического гнойного отита, развития гнойного менингита или абсцесса головного мозга и др. Необходимо проводить антибактериальную терапию у детей в возрасте до 2 лет при наличии выраженной боли в ухе и фебрильной температуры (выше 38,5 °C). В остальных случаях допустима выжидательная тактика, когда вопрос о применении антибиотиков решается через 2–3 суток от начала заболевания, при этом ребенок получает симптоматическую терапию [1–2].

В связи со схожестью этиологической структуры принципы антибактериальной терапии при остром среднем отите те же, что и при нетяжелом бактериальном риносинусите. Продолжительность антибактериальной терапии острого среднего отита обычно составляет 5–10 дней (в зависимости от тяжести заболевания и антибиотика). При остром среднем отите без осложнений нет необходимости в парентеральном введении антибиотиков [1–2].

Особенности режима приема и дозировки антибиотиков у детей

Существует ряд актуальных вопросов, связанных с режимом применения основных антибактериальных препаратов для лечения острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей – амоксициллина и ко-амоксиклава.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены пероральные формы этих антибиотиков, которые рекомендуются к применению 2 или 3 раза в сутки. В Кокрановском систематическом обзоре была проанализирована эффективность и безопасность амоксициллина при остром среднем отите в случаях приема суточной дозы за 1–2 раза или за 3 раза. Достоверных различий в эффективности и безопасности сравниваемых схем применения препаратов не выявлено [5]. Однако необходимо учитывать, что бета-лактамы относятся к антибиотикам с время-зависимым действием – условием их эффективности является длительное поддержание концентрации препарата в сыворотке крови и тканях [1]. Установлено, что для получения надежного эффекта сывороточный уровень должен превышать минимальную подавляющую концентрацию (МПК) в отношении данного возбудителя в течение не менее 40% времени между приемами препарата. Максимальный эффект достигается при значении показателя Т > МПК более 50% [6]. В ряде исследований было показано, что Т > МПК достоверно выше в том случае, если одинаковая суточная доза амоксициллина разделена на 3, а не на 2 части [7–8].

По результатам проведенного в России в 2006–2009 гг. масштабного мультицентрового исследования (ПеГАС-III) умеренная резистентность к амоксициллину была выявлена только у 0,4% штаммов S. pneumoniae.