Кагоцел от папиломо-вирусной инфекции

Основные факты

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это общее название группы вирусов, чрезвычайно широко распространенных во всем мире.
Известно более 100 типов ВПЧ, из которых не менее 14 являются онкогенными (так называемые вирусы высокого онкогенного риска).
ВПЧ передается, главным образом, половым путем, и большинство людей заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни.
Рак шейки матки развивается в результате передающейся половым путем ВПЧ-инфекции определенных типов.
В 70% случаев причиной рака шейки матки оказываются ВПЧ двух типов (16 и 18).
Имеются также доказательства связи ВПЧ с раком заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки.
Рак шейки матки — второй по распространенности вид рака среди женщин, проживающих в развивающихся странах. По оценкам, в 2018 г. число новых случаев в этих странах составило 570 000 (84% от всех новых случаев в мире).
В 2018 г. от рака шейки матки умерло около 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев смерти имели место в странах с низким и средним уровнем дохода.
В комплекс мероприятий по борьбе с раком шейки матки входят первичная профилактика (вакцинация против ВПЧ), вторичная профилактика (скрининг и лечение предраковых поражений), третичная профилактика (диагностика и лечение инвазивного рака шейки матки) и паллиативная помощь.
Вакцины, формирующие иммунитет к ВПЧ 16-го и 18-го типов, рекомендованы ВОЗ и одобрены к применению во многих странах.
Одним из экономически эффективных способов профилактики рака шейки матки считается скрининг и лечение предраковых поражений у женщин в возрасте старше 30 лет.
При выявлении рака шейки матки на ранней стадии возможно полное его излечение.

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
кровотечение после полового акта;
более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Айзятулов Р. Ф., Айзятулова Е. М.

Наведені дані літератури про етіологію і патогенез папіломатозної вірусної інфекції, асоційованої з хворобами, що передаються статевим шляхом. Відмічені ускладнення у чоловіках та жінках з боку органів малого тазу. Представлена клінічна характеристика хворих. Подана ефективність розробленої комплексної терапії.

THE TACTIC OF TREATMENT OF THE PAPILLOMATOUS VIRAL INFECTION ASSOCIATED WITH STD

The literature data on etiology and pathogeny of papillomatous viral infection associated with STD are presented. The complications at men and women concerning organs of the pelvis minor are marked. The clinical description of the patients is presented. Efficiency of the developed complex therapy is shown.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Тактика лечения папилломатозной

вирусной инфекции, ассоциированной с болезнями, передающимися половым путем

Айзятулов Р.Ф., Айзятулова Е.М.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ТАКТИКА Л1КУВАННЯ ПАПШОМАТОЗНО! В1РУСНО1 1НФЕКЦП, АСОЦ1ЙОВАНО1 З ХВОРОБАМИ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТА-ТЕВИМ ШЛЯХОМ Айзятулов Р.Ф., Айзятулова Е.М.

Наведет дат лператури про етюлопю i патогенез паптоматоз-ноТ вiрусноí iнфекцií, асоцiйованоí з хворобами, що передаються статевим шляхом. Вдачен ускладнення у чоловiках та жЫках з боку органiв малого тазу. Представлена клУчна характеристика хворих. Подана ефективнють розробленоТ комплексно!' терапп.

THE TACTIC OF TREATMENT OF THE PAPILLOMATOUS VIRAL INFECTION ASSOCIATED WITH STD Aizyatulov R.F., Aizyatulova E.M.

Актуальность темы. В настоящее время отмечается значительный рост заболеваемости папилломатозной вирусной инфекцией, которая часто выявляется с различными ассоциациями микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, гарднереллы, грибы Candida, трихомонады и др.) [4, 8, 9, 18]. Это способствует длительному течению, осложнениям со стороны органов малого таза у мужчин (хронический простатит, импотенция, бесплодие и др.) и у женщин (спаечные процессы, нарушение овогенеза, внематочная беременность, преждевременные роды, послеродовой эндометрит и др.), трудностям проводимой терапии [2, 9, 10, 14]. Папиллома-тозный вирус человека (ВПЧ) относится к подгруппе А семейства Papovaviridae; известно более 70 типов ВПЧ [1, 4, 6-8, 15]. С заболеваниями мочеполовой сферы связаны определенные типы - разновидности онкогенного риска [1, 4, 7, 9]:

- низкого (ВПЧ-6, ВПЧ-11);

- среднего (ВПЧ-31, ВПЧ-33, ВПЧ-35);

- высокого (ВПЧ-16, ВПЧ-18)

Некоторые авторы рассматривают вирус папилломы человека, как этиологический фактор

в развитии рака шейки матки, вульвы и влагалища у женщин и злокачественных новообразований мочеполовых органов у мужчин [1, 4, 7]. Возникновению или рецидивированию ВПЧ могут способствовать неблагоприятные факторы, в частности:

- хронические сопутствующие заболевания;

ВПЧ относится к кариотропным ДНК-вирусам [1, 4, 7]. В месте проникновения ВПЧ развивается эпителиальная гиперплазия с вовлечением сосочкового слоя собственно дермы (папилломатоз) [1, 2, 4, 7, 8]. Заражение ВПЧ может происходить [1, 3, 4, 9]:

- бытовым путем (предметы домашнего обихода);

- при медицинских исследованиях (через загрязненный медицинский инструментарий);

- при прохождении новорожденных через инфицированные ВПЧ родовые пути матери.

Болеют люди любого возраста, но более часто - первыми двумя видами дети и юноши в

Айзятулов Р.Ф., Айзятулова Е.М. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛОМАТОЗНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ.

возрасте до 15 лет [1, 3, 4, 13]. Инфицированию способствуют нарушения целостности кожи и слизистых (порезы, микротравмы, расчесы, ссадины, мацерация). В одной семье могут болеть несколько детей. Реже болеют взрослые. В некоторых случаях наблюдаются массовые заболевания бородавками в детских коллективах, среди учащихся. В последние годы актуальной проблемой является лечение ВПЧ; решение этой проблемы представляет затруднения из-за способности ВПЧ персистировать в организме человека, находиться длительно в латентном состоянии с другими заболеваниями, передающимися половым путем, (ЗППП) и реактивировать под влиянием внутренних и внешних неблагоприятных факторов, [1, 5, 11, 12, 16, 17].

Материалы и методы исследования. Под

наблюдением в клинике кожных и венерических болезней Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького находилось 25 пациентов (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 19 до 43 лет, с давностью заболевания от 3 месяцев до 2 лет. Был выставлен диагноз:

- обыкновенные бородавки - пяти пациентам;

- плоские бородавки - трём;

- подошвенные бородавки - двум;

- остроконечные кондиломы - 21 пациенту.

При исследовании были диагностированы:

- хламидии - у 17 пациентов;

- дрожжевые клетки - у 14;

- уреаплазмы - у 13;

- трихомонады - у 11;

- гарднереллы - у 8 пациентов.

Окончательный диагноз устанавливался на

основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного осмотра и лабораторных методов исследований.

Клиническая характеристика больных.

Обыкновенные бородавки. На тыле кистей и пальцев рук, реже на лице, предплечьях выявлялись плоские, плотные, слегка возвышающиеся узелки желтого и светло-коричневого цвета, размером 3-5 мм и более в диаметре, с неровной, покрытой сосочками поверхностью. Субъективные ощущения не отмечались.

Плоские бородавки. На лице в области лба и подбородка, на тыле кистей рук, пальцах отмечались плоские, округлые с полигональными очертаниями светло-коричневого или цвета нормальной кожи узелки размером 1-3 мм и более в диаметре. Поверхность узелков гладкая или покрытая тонкими муковидными чешуйками. Субъективные ощущения отсутствовали.

Подошвенные бородавки. На подошвенной поверхности стоп определялись неправильной формы утолщения рогового слоя размером до 3-5 мм и более в диаметре, по краю которых определялось плотное серо-желтого цвета кольцо. После удаления роговых масс в центре выявлялась розовая влажная поверхность с нитевидными, кровоточащими сосочками. В отличие от мозолей, пациенты отмечали резкую болезненность и трудности при ходьбе.

Остроконечные кондиломы. Высыпания локализовались у мужчин на венечной борозде полового члена и внутреннем листке крайней плоти, а у женщин - у входа во влагалище, в области промежности, ануса, а также в пахово-бедренных складках (то есть в местах с повышенной влажностью кожи и мацерацией). Выявлялись розово-красные мягкие узелки в виде сосочковых разрастаний с дольчатым строением, которые располагались на узкой тонкой ножке и в некоторых случаях достигали больших размеров. У части пациентов поверхность кондилом была влажной, красной, эродированной, с кровоточащими трещинами.

Результаты и их обсуждение. В комплексной терапии применялись для общего и наружного лечения:

- иммуномодуляторы, противовирусные препараты (при своевременном назначении существенно влияют на клиническое течение, способствуют регрессу, выздоровлению и уменьшению рецидивов);

- антибактериальные и противогрибковые средства;

- биогенные препараты и стимуляторы.

- первые 1-5 дней проводилась монотерапия

Нами была разработана и применялась с последующим хорошим терапевтическим эффектом следующая тактика лечения:

- с 1-го дня - по 1 табл. (0,012 г) 3 раза в

день в течение 15-20 дней;

- затем - по 0,012 г 2 раза в день в течение

1 месяца и более;

Кагоцел обладает способностью индуцировать продукцию интерферона и вызывает образование в организме так наз. позднего интерфе-

Айзятулов Р.Ф., Айзятулова Е.М. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛОМАТОЗНОИ ВИРУСНОМ ИНФЕКЦИИ.

Вывод. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности комплексной терапии папилломатозной вирусной инфекции в ассоциации с ЗППП, которая хорошо перено-ЛИТЕРАТУРА

1. Айзятулов Р. Ф. Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика): Иллюстр. руковод. - К., 2003. - 128 с.

4. Айзятулов Р.Ф. Сексуально-трансмиссивные заболевания (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстр. руковод. - Донецк: Каштан, 2004. - 400 с.

- Москва. - 1997. - С. 9-10.

6. Змейчук И.Я., Ющишин Н.И., Семенуха К.В. Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек // Дематовенерология. Косметология. Сексопатология. - 1998.- № 1.-С. 100-106.

7. Крапивница. Вирусные дерматозы / Под ред. Е В. Соколовского. - СПб.: СОТИС, 2000.

8. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хла-мидийные и микоплазменные заболевания гениталий. - М.: Авиценна - ЮНИТИ, 1995.

9. Мавров И.И. Половые болезни: Руковод. для врачей, интернов и студентов. - Харьков: Факт, 2002. - 789 с.

сится, не вызывает побочных явлений и может рекомендоваться к широкому применению в практике врачей дерматовенерологов и других смежных профессий.

10 Манухин И.Б., Кондриков И.Н., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. - М.: МИА, 2002. - 303 с.

11. Протефлазид. Информационные материалы по свойствам и методикам применения. - К., 2003. - 64 с.

12.Противовирусные препараты: Руковод. для врачей и фармацевтов / Под ред. М.Г. Роман-цова. - СПб., 1996. - 57 с.

13.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей. - В 4-х т. - Т. 1.

- М.: Медицина, 1995. - 576 с.

14.Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. Инфекции, передаваемые половым путем: Практич. руковод. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 368 с.

15.Davis M.D., Gostout B.S., McGovern R.M. et al. Large plantar wart caused by human papil-lomavirus-66 and resolution by topical ciclofo-vir therapy // J. Am. Acad. Dermatol. - 2000. -Vol. 43. - P. 340-343.

16.Martinelli C., Farese A., DelMistro A., Giorgini I., Ruffino S. Resolution of recurrent perianal condylomata acuminata by topical ciclofovir in patients with HIV infection //JEADV. - 2001.

- Vol. 15, No 6. - P. 568-569.

17.Snoeck R., Van Ranst M., Andrei G. et al. Treatment of anogenital papillomavirus infection with an acyclic nucleoside phosphonate analogue // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 333. -P. 943-944.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) даже в XXI веке не сдают позиций одной из самых серьезных и массовых групп заболеваний и не теряют своей актуальности. Только представьте: из 60 прожитых лет человек болеет ОРИ в среднем 6 лет. 1

Сезонно хозяйничающий на планете грипп (чья доля в этой группе всего 12-13%) заставляет врачей ежегодно фиксировать от 3 до 5 млн случаев тяжелого течения и, по данным ВОЗ, уносит 250–500 тыс. человеческих жизней. Есть у этих данных и финансовые показатели - экономический ущерб от ежегодных эпидемий гриппа составляет 1 млн до 6 млн долларов на 100 тыс. населения. 2

О сегодняшних особенностях ОРИ, об инфекциях дыхательных путей смешанной этиологии, а также о возможностях их современного лечения рассказывает доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом клинической функциональной диагностики в педиатрии при кафедре клинической функциональной диагностики Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник НПЦ медицинской помощи детям ДЗ Москвы Марина Сергеевна Савенкова.

- Несмотря на то, что заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей колеблется - периодические спады сменяются подъемами - по своей частоте и эпидемической значимости они неизменно занимают первые места в статистике заболеваемости у детей всех возрастов. Группа этих заболеваний обширна – здесь и парагрипп (в структуре ОРИ ему принадлежит около 30%), и риновирусная инфекция, и аденовирусная инфекция, и PC-инфекция, и другие. Доли респираторных вирусов могут быть различными и нередко зависят от географических особенностей того или иного региона и сезонности.

И хотя грипп в структуре ОРИ занимает далеко не первое место (на его долю в последние годы приходится около 12-13%), но, без сомнения, его можно считать наиболее опасным по частоте развития тяжелых исходов и осложнений у детей раннего возраста, у пожилых, у детей и взрослых с отягощенным преморбидным фоном: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, болезни крови, бронхиальная астма, иммунодефицитные состояния, болезни крови и другие хронические заболевания.

Тяжесть его течения во многом зависит от типа вируса, как это было в 2009 г., когда появился эндемичный вариант гриппа А(H1N1)/California2009, который охватил все страны и континенты. В настоящее время одновременно циркулируют вирусы гриппа разных серотипов А(H3N2), A(H1N1) и В.

В 2018 г. циркулировали вирусы гриппа типа А (подтип Гонконг и Мичиган) и типа гриппа В (Брисбен), который подразделен на две основные линии - Ямагата и Виктория. По состоянию на начало января 2018 г самая критичная ситуация наблюдалась в Великобритании: регистрировали гонконгский грипп H3N2, который привел к гибели 130 жителей. Основной причиной смерти были связанные с ним осложнения. Во Франции, Финляндии, Ирландии, Нидерландах, Испании наблюдалась аналогичная ситуация. В отличие от пандемии 2009 г., когда летальные исходы чаще наблюдались у пожилых с отягощенным фоном, в эпидемию 2018 г. – осложнения возникали по большей части у детей, молодых людей и беременных женщин.

Известно, что вирус передается воздушно-капельным путем при кашле, чихании, разговоре или бытовым путем (руки, предметы обихода) – это важно знать для понимания распространения вируса внутрисемейно и внутрибольнично). Некоторые вирусы могут передаваться контактным путем, попадая в желудочно-кишечный тракт и там размножаясь (адено-, энтеровирусы). К наиболее характерным клиническим признакам гриппа относятся: повышение температуры тела до высоких цифр (иногда критических); сухой кашель, головные и мышечные боли. При гриппе выраженность катаральных симптомов умеренная.

Тяжелые формы могут протекать с развитием инфекционно-токсического шока – в случае молниеносной формы, дыхательной недостаточности, отека головного мозга. Патолого-анатомические исследования при гриппе, как правило, выявляют выраженный геморрагический синдром, кровоизлияния в легкие и другие жизненно важные органы. Вирус гриппа отличается от других вирусов респираторной группы тем, что он повреждает мерцательный эпителий воздухоносных путей, разрушая эпителиальную клетку, создавая новые вирионы за счет структур самой клетки. В результате поврежденный эпителий становится легкодоступным для различных микроорганизмов.

Известно, что вирус гриппа ежегодно меняет свою структуру, и предугадать новый штамм чрезвычайно сложно. Однако ежегодная вакцинация позволила значительно сократить и предупредить массовые эпидемии.

- Действительно, симптомы заболеваний респираторного тракта во многом схожи, хотя можно найти некоторые особенности, свойственные той или иной инфекции.

Так, для вируса гриппа свойственно поражение эпителия верхних (задняя стенка глотки) и нижних (трахеобронхит) дыхательных путей, включая паренхиму легких (пневмонию).

РС-вирусная инфекция чаще поражает детей второго полугодия жизни с развитием бронхообструкции и бронхиолита.

Для аденовирусной инфекции, наряду с обильным серозным отделяемым при кашле, характерно наличие конъюнктивита, полиаденита, возможна гепатомегалия.

При парагриппозной инфекции у детей в возрасте 6–18 месяцев жизни чаще поражается слизистая гортани, именно поэтому они чаще госпитализируются в стационар с обструктивным ларингитом (синдромом крупа).

Риновирусная инфекция преимущественно поражает слизистую носа с развитием насморка, чихания, заложенности носа.

В прежние годы, когда не было молекулярно-генетических методов обследования, диагноз устанавливался на основании клинической картины (как предварительный). Но сегодня опыт показывает, что такой подход к диагностике не достаточно продуктивен, так как результатом может быть неправильно назначенное лечение.

- Вирусы, вызывающие ОРИ, относятся к разным таксономическим семействам, они различаются по структуре и биологической характеристике. Патогенные для человека респираторные вирусы объединены в 5 вирусных семейств (РНК-содержащие: Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridae; ДНК-содержащие: Adenoviridae), 8 родов: Influenza virus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Coronavirus, Mastadenovirus, Parvoviridae (Bocavirus).

Как видите, этиология ОРВИ значительно расширилась. В последние годы были выделены и идентифицированы ранее неизвестные вирусы из семейства Parvovirus (бокавирус), Paramyxovirus (метапневмовирус человека) и 3 коронавируса, вызывающие поражение нижних отделов респираторного тракта – пневмонии, а также тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС).

И хотя подавляющее большинство ОРИ имеют специфическую вирусную этиологию, однако, как этиологические агенты сегодня рассматриваются и другие патогены - внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы); герпесвирусы (1, 2, 6-го типа), цитомегаловирус - ЦМВ, вирус Эпштейна–Барр — (ЭБВ); эндогенная микрофлора ротоглотки (стрептококки, золотистый стафилококк, грибы рода кандида, нейссерии, грамотрицательная микрофлора).

Внутриклеточные инфекции уже прочно вошли в структуру острых и хронических заболеваний респираторного тракта с различным уровнем локализации — поражением ЛОР-органов, верхних и нижних дыхательных путей. Распространенность хламидии и микоплазмы у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует: от 15,4–17,4% — при крупе и бронхите до 27,4–31,7% — при пневмонии и бронхиальной астме.

В последние годы значительно возросла и доля герпес-вирусов в структуре респираторных заболеваний у детей и взрослых. Изучение роли цитомегаловирусной инфекции в эксперименте показало возможность формирования фиброза легких, а у иммунокомпрометированных людей - пневмоний. Есть описания случаев тяжелых форм пневмоний, обусловленных вирусом ветряной оспы.

Следует отметить, что течение смешанных инфекций (микст-инфекций) особенно характерно для группы часто болеющих детей (частота эпизодов ОРИ в течение года - 8-10 и более). У трети из них обнаруживают внутриклеточные инфекции (хламидии и микоплазмы), а также герпесвирусы (цитомегаловирусы - ЦМВ, Эбштейна-Барр-вирусы - ЭБВ, вирусы герпеса человека 1,2 типа - ВГЧ1, 2, вирусы герпеса человека 6 типа - ВГЧ6). Известно, что микст-инфекция ЭБВ в сочетании с ЦМВ и/или вирусом простого герпеса характеризуется присоединением бактериальной и грибковой микрофлоры, поражением легких, а также развитием церебрального синдрома.

Очевидно, что лечение этих детей - сложная задача, решение которой связано с необходимостью комбинированной терапии, которая должна быть сосредоточена на 3 основных направлениях: антибактериальном, противовирусном, иммуномодулирующем. А выбор тех или иных лекарственных препаратов должен быть индивидуальным, учитывающим серологическую и микробиологическую диагностику, остроту течения инфекции.

- Ответ на этот вопрос не может быть однозначным, и в этом случае, вполне закономерно существование противоположных мнений. С одной стороны, респираторные заболевания способствуют формированию иммунитета. В норме – это 3-4 раза в году без осложнений. Совсем другое дело - часто болеющие дети (ЧБД). Эта проблема в последнее время активно изучалась врачами различных специальностей: педиатрами, инфекционистами, отоларингологами, иммунологами, реабилитологами, пульмонологами. Достаточно подробно изучены изменения в системе иммунитета, определены причины, этиология, намечены основные тенденции лечения и предложены меры по профилактике. При сравнении частоты респираторных заболеваний и особенности иммунного реагирования, реального иммунодефицита у этих детей выявлено не было, однако была показана возможность формирования функциональной нестабильности иммунитета, повышающей восприимчивость к инфекциям.

Рецидивирующие заболевания нижних дыхательных путей, особенно у детей первых трех лет жизни, определенно связаны с развитием бронхообструкции к 7 годам, повышением сенсибилизации организма и развитием хронической патологии (бронхиальной астмы, аденоидитов, тонзиллитов, синуситов, обструктивных бронхитов, рецидивирующего синдрома крупа). Кроме того, частые респираторные заболевания способствуют формированию функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы.

- В первую очередь еще раз подчеркну: для грамотного подбора терапии специалистам прежде всего необходима расшифровка этиологии заболевания, знание микробиологических и серологических результатов. Без учета этих данных и при нерациональном курсе антибактериальной терапии возможно формирование тяжелых и хронических форм заболеваний.

- Мы живем в такое время, когда приходится пересматривать многие подходы к лечению ОРИ. Помните, сравнительно недавно врачи массово назначали при ОРИ ингибиторы М₂-каналов (амантадин, римантадин) или ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)? А сегодня мы говорим о появлении вирусов гриппа, резистентных к лечению ими (хотя резистентных штаммов крайне мало).

Интерфероны – это низкомолекулярные белки группы цитокинов, синтезируемые клетками человека в процессе защитной реакции на чужеродные агенты.

Интерфероны на сегодняшний день являются важнейшими факторами защиты организма не только от вирусной инфекции, но и бактериальной, смешанной. Механизм их действия заключается в подавлении транскрипции вирусных белков, угнетении трансляции вирусных белков, подавлении белкового метаболизма и нарушении сборки и, наконец, созревания вирусной частицы.

Существуют 2 группы препаратов ИНФ: собственно экзогенных ИНФ и стимулирующих выработку эндогенных ИНФ. Лекарственные препараты на основе интерферонов доказали свою эффективность в отношении широкого круга заболеваний: герпетических инфекций, папиллома-вирусов, хронического гепатита, рассеянного склероза, бактериальных инфекций.

К препаратам, стимулирующих выработку эндогенных ИНФ или индукторам ИФН, относят препараты природного и синтетического происхождения. К примеру, действующее вещество отечественного препарата Кагоцел – высокомолекулярное соединение, на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы и низкомолекулярного природного полифенола, выделенного из хлопчатника. Оно вызывает в организме человека образование поздних интерферонов (ИФН-α и ИФН-β) с высокой противовирусной активностью. Надо заметить, что ответ организма на введение Кагоцела - продолжительный (до 4–5 суток). И индуцируется продукция ИФН практически во всех популяциях клеток, принимающих участие в противовирусном ответе организма: Т- и В-лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробластах, эндотелиальных клетках.

Клинические исследования препарата показали, что на фоне комплексной терапии с Кагоцелом наблюдалось достоверно быстрое купирование катаральных симптомов, снижение температуры, уменьшение интоксикации (по сравнению с плацебо). Терапевтическая эффективность (как и положительный профиль безопасности) применения Кагоцела была подтверждена у детей с ОРВИ (с 3-летнего возраста), протекающей с обструктивным ларингитом (осложненным и неосложненным течением), у часто болеющих детей, у детей при вирусных поражениях желудочно-кишечного тракта.

- А могут ли индукторы ИФН назначаться в качестве профилактики?

- Многие противовирусные препараты применяются в эпидемический и межэпидемический период в качестве лечебных средств и для профилактики. Многолетний опыт клинического использования того же препарата Кагоцел у взрослых и детей с 3-х лет демонстрирует его безусловную медицинскую значимость для профилактики острых респираторных заболеваний у взрослых и детей в разных коллектива.

- На протяжении многих лет мне приходилось наблюдать за детьми, рожденными от матерей, инфицированных преимущественно герпесвирусами. Клиническая симптоматика у таких деток связана с разными моментами - количеством и вирулентностью возбудителя, возрастом, тяжестью, состоянием здоровья матери и т. д. Но это отдельная тема для разговора. После рождения, в результате внутриутробного инфицирования, поражения головного мозга, у ребенка могут иметь место различные последствия: гидроцефалия, эпилепсия. В настоящее время многие соматические заболевания связаны с инфекционными агентами. Вот некоторые из них. Васкулиты и аутоиммунные заболевания связаны с герпесом 6 типа (ВГЧ6). В последние годы такое заболевание как рассеянный склероз также связывают с развитием ВГЧ6 и ЭБВ. Артриты – с хламидийной, микоплазменной инфекцией, ЦМВ и другими. Развитие гемобластозов – с ЭБВ, ЦМВ и другими вирусами, инсульты – с ВГЧ1,2. Бронхиальную астму – с внутриклеточными возбудителями, РС-вирусами.

- Всем успехов и здоровья.

1 Г.Н. Кареткина. Острые респираторные заболевания: современное комплексное лечение. Лечащий врач. 2015, № 11, с. 46-50.

Читайте также: