Как лечить респираторную инфекцию у детей

Представлены рекомендации по терапии острых респираторных вирусных инфекций и подбору лекарственных средств, обладающих комбинированным этиопатогенетическим действием: противовирусным и иммуномодулирующим.

Guidelines on therapy of acute respiratory viral infections and choice of drugs with combined etiopathogenic effect: antiviral and immunomodulating- were presented.

В большинстве случаев ОРВИ имеет циклическое течение и является саморазрешающимся заболеванием, т. е. заканчивается полным выздоровлением пациента. Однако нередко, особенно у детей младшего возраста, вирусная инфекция респираторного тракта приводит к развитию серьезных осложнений, присоединению бактериальной инфекции, что способствует более тяжелому течению и изменению клинической картины болезни [5].

Наиболее часто ОРВИ болеют дети, входящие в состав диспансерной группы часто болеющих детей (ЧБД). На их долю приходится более половины всех случаев ОРВИ, зарегистрированных у детей [6–8]. Группа ЧБД в своем составе разнородна, можно выделить детей с наличием хронических заболеваний (ЛОР- и другая патология), с наличием заболеваний аллергической или инфекционно-аллергической природы (респираторный или дерматоаллергоз, бронхиальная астма (БА)), детей с маркерами активности герпетических инфекций и лиц без установленной фоновой патологии, первого года посещения детских коллективов [7, 9]. Склонность к рецидивирующим инфекциям респираторного тракта на фоне угнетения иммунных реакций характерна для детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах [10, 11]. Повторные респираторные заболевания нередко приводят к нарушению деятельности многих систем, в т. ч. транзиторному угнетению активности и развитию дисбаланса в иммунокомпетентных органах с формированием порочного круга, что, в свою очередь, способствует возникновению новых заболеваний, являющихся в первые годы жизни основой формирования нестабильного иммунитета, а в ряде случаев и причиной развития вторичного иммунодефицита [7, 9].

Медикаментозное лечение занимает важное место в комплексной терапии детских болезней, в том числе респираторной инфекции, при этом существенное значение имеет рациональное применение фармакопрепаратов. На фармацевтическом рынке представлено широкое разнообразие лекарственных средств, предназначенных для терапии ОРВИ. В то же время именно ОРВИ с их разнообразием клинических проявлений являются поводом для необоснованного назначения лекарственных препаратов и полифармации. Стремление максимально быстро облегчить состояние больных, купировать каждый симптом болезни (лихорадка, насморк, чихание, кашель, боль в горле, нарушение общего состояния разной выраженности, головная боль) неизбежно влечет за собой высокую медикаментозную нагрузку на организм ребенка, ведет к полипрагмазии: число препаратов, назначаемых при ОРВИ, в 70% случаев достигает 3–5 и более [12]. Показано, что уже при сочетании более трех препаратов сложно предсказать возможные вероятные лекарственные взаимодействия, так как и сами препараты, и их активные и неактивные метаболиты могут сочетаться в совершенно непредсказуемые соединения, оказывающие различные, в т. ч. токсические воздействия [13].

Для лечения ОРВИ, особенно при рецидивирующих респираторных инфекциях, интерес представляют лекарственные молекулы, обладающие многоцелевым — противовирусным и иммуномодулирующим действием, что позволяет избежать полифармации. С одной стороны, такие препараты обладают универсальными прямыми противовирусными эффектами, подавляя репликацию как РНК-, так и ДНК-содержащих вирусов, с другой — одновременно стимулируют иммунологические реакции макроорганизма, необходимые для разрешения инфекционно-воспалительного процесса [30, 38]. Среди терапевтических молекул с многоцелевыми эффектами интерес представляет инозин пранобекс — синтетическое производное пурина, обладающее противовирусным действием и иммуномодулирующей активностью. Инозин пранобекс — синтетический аналог инозина, состоит из соли параацетамидобензоевой кислоты и N,N-диметил-амино-2-пропанола и β-изомера инозина в соотношении 3:1, получен путем соединения инозина с вспомогательной молекулой, которая повышает доступность инозина для лимфоцитов и, таким образом, усиливает его иммуностимулирующие свойства. Инозин является природным пуриновым соединением, присутствующим в пище и входящим в состав некоторых важных веществ: пуриновых коэнзимов, высокоэнергетических фосфатных соединений (АТФ, ГТФ) и циклических пуриновых нуклеотидов. Возможно, что сходство инозина пранобекса с образующимися в организме соединениями и обусловливает хорошую переносимость препарата [14].

Инозин пранобекс включен в международную классификацию лекарственных средств (АТС) и представлен в группе противомикробных антивирусных препаратов (J) для системного использования и в группе иммуномодуляторов (L); препарат лицензирован во многих зарубежных странах для лечения вирусных инфекций (http://www.whocc.no/atc_ddd_index). В Российской Федерации оригинальный препарат инозина пранобекса Изопринозин был зарегистрирован в 1997 г. для лечения и профилактики острых и хронических вирусных инфекций и разрешен для применения в педиатрической практике (http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx). В нашей стране применение препарата в форме таблеток разрешено у детей с 3 лет. При острых респираторных вирусных инфекциях препарат назначают из расчета 50 мг/кг в сут в течение всего острого периода болезни: детям с 3 лет — по 1 таблетке на 10 кг массы тела в сут, разделенных на 3–4 приема. Длительность терапии определяется течением заболевания и может составлять от 5 до 14 дней. Лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней уже при отсутствии симптомов. При необходимости длительность лечения может быть увеличенна индивидуально под контролем врача [15].

В организме инозин пранобекс стимулирует неспецифический иммунный ответ, который не зависит от конкретного вирусного антигена, ответственного за развитие ОРВИ. В исследованиях было показано, что, стимулируя дифференцировку Т-лимфоцитов в цитотоксические Т-клетки и Т-хелперы, а также повышая продукцию лимфокинов, препарат способствует выработке интерлейкинов-1, 2, интерферона-γ [15–18]. Инозин пранобекс повышает функциональную активность NK-клеток; усиливая хемотаксис макрофагов и фагоцитоз, потенцирует морфофункциональную состоятельность нейтрофилов и моноцитов [15, 19]. В то же время, стимулируя дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и повышая продукцию антител, препарат нормализует гуморальный иммунитет; при этом происходит повышение концентрации IgG, IgA и IgM, а также поверхностных маркеров комплемента и вируснейтрализующих антител [14, 20]. Таким образом, активизируя функцию иммунокомпетентных клеток, инозин пранобекс еще и опосредованно подавляет синтез вирусной РНК, что сопровождается ингибированием вирусной репродукции. Иммуномодулирующий эффект молекулы инозина пранобекса может служить фактором, снижающим вероятность развития резистентности патогена к лекарственному средству.

Противовирусное действие инозина пранобекса заключается в подавлении репликации ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения, в результате чего в клетке нарушается синтез вирусных белков и снижается интенсивность размножения вируса [21–23]. Полагают, что противовирусный механизм препарата реализуется уже к концу первых суток приема [24, 25]. Инозин пранобекс нарушает синтез вирусной РНК на стадии транскрипции, что впоследствии делает невозможными процессы репликации полноценных как РНК, так и ДНК типов вирусов, т. е. нарушается воспроизводство вирусов и снижается виремия [22]. В опытах in vitro и in vivo показано наличие у Изопринозина противовирусной активности в отношении вирусов гриппа человека, в том числе типа А (H1N1) pdm/09 и В, гриппа птиц А (H5N2), РС-вируса, адено- и парагриппозных вирусов, а также способности защищать животных от летальной гриппозной инфекции [26–28].

Инозин пранобекс относится к малотоксичным веществам и в этом отношении имеет преимущества перед другими синтетическими противовирусными препаратами и иммуномодулирующими средствами с противовирусной активностью [28, 30, 36]. Профиль безопасности препарата был установлен клиническими исследованиями при различных показаниях и в разных популяциях [24, 25, 29, 30]. По данным исследователей, среди побочных эффектов, связанных с его приемом, отмечены головные боли и головокружение, зуд, тяжесть в области желудка, которые встречались редко и купировались при отмене препарата. При длительном приеме (более 2 нед) может наблюдаться повышение концентрации мочевой кислоты в крови и моче, которое возвращается к норме после прекращения лечения [30].

Данные публикаций по изучению эффективности инозина пранобекса у детей с неблагоприятным преморбидным фоном и рецидивирующими респираторными инфекциями свидетельствуют, что применение препарата при ОРВИ снижает степень тяжести и продолжительность болезни; сокращает рецидивы и осложнения респираторных инфекций [28, 30–33]. Важным результатом применения инозина пранобекса является отмечаемое во всех исследованиях уменьшение потребности в дополнительном назначении антибиотиков и других лекарственных средств, что важно в плане снижения чрезмерной лекарственной нагрузки при лечении респираторных инфекций.

Согласно результатам клинических исследований, применение инозина пранобекса при гриппоподобных заболеваниях сокращает продолжительность и степень выраженности симптомов заболевания (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке). Показано уменьшение продолжительности болезни и купирование симптомов заболевания через 48–72 часов после приема препарата детьми в возрасте от 1 месяца до 12 лет при ОРВИ (ринофарингит). У пациентов, принимавших препарат, температура была невысокой и держалась не более двух суток, общие симптомы исчезали за 1–2 суток [34].

Показатели эффективности и профиль безопасности Изопринозина при ОРВИ изучены у детей с атопической бронхиальной астмой [35]. Препарат назначался внутрь, в лечебных дозах, из расчета 50 мг/кг массы тела на 3 или 4 приема (в зависимости от суточной дозы) в течение 7 сут. При этом исключалось использование противовирусных химиопрепаратов, интерферонов и их индукторов, часто применяемых для лечения ОРВИ у детей в нашей стране. Показатели эффективности терапии оценивались по срокам уменьшения степени выраженности симптомов интоксикации, катаральных явлений, клинических проявлений болезни, по данным лабораторного исследования, свидетельствующим об активности патологического процесса, элиминации вирусов со слизистой оболочки полости носа, данным иммунного статуса. Результаты клинического мониторинга позволили констатировать более легкое течение гриппа и ОРВИ у детей, получавших Изопринозин. Так, длительность лихорадки в группе сравнения была дольше, чем в основной группе, причем у всех наблюдаемых — свыше 2 сут, а почти у 1/3 — до 4 сут и более. В основной группе у 27 (90%) больных продолжительность лихорадки составила не более 2 сут. Выраженность температурной реакции, катаральных симптомов и признаков интоксикации в обеих группах была практически одинаковой, однако длительность в группе сравнения — в 1,5–2 раза дольше (p 0,05), увеличению концентрации интерферона-γ (р

В. А. Булгакова, доктор медицинских наук

ФГАУ ННПЦЗД МЗ РФ, Москва

Вирусные инфекции занимают первое место в структуре заболеваемости у детей младшего возраста. Данные статистики ВОЗ неутешительны: каждый год отмечается до миллиарда случаев ОРВИ. Реальное же число заболевших детей превышает статистическое в два раза.

Как протекает вирусная инфекция у детей и как лечить вирус у ребенка, расскажем в статье.

Какие бывают вирусные инфекции?

Вирусные инфекции классифицируют в соответствии с системами органов, которые они поражают:

Респираторные. Обширная группа инфекций, включающая вирусы гриппа A и В, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус и метапневмовирус, вирус парагриппа, аденовирусы и риновирусы.
Инфекции желудочно-кишечного тракта. В эту группу входит норовирус, астровирус, аденовирус 40 и 41, ротавирус. Дети наиболее восприимчивы к последним двум.
Другие: корь, краснуха, гепатит, герпесвирусы, в частности, вирус ветряной оспы, и так далее. Как правило, эти вирусы вызывают поражения кожи различных участков тела и передаются от человека человеку.

Самым распространенным типом были и остаются респираторные вирусные инфекции. У детей до пяти лет случаи ОРВИ отмечаются в среднем шесть раз в год, особенно высока заболеваемость в первые два года посещения детского сада.

Острые респираторные вирусные инфекции у детей имеют сезонный характер: с сентября по апрель шанс заболеть выше, в феврале и марте число болеющих достигает пика. Летом же происходит спад заболеваемости в пять раз.

В группе риска находятся часто болеющие дети, дети с ослабленным иммунитетом, аллергики, атопики. Родителям таких детей стоит принимать комплексные профилактические меры, направленные на снижение заболеваемости. Национальный календарь профилактических прививок сообщает, что лицам, входящим в группы риска, рекомендована ежегодная вакцинация.

Из-за незрелости иммунного ответа детей младшего возраста вирусная инфекция часто осложняется бактериальной. Чтобы этого не допустить, лечение вирусных инфекций у детей необходимо начинать при первых же признаках болезни. Опасно и то, что ОРВИ может быть вызвана несколькими вирусами одновременно. Течение болезни в этом случае утяжеляется, а сроки протекания значительно увеличиваются.

Первые симптомы вируса у ребенка могут проявиться уже через несколько часов после заражения. В некоторых же случаях инкубационный период вирусной инфекции у детей составляет до семи дней.

Основные признаки вирусной инфекции у детей:

Заметив симптомы инфекции у ребенка, необходимо незамедлительно обратиться к специалисту: поставить точный диагноз и назначить корректную терапию может только врач-педиатр.

Первым делом нужно уложить ребенка в постель, ограничить его активность. Рекомендуется теплое обильное питье: оно способствует выведению токсинов и восполняет водный баланс в организме.

ВОЗ не рекомендует применять жаропонижающие средства, если температура не превышает 38,5°С, так как лихорадка по своей сути является защитной реакцией организма. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов [1] , [2] . Однако в некоторых случаях сбить температуру необходимо: если организм в ослабленном состоянии, а также при наличии сопутствующих заболеваний.

Вопреки сложившемуся мнению, при лихорадке у детей не рекомендуется:

прибегать к спиртовым растиркам: такие процедуры увеличивают риск обезвоживания и гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) и даже могут привести к коме;
использовать протирки и охлаждающие ванны: эффект краткосрочный, прекращается сразу после окончания непосредственного воздействия, что приводит к колебаниям температуры.

Если у ребенка насморк, используют физиологический раствор или препараты морской воды для удаления слизи из носовых пазух — промывание проводят два–три раза в день.

Правильное лечение позволяет сократить длительность заболевания, обеспечивает более легкое протекание болезни, снижает риск развития осложнений.

После постановки диагноза ОРВИ врач может назначить:

Выбирая препарат интерферона при вирусной инфекции у детей, стоит обратить внимание на удобство применения, особенно если лечение требуется маленькому ребенку. Оптимальной лекарственной формой для применения у малышей являются ректальные суппозитории. Во-первых, при введении суппозитория ребенок получает нужную дозу лекарства, тогда как сироп или таблетку малыш может выплюнуть или срыгнуть. Во-вторых, в отличие от других лекарственных форм ректальные суппозитории не оказывают негативного влияния на органы ЖКТ и печень, а само средство и его активные вещества не подвергаются риску разрушения из-за агрессивных ферментов пищеварительного тракта.

Вирусная инфекция распространяется в буквальном смысле по воздуху, кроме того, заразиться можно через прикосновения к предметам, которыми пользовался больной. Так что уберечь ребенка от ОРВИ, особенно в сезон эпидемии, непросто. Однако при своевременном лечении болезнь отступит в самые короткие сроки, главное — следовать всем рекомендациям специалиста.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – это собирательное понятие, которое включает ряд заболеваний, главным образом верхних дыхательных путей, вызванных вирусным возбудителем. ОРВИ занимают значительную долю среди всех известных заболеваний и лидирующее положение среди инфекционных патологий. Сезонные эпидемии приходятся на осенне-зимний период.

Классификация

В зависимости от того, какие отделы и органы дыхательной системы были подвержены заражению в наибольшей степени, выделяют различные виды острой респираторной вирусной инфекции.

Назофарингит
Ринит
Фарингит
Ринофарингит
Тонзиллит
Ларингит
Трахеит
Бронхит
Бронхиолит
Респираторный дистресс-синдром

по течению – типичное (манифестное) и атипичное (стертое, бессимптомное);
по тяжести – легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая степени;
по характеру течения – неосложненное и осложненное;
по длительности течения – острое (5-10 дней), подострое (11-30 дней), затяжное (более 30 дней).

Этиология и пути заражения

Причины ОРВИ обусловлены проникновением в организм различных инфекционных агентов, которых объединяет общность механизмов путей передачи, стадий заболевания, особенностей патогенеза и клинической картины.

вирусы парагриппа;
вирусы гриппа А, В, С;
аденовирусы;
риновирусы;
энтеровирус;
коронавирусы;
респираторно-синцитиальный вирус.

Входными воротами для инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Значительную роль в защите организма на начальном этапе играют секреторные антитела, фагоцитоз (средства неспецифической защиты), в процессе выздоровления – гуморальный иммунитет и специфические средства.

Распространение возбудителя чаще всего происходит путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, которые загрязняются при контакте с больным человеком или с зараженными вирусом поверхностями.

Заразиться можно воздушно-капельным путем – при вдыхании частичек воздуха, содержащего вирус, при попадании крупных капель аэрозоля с возбудителем на слизистые оболочки при непосредственном контакте с больным (кашле, чихании).

ослабленный иммунитет;
гиповитаминоз;
переохлаждение;
регулярные стрессы;
наличие хронических заболеваний.

Патогенез

Патогенез острых респираторных вирусных заболеваний включает ряд стадий:

внедрение вируса в эпителиальные клетки дыхательных путей, его репродукция;
формирование интоксикационного синдрома, местных воспалительных изменений и аллергических реакций;
развитие воспалительных процессов в органах дыхания;
формирование иммунитета и обратное развитие инфекционного процесса.

Особенности патологического процесса определяются сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на устранение возможности размножения вируса, его элиминацию.

Клинические проявления

Инкубационный период ОРВИ составляет от 2 до 7 дней. Максимальное выделение вируса больным происходит на третий день после заражения, снижение выделения наблюдается к пятому дню. Относительно небольшое выделение возбудителя больным может продолжаться до 2 недель.

синдром интоксикации (повышение температуры, озноб, общая слабость, мышечная и суставная боль);
катаральный синдром (кашель, насморк, чихание, нарушение носового дыхания, иногда конъюнктивит);
лимфопролиферативный синдром (лимфаденопатия, гепатомегалия).

О поражении горла, миндалин и нижних отделов дыхательных путей свидетельствуют следующие признаки ОРВИ: ощущение сухости и першения в горле, болезненность при глотании, отечность и гиперемия миндалин, язычка и небных дужек, рыхлые наложения в лакунах, осиплость голоса и сухой лающий кашель, саднение за грудиной и др.

Особенности течения болезни при беременности

ОРВИ при беременности несет риски для здоровья будущего малыша. Особенно сильное негативное влияние вирусные инфекции оказывают на развитие плода в первом триместре. Именно в это время происходит закладывание и формирование тканей, органов и систем организма.

Вирусная инфекция может привести к грубым порокам развития, а те, в свою очередь, к гибели плода.

Менее опасна ОРВИ после 12 недели беременности. Но все еще сохраняется опасность развития гипоксии или преждевременных родов.

Современные методы лечения и диагностики позволяют предотвратить нежелательные последствия ОРВИ у беременных. Главное – своевременно обратиться к врачу за квалифицированной помощью.

Особенности заболевания у детей

Максимальный пик заболеваемости у детей приходится на возраст от 3 до 6-7 лет. Частые ОРВИ, наблюдаемые в этом возрасте, ошибочно ассоциируют с иммунодефицитным состоянием у ребенка.

Широкая распространенность острых респираторных вирусных инфекций у детей раннего возраста указывает на высокий уровень контактов у детей этого возраста. С возрастом восприимчивость детей к возбудителям ОРВИ снижается, так как контакты с вирусами приводят к появлению антител к разным видам возбудителей.

Принципы диагностики и лечения ОРВИ у детей такие же, как и у взрослых.

Осложнения

Осложнения при ОРВИ подразделяются на специфические и вторичные, вызванные активизацией вторичной инфекции.

Менингит
Острая дыхательная недостаточность
Отек головного мозга
Инфекционно-токсический шок
Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Неблагоприятным последствием ОРВИ является активизация или присоединение вторичной бактериальной инфекции. В результате у больного может развиться один из острых процессов: синусит, отит, бронхит, пневмония.

Диагностика

Диагностика ОРВИ проводится путем сбора анамнеза, оценки клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагностические мероприятия направлены на определение нозологии, клинической формы, тяжести состояния и выявление осложнений.

гематологический;
биохимический;
молекулярно-генетический (ПЦР-диагностика);
серологический метод (выявление антигенов вирусов и антител к вирусам в периферической крови).

Инструментальная диагностика применяется при развитии осложнений по показаниям терапевта или педиатра.

электрокардиографию;
рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа;
нейросонографию;
электроэнцефалографию;
УЗИ органов брюшной полости.

Лечение

В зависимости от тяжести заболевания лечение ОРВИ проводится в условиях стационара или амбулаторно.

Принципы лечения острых респираторных инфекций предусматривают решение ряда задач, направленных на предупреждение:

дальнейшего развития заболевания;
развития осложнений;
формирования остаточных явлений, хронического и рецидивирующего течения.

На выбор тактики лечения ОРВИ большое влияние оказывают возраст больного, период и тяжесть заболевания, наличие и характер осложнений. Терапевтические мероприятия включают медикаментозную и не медикаментозную терапию.

этиотропная терапия;
симптоматическое лечение;
иммунотерапия;
диетотерапия;
седативная и поддерживающая терапия;
санация верхних дыхательных путей;
физиотерапевтические способы лечения;
соблюдение санитарно-гигиенических норм;
аэрация помещения.

Профилактика

Для предупреждения развития заболевания используется неспецифическая профилактика ОРВИ:

применение противовирусных препаратов и интерферона;
здоровый образ жизни и закаливание;
рациональное питание;
прием витаминов;
регулярные физические упражнения;
снижение степени переутомления и стресса;
в осенне-зимний период снижение посещения общественных мест;
вакцинация против гриппа.

Какой врач лечит ОРВИ?

ОРВИ — это простудное заболевание, которое впервые было зафиксировано несколько сотен лет назад, но несмотря на это, специального лечения так и не было придумано. Причина в том, что вирусы постоянно меняются, по этой же причине делать прививку от такой болезни не всегда актуально. Стоит рассказать подробнее об особенностях течения болезни, а также о методах лечения недуга у детей.

Инкубационный период

Когда вирус проникает в организм малыша, он начинает осваиваться и размножаться, поэтому первые симптомы появятся не сразу. Кроме того, каждый тип вируса имеет определенный период инкубации, поэтому данный срок может длиться от двух дней до пяти суток. Постепенно вирус будет проникать дальше, тем самым вызывая дополнительные признаки заражения. Так как инкубационный период длится по-разному, определить точное время заражения нельзя.

Протекание патологии

История болезни каждого инфицированного ребенка состоит из определенных стадий заражения. Этот недуг протекает такими образом.

Вирусемия. Микроорганизмы проникают в кровь, тем самым приводя к интоксикации организма, что вызывает первые симптомы заболевания у малыша. Дети разного возраста реагируют по-разному - может быть не только вялость и слабость, но еще и жидкий стул, а также появление рвоты.
Внутренние системы. При традиционной инфекции поражаются органы дыхания. Если же возникнут осложнения, то болезнь затронет почки, кишечник и желудок, а также нервную систему и печень. В тяжелых случаях может пострадать сердце. Когда инфекция локализуется в одном из органов, это также сопровождается симптомами. При поражении мозга возникает головная боль и нарушение сна. Если затронут желудок и кишечник у ребенка возникнет рвота и диарея.
Бактериальной инфекции. Эта стадия является осложнением, так как бактериальная инфекция присоединяется к вирусной. Слизистые оболочки не могут полноценно выполнять свои функции, поэтому бактерии начинают активно размножаться. В этом случае из легких выделяется густая слизь, в которой может присутствовать гной, она имеет желтый или зеленый оттенок.
Осложнения. При отсутствии лечения и слабом иммунитете инфекции могут привести к осложнениям, особенно опасен грипп. В этом случае может страдать не только дыхательная система, но и другие органы ребенка.
Выздоровление. Если осложнений не возникнет, то заболевание быстро излечивается. После него иммунитет остается временно ослабленным, но защитные функции быстро восстанавливаются.

Важно! При появлении первых признаков простуды и гриппа следует немедленно показать ребенка врачу. У малышей инфекция распространяется быстрее, поэтому осложнения возникают чаще.

Причины ОРВИ у детей

Основной причиной инфицирования детского организма является контакт с носителем вируса. Возбудители простуды и гриппа могут попасть на слизистые носа и полости рта, а затем вызвать первую симптоматику. Вредные микробы попадают в кровь и выделяют большое количество токсинов, что и приводит к ломоте в суставах и мышцах, слабости, а также лихорадке. Но кроме этого есть другие факторы, которые могут способствовать заражению инфекцией у ребенка:

снижение иммунитета организма - это приводит к тому, что бактерии на слизистых начинают размножаться активнее, а организм более подвержен инфекциям и вирусам;
снижение иммунитета, вызванное перенесенной операцией или частыми заболеваниями, стресс также может стать причиной;
в период распространения вирусов простуды ребенок не получает полноценного питания;
перед инфицированием малыш был сильно переохлажден;
отказ от вакцинации во время приближающегося сезона гриппа;
наличие в организме очагов инфекции - это могут быть: кариес, хронический гайморит или полипы в носу;
родители не соблюдают основные правила безопасности во время сезона простуд.

Важно! Вне зависимости от причины, по которой было вызвано заболевание, родители обязаны проводить лечение полноценно. Если вирус не будет вылечен окончательно, то он может привести к осложнениям. Особенно опасен грипп, который зачастую приводит к развитию пневмонии, менингита, бронхита и отита. Это заболевание лечить самостоятельно нельзя, терапия назначается врачом.

Бюджетное учреждение здравоохранения

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет

им. НН. Бурденко

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области

Воронеж 2015

Грипп – сезонное вирусное заболевание, протекающее с фебрильной температурой, выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита.

Симптоматика пандемического варианта гриппа не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа . Однако для гриппа A/H2N1 характерно вовлечение в процесс всех возрастных групп населения (в том числе и осложненное течение у детей и молодежи), более частые осложнения со стороны дыхательных путей, особенно у лиц группы риска.

Клинические проявления типичного сезонного гриппа:

- инкубационный период от 12 до 48 ч (выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека с микрокаплями секрета, образующихся при кашле и чихании, начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается лишь через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни)

- острое начало с озноба, повышения температуры тела до максимального уровня 38-40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации, наиболее выраженных на 2-3-й день

- для проявлений интоксикации при гриппе наиболее характерны следующие симптомы:

выраженная общая слабость, чувство разбитости

головная боль в лобных или лобно-височных областях

ломота в мышцах, костях, суставах

светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках

- у детей при сезонном гриппе, а при пандемическом гриппе и у взрослых могут быть боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма

- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (чаще в виде заложенности носа или слабо выраженной ринореи, першения в горле, мучительного сухого кашля, саднящих болей за грудиной и по ходу трахеи, осиплого голоса); через несколько дней кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; катаральные симптомы сохраняются до 5-7 дней от начала заболевания

Объективно при внешнем осмотре характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, иногда - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки.

У большинства больных полное выздоровление наступает через 7-10 дней, дольше всего сохраняются общая слабость и кашель. У ряда больных происходит обострение сопутствующей соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения. Наибольшая летальность характерна для лиц старше 65 лет и пациентов любого возраста из группы риска.

Пациенты группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа:

- все лица старше 65 лет

- пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.)

- пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией

- пациенты с кахексией любого генеза

- пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом

- пациенты с гемоглобинопатиями

- дети в возрасте до 1 года

Осложнения гриппа:

а) со стороны органов дыхания: острый бронхит, ларинготрахеобронхит, пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная), абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита / ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза, ложный крупп, острый средний отит, острый бактериальный синусит и др.

1. первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких):

- через 2-3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка

- постепенно тахипноэ нарастается, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром

- аускультативно характерны сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани

- рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний

- при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия

2. вторичная бактериальная пневмония (почти у ¾ больных гриппом, осложненным тяжелым течением пневмонии имеет место бактериальная суперинфекция)

- возбудители чаще Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae

- характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4-5 дней от начала болезни (иногда на 2-3-й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки

- физикально выявляют признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации)

- рентгенологически визуализируется пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли

- при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии (стафилококковая деструкция – одна из основных причин смерти больных с постгриппозными пневмониями)

3. острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный крупп)

- быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей

- проявляется триадой симптомов: 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох)

б) не респираторные осложнения (развиваются из-за патоимунных механизмов болезни):

1. миозит (с рабдобиолизом и возможным выходом на ОПН)

2. синдром Рэя (острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов на фоне приема салицилатов у детей 2-18 лет, проявляющаяся неукротимой рвотой и острым нарушением сознания на 5-6 день болезни)

3. кардиальные осложнения (миокардит, перикардит у молодых людей, декомпенсация имеющейся ХСН)

4. острая токсическая энцефалопатия (наблюдается у детей как результат нарушения микроциркуляции головного мозга с образованием в нем множественных ишемических и геморрагических очагов поражения; характеризуется формированием тяжелых неврологических дефектов у выживших и высокой летальностью)

5. синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами)

6. обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний (больные СД 2 типа умирают от гриппа в 1,7 раз чаще).

Порядок оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом.

Определение места лечения пациента

Амбулаторная помощь оказывается пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и

среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе пандемичного гриппа А и включает в себя назначение:

- полупостельного режима, полноценного питания, обильного питья

- парацетамола и других жаропонижающих в стандартных дозировках ( кроме аспирина детям до 18 лет )

Принципы использования жаропонижающих (по рекомендациям ВОЗ):

ранее здоровым детям – при температуре 39 *С и выше и/или мышечной ломоте и/или головной боли
детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца – при температуре выше 38,5 *С
детям первых месяцев жизни, детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38,0 *С
взрослым – при температуре выше 38,5 *С
всем больным при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции
при наличии плохой переносимости явлений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли)

Детям парацетамол назначается в суточной дозе 60 мг/кг в 4-6 приемов, взрослым максимально по 0,5 г 4 раза в день, эффективно также сочетание его с ибупрофеном, который назначается по 0,2-0,4 г 3 раза в день (есть также комбинированный препарат ибуклин, включающий оба компонента).

- симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита (деконгестанты, противкашлевые средства и муколитики и т.д.)

- рекомендаций о профилактике передачи инфекции родным и близким больного (максимальная изоляция заболевшего; респираторная защита больного и родственников путем использования масок и респираторов; соблюдение правил личной гигиены; мининум визитов других людей к больному; регулярное проветривание комнат и влажная уборка и т.д.)

Показание для госпитализации:

Взрослые

Дети

1. Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа

2. Беременные женщины с клиникой гриппа

3. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии на фоне гриппа

4. Тяжелое течение гриппа:

резкая слабость, заторможенность, нарушение сознания, судороги
тахипное более 20 в мин для лиц старше 13 лет
дегидратация, невозможность перорального потребления жидкости (из-за повторной рвоты и т.д.)
лихорадка выше 38,5 *С, не купирующаяся адекватными дозами антипиретиков более 1 суток

1. Дети с выраженными синдромами токсикоза, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточностью, обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточностью, острым ларинготрахеитом со стенозом гортани второй степени и выше, менингеальными симптомами

2. Дети с тяжелым течением ОРВИ и гриппа:

учащенное или затрудненное дыхание
снижение активности, сонливость / пробуждение с трудом
ребенок не может пить, после питья или еды – рвота
наличие судорог
лихорадка 38,5 *С и выше с признаками нарушения микроциркуляции или гипотермия менее 35,5 *С
изменение цвета кожи (цианоз или серый колорит)
стридор (явления ложного крупа) в покое

3. Невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения ребенка в домашних условиях (социальные показания)

В случае решения лечить пациента из группы риска амбулаторно, решение принимается совместно заведующим отделением и лечащим врачом (если пациент – беременная женщина - вместе с акушером-гинекологом), при этом больному назначается в первые 48 ч. противовирусная терапия, по показаниям – и антибактериальная.

Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционного отделения или специально профилированные палаты других отделений. Беременные после 36 недель направляются в обсервационное отделение акушерского стационара. В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.

Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом.

Порядок назначения этиотропной терапии.

1. Противовирусная терапия назначается всем пациента с тяжелой формой гриппа и лицам, относящимся к группе риска вне зависимости от тяжести заболевания, в течение 72 часов от его начала . У беременных женщин, если есть потенциальный риск для их жизни, противовирусные препараты назначаются в обязательном порядке (хотя на начальных сроках беременности следует избегать применения арпетола и ремантадина).

Препаратами, доказавшими свою эффективность в международных рандомизированных клинических исследованиях для профилактики и лечения гриппа являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир / Тамифлю, занамивир / Реленза) и блокаторы М2-каналов.

Внимание! При подозрении на высокопатогенный грипп А/H1N1 единственно эффективными препаратами являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир, занамивир).

Озельтамавир (Тамифлю) для лечения используется у детей старше 12 лет и у взрослых по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, у детей до 12 лет доза варьирует в зависимости от веса ( 15 кг и 23 кг и 40 кг – по 75 мг 2 раза в день).

Занамивир (Реленза) выпускается в виде ротадисков, содержащих разовые дозы препарата по 5 мг, используется ингаляционно с помощью дискхалера для лечения у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 2 раза в сутки 5 дней.

Ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) по 90 мг 1 -2 раз в день, 5–7 дней (в зависимости от тяжести состояния). Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 36 ч от начала болезни.

Для профилактики гриппа и ОРВИ после контакта с больными лицами: по 90 мг 1 раз в день, в течение 7 дней. В тяжелых случаях в комбинации с тамифлю.

Лечение ингибиторами нейроаминидазы должно начинаться в первые 36 ч. от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Ремантадин не эффективен против высокопатогенного гриппа, но сохраняет свое значение для лечения сезонного гриппа. Для лечения назначается по 100 мг 2 раза в день 5 дней.

Лечение ремантадином должно начинаться в первые 48 ч от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Из других противовирусных препаратов для лечения могут быть использованы арбидол по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней, иммуномодуляторы (гроприносин, анаферон, циклоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон и др.), однако их эффект достоверно не доказан.

2. Антибактериальная терапия назначается при клинических или рентгенологических данных, свидетельствующих о развитии пневмонии (при подозрении на пневмонию на основании данных клиники и объективного обследования больного при невозможности немедленного рентгенологического подтверждения диагноза антибактериальная терапия должна быть назначена незамедлительно).

С учетом основных возбудителей вторичной пневмонии при гриппе (S.pneumoniae, S.aureus, реже fluenzae) стартовыми антибиотиками в амбулаторной практике должны быть амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб) у взрослых по 625 мг каждые 8 ч. или по 1000 мг каждые 12 ч., у детей 20-40 мг/кг/сут. (по амоксициллину) каждые 8 ч. перорально во время еды или цефуроксим аксетил (Зиннат) у взрослых по 500 мг. каждые 12 ч., у детей 30 мг/кг/сут. в 2 приема перорально во время еды. При аллергии на бета-лактамные антибиотики или при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (легионеллы, микоплазмы, хламидии) используют макролиды: азитромицин (Сумамед) у взрослых по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, у детей 10 мг/кг/сут. в 1 прием в течение 3 дней перорально за 1 ч до еды, кларитромицин (Клацид, Фромилид) у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально или респираторные фторхинолоны (противопоказаны беременным, кормящим женщинам, детям до 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, моксифлоксацин (Авелокс) по 0,4 г каждые 24 ч. Возможно (в некоторых случаях оптимально) сочетание бета-лактамов с макролидами или респираторными фторхинолонами.

Внимание! Парентеральные антибиотики при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед современными пероральными препаратами и должны применяться лишь случаях предполагаемого низкого комплаенса пациента при приеме пероральных препаратов, а также отказе или невозможности своевременной госпитализации больного при наличии показаний. Препаратом выбора в этом случае является цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут. в одно введения парентерально, дети 20-75 мг/кг/сут. в 1-2 введения.

В лечении внебольничных пневмоний следует избегать использования следующих антибиотиков: гентамицина (не действует на пневмококки, составляющие до 60% всех возбудителей внебольничной пневмонии), цефазолина (его активность в отношении пневмококка значительно ниже, чем аминопенициллинов и цефалоспоринов последующих поколений, цефазолин не действует на других возбудителей внебольничной пневмонии: бета-лактамазопродуцирующие штаммы fluenzae и M. catarrhalis, атипичные возбудители), ципрофлоксацина (малоактивен в отношении пневмококка и атипичных возбудителей).

В стационаре для лечения внебольничной пневмонии используют следующие комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут, в тяжелых случаях до 4,0 г/сут в 1-2 введения, дети 20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения, цефотаксим взрослые 6-8 г/сут в 2-3 введения, дети 50-100 мг/кг/сут в 3 введения парентерально) + макролиды (азитромицин взрослые и дети старше 16 лет по 500 мг каждые 24 ч парентерально (разовую дозу разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 60 мин) или перорально, кларитромицин у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально).

В случае тяжелого течения пневмонии используют цефалоспорины IV поколения: цефепим (Максипим) взрослые 2,0-4,0 г/сут. в 2 введения, дети старше 2 месяцев 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения парентерально, карбапенемы: имипенем (Тиенам) взрослые 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч., дети старше 1 мес. 15-25 мг/кг/сут. каждые 6 ч. (но не более 2,0 г/сут) в/в капельно за 30 мин., меропенем (Меронем) взрослые по 0,5-1,0 г каждые 8 ч., дети старше 3 мес. 10-20 мг/кг/сут. каждые 8 ч в/в капельно за 15-30 мин или струйно не менее, чем за 5 мин в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или респираторными фторхинолонами (используются только у лиц старше 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 500 мг 1 раз в сутки в/в капельно, моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно (в отличие от других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе и В.fragilis).

Профилактика заражения гриппом.

Единственная группа препаратов, эффективная для специфической профилактики высокопатогенного гриппа – ингибиторы нейроаминидазы: озельтамавир и занамивир, эти же препараты могут применяться и для профилактики сезонного гриппа.

Для профилактики озельтамавир (Тамифлю) используется у детей старше 12 лет и взрослых по 75 мг 1 раз в сутки перорально 5 дней, занамивир (Реленза) используется у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 1 раз в сутки ингаляционно 5 дней. Эффективность профилактического приема ингибиторов нейроаминидаз составляет 70-80%.

Для профилактики сезонного гриппа необходимо также ( и преимущественно ) использовать ремантадин. Эффективность профилактического приема ремантадина достигает 70-90%, глобальная резистентность к нему не превышает 12,5%.

Показания к профилактике ремантадином:

- члены семьи больного гриппом

- лица, тесно контактирующие с заболевшим гриппом

Читайте также: