История болезни миокардит инфекционный

тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-

тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-

ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось

улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное

В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда

больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-

вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ

изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо-

тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не

обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-

онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании

было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.

с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент

II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-

вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артери-

альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.

В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в

больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС

(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от

6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме

от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме

увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-

тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Боль-

ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы

(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры

(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,

дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-

вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-

нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.

Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей

больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники

1-го медицинского института, где были проведены следующие

диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,

общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по

Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен

диагноз - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого

бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-

щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови

(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения

наступило улучшение и больной выписался.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.

С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и

физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.

переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.

Питание регулярное, калорийное.

После окончания средней школы и получения технического образова-

ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.

В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику

им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику "Красный

маяк", где работал в 3 смены. Профессиональная вредность - шум.

В возрасте 65 лет вышел на пенсию.

Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.

Простудными заболеваниями болел редко.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с

инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни

отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выез-

Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.

Вредные привычки:больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в

день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной кре-

пости, кофе по утрам.

Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо

препараты не наблюдалось.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-

пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-

ный тип - нормостенический.

Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-

того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-

лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков

нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-

пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-

Форма черепа - мезоцефалическая.

Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,

подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.

Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна-

ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный,

хорошего наполнения. АД - 120/70 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межре-

берье - правый край грудины; верхняя - III межреберье; левая -

в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье -

левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.

Левая - V межреберье по парастернальной линии.

Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систоли-

ческий шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании

Сердцебиение в покое, усиливающееся при незначительной физической нагрузке. Одышка, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке. Акроцианоз, учащенный пульс. Нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Лечение острого миокардита.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	16.09.2014
Размер файла	22,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Учебная история болезни

Дата рождения: 13.12.1988

Воинское звание: лейтенант

Контингент: военнослужащий по контракту

Фамилия и адрес ближайшего родственника: (отец)

Дата и время поступления: 09.04.2013 13ч. 02 мин.

Больной жалуется на:

с Общую слабость;

с Сердцебиение в покое, усиливающееся при незначительной физической нагрузке;

с Одышку, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке .

Считает себя больным с 1 марта 2013 года, когда после приема большого объема алкоголя стал ощущать сердцебиение, усиливающееся на фоне незначительной физической нагрузки. Через 2 недели обратился за медицинской помощью во Всеволожскую поликлинику, где ему была сделана ЭКГ, проведено обследование. По данным обследования был направлен в ВМедА 09. 04. 2013 г. и госпитализирован .

От сверстников в физическом и психическом развитии не отставал. Занимался футболом. Закончил школу в 2006 году, в 2011 году окончил Вольский Военный институт тыла. На данный момент работает начальником продовольственной службы.

Перенесенные травмы, операции, заболевания - отрицает.

Имеющиеся хронические сопутствующие заболевания - отрицает.

Непереносимость лекарственных средств и аллергические реакции - отрицает.

Вредные привычки - отрицает. Не курит, алкоголь употребляет редко.

Конституционный тип телосложения нормостенический, рост178см , вес74 кг Опорно-двигательная система: конфигурация суставов не изменена, движения сохранены в полном объеме; осанка правильная.

Питание удовлетворительное, ИМТ=22

Кожные покровы: цвет обычный, чистые, влажные, теплые, тургор сохранен.

Видимые слизистые чистые, влажные, розового цвета.

Дериваты кожи : волосы, ногти без патологических изменений.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена.

Периферические отеки: отсутствуют.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Осмотр лица и шеи: цвет лица бледный; наблюдается акроцианоз.

Усилена пульсация сонных артерий, отмечено набухание шейных вен.

Осмотр перикардиальной области: верхушечный толчок, сердечный толчок, рестростернальная и эпигастральная пульсация не визуализируются.

Пульс на лучевых артериях: равномерный, ритмичный, частота 140в минуту ( частый), удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Пальпация перикардиальной области: верхушечный толчок определяется (расположен на 1,0 см кнутри от срединноключичной линии), сердечный толчок, рестростернальная и эпигастральная пульсация не пальпируются.

Правая граница относительной сердечной тупости проходит по правому краю грудины, правая граница абсолютной сердечной тупости проходит по левому краю грудины на уровне IV межреберья.

Верхняя граница относительной и абсолютной сердечной тупости проходят соответственно на уровне 3 и 4 ребер.

Левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости проходят на 1,0 см. кнутри от сдединноключичной линии.

Границы сосудистого пучка на уровне II межреберья, не выходит за пределы грудины.

Звуки сердца отчетливые.

На верхушке I тон сильнее II тона

На аорте II тон громче I тона, шумов нет.

На легочной артерии II тон громче I тона.

У основания мечевидного отростка: I тон сильнее II тона.

АД 105/76 на левой руке.

АД 100/75 на правой руке.

Исследование дыхательной системы

Форма грудной клетки: правильной формы

Дыхательные движения грудной клетки: симметричные.

Тип дыхания: брюшной.

Частота дыхательных движений: 17 движений в минуту

Нарушения ритма дыхания: не выявлено

Межреберные промежутки: безболезненны, эластичны.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди определяется на 3 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Граница нижнего края легких справа располагаются:

- По правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.

- По передней подмышечной линии - на уровне VII ребра.

- По средней подмышечной линии - на уровне VIII ребра.

- По задней подмышечной линии - на уровне IX ребра.

- По лопаточной линии - на уровне X ребра.

- По паравертебральной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Граница нижнего края легких слева располагаются:

- По передней подмышечной линии - на уровне VII ребра.

- По средней подмышечной линии - на уровне IX ребра.

- По задней подмышечной линии - на уровне IX ребра.

- По лопаточной линии - на уровне X ребра.

- По паравертебральной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 5 см, по лопаточной 6 см.

Над всей поверхность легких выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.

Исследование пищеварительной системы

сердце миокардит одышка трепетание

Ротовая полость: язык влажный, чистый, зубы и десны без патологии.

Живот не увеличен, варикозно- расширеные вены отсутствуют.

Пальпация и перкуссия.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий. При глубокой методической пальпации В левой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно напряженного цилиндра расширяющегося книзу. Диаметром 3-5 см, урчащий при надавливании, безболезненный.

В правом боковом и левом боковом отделах пальпируется восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки в виде безболезненных, эластичных цилиндров. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, лежащего дугообразно и поперечно. Диаметром 3-5 см., легко смещается , безболезненна. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкой, тонкой складки, расположенной по обе стороны от срединной линии, на 3-4 см выше пупка.

При определении аускультативно - пальпаторным методом большая кривизна определяется на 3-4 см выше пупка.

Нижний край печени на уровне реберной дуги, при пальпации гладкий, мягкий,безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются: верхняя на IX ребре, нижняя на XI ребре.

Признаков скопления жидкости в брюшной полости нет.

При аускультации живота патологии не выявлено.

Исследование моче-половой системы

Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Основной: Острый миокардит.

Осложнения основного заболевания: Трепетание предсердий, Острая сердечная недостаточность.

Обоснование предварительного диагноза

Наличие у пациента острого миокардита подтверждается наличием одышки при незначительной физической нагрузке, которая наблюдается более 1 месяца; выраженной общей слабости; сердцебиения; акроцианоза; учащенного пульса, что характерно для острого миокардита. О наличии трепетания предсердий свидетельствуют данные ЭКГ от 09.04.13.

План дополнительного обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

5. Суточный мониторинг ЭКГ

7. УЗИ органов брюшной полости

9. Рентгенография органов грудной полости

Результаты дополнительных исследований

Общий анализ крови от 10.04.2013:

1. Эритроциты 4,55

5. Лейкоциты 11,6

8. Палочкоядерные 7

9. Сегментоядерные 81

10. Лимфоциты 10

12. Тромбоциты 227

Общий анализ крови от 16.04.2013:

1. Эритроциты 5,28

7. Палочкоядерные 1

8. Сегментоядерные 69

11. Тромбоциты 254

Общий анализ мочи от 10.04.2013:

1. Удельный вес 1020

Биохимический анализ крови от 10.04.2013:

2. b-липопротеиды 290

3. Холестерин 3,22

4. Триглицериды 0,67

5. Кислая фосфотаза 73

9. Сиаловые кислоты 2,4

10. Креатинин 117,8

11. Общий белок 63,7

16. Кальций 2, 09

18. Билирубин 15,6

20. Креатинин 117

Другие исследования крови:

1. Тропониновый тест отриц.

3. Ревматоидный фактор отриц.

1. Протромбин 77

2. фибриноген 3,5

1. Протромбин 81,0

2. Фибриноген 3,25

ЭКГ(09.04.13): Трепетание предсердий с ЧЖС 143 в минуту, регулярная форма 2:1. Тахисистолия. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ(10.04.13): Синусовая тахикардия с ЧСС 93 в минуту, увеличилась амплитуда и ширина зубца Р, удлинение интервала QT, появление зубца U.

ЭКГ(11.04.13): синусовый ритм с частотой с частотой 75 в минуту, отсутствует r в отведении 4, зубец Т 1,2,3,avF

ЭКГ(15.04.13): ритм синусовы ,ЧСС 63 в минуту , положительная динамика в виде появления положительных з. Т в отведениях V2-V4.

Рентгеноскопия органов грудной клетки(10.04.13): Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены. Сердце и аорта не увеличены, синусы свободны.

ЭХО-КГ: Камеры сердца нормальных размеров. Клапаны и стенки сердца не изменены и нормально функционируют. Диффузная гипокинезия всех миокарда со значительным снижением глобальной функции ЛЖ. Снижение скорости трансаортального кровотока. Минимальный гидроперикард.

УЗИ органов брюшной полости(17.04.13): При УЗ-исследовании брюшной полости патологии не выявлено.

Суточное мониторирование ЭКГ(17.04.13): Ритм синусовый со средней ЧСС 63 в минуту. Эпизоды дисфункции синусового узла с ускоренным наджелудочковым ритмом, миграции водителя ритма. Эктопическая активность предсердий представлена редкой одиночной и парной наджелудочковой экстрасистолией (2,0 в час). Эктопическая активность желудочков представлена редкой одиночной полиморфной желудочковой экстрасистолией. Пауз более 2 с.не зарегистрировано. На фоне выполненных нагрузок и в покое ишемических изменений ST-T не зарегистрировано.

Чрезпищеводная ЭХО-КГ (09.04.13): Данных за наличие тромбов в ушке левого предсердия не получено.

Основной: Острый миокардит неуточненного генеза, тяжелой степени.

Осложнения основного заболевания: Нарушение ритма по типу трепетания предсердий с проведением 2:1, впервые зарегистрированное, неизвестной давности. Острая сердечная недостаточность : кардиогенный шок от 09.04.13.

Обоснование окончательного диагноза

Наличие острого миокардита и нарушение ритма подтверждается данными ЭКГ,ЭХО-КГ, МРТ сердца, а так же лабораторными исследованиями .

1. Режим с ограничением двигательной активности

2. Диета гипохолестериновая, гипосолевая, щадящая (№10)

3. Метаболическая терапия (глюкоза, калия хлорид, магния сульфат, неотон) в/в

4. Антикоагулянтная терапия

5. Мочегонные препараты: лазикс в/в

6. Инотропная поддержка (дофамин, добутамин - в сосудистой дозе)

7. Антиаритмическая терапия (кордарон)

8. Таблетированные лекарственные препараты: метопролол, панангин, предуктал МВ.

15.04.2013. На момент осмотра сохраняются жалобы на общую незначительную слабость. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пульс на лучевой артерии ритмичный, симметричный, не напряжен, 60 в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст на обеих руках. Верхушечный толчок пальпируется на 1,0 см кнутри от срединноключичной линии. При аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные, шумов не выслушивается. ЧДД 17 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

17.04.2013. Отмечает улучшение состояния, жалоб активно не предъявляет. Объективно на момент осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пульс равномерный, ритмичный, частота 64 в минуту, удовлетворительного наполнения ,не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД на правой руке 110/63, на левой руке 112/68. Верхушечный толчок пальпируется на 1,0 см кнутри от срединноключичной линии. При аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные, шумов не выслушивается. ЧДД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Размещено на Allbest.ru

Приступы удушья, затруднение дыхания, одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой. Синдром бронхообструкции и притупление перкуторного звука в симметричных участках легких. Синдром уплотнения легочной ткани.

история болезни [28,7 K], добавлен 05.09.2012

Стойкое повышение артериального давления. Общая слабость, кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышка при минимальной физической нагрузке, боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку. Давящие боли в грудной клетке.

история болезни [31,0 K], добавлен 05.11.2015

Стадия обострения бронхиальной астмы инфекционно-аллергического характера: диагностика и лечение. Жалобы больного на одышку при минимальной физической нагрузке, кашель, спонтанные приступы удушья, умеренные тупые давящие боли за грудиной при нагрузке.

история болезни [32,3 K], добавлен 19.06.2014

Одышка смешанного характера при минимальной физической нагрузке, иногда в покое. Периодическое повышение температуры тела. Основные факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких. Фармакологическая характеристика лекарственных средств.

история болезни [41,5 K], добавлен 05.11.2015

Сущность миокардита, виды и особенности протекании. Основные периоды болезни. Анатомо-физиологическое строение сердца. Клиническая картина миокардита. Постановка дифференциального диагноза. Лечение миокардита и основные профилактические мероприятия.

курсовая работа [372,7 K], добавлен 05.12.2011

Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.

история болезни [3,5 M], добавлен 23.11.2010

Стеноз устья аорты, признаки гипертрофии левого желудочка. Сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, головокружение, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Наличие в анамнезе стенокардии, тахикардии, гипертонической болезни.

история болезни [3,0 M], добавлен 11.06.2009

Учащённое сердцебиение, одышка, слабость, боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке. История жизни больного и настоящее состояние. Обследование больного. Пароксизмальная мерцательная аритмия, сердечная недостаточность I степени.

история болезни [17,9 K], добавлен 16.03.2009

Жалобы больной на одышку смешанного характера, возникающую как в покое, так и при незначительной физической нагрузке, продуктивный кашель и повышение температуры. Обследование органов и систем пациента. Обоснование клинического диагноза, план лечения.

история болезни [78,5 K], добавлен 13.09.2015

Жалобы на приступообразный кашель, одышку при физической нагрузке. Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелое течение. Хронический полипозный синусит с полипами в носу. Непереносимость препаратов пирозолонового ряда. Коррекция базисной терапии.

история болезни [33,6 K], добавлен 26.08.2014

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Капсултанова Д.А., Альмухамбетова Р.К., Жангелова Ш.Б., Атаи М.К., Заки М.А.

В статье представлена история болезни пациента с тяжелым неревматическим миокардитом, который за короткий срок течения привел к развитию декомпенсированной сердечной недостаточности. Клинический случай представляет интерес для врачей-кардиологов, так как миокардит является заболеванием, которое может приводить к развитию прогрессирующей сердечной недостаточности и быть потенциально жизнеопасным. Одним из наиболее важных разделов в работе трапевтов и кардиологов является своевременная диагностика и этиопатогенетическое комплексное лечение миокрдита.

CLINICAL CASE OF SEVERE NON-RHEUMATIC MYOCARDITIS IN A YOUNG PATIENT

The article presents the medical history of a patient with severe non-rheumatic myocarditis , which in a short period of time led to the development of decompensated heart failure. The clinical case is of interest to cardiologists, since myocarditis is a disease that can lead to the development of progressive heart failure and potentially life-threatening. One of the most important sections in the work of therapists and cardiologists is the timely diagnosis and etiopathogenetic complex treatment of myocarditis.

Vestnik KazNMU №1-2018

Д.А.Капсултанова1, Р.К. Альмухамбетова1, Ш.Б. Жангелова1, Ш.С. Садыкова, Л.Н. Агадаева1, М.Н. Джунусбекова1, Тарик Рахими1, Н.Рахматулла1, А.М. Кенжебаев 2, З.С. Макашева2, Е.Н. Сергеева2

ЖУРЕКТЩ ИШЕМИЯЛЬЩ АУРУЫ БАР НАУЦАСТА 6КПЕ АРТЕРИЯСЫНЬЩ ТРОМБОЭМБОЛИЯСЫНЬЩ

ty^h: Бул клиникалы; жагдайга кардиологтар к;ызьиушылык; бiлдiредi , вйткенi екпе артериясыныц тромбоэмболиясыныц дамуы Heri3ri аурудыц ас;ынуымен байлаысты немесе жара;ат кезiндегi ас;ынуы болып табылады, ;атерлi iсiк, ау;ымды хирургиялы; араласуна байланысты. ТYрлi авторлардыц мэлiметтерi бойынша, пациенттердiц арасында елiм-жmм патогенетикалы; терапиясыз 40% асады, жаппай тромбоэмболия кезшде 70% дейiн жетедь ал уа;тылы басталган терапия кезшде 2-ден 8% дейiн ауыт;иды.

TY^H4i свздер: екпе эмболиясы, ЖYректiц ишемиялы; ауруы, антикорагулянттар.

D.A. Kapsultanova1, R.K. Almukhambetova1, Sh.B. Zhangelova1, Sh.S. Sadykova, L.N. Agadaeva1, M.N. Dzhunusbekova1, Tarik Rakhimi1, N. Rahmatulla1, A.M. Kenzhebayev2, Z.S. Makasheva2, E.N. Sergeeva2

CLINICAL CASE OF PULMONARY ARTERY THROMBOEMBOLISM IN A PATIENT WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Resume: This clinical case is of interest for cardiologists as a difficult-to-diagnose state due to the fact that the clinical picture is associated with exacerbation of the underlying disease or is one of the complications of trauma, extensive surgical interventions, cancer. Mortality among patients without pathogenetic therapy, according to various authors, is 40% or more, with massive thromboembolism reaches 70%, and with timely-started therapy varies from 2 to 8%. Keywords: pulmonary embolism, ischemic heart disease, anticorrectants.

Д.А. Капсултанова1, Р.К. Альмухамбетова1, Ш.Б.Жангелова1, М.К. Атаи1, М.А. Заки1, М.Р. Шахаби1, С.М. Рахматзада1,Ф.Э. Адилбеков1, З.С. Макашева2

1КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, 2Городской кардиологический центр, г.Алматы

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО НЕРЕВМАТИЧЕСКОГО МИОКАРДИТА

У МОЛОДОГО ПАЦИЕНТА

Введение: В последние несколько лет в структуре сердечнососудистых заболеваний наблюдается значительный рост числа некоронарогенной патологии миокарда, обусловливающей высокий процент случаев нетрудоспособности и внезапной сердечной смерти. Миокардиты относятся к некоронарогенным пораженим миокрда и по данным ряда авторов, составляют до 20% всех некоронарогенных заболеваний сердца и 4-11% от всей патологии сердечно-сосудистой системы [1,2]. Основная причина развития заболевания — вирусные агенты (не менее 70% всех неревматических миокардитов). Довольно часто миокардит может протекать бессимптомно, в связи с чем, пациенты не обращаются за медицинской помощью и распространенность заболевания в популяции оценить достаточно сложно. По данным литературы, до 12 % случаев внезапной сердечной смерти обусловлено тяжелым течением миокардита, кроме того в большинстве случаев данное заболевание является причиной развития дилатационногосиндрома [2,3]. Заподозрить

неревматический миокардит можно уже при тщательном сборе жалоб и анамнеза, в связи с этим, представляет интерес данный клинический случай.

Пациент А. 30 лет госпитализирован в Городской кардиологический центр г. Алматы с жалобами на дискомфорт в области сердца, выраженную одышку в покое, учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях, общую слабость.

Анамнез заболевания: Со слов пациента считает себя больным с января 2017 года, когда после перенесенного ОРВИ появилась одышка сначала при физической нагрузке, а затем в покое. В марте 2017 года в связи с выраженной одышкой и отеками был госпитализирован в городской кардиологический центр, где получал стационарное лечение с диагнозом: Неревматический диффузный миокардит, подострое течение, средней степени тяжести. Дилатационный синдром. Выписан из стационара с улучшением. После выписки чувствовал себя удовлетворительно, поэтому к участковому врачу не обращался, назначенные препараты не принимал. Ухудшение состояния отмечает около 10 дней до поступления, когда на фоне ОРВИ пытался заниматься спортом, парился в сауне и купался в бассейне с холодной водой. Вбане принимал спиртные напитки, на фоне приема которых внезапно появились тяжесть за грудиной, одышка

Вестник Ка^НМУ №1-2018

и слабость.в связи с усилением одышки и сердцебиения, вызвал бригаду СМП, которая доставила больного в ГКЦ. Анамнез жизни:Курит в течение 13 лет по пачке в день; алкоголь употребляет один раз в неделю, в среднем по 300 мл водки.Артериальная гипертензия с 23 лет с максимальным повышением АД до 190/100 мм рт.ст. АД при котором чувствует себя удовлетворительно 130/80 мм рт.ст. Гипотензивные препараты не принимает. Наследственность отягощена по линии отца: дедушка, дядя и отец умерли от инсульта. ВИЧ, кожно-венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты- отрицает. Эпидокружение чисто. За границу не выезжал.

Объективное состояние при поступлении: общее состояние тяжелое, обусловленное сердечной недостаточностью. Сознание ясное. Положение ортопноэ. Повышенного питания, ИМТ- 31.Кожные покровы бледноватые, чистые, влажные, отеки на нижных конечностей до колен. ЧДД 19 в мин. Перкуторно легочный звук по всем полям. В легких дыхание ослабленное везикулярное в нижних отделах единичные мелкопузырчатые хрипы в нижне-боковых отделах с обеих сторон. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца глухие. Ритм правильный. АД 140/90 ммрт.ст., пульс 130 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из под края

реберной дуги, при пальпации чувствительна. Стул однократно, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:общий анализ крови при

поступлении:Эритроциты 4,9 млн, Hb 131 г/л, Ht 41%, тромбоциты-322 тыс, лейкоциты 10,9 тыс, п/я-2; с/я-65,э.-3, м-8, лимфоциты-22, СОЭ -12 мм/час.

Кардиомаркеры: тропонин hs TnI 0,038 ng/mL; через 6 часов тропонин hs TnI 0,019 ng/mL. BNP - 892,2. Д -димер-252 нг/мл.

Биохимический анализ крови:общий белок 61 г/л, мочевина 5,5моль/л, креатинин 94 ммоль/л, глюкоза 6,2ммоль/л, АЛТ 72 Ме/л, АСТ 60 Ме/л, билирубин 11,1мкмоль/л, СКФ-111 мл/мин. Липидный спектр : холестерин- 5,3ммоль/л, холестерин ЛПВН-1,10 ммоль/л холестерин ЛПНП- 3,8ммоль/л, триглицериды-1,84 ммоль/л, КОА- 3,8, риск ИБС-3,4. Высокочувствительный СРБ: 3,9мг/л. Коагулограмма:АПТВ 31,2 с, ПВ-11,5 с, ПТИ-100%, Фибриноген А -3,73, ТВ-16,0с., РФМК -15,0мг/%, МНО-1,03.Электролиты : K+ 3,8ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, Ca2+ 1,10ммоль/л, Mg 0,88 ммоль/л гюкоза- 6,6 ммоль/л ЭКГ при поступлении:ритм синусовый с ЧСС-136 в мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии обоих желудочков.

Рисунок 1 - ЭКГпациента А. 30 лет с неревматическим миокардитом при поступлении

ОГК: Гемодинамика малого круга кровообращения -рентген признаки легочной венозной гипертензии 2-1 степени. Гиперволемия. В легких: рентген признаки хронического бронхита. Cor: тень сердца увеличена в объеме и влево. Аорта: склерозирована, тень аорты расширена. ЭХОКГ:Ао-3,6 см; восх-3,2см; ЛП-4,5 [4,6х5,3)см; ПП-5,1х5,0 см; S ЛП-27 см2. S ПП-22 см2. ПЖ- 3,2 см, TAPSE-1,3 см, КДР-6,8см, КСР-6,2см, КДО-239 мл, КСО-195мл, УО-43 мл; ФВ-18%, по Симпсону-16%, ТЗСвД-1,0 см, МЖП-1,0 см. Заключение: Исследование на фоне тахикардии. Стенка аорты уплотнена. Створки клапанов уплотнены. Раскрытие створок не ограничено. Дилатация всех полостей сердца. Диффузный гипокинез всех сегментов ЛЖ. Сократительная функция ЛЖ и ПЖ снижена (по Симпсону-16%). Значительная легочная гипертензия (мах ДЛА 80 мм рт.ст.). ДэхоКГ: регургитация на МК 1 ст. ТК 1-2 ст. УЗИ плевральных полостей от 22.12.17: справа-abs; слева-abs

На основании жалоб, анамнеза болезни и жизни больному был выставлен окончательный диагноз: Диффузный

неревматический декомпенсационный миокардит, хроническое течение, тяжелой степени. Дилатационный синдром. ХСН 11Б, 3 ФК (NYHA). Артериальная гипертония III степени, риск 4.

Больной получал лечение согласно Протоколу МЗ РК ведения пациента с неревматическим миокардитом: режим 1, диета № 10, фуросемид 40 мг в/в, альдарон 100 мг/сут, престариум 5 мг Уг таб/сут; клексан 0,6 мг 2 раза /сут п/к, аспирин 0,5 г % таб, KCl 7,4 % 5,0 мг +глюкоза 5 % 200 мл + актрапид 4 ЕД; аделол- Тева 5 мг/сут.

На фоне лечения самочувствие больной улучшилось: одышка уменьшилась, сердцебиение и слабость прошли. Об-но: в легких дыхание везикулярное, ослоблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный ЧСС 84 в мин. АД 120/70мм рт. Отеков нет.

ЭКГ в динамике :ритм синусовый с ЧСС-90 в мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого предсердия. Гипертрофия обоих желудочков.

Vesinik KazNMU №12018

Рисунок 2 - ЭКГ пациента А. 30 лет. С неревматическим миокардитом после лечения

Заключение: С учетом частого бессимптомного течения миокардита и наличия неспецифических симптомов заболевания, своевременная диагностика миокардита остается оной из актуальных проблем в кардиологии. Анамнез болезни, связь с возможным провоцирующим фактором, повышение маркеров воспаления, а также зарегистрированные нарушения ритма у пациента необходимо включать в дифференциально-диагностический ряд исключения воспалительных заболеваний миокарда. Прогноз заболевания зависит от вида возбудителя, выраженности воспалительного процесса, степени повреждения миокарда. При диффузном миокардите летальность составляет от 25 до 56 % в течение 3—10 лет в

основном за счет прогрессирования сердечной недосаточности [2]. Данный клинический пример подчеркивает важность клинической настороженности в отношении некоронарогенных заболеваний миокарда, которые часто развиваются при инфекционных заболеваниях. Появление недомогания, слабости, признаков недостаточности кровообращения, а также пато- логических ЭКГ-изменений в острый период заболевания или в период реконвалесценции требует проведения комплекса лабораторных и инструментальных исследований для исключения развития патологии сердца, в частности миокардита [4].

1 А. А. Свистунов М. А. Осадчук. Заболевания миокарда, эндокарда и перикарда. - М. : Лаборатория знаний, 2016. - 304 с.

2 N.A. Shostak, A.A. Klimenko, V.S. Shemenkova, T.K. Loginova. Non-rheumatic myocarditides. Acad. A.I. Nesterov Department of Intermediate-Level Therapy, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia. - M.: 2015. -352 с

3 И.Колиушко. Миокардиты / / Мед. Н., Харьковская медицинская академия последипломного образрвания. - Харьков: 2006. - №6. - С. 16-22.

4 Е.П. Тихонова и авт. Клинический случай острого инфекционного миокардита и перикардита при гриппе В. // Сибирское медицинское обозрение. - 2015. - №5. - С.89-92.

РЕВМАТИКАЛЫК; ЕМЕС МИОКАРДЫ БАР ЖАС НАУКДСТЫН, КЛИНИКАЛЫК; ЖАFДАЙЫ

ty^h: Ма;алада ;ыс;а мерзiм шшде декомпенсирленген ЖYрек жеткшжаздтнщ дамуына экелш со;тырган ревматикалы;емес миокардитпен ауыратын науцастыцмедициналы; тарихы керсетшген. Клиникалы; жагдай кардиологтарга цызыгушылык; тудырады, ейткеш миокардит ЖYрек жеттлжаздтнщ дамуына жэне емiрге ;аушт болуы мYмкiн ауру болып табылады. Терапевтер мен кардиологтардын, ен, мацызды белiмдерiнщ бiрi - миокардиттi дер кезшде диагностикалау жзне этиопатогенетикалы; кешендi емдеу.

TY^H4i свздер: ревматикалы; емес миокардит,дилитациялы; синдром,созылмалы ЖYрек жеткiлiксiздiгi

D.A.Kapsultanova1, R.KAlmuhabetova1, Sh.B.Zhangelova1, M.Q.Ataayi1, M.A.Zaki1, M.R.Shahabi1, S.M.Rahmatzada1,F.E.Adilbekov1, Z.S.Makasheva2

CLINICAL CASE OF SEVERE NON-RHEUMATIC MYOCARDITIS IN A YOUNG PATIENT

Resume: The article presents the medical history of a patient with severe non-rheumatic myocarditis, which in a short period of time led to the development of decompensated heart failure. The clinical case is of interest to cardiologists, since myocarditis is a disease that can lead to the development of progressive heart failure and potentially life-threatening. One of the most important sections in the work of therapists and cardiologists is the timely diagnosis and etiopathogenetic complex treatment of myocarditis. Keywords: non-rheumatic myocarditis, dilation syndrome, chronic heart failer

Читайте также:

История болезни миокардит инфекционный

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Капсултанова Д.А., Альмухамбетова Р.К., Жангелова Ш.Б., Атаи М.К., Заки М.А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Капсултанова Д.А., Альмухамбетова Р.К., Жангелова Ш.Б., Атаи М.К., Заки М.А.

CLINICAL CASE OF SEVERE NON-RHEUMATIC MYOCARDITIS IN A YOUNG PATIENT