Какая инфекция при узловатой эритеме

Узловатая эритема - это заболевание, характеризующиеся воспалением сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки. Чаще всего встречается у женщин (в три раза чаще мужчин), в возрасте от 15 до 30 лет. Причины данной патологии очень разнообразные и не сочетающиеся между собой.

Причины

Это различные инфекционные причины: стрептококковые инфекции (ангина, скарлатина), туберкулез, иерсиниоз, венерическая лимфогранулема, лепра, гистоплазмоз, кокцидиодоз. Одним словом все то, что мы называем "хроническими очагами инфекций".

Неинфекционные: саркоидоз (довольно частая причина эритемы), неспецефический язвенный колит.

Так же нужно отметить и аллергический характер эритемы, который чаще всего возникает на прием сульфаниламидных препаратов (сульфален, сульфодиметоксин), контрацептивов.

Симптомы

Типичным проявлением узловатой эритемы являются плотные узлы, расположенные в нижних отделах дермы или в подкожной клетчатке. Диаметр узлов варьирует от 5 мм до 5 см. Кожа над ними гладкая и окрашена в красный цвет. Элементы узловатой эритемы несколько возвышаются над общим уровнем кожи, их границы размыты из-за отечности окружающих тканей. Быстро вырастая до определенного размера, узлы перестают увеличиваться. Болевой синдром у пациентов с узловатой эритемой может иметь различную выраженность и отмечается не только при пальпации узлов, но и спонтанно. Зуд отсутствует. Уже через 3-5 дней начинается разрешение узлов, которое проявляется их уплотнением и не сопровождается распадом. Характерным для узловатой эритемы является изменение окраски кожи над узлами, что напоминает процесс разрешения синяка. Первоначально красная она становиться бурой, а затем синюшной, зеленоватой и желтой.

Наиболее типичная локализация узлов при узловатой эритеме — это передняя поверхность голеней. Чаще наблюдается симметричность поражения, но возможен односторонний или единичный характер высыпаний. Элементы узловатой эритемы могут встречаться везде, где есть подкожная жировая клетчатка: на бедрах, икрах, ягодицах, предплечьях, лице и даже эписклере глазного яблока.

В большинстве случаев узловая эритема имеет острое начало и сопровождается лихорадкой, анорексией, общим недомоганием, ознобами. Примерно у 2/3 пациентов отмечаются артропатии: боли в суставах (артралгии), болезненность при прощупывании, скованность по утрам. У 1/3 больных узловатой эритемой субъективные симптомы сопровождаются объективными признаками воспаления в суставе (артрита): отечность и покраснение кожи в области сустава, повышение местной температуры, наличие внутрисуставного выпота. Суставной синдром при узловатой эритеме характеризуется симметричным поражением крупных суставов. Возможна отечность мелких суставов стоп и кистей. Общая симптоматика и артропатии могут на несколько дней опережать появление кожных элементов.

Как правило, в течение 2-3 недель происходит полное разрешение узлов узловатой эритемы. На их месте может наблюдаться временная гиперпигментация и шелушение. Одновременно с кожной симптоматикой проходит и суставной синдром. В общей сложности острая форма узловатой эритемы длится около 1 месяца.

Значительно реже узловатая эритема имеет упорно рецидивирующее хроническое течение. Обострения заболевания проявляются появлением небольшого количества единичных синюшно-розовых узлов плотной консистенции, которые сохраняются в течение нескольких месяцев. Кожные проявления могут сопровождаться хронической артропатией, протекающей без деформации суставов.

Диагностика

Диагностика включает в себя лабораторные и инструментальные методики обследования: - анализ крови; анализ крови на ревмопробы;

- УЗИ вен нижних конечностей;
- бакпосев из носоглотки;
- туберкулинодиагностика;
- биопсия узелков;
- рентген органов грудной клетки;
- КТ;
- бакпосев кала.

Лечение

Лечение узловатой эритемы должно начинаться с выявления ее причины, и заключается оно по большему счету именно в устранении этой причины. Однако удается это не всегда. В случаях, когда узловатая эритема связана с инфекционными факторами, показаны антибиотики.

Эффект значительно усиливается при комбинации антибиотиков с небольшими дозами кортикостероидов.

Применяют также противовоспалительные препараты - ацетилсалициловая кислота, индометацин (метиндол), бутадион, ибупрофен и другие. Достаточно эффективен калия йодид в суточных дозах 300-900 мг 2-4 недели. В случаях четкой связи обострений узловатой эритемы с менструацией показаны оральные контрацептивы в течение 3-6 циклов. Использование таких препаратов в лечебных целях допустимо после консультации гинеколога.

Из физиотерапевтических методов хорошим эффектом при узловатой эритеме обладают: УФО в эритемных дозах, магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез с гидрокортизоном на область воспалительных узлов или пораженных суставов.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профессиональные организации:

Оглавление

Определение

Узловатая эритема (erythema nodosum) – обусловленный неспецифическим процессом септальный панникулит, преимущественно без васкулита.

Заболеваемость 1 - 5 случаев на 100 тысяч населения

Возможно в любом возрасте, но чаще в 20–40 лет

У женщин в 3–6 раз чаще, до пубертатного периода одинаково часто у полов

Этиология, патогенез и варианты УЭ изучены недостаточно

Этиологические агенты УЭ:

• инфекции;
• лекарственные препараты (эстрогены, КОК, сульфаниламиды, пенициллины, бромиды, йодиды);
• хронические заболевания (саркоидоз);
• беременность;
• злокачественные новообразования.

Стрептококковые инфекции ВДП - наиболее частая причина у детей - 28–44%.

У взрослых в 1/5 случаев триггерные факторы УЭ выявить не удается.

• сезонность
• переохлаждение
• застойные явления в нижних конечностях и др.

Предполагают, что в основе развития УЭ лежат реакции гиперчувствительности III типа (иммунокомплексные).

Не исключается генетическая предрасположенность - высокая встречаемость у женщин с HLA B8.

Неизвестны причины преимущественной локализации УЭ на голенях, возможно имеет значение уникальное сочетание относительно слабого артериального кровоснабжения, гравитационное ослабление венозного оттока и недостаточность мышечной помпы.

Классификация

По этиологии: первичная (идиопатическая); вторичная.

По степени выраженности, течению и давности воспалительного процесса:

• Острая: острое начало с быстрым развитием ярко-красных, болезненных, сливающихся узлов и отёком окружающих тканей; 38-39°С, слабость, головная боль, артралгии/артрит; полная регрессия узлов через 3-4 недели, рецидивы редко.
• Подострая (мигрирующая): клиника как при острой форме, но без выраженного воспалительного синдрома и длительностью до нескольких месяцев.
• Хроническая: рецидивирующее течение, обострение чаще весной-осенью, рецидивы тянутся месяцами.

I ст. созревания: розовые умеренно болезненные уплотнения без четких границ, 3-7 дней;

II ст. развернутая или зрелая: четко отграниченный болезненный багровый узел, пастозность окружающих тканей, 10-12 дней;

III ст. разрешения: безболезненное подкожное или синюшного цвета уплотнение без четких границ, от 7 до 14 дней.

Возможен продромальный период с лихорадкой, артралгией, повышенной утомляемостью 1–3 недели.

Высыпания внезапные, на переднебоковых поверхностях голеней, лодыжках и коленях, редко - бедра, наружная поверхность верхней конечности, шея и лицо.

Отечность окружающих узел тканей.

Сыпь может сопровождаться лихорадкой 38–39°С, головной болью, кашлем, тошнотой, рвотой, болями в животе и диареей.

Высыпание разрешается без следов за 2 недели, никогда не изъязвляется.

Новые подсыпания 3-6 недель и дольше.

Часто сопутствует субфебрилитет, слабость, снижение аппетита, миалгии.

Артралгии/артриты без деформации и деструкции у 50%.

Редко лимфаденопатия, спленомегалия и плеврит.

Особенности у детей:

• проходит быстрее,
• лихорадка - менее 50% случаев,
• артралгии очень редко.

Диагностика

Диагноз по характерной клинической картине.

Гистологическое исследование биоптата кожи требуется при несоответствии клиническим критериям или рецидиве.

Алгоритм скрининга

1. Опрос больного:

• предшествующая инфекция;
• прием медикаментов;
• наследственная предрасположенность;
• патология поджелудочной железы и печени;
• поездки за рубеж и пр.

2. Лабораторное обследование:

• общий анализ крови: лейкоциты (норма или немного повышены), СОЭ (у детей коррелирует с сыпью);
• общий анализ мочи;
• БАК: печеночные ферменты, амилаза, липаза, трипсин, ферритин, α 1- антитрипсин, КФК;
• иммунология: СРБ, РФ (отриц.), ds-ДНК, АНФ, ANCA;
• серология: антистрептолизин-О (повышен после инфекции), антитела к иерсиниям, Herpesviridae и т.д.;
• внутрикожный туберкулиновый тест;
• КТ органов грудной клетки;
• УЗИ внутренних органов;
• биопсия узла (редко)

Примеры формулирования диагноза:

• Вторичная узловатая эритема (ВУЭ) подострого течения, ст. II. Хроническая mixt-инфекция в стадии обострения;
• Идиопатическия узловатая эритема хронического течения, ст. I

• Кольцевидная эритема
• Клещевая мигрирующая эритема (Лайм-боррелиоз)
• Эритема Базена (индуративный туберкулез)
• Гранулематозный саркоидоз
• Ревматологические заболевания (поверхностный мигрирующий тромбофлебит и люпус-панникулит)
• Липодерматосклероз
• Рожа
• Узелковый полиартериит
• Спонтанный панникулит
• Синдром Свита

Особенности УЭ при синдроме Лефгрена:

• эритеме предшествует интенсивный отек нижних конечностей;
• узлы более 2 см;
• тенденция к слиянию;
• преимущественное поражение заднебоковых поверхностей голени, колен, бедер и предплечий;
• выраженная артралгия и периартикулярные изменения голеностопов, реже коленей и запястий;
• без клиники инфекции часто высокие АТ к иерсиниям и А-полисахариду стрептококка;
• клинические поражения легких: одышка, кашель, боль в грудной клетке.

Лечение

• достижение ремиссии;
• повышение качества жизни.

Основной метод терапии - устранение провоцирующего фактора.

Лекарственная терапия обычно симптоматическая, в большинстве случаев - спонтанное разрешение.

Возможна активация процесса в течение 2-3 месяцев.

Рецидивы УЭ развиваются в 33–41% случаев, вероятность увеличивается при неизвестном триггере.

Схемы терапии зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.

150мг/сутки диклофенака на 2–3 приема перорально 1,5-2 месяца или 15 мг/сутки мелоксикама в/м 3 дня, перорально 2 месяца

250 мг этилметилгидроксипиридина сукцината 3-4 раза/сутки перорально

Локально на узел:

- аппликации 33% р-ра диметилсульфоксида 2 раза/день 10-15 дней или 1% гель нимесулида тонким слоем, не втирая, 3–4 раза/сутки 3 недели или 0,05% мазь клобетазола дипропионата 2 раза/день 1 месяца

2% гель троксерутина 2 раза в сутки втирая до полного впитывания.

электро(фоно)форез с 1% мазью гидрокортизона №10

Антибактериальные препараты:

• 2,4 млн ЕД бензатина бензилпенициллина в/м каждые 3 недели 6 месяцев или 625мг амоксициллин + клавулановой кислоты 3 раза/сутки 10 дней

ВУЭ ассоциированная с микоплазменной или хламидийной инфекцией

• 0,1г доксициклина 2 раза/сутки 7 дней или 0,25г кларитромицина 2 раза/сутки 7 дней

ВУЭ при mixt-инфекциях

• антибактериальные препараты (см. выше) и/или виростатики: 200мг ацикловир 5 раз/сутки 7-10 дней или 500мг валацикловира 2 раза/день 7-10 дней

ВУЭ при синдроме Лефгрена

• 200 мг гидроксихлорохина перорально 2-3 раза/сутки 6 месяцев и противоокислительное средство 200мг токоферола ацетата 2 раза/день 1 мес.

ВУЭ обусловленной аллергическим воздействием

• Отмена провоцирующего препарата или химического средства и т.д. и антигистаминный препарат системного действия 180 мг фексофенадина перорально 2 недели

ВУЭ при ревматических заболеваниях, болезни Крона и т.д.

• Терапия основного заболевания

При исключении инфекций как причины УЭ необходимо повторное обследование для уточнения основного заболевания, с последующей консультацией ревматолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т.д.

Глюкокортикоиды системного действия

5-15мг/сут преднизолона перорально 1.5 - 2 месяцев, с последующим снижением на ¼ таблетки каждые 7 дней до полной отмены.

Лечение беременных

Исследование крови и мочи по алгоритму диагностики УЭ, исключается КТ органов грудной клетки.

• локальная терапия,
• при отсутствии эффекта добавляют системный глюкокортикоид (ГК) 4-8 мг/сут. метилпреднизолона перорально 1-2 месяца, с последующим снижением по ¼ таблетки каждые 7 до полной отмены.

Во II триместре:

• локальная терапия, НПВП и аминохинолиновые средства,
• при отсутствии эффекта и прогрессировании – системное ГК 4-12 мг/сутки метилпреднизолона 1-2 мес., с последующим снижением.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭРИТЕМЫ.

Острые системные инфекционные заболевания, такие как корь, скарлатина, краснуха, брюшной тиф, паратифы и многие другие характеризуются высокой контагиозностью (заразностью), рядом синдромов (общей интоксикации, бронхо-легочным, желудочно-кишечным) и высыпаниями на коже и слизистых оболочках (экзантемой и энантемой). Эти заболевания, помимо необходимости проведения лечения в инфекционных изоляторах, требуют также организации широких противоэпидемических мероприятий. Кроме того, поражения кожи и слизистых оболочек при этих болезнях не являются ведущими в их проявлении. Поэтому эти заболевания изучаются в инфекционных клиниках.

МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА.

Многоформная экссудативная эритема (полиморфная эритема) – острое, иногда приобретающее хроническое течение с наклонностью к рецидивам, заболевание, представляющее собой аллергическую реакцию, вызываемую различными инфекционными и неинфекционными причинами и проявляющуюся полиморфными (разного вида) высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Выделяют идиопатическую и симптоматическую экссудативную эритему. В первом случае развитие болезни обусловлено воздействием вирусов, бактерий, грибов, злокачественных опухолей, во втором – токсико-аллергическими реакциями. Идиопатическая полиморфная эритема чаще наблюдается весной и осенью, иногда в виде групповых вспышек среди совместно проживающих людей, подтверждая тем самым инфекционный характер заболевания.

Первая вспышка заканчивается через 4-10 дней. Однако, в результате повторных высыпаний болезнь может затянуться на 2-5 недель, редко - на 2 месяца. Каждый элемент существует 7-8, иногда - 12 дней. Пузыри подсыхают с образованием пластинчатых корок, а пятна бледнеют и исчезают, оставляя гиперпигментацию.

У некоторых больных многоформная экссудативная эритема сопровождается синдромом общей интоксикации (недомоганием, повышением температуры тела, головной болью, суставными и мышечными болями), а также ангиной.

Синдром Стивенса-Джонсона - тяжелая разновидность многоформной экссудативной эритемы, для которой характерны резко выраженные общие явления, тяжелые буллезные поражения слизистых оболочек полости рта, носа, носоглотки, половых органов, а также поражение глаз (конъюнктивит, вплоть до образования спаек и отторжения конъюнктивы, изъязвление роговицы и т. п.), которое может закончиться слепотой. В процесс могут вовлекаться пищевод, желудок, дыхательные органы, а иногда - менингиальные оболочки и головной мозг.

Лечение: Для лечения необходима консультация дерматолога.

УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА.

Узловатая эритема - заболевание, представляющее собой гиперергическую реакцию на различные аллергены инфекционной и неинфекционной природы и клинически проявляющуюся образованием в коже единичных, реже множественных, воспалительных узлов.

Заболевание вызывается множеством факторов, среди которых стрептококковая инфекция, туберкулез, иерсиниоз, токсоплазмоз, саркоидоз, орнитоз, глубокие микозы, злокачественные заболевания внутренних органов, лекарственные препараты. Узловатая эритема часто развивается как, например, после перенесенных острых инфекций (скарлатина, ангина, ОРЗ, грипп, корь), так и вследствие применения различных фармацевтических средств при лечении разных заболеваний (барбитуратов, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, препаратов брома и йода).

В связи с чем выделяют инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую формы заболевания.

Узловатая эритема может протекать как в острой, так и в хронической форме. Этим заболеванием чаще страдают женщины. Очаги поражения кожи локализуются на голенях, преимущественно на их передней поверхности. Иногда в процесс вовлекаются бедра, ягодицы, предплечья. В некоторых случаях на предплечьях могут оказаться элементы многоформной экссудативной эритемы, которые встречаются в 10 % случаев, как правило, при токсоплазмозном происхождении заболевания. Узловатая эритема стрептококковой этиологии обычно начинает развиваться через 2-3 недели после перенесения стрептококковой инфекции.

Острая узловатая эритема представляется в виде ярко-розовых или слегка синюшных воспалительных пятен (эритем), слегка возвышающихся над уровнем кожи и имеющих размытые границы. При пальпации такого пятна обнаруживается уплощенный болезненный пастозный узел с нечеткими очертаниями. Диаметр узлов равен 2-3 см, однако в результате периферического роста элементов он может достигать 5 см и более. Высыпание узлов сопровождается болевыми ощущениями, иногда настолько сильными, что больные не в состоянии ходить. Предрасполагающей причиной служит переохлаждение голеней.

Нередко имеют место общие явления: высокая температура, недомогание, головная боль, боли в суставах, а также ангина, которая часто предшествует развитию узловатой эритемы. Разрешению узлов сопутствуют весьма характерные изменения окраски пораженной кожи, соответствующие "цветению синяка". Она постепенно приобретает зеленоватый, затем желтоватый, и, наконец, бурый оттенок. Длительность эволюции одного узла составляет около 2 недель. В результате появления свежих узлов общая продолжительность заболевания может составить от 3 до 6 недель. Рецидивирующее течение встречается крайне редко.

Хроническая узловатая эритема наблюдается почти исключительно у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. В ее происхождении ведущую роль играет фокальная инфекция. Заболевание развивается в холодное время года и начинается так же, как и острая узловатая эритема. Узлы при этом задерживаются в разрешении, становятся плотными и четко отграниченными от окружающих тканей; кожа над ними приобретает синюшно-коричневый цвет. Такие узлы сохраняются 2-3 месяца, а заболевание тянется несколько месяцев и даже лет. Его длительность связана главным образом с предшествующим повреждением сосудов голеней в результате работы в холодном помещении, продолжительного пребывания на ногах, гиповитаминоза, хронической интоксикации и т. д.

Лечение: Для лечения необходима консультация дерматолога.

РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ.

Розовый лишай – инфекционно-аллергическое неконтагиозное (незаразное) заболевание, характеризующееся симметричными диссеминированными (распространенными) высыпаниями слегка шелушащихся розеол.

Точная причина возникновения данного заболевания неизвестна. Предполагается, что розовый лишай может быть проявлением реакции гиперчувствительности замедленного типа на вирусную и стрептококковую инфекции. Отмечается сезонность заболевания, которая проявляется увеличением заболеваемости в осенне-зимний период. На фоне сопутствующего воздействия стрессовых факторов и беременности процесс принимает более распространенный характер.

Преимущественная локализация сыпи – туловище, на котором она располагается по линиям Лангера. В меньшей степени страдают конечности; кожа кистей и стоп вовлекается в процесс лишь при повышенном потоотделении. Поражения волосистой части головы и лица наблюдаются очень редко.

Пятна мелкие, розовые, имеют круглые или овальные очертания. В дальнейшем, быстро разрастаясь по периферии, они достигают размеров 1-2 см в диаметре.

Через несколько дней в центральной части пятен происходят весьма характерные изменения: цвет кожи приобретает бурый оттенок, а роговой слой сморщивается и растрескивается на мелкие отрубевидные чешуйки. После их отшелушивания остается узкий воротничок рогового слоя, окаймляющий центральную, буроватую часть пятен. Его свободный край обращен вовнутрь. По периферии пятен сохраняется их первоначальный розовый цвет. Такие элементы, характерные для розового лишая, принято сравнивать с медальонами. Примерно у 50% больных за 5-12 дней (иногда за 3 недели) до развития распространенной сыпи появляется одиночное, так называемое материнское, пятно. Оно имеет более крупные размеры и шелушится по всей поверхности. Есть мнение, что оно возникает на месте внедрения инфекции. В период высыпания свежих элементов иногда наблюдаются небольшое повышение температуры тела и общее недомогание. У некоторых больных увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Продолжительность заболевания колеблется от 4 до 8 недель. Розовый лишай, как правило, не рецидивирует. Повторные заболевания были отмечены спустя 7-10 лет.

Необходимо помнить, что под влиянием водных процедур (баня, ванна, душ) розовый лишай резко обостряется: сыпь становится более распространенной, отечной, иногда инфильтрированной; многие пятна шелушатся по всей поверхности, сливаются друг с другом, в особо тяжелых случаях развивается эритродермия и течение заболевания в значительной степени затягивается. Аналогичное обострение процесса может быть связано также с раздражением кожи потом, грубым нательным бельем, солнечными лучами, а также некоторыми наружными лекарственными средствами - пастами, мазями, особенно такими, которые содержат серу, деготь и другие, подобные им по действию, вещества.

Лечение: Для лечения необходима консультация дерматолога.

Эритема узловатая - заболевание из группы глубоких ангиитов кожи, проявляющееся воспалительными узлами на нижних конечностях. Клиническая картина. Различают острую и хроническую форму. Острая узловатая эритема проявляется быстрым высыпанием на голенях болезненных ярко-красных отечных узлов величиной до детской ладони. Отмечаются лихорадка до 38-39 гр. С, общая слабость, головная боль, иногда артралгии. Узлы бесследно исчезают через 2- 3 нед, последовательно изменяя свою окраску на синюшную, зеленоватую, желтую (цветение "синяка"). Изъязвления узлов не бывает. Заболевание чаще встречается у молодых женщин и детей, обычно после перенесенной ангины, не рецидивирует. Хроническая узловатая эритема (узловатый ангиит) отличается упорным рецидивирующим течением, возникает преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста, нередко отягченных общими сосудистыми или аллергическими заболеваниями, очагами хронической инфекции. Обострения чаще возникают весной и осенью, характеризуются появлением небольшого числа воспалительных плотных умеренно болезненных узлов телесного или синюшно-розового цвета, величиной слоеной или грецкий орех. Основная локализация - голени, реже бедра. Часто наблюдается отечность нижних конечностей. Иногда узлы изъязвляются. Рецидивы длятся несколько месяцев. Необходимо дифференцировать от туберкулезной индуративной эритемы.

Лечение острой узловатой эритемы: постельный режим, антибиотики, анальгин, индометацин или бруфен, согревающие компрессы с 10% раствором ихтиола, аппликации 33% раствора димексида, бутадиеновая мазь, кортикостероидные мази, линимент "Дибунол".

Многоформная экссудативная эритема

Многоформная экссудативная эритема — это это воспалительное заболевание слизистых оболочек и кожи, характеризующееся полиморфизмом элементов поражения (пузыри, пятна, волдыри). СОПР или кожа могут поражаться изолированно, но часто встречается их сочетанное поражение. Заболевание характеризуется острым началом и длится годами, отмечается сезонность заболевания, обострения преимущественно возникают в осеннезимний период. Встречается у детей старше 5 лет. Этиология, патогенез До конца не выяснены. По этиологическому принципу выделяют две разновидности: истинная, или идиопатическая, 2я форма имеет инфекционноаллергическую природу. При этом большое значение придается бактериальной аллергии, так как у многих детей наблюдается сенсибилизация к стрептококку и стафилококку. В 30% случаев предполагается вирусная этиология заболевания (вирусы простого герпеса, коксаки и ECHO). Появились сообщения о возникновении заболевания у детей, страдающих рецидивирующей герпетической инфекцией — постгерпетическая многоформная экссудативная эритема. Описана гистологическая картина, методы лечения и диагностики заболевания. У ребенка 11 лет после перенесенного герпетического поражения слизистой оболочки век в полости рта стали появляться мелкие язвы. Частота рецидивов — 4 раза в год. Такие же высыпания были на веках. Полоскания с нистатином результатов не дали. В крови обнаружили противовирусные AT. Лечение складывалось из местной анестезии, анальгетиков, антибиотиков, стероидов. Отмечена сложность дифференциальной диагностики герпетического гингивостоматита и многоформной экссудативной эритемы. Знание факта, что рецидивирующий герпес может трансформироваться в многоформную экссудативную эритему (МЭЭ), поможет правильно установить диагноз и выбрать метод лечения. Источником сенсибилизации являются очаги хронической инфекции. Снижение реактивности организма вследствие гиповитаминоза, переохлаждения, вирусных инфекций, стрессы провоцируют обострение МЭЭ. Токсикоаллергическая, или симптоматическая форма, имеет сходную клиническую картину с истинной инфекционноаллергической формой МЭЭ, но по сути является гиперергической реакцией организма на лекарственные препараты (антибиотики, салицилаты, амидопирин и др.).Этиология МЭЭ неизвестна, хотя некоторые факторы, сдерживающие ее развитие, установлены. Определяли иммунологический механизм этого заболевания. Обследовали 13 детей с МЭЭ неизвестной этиологии, 24 ребенка составляли контрольную группу, причем у всех детей обеих групп определяли иммунологические тесты с 4 AT. Результаты кожных проб показали отсутствие какойлибо реакции на АГ у 5 из 13 детей с данным заболеванием. Симптомы Заболевание начинается внезапно. Появляется недомогание, озноб, слабость, повышается температура тела до 38°С и выше. Дети жалуются на головную боль, ломящие боли в мышцах, суставах. Через 1–2 суток на коже кистей, предплечья, голени, лица, шеи появляются синюшнокрасные пятна, возвышающиеся над окружающей кожей. Центральная часть их слегка западает и принимает синюшный оттенок, а периферическая — сохраняет розоватокрасный цвет (кокарды). Впоследствии в центральной части может возникнуть субэпидермальный пузырь, наполненный серозным или геморрагическим содержимым. Возникновение кожных элементов сопровождается зудом и жжением. Часто поражается слизистая губ, щек, дна полости рта, языка, мягкого неба. В полости рта наблюдается разлитая гиперемия и отек слизистой, на фоне которых возникают субэпителиальные пузыри. Поражение СОПР сопровождается резкими болями даже в состоянии покоя. При движениях языка и губ боль резко усиливается, «следствие чего затрудняется прием пищи. Пузыри быстро вскрываются, образовывая тем самым болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом. На красной кайме губ эрозии покрываются кровянистыми корками. Эрозии могут сливаться, образуя значительные площади поражения. При потягивании эпителия с края эрозии расслоить его не удается (отрицательный симптом Никольского). Возможно вторичное инфицирование эрозивных поверхностей. У больных детей повышена саливация, отмечается сладковатый приторный запах изо рта, лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов. Слизистая десны, как правило, в процесс не вовлекается. Неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, наличие кариозных зубов отягощают течение МЭЭ. Картина периферической крови в период обострения МЭЭ соответствует острому воспалительному процессу — повышение количества лейкоцитов, СОЭ и др. МЭЭ инфекционноаллергической природы имеет длительное рецидивирующее течение. Обострения наблюдаются в осеннезимний период. В периоды между обострениями изменений на коже и СОПР нет. Токсикоаллергическая МЭЭ рецидивирует в случае контакта ребенка с этиологическим фактором — лекарственным аллергеном. Изучено клиническое течение МЭЭ у 100 детей, из них у 93% была инфекционно аллергическая форма и у 7% — токсикоаллергическая. У 32% больных детей было изолированное поражение СОПР и красной каймы губ. У 59 больных детей наблюдали одновременное поражение кожи и слизистых оболочек. Обнаружен выраженный Тклеточный иммунодефицит. Применение этакридина в сочетании с декарисом дало хороший терапевтический эффект. Диагноз Основан на данных анамнеза, клинической картины, цитологического исследования, при котором выявляют картину острого неспецифического воспаления, гистологического исследования — субэпителиальное расположение пузырей, отсутствие явлений акантолиза. Дифференциальный диагноз Проводится с акантолитической и неакантолитической пузырчаткой, острым герпетическим стоматитом, вторичным сифилисом.

Эритема узловатая

Стандарты диагностики и лечения

Является общей реакцией гиперчувствительности кожного покрова, состоящей из эритематозных, чувствительных узелков, наиболее часто расположенных на голенях, но также наблюдающихся на бедрах, верхних конечностях, задней части голени, ягодицах и лице. Также может наблюдаться лихорадка и артралгия.

Поражения возникают как одиночные чувствительные пятна, так и в виде скоплений, а затем в течение нескольких дней перерастают в болезненные узлы.

В отдельных случаях эти узлы связаны с пропотеванием крови, что приводит к возникновению пурпуры. Эти экхимотические области постепенно превращаются в различно пигментированные пятна перед разрешением. Поскольку новые массы узлов могут образовываться через несколько недель после начального проявления, могут сосуществовать поражения на разных стадиях разрешения. Микроскопическое исследование этих поражений демонстрирует септальный панникулит без васкулита.

Поскольку узловатая эритема также связана с различными системными микозами, ключевыми факторами являются географическая локализация пациента и путешествия в анамнезе. Узловатая эритема, связанная с гистоплазмозом, наблюдается главным образом в южной и среднезападной части США, долине Миссисипи, Центральной Америке и частях Южной Америки, тогда как кокцидиоидомикоз преобладает в западных и юго-западных районах США. Бластомикоз может быть причиной возникновения заболевания в долинах реки Миссисипи и Огайо, среднезападной части США и в некоторых частях Канады. В тропических странах основной причиной является туберкулез, а болезнь Бехчета является важным фактором в Турции и в районах вдоль побережья Средиземного моря. Бруцеллез наблюдается у рабочих и фермеров молочных ферм, а орнитоз четко связан с контактом с птицами.

Независимо от причины, поражения аналогичны по своему явному и микроскопическому внешнему виду, что указывает на общий, но неясный патогенез. Наблюдается активация макрофагов в сыворотке и отложение иммунных комплексов в подкожном жире. Развитие поражений может быть вторичным эффектом первичной реакции клеток.

У пациентов с туберкулезом и кокцидиоидомикозом эти поражения не развиваются до тех пор, пока кожные пробы у них не станут положительными. Антиген Фрея провоцирует подобные поражения у пациентов с венерической лимфогранулемой. При саркоидозе поражения связаны с HLA-DRB1*0301 и HLA-DQB1*0201.

Бактериальная
Стрептококковая инфекция Туберкулез Лепра Туляремия Yersinia enterocolitica Микоплазменная пневмония Лептоспироз Бруцеллез
Грибковая
Кокцидиоидомикоз ГистоплазмозБластомикоз Дерматомикоз.
Вирусные и хламидийные возбудители
Орнитоз Венерическая лимфогранулемаИнфекционный мононуклеозБолезнь кошачьих царапинГепатит В Ложная коровья оспа.
Вызванная лекарственными средствами
Сульфаниламидные препараты Оральные контрацептивы Бромиды и йодиды.
Язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта
Болезнь Крона Язвенный колитБолезнь Бехчета
Злокачественные заболевания
Лимфома Лейкемия Паранеопластика, связанная с внутренней карциномой.
Другое
Саркоидоз Синдром Уипла Синдром Свита.

Мигрирующая узловатая эритема, хроническая узловатая эритема и нодозная эритема являются редкими вариантами узловатой эритемы, которые составляют очень низкий процент от всех случаев узловатой эритемы.

Мигрирующая узелковая эритема, также называемая подострым мигрирующим узелковым панникулитом, состоит из нескольких меньших узелков, которые мигрируют центробежно и проявляют области соединений.

Тогда как хроническая узелковая эритема относится к клинически типичным, но постоянным поражениям, нодозная эритема относится к тем поражениям, которые имеют атипичную клиническую картину.

Узловатая эритема преимущественно поражает женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Диагноз является клиническим, но может быть подтвержден биопсией и должен сопровождаться выяснением первопричины. Первоначальные исследования проводятся для выявления наиболее распространенных и важных причин, в частности стрептококковых инфекций, саркоидоза и туберкулеза, а также любых дополнительных заболеваний, преобладающих в географическом районе. Однако у 60% пациентов с узловатой эритемой не обнаружено никаких причин.

Поражения, как правило, красные, чувствительные, не язвенные, неподвижные узелки на голенях, как правило, рассасываются в течение восьми недель после проявления.

• 
  
• 
  
• 
  

Поражения могут также возникать в других частях, кроме голени, хотя таковые являются менее распространенными.

Наблюдаются покраснение кожи в области суставов, отечность и боль. В идиопатических случаях результаты обследования органов грудной клетки, сердечно-сосудистой системы, брюшной полости и других физикальных обследований являются нормальными. Пациенты с бруцеллезом или гистоплазмозом могут иметь увеличенную селезенку и отклонения от нормы при осмотре сетчатки.

Титры ОАК, СОЭ и антистрептолизин О (АСО) должны быть определены при проявлении заболевания и через 2–4 недели. Также первоначально для всех пациентов назначаются рентгенография органов грудной клетки и туберкулиновая проба. Воспаление горла и миндалин может указывать на стрептококковую инфекцию, даже при отсутствии повышенных значений титров АСО.

Дальнейшее исследование основано на клиническом подозрении отдельных первичных заболеваний на основе рентгенографии органов грудной клетки и результатов других исследований и различных характерных признаков анамнеза и физикального осмотра:

На рентгенографии органов грудной клетки типично выявляется двусторонняя прикорневая лимфаденопатия при саркоидозе и одностороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов при туберкулезе, кокцидиоидомикозе и бруцеллезе. При орнитозной пневмонии на рентгене органов грудной клетки проявляется пневмонический инфильтрат в нижних долях. При саркоидозе диагноз может быть поставлен клинически. Синдром Лефгрена относится к проявлениям увеита, артралгии и лихорадки с узелками узловатой эритемы (ЭУ). АПФ сыворотки повышен примерно у 60% пациентов с саркоидозом. Если результат теста с применением туберкулина или QuantiFERON®gold является отрицательным и туберкулез больше не подозревается, одностороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов на рентгенографии органов грудной клетки может побудить к дальнейшему исследованию ряда возможных этиологий в зависимости от дополнительных характерных признаков анамнеза, географического расположения и физикального осмотра. Могут быть назначены кожные пробы с кокцидиоидином или гистоплазмином, серологический анализ на бластомикоз, бруцеллез или орнитоз. Сопутствующие желудочно-кишечные симптомы вызывают подозрение на первичное воспалительное заболевание кишечника, болезнь Бехчета или иерсиниоз. Воспалительное заболевание кишечника можно исследовать при помощи эндоскопии. Уровень иммуноглобулина D сыворотки высок при болезни Бехчета. Агглютинины сыворотки и бактериологическое исследование являются положительными при иерсиниозе. Наличие симптомов или признаков со стороны суставов может указывать на ревматологическое заболевание как первопричину. Может быть дополнительно исследовано с помощью рентгенографии пораженных суставов, анализа крови на РФ или другого исследования, как указано клинической картиной. Рак является еще одной возможной этиологией УЭ. Для определения дальнейших исследований на наличие возможного первичного злокачественного новообразования должны использоваться анамнез и результаты физикального осмотра пациента.

Узловая эритема — это прежде всего клинический диагноз, но при атипичных поражениях, таких, при которых проявляется изъязвление или которые имеют атипичную локализацию, может быть назначена биопсия. В этих случаях биопсия может помочь отличить узловатую эритему от других заболеваний, характеризующихся лобулярным панникулитом, таких, как экзематозный панникулит, панкреатический жировой некроз, узелковый васкулит, болезнь Вебера–Кристиана, поверхностный тромбофлебит, симулятивное заболевание и дефицит альфа-1-антитрипсина.

Необходимо отметить, что важно иметь удовлетворительные образцы подкожного жира и это может быть достигнуто в большинстве случаев при помощи щипковой биопсии; однако, если результаты неопределенны, может потребоваться небольшая инцизионная биопсия.

Стрептококковая инфекция
Большинство случаев приходится на первую половину года, что отражает более высокий уровень стрептококковой инфекции в этот период.
Саркоидоз
Наблюдается при двусторонней прикорневой лимфаденопатии, чаще всего в Северной Европе.
Туберкулез
Факторы риска различны, в том числе контакт с источником заражения, пребывание в специальных учреждениях (в США), сопутствующая ВИЧ-инфекция.
Кокцидиоидомикоз
Наиболее распространена в районе долины Сан-Хоакин в Калифорнии и среди пациентов, отдыхавших в палатках в пустыне, или занимавшихся земляными работами в анамнезе.
Гистоплазмоз
Наиболее распространено в южной части США, Центральной Америке и некоторых частях Южной Америки.
Бластомикоз (см.ссылка)
Эндемичные регионы включают бассейны реки Миссисипи и Огайо, среднезападную часть США и районы Канады вдоль реки Святого Лаврентия и Великих озер. Также регистрируется в Африке.
Болезнь Бехчета
Наиболее распространено в Турции и средиземноморском регионе.
Оральные контрацептивы
Малораспространенная причина, поскольку концентрация гормонов является низкой.
Лепра
Наиболее распространено в тропических странах, Индии.

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Болезнь Вебера– Кристиана	Лобулярный панникулит без васкулита. Происходит преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Эритематозные, отечные, чувствительные подкожные узелки размером от 1 до 2 см, поражающие бедра, нижние части ног, руки, туловище и лицо. В отдельных случаях поражение выделяет маслянистую желтоватокоричневую жидкость. Воспаление может поражать легкие, кишечник, плевру, миокард, перикард, селезенку, почки и надпочечники.	Высокий показатель СОЭ и лейкоцитоз могут быть единственными лабораторными отклонениями от нормы. Биопсия поражения выявляет нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги и пенистые гистиоциты в дольках подкожной ткани. Фибробласты заменяют первичную воспалительную клеточную реакцию.
Дефицит альфа-1- антитрипсина	Характеризуется рецидивирующими, чувствительными, эритематозными, подкожными язвенными узлами размером от 1 до 5 см. Часто существует семейный анамнез.	Уровень альфа-1- антитрипсина сыворотки низкий.
Узелковый васкулит (индуративная эритема или болезнь Базена)	Чаще встречается у женщин. Проявляется как хронические, рецидивирующие, эритематозные, чувствительные подкожные узелки, которые часто изъязвляются. Особенно распространены на задней части голени.	Может быть связан с туберкулезом, дает положительный ответ на туберкулиновую пробу. Рентгенография органов грудной клетки может свидетельствовать об открытой форме туберкулеза. Биопсия выявляет туберкулоидные гранулемы с казеозным некрозом и гигантоклеточной реакцией.

Поражения редко нуждаются в лечении. Основная задача лечащего врача – выявить и лечить первичную причину. Молодые пациенты выздоравливают после множества поражений спонтанно через 1–2 месяца.

У пациентов с лихорадкой и болезненной артралгией симптомы могут контролироваться постельным режимом, размещением ног на возвышении и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При необходимости следует оценить риск возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и носить компрессионные чулки, если это необходимо.

В более тяжелых или неподдающихся лечению случаях успешно применяется йодид калия орально. Хотя механизм действия иодида калия неизвестен, можно предположить, что он влияет на хемотаксис или хемотоксичность нейтрофилов.

При постоянных болезненных поражениях полезными могут быть внутривенные инъекции кортикостероидов, но их применение ограничено дискомфортом. При тяжелых или не поддающихся лечению симптомах может потребоваться применение системных кортикостероидов, но необходимо избегать их приема до установления первопричины, а затем применять курсами с постепенным снижением дозы в течение нескольких недель. Кортикостероиды могут не только реактивировать туберкулез и грибковые заболевания, но также и привести к сепсису, если не учитывается первичная бактериальная инфекция.

У людей старше 35 лет узловатая эритема может быть хронической, и может быть вызванной более серьезным первичным заболеванием, таким как ревматоидный артрит или язвенный колит.

Пациенты с туберкулезом, бруцеллезом или другими первичными инфекциями, должны пройти соответствующую терапию. Пациенты с саркоидозом, у которых развивается узловатая эритема, имеют хороший прогноз и обычно нет необходимости в приеме кортикостероидов, но им необходимо проводить частый контроль для оценивания течения заболевания.