История болезни гнойная инфекция

Гноя вышло огромное количество - полтора таза. Настроение у больного было подавленное, сжимало и давило в груди. Василий Иоаннович ещё нашел в себе силы съездить в Иосифов монастырь, поклониться иконе Пречистой Богородицы, отстоять молебен.

Фигура Великого князя Василия Иоанновича III в отечественной историографии находится между двумя более прославленными государями Иоаннами Васильевичами – одним Великим, а другим Грозным. Причём первого из них также иногда величали Грозным, пока не прознали, какие есть бывают грозные цари. Оба Иоанна страстно не любили Великий Новгород, а вот Василий Иоаннович — Псков.

История правления государя Василия Иоанновича вполне известна, все его рати - сражения с Литвой, Ордой, Крымом и Казанью хорошо и подробно описаны и являются популярными темами для учёных монографий. Любители феодальной интриги могут насладится его борьбой со своевольными боярами, а также со своими родными братьями, женскими интригами его окружения и целой галереей зверств, казней, отравлений, массовых ссылок и прочих веселых развлечений средневекового боярства и служилого сословия.

Изображение Василия Третьего в Царском титулярнике, конец 17 века

Достиг Великий Князь и Государь весьма и весьма многого, славы ужасного деспота не нажил, в народе был, в основном, весьма любим и уважаем. Наполовину византиец, он, наверное, был более родовит, чем большинство окружавших его правителей. Василия воспитала мать София (Зоя) Палеолог, племянница Константина Палеолога, последнего Императора Восточной Римской Империи, выигравшего жестокую борьбу за власть с партией его двоюродного брата — Дмитрия. Оттого Государь Московский имел хорошую ромейскую подготовку, не раз помогавшую ему успешно выскальзывать из сложных ситуаций.

Перестраивать Москву и возводить монументальные для своего времени сооружения он обожал не менее, чем иные мэры, но, слава Богу, до платных парковок его даже лукавые ломбардцы не надоумили.

Время его царствования было известно оживленной внутрицерковной борьбой, в которой Василий Третий принимал выгодные ему позиции, то поддерживая нестяжателей, от которых могло обломиться много церковных земель и имущества, то примыкая к иосифлянам, чтобы заручиться поддержкой со стороны церкви. Поддержка оказалась нужнее монастырской землицы, и неугодные оказались взаперти - кто в темнице, кто в монастыре. Досталось и Святому Преподобному Максиму Греку, которого дважды заточали в монастыри с очень суровыми условиями и лишали причастия.

Итак, сначала обращаемся к источникам. Описание придется сократить, убрав почти все немедицинские подробности. Во время поездки из Троицы в Волок Ламский (как тогда называли Волоколамск) княжеская семья и свита сделали остановку в селе Озерецком, примерно на полпути между Сергиевым Посадом и Дмитровым. Причина — крошечный, в булавочную головку прыщик на внутренней части бедра, почти в паху, в тех местах, где тело опирается на конское седло. Всего-то вроде бы потертость, но боль была такая, что вытерпеть её было почти невозможно. И цвет прыщика был тёмным, багровым.

Князь две недели лежал в глухой лесной деревеньке и когда решился ехать, его пришлось нести на носилках. Василия доставили в Волок, гной из абсцесса не выходил, а боли были, как от пытки калёным железом. Несмотря на эти адские боли, Великий Князь посетил баню и даже участвовал в пиршестве. Но болезнь прогрессировала, Государь отказывался от еды, тайно велел доставить ему духовные грамоты (завещания политического характера) своего отца Иоанна Третьего и деда Василия Темного. Завещание его было переделано тогда же. Это показывает, что сам он оценивал своё состояние как серьёзное.

Василий Иоаннович попрощался с женой в весьма драматической обстановке. Глинская была в отчаянии, и её пришлось удалить из опочивальни практически силой, она рыдала и билась в истерике. По давно высказанной воле, Василия Иоанновича постригли в схиму под именем Варлаама. Он уже не владел языком, затем онемели и руки. Обряд пострига едва успели свершить. Третьего декабря 1534 года около полуночи Великий Князь Московский скончался. После смерти лицо его стало совершенно белым, а запах от язвы стал не отвратительным, а приятным.

Первые расследования начались более столетия назад. Тогдашние исследователи считали, что это был гигантский чирей. Во многом они полагались на описания лечения, ведь применение печеного лука вполне обыкновенно для народной медицины. Мази же, которыми пытались его лечить иноземцы-лекари, неизвестны. Здесь лишь стоит обратить внимание на то, что никаких наказаний к лекарям применено не было, что для тех времен совершенно нетипично. Учёные предполагают, что болезнь была столь очевидна и явственна, что те средства, которые применили медики, не вызвали ни у кого сомнений, и окружение государя сочло, что лекари сделали все, что было в их силах.

В современных исследованиях есть довольно много версий, включающих в том числе генерализованный сепсис, обусловленный раздавлением чирия, и злокачественные новообразования. Но по самым современным исследованиям врачей и историков из всей этой палитры болезней, серьезно похожими, вероятнее всего можно назвать три:

Первая — воспаление тазобедренного сустава, именуемое гнойным артритом, которое сейчас лечат с помощью антибиотиков и оперативно, когда болезнь далеко зашла.

Перечисленные версии возможно проверить, все эти недуги оставляют следы на костяках мертвецов. Но вот стоит ли? Может быть, не следует рваться вскрывать могилы захороненных в Архангельском соборе правителей Московской Руси, как торопятся некоторые исследователи, жаждущие проверки своих гипотез.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА ОБУСЛОВЛЕНЫ

изменением состояния здоровья пациента

усилением болевого синдрома

осложнениями основного заболевания

ЖАЛОБА ПАЦИЕНТА НА БОЛЬ ПРИ ВЫВИХЕ ПЛЕЧА ЯВЛЯЕТСЯ

ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ - ЖАЛОБА

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО НАЧИНАЮТ С

выяснения истории развития заболевания

ДАННЫЕ ПРЕДЫДУЩИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОПИСЫВАЮТСЯ В РАЗДЕЛЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

общие сведения о больном

история развития настоящего заболевания

общее объективное исследование

результаты дополнительных методов исследования

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ОТРАЖАЕТСЯ В РАЗДЕЛЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

история развития заболевания

общее объективное исследование

КАКИМ ОБРАЗОМ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СЛЕДУЕТ ОПИСАТЬ СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ?

перечислить страховые компании, в которых застраховался больной

указать ежегодные страховые отчисления из заработной платы

указать сумму максимальной страховой выплаты

указать место работы и присутствие (отсутствие) листа нетрудоспособности на руках

указать общий страховой взнос больного за все время

КАКИЕ ЦЕЛИ ПРЕСЛЕДУЕТ КУРАТОР, ИЗУЧАЯ АМБУЛАТОРНУЮ КАРТУ ПАЦИЕНТА?

уточнить проводимое ранее лечение

узнать результаты дополнительных исследований

уточнить прежние жалобы больного

для написания истории развития настоящего заболевания

для изучения истории болезни

ОПИСАНИЕ МЕСТНОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

подробное описание результатов объективного исследования всей пищеварительной системы

описание специфических симптомов острого аппендицита

подробное описание жалоб больного

описание развития болезни в хронологическом порядке

подробное описание результатов дополнительных методов исследования

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ У ЭКСТРЕННЫХ БОЛЬНЫХ ДОЛЖЕН БЫТЬ

сразу при поступлении

в течение ближайших 6 часов

в течение 12 часов

в течение первых суток

СВЕДЕНИЯ О ПРИЧИНЕ НАСТОЯЩЕЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО

ОПИСЫВАЮТСЯ В РАЗДЕЛЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

история развития настоящего заболевания

результаты дополнительного обследования

СВЕДЕНИЯ О ПЕРЕНЕСЕННЫХ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ

ОПИСЫВАЮТСЯ В РАЗДЕЛЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

история развития заболевания

обследование места заболевания

СВЕДЕНИЯ О НАСЛЕДСТВЕННОСТИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОТРАЖЕНЫ В РАЗДЕЛЕ

история развития настоящего заболевания

результаты дополнительного обследования

К ФИЗИКАЛЬНЫМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕ ОТНОСИТСЯ

К ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОТНОСЯТ

определение верхушечного толчка

ИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОДРАЗУМЕВАЕТ

метод, безопасный для больного

метод, связанный с риском инфицирования врача в результате его контакта с пациентом

метод, связанный с риском получения врачом любого вреда в результате контакта с пациентом

метод, безопасный и для пациента, и для врача

метод, при использовании которого происходит нарушение целости покровных тканей и соответственно появляется возможность развития осложнений в виде кровотечения, хирургической инфекции, повреждения внутренних органов

ОСНОВНОЕ ОТЛИЧИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ОТ

более коротком и конкретном изложении жалоб

установлении времени начала заболевания с точностью до минуты

более подробном описании опорно-двигательного аппарата

обязательном внесении в историю болезни сведений о выполненных больному ранее хирургических вмешательствах

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО СЛЕДУЮЩАЯ

аускультация, перкуссия, пальпация, осмотр

осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация

аускультация, осмотр, перкуссия, пальпация

пальпация, осмотр, перкуссия, аускультация

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ СЛЕДУЕТ ОПИСАТЬ В РАЗДЕЛЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

общее объективное обследование

местное объективное исследование

ПЕРЕЧИСЛИТЕ СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ОПИСАНИЯ ОПЕРАЦИИ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

степень участия каждого хирурга в операции

используемый доступ, длину разреза

описание патологических изменений, обнаруженных при операции, описание хода операции, ее завершения

сведения о количестве затраченного шовного и других расходных материалов

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

14. Патологоанатомическое заключение.

( в первый день курации)

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

3. Кожа, слизистые.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

б) тон и шумы сердца;

в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

г) АД; Ps и его характеристика;

д) функциональные пробы сердца.

8. Органы дыхания:

а) состояние верхних дыхательных путей;

б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

б) живот: - осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),

- пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

- перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

- аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

у женщин - наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков

(данные осмотра гинеколога).

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

Результаты ежедневного наблюдения за больным

и его исследования с назначением лечения.

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

План операции – метод анестезии.

3. Название идата операции, описание операции.

Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.

4. Описание удаленного препарата.

5. Назначение после операции.

6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).

7. Под каждым дневником – роспись.

XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;

- частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);

- особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в

1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.

2. Прогноз: - для жизни;

- для восстановления трудоспособности.

XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

для самостоятельной работы студентов по теме: " КУРАЦИЯ И НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ".

ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава РФ

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Зав.кафедрой доцент С.В.Корулин

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество, возраст больного)

Клинический диагноз:

Осложнения:

Сопутствующий диагноз:

Операция (название, дата, обезболивание):

Осложнения операции:

Куратор:

студент. курса. группы

. факультета

(фамилия, имя, отчество студента)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Пол . Возраст. Национальность .

Профессия . Место работы.

Дата поступления в клинику .

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Описывается характеристика болей, других проявлений болезни; их выраженность, связь с приемами пищи, физической нагрузкой, длительной ходьбой, неудобным положением в постели, движением, глубоким дыханием, кашлем, стулом, мочеиспусканием, действием холода, тепла и т.д.

Сопутствующие жалобы. Описываются все другие жалобы, которые может предъявить больной, но не относящиеся к основному заболеванию. Например, нарушение сна, головные боли, сердцебиение, потливость и т.п. Их следует описать в соответствующих разделах истории болезни (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. )

III.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Из беседы с больным необходимо выяснить начальные проявления заболевания, подробно изложить последовательность его развития, т.е. динамику клиники. При остром начале заболевания указать точное время его возникновения. При выявлении характера болей установить время их появления, стойкость, интенсивность (постоян-

ные, схваткообразные, опоясывающие, постепенно нарастающие, повторяемость, периодичность, иррадиация, связь с травмой, приемом пищи, стулом, рвотой, мочеиспусканием, головокружением и т.д.). Указать где, когда, чем и долго ли продолжал лечение? Выявить время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз

врача. Проводилось ли самолечение, какими средствами, его результат. При длительном нахождении в стационаре на лечении (до дня курации студентом, указать ход течения болезни вплоть до дня курации.

Описание развития симптомов заболевания производится в хронологическом порядке. Указываются периоды обострения и появления новых признаков болезни.

При наличии данных различных методов исследования, проведенных в других лечебных учреждениях, таких как рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, они вносятся в этот раздел истории болезни.

При прохождении санаторно-курортного лечения указывается его время, место и результат (улучшение, ухудшение и др.); при прохождении амбулаторного лечения - вид применяемых лекарств и их эффективность.

IY. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные: место рождения, каким ребенком по счету родился, как разви-

вался, здоровье родителей. Учеба в школе, техникуме, вузе. Перенесенные заболевания: нервные и психические, острозаразные, туберкулез, сифилис, малярия, желтуха, операции, травмы, участие в войнах.

Краткая характеристика условий жизни и труда. Состояние жилища (санитарные условия), профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня, условия отдыха, питание, его регулярность. Соблюдение гигиенического режима.

Для женщин: время появления менструаций, их продолжительность,

регулярность, болезненность; замужество, беременность, роды, аборты,

Признаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продук-тов, запахов, сывороток и др., переносимость антибиотиков.

Гематологический анамнез: знает ли больной свою группу крови, проводилось ли ранее гемотрансфузии, как они переносились. Для жен-

щин дополнительно выявить: были ли выкидыши, мертворождения, рождение детей с гемолитической желтухой.

Наследственность: наличие у родителей и близких родственников заболеваний гемофилией, болезней обмена веществ, злокачественных опухолей, психических заболеваний.

Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания, злоупотребление чаем, кофе.

Y. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: осмысленное, безразличное, выражение страдания, боли.

Поведение: обычное, возбужденное, заторможенное.

Питание: ожирение, повышенное, нормальное, сниженное. Телосложение: гиперстеник, нормостеник, астеник.

Рост, вес, температура тела.

Окраска кожи, влажность кожи, тургор тканей. Цвет кожных покровов, окраска розовой каймы губ и видимых слизистых оболочек ротовой полости.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, их величина, консистенция, болезненность.

Мышцы: развитие мышечной системы хорошее, умеренное, слабое; тонус снижен, нормальный, повышенный; при пальпации болезненность, безболезненные.

Суставы: конфигурация, припухлость, объем движений, контрактуры.

Наличие послеоперационных рубцов и их характеристика: гипертрофированы, тонкие линейные, неправильной формы, спаяны или нет с подлежащими тканями, звездчатые, втянутые, изъязвленные, пигментированные и т.д., их локализация.

Щитовидная железа: увеличена, нормальных размеров, наличие уз-

лов в доле и перешейке, смещение при глотании, спаянность с кожей

передней поверхности шеи, болезненность при ощупывании, консистенция, поверхность.

а) Система органов дыхания.

Жалобы (отмечаются если есть, по указанной схеме). Дыхание через нос и рот свободное, затрудненное, его глубина, ритмичность. астота дыханий в одну минуту. Форма грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Тип дыхания. Подвижность нижнего легочного края. Проба Штанге (с задержкой дыхания на вдохе), проба Генче (на вдохе). Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние границы, поля Кренига, нижние границы по стандартным линиям. Перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком, тупой.

Аускультация: тип дыхательных шумов, наличие хрипов ( су-

хих, влажных), шум трения плевры, крепитация.

б) Система органов кровообращения.

Жалобы (при их наличии): сердцебиения, перебои, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, отеки.

Осмотр: пульсация и набухание шейных вен. Пуль на лучевых арте-

риях :частота, ритмичность, наполнение, напряжение, эластичность артериальной стенки. Артериальное давление. Наличие варикозного расширения вен конечностей.

Аускультация: громкость тонов сердца (ясные, приглушенные, глухие). Сердечные шумы (чистота тонов сердца и перикардические).

Ритм (нарушение ритма – маятникообразный, ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, брадикардия, тахикардия и др ).

Перкуссия: границы сердца - определение относительной и абсолютной тупости сердца. Поперечник сосудистой тупости во 2-м межреберье.

в) Система органов пищеварения.

При наличии жалоб указать на них (потеря и извращение аппетита, слюнотечение, отвращение к мясной пище, чувство быстрого насыщения, полноты в желудке, отрыжка, изжога, рвота, вздутие живота, затрудненное отхождение газов, боли в животе и др.).

Осмотр ротовой полости: язык (влажный, налеты, трещины, атрофия сосочков, лаковый и др.); зубы (кариес, протезирование), десны, миндалины; глотание (свободное, дисфагия).

Осмотр живота: форма, ассиметрия, участие в акте дыхания, выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие послеоперационных рубцов, их локализация, размеры, пальпация.

Перкуссия живота: наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Пальпация живота: напряжение брюшной стенки (мышечная защита), определение болезненности, опухолевидных образова-ний. Пальпация желудка, печени, селезенки, слепой и сигмовидной кишок.

Аускультация живота: определяется характер перистальтических шумов (слабые, вялые, обычные, усиленные, отсутствуют).

Размеры печени определяются по Курлову по стандартным линиям.

Характер стула: ежедневный, запоры, поносы, чувство неполного опорожнения кишечника, боли, примеси крови, гноя; прием слабительных; смена запоров поносами и др.

г) Мочевыделительная система

Жалобы. Характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, бо-

лезненное, учащенное). Частота мочеиспускания днем и ночью. Примерный суточный диурез. Боли в поясничной области.

Осмотр поясничной области, пальпация почек, проверка симптома Пастернацкого.

д) Нервная система и органы чувств

Жалобы больного. Сознание (ясное, заторможенное, коматозное), память (хорошая, ослабленная), сон (прерывистый, тревожный, бессонница), настроение (ровное, тревожное, спокойное).

Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы, дермографизм.

е) Эндокринная система

Потоотделение, дрожание конечностей, состояние волосяного покрова, пигментация кожи, соответствие общего развития возрасту, рост и величина отдельных частей тела, количество потребляемой жидкости.

Симптомы Грефе, Мебиуса. Пальпация щитовидной железы.

YI. МЕСТНЫЙ СТАТУС.

1. Локализация патологического процесса.

2. Величина и форма дефекта, припухлости, новообразования и его отношение к окружающим тканям (подвижность, неподвижность, ограничение подвижности, спаяние, втяжение кожи).

3. Консистенция образования: мягкая, эластичная, плотная, напряженная.

4. Состояние регионарных лимфатических узлов (форма, величина, конcистенция, подвижность, болезненность, изменение кожи и др.).

5. При наличии раны, язвы дается их описание:

а) края дефекта тканей ровные, неровные, подрытые, бледные, красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозолелые;

б) дно: углубленное или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибрином.

в) отделяемое серозное, кровянистое, гнойное, его количество.

г) характер грануляций: красные, бледные, имеют вид цветной капусты, возвышаются над окружающими тканями, легко кровоточат, выстилают дно и края дефекта).

6. Состояние кожных покровов: бледность, цианоз, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие, местная кожная температура, состояние волосяного покрова конечности. Ногтевые пластинки обычные, гипертрофированные, деформированные, крошащиеся и др.

7. Состояние магистральных артериальных и венозных стволов: наличие ,отсутствие или ослабление пульсации на бедренной, подколенной и артериях стопы (дорзальной и задней берцовой); варикозное расширение вен (тип строения),уплотнения по ходу расширенных вен, их консистенция, болезненность, окраска кожи. Определяются характерные симптомы, проводятся функциональные пробы. Отечность конечности (измерить размеры окружности больной и здоровой конечности на симметричных участках).

8. При наличии свищей указать их локализацию, размеры, стенки, отделяемое, данные рентгенологического исследования.

YII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ

Анализ крови, анализ мочи, данные ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, результаты инструментальных и эндоскопических, бактериологических и функциональных методов исследования (из истории болезни больного).

Вначале формируется диагноз основного заболевания, а затем осложнения его и сопутствующие заболевания.

IX. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ (за один день).

Состоит из трех частей:

1. Объективные данные в день осмотра больного, температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания.

2. а) отражение динамики состояния больного по органам и системам,

б) отражение динамики местного статуса при визуальном осмотре, при перевязке,

г) тактика хирурга на конкретный день.

3. Конкретное лечение: назначенные анализы, стол, режим, лекарственные средства, манипуляции.

Включает в себя:

1. Предоперационную подготовку конкретного больного.

2. Предоперационный эпикриз.

3. Протокол операции (из истории болезни больного).

4. Ведение в послеоперационном периоде. Назначаемые медикаменты пишутся по латыни с указанием дозы, концентрации, пути введения. Поясняется цель назначения (механизм действия).

Дается описание всех видов проводимого лечения.

Указывается прогноз по отношению к жизни, восстановлению здоровья, трудоспособности. Рекомендации по режиму труда и быта.

Краткая характеристика течения болезни, данные обследований, установленный диагноз. Характер и результаты проводимого лечения, вид оперативного пособия, течение послеоперационного периода.

Дать рекомендации амбулаторному хирургу по дальнейшему ведению и лечению больного, дата явки на прием. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии

I. Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст: 62 года
3. Постоянное место жительства
4. Место работы, профессия, должность: пенсионерка.
5. Кем направлен больной: по выписке из 2 хир.отделения
6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям:
Да, нет, через….часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
7. Дата и время поступления:
8. Группа крови A(II) вторая; резус: Rh- (отрицательный).
9. Побочное действие лекарств (непереносимость):
10. Диагноз направившего учреждения: Заболевание сигмы.
11. Диагноз при поступлении: гранулирующая рана передней брюшной стенки
12. Клинический диагноз:
А) основное заболевание: Вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.
Б) сопутствующие заболевания: ХОБЛ сред. тяжести течения, хронический пиелонефрит, артериальная гипертония II степени, риск III, II стадия, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.
В) осложнения в течение данного заболевания:
12. Дата и название операции:
13. Послеоперационные осложнения:
14. Послеоперационные осложнения: отсутствуют
15. Дата выписки:

На наличие раны на передней брюшной стенке, боли в области раны, слабость, утомляемость, плохой аппетит, периодические боли и судороги в области левого бедра, потемнение в глазах, головокружение, бессонница.

III. История развития данного заболевания

Считает себя больной с 24 декабря 2010 года (95 суток), когда появились сильные спастические боли в нижней части живота, которые характеризовались возникающими тенезмами. За несколько дней до этого у нее возник запор. Вечером 24 декабря температура поднялась до 37,7°. Больная поставила очистительные клизмы, которые обеспечивали непродолжительный облегчающий эффект, и решила не обращаться за помощью в больницу, так как решила, что все пройдет само по себе. Так продолжалось до 9 февраля 2011 года, когда боли значительно усилились и больная потеряла сознание. Ее дочь вызвала скорую и больная была в экстренном порядке доставлена бригадой скорой медицинской помощи во 2-е хирургическое отделение ЖДБ и была прооперирована по поводу: Заболевание сигмовидной кишки, осложненное абсцессом брюшной полости. Во время операции провели резекцию сигмовидной кишки с наложением сигмо-сигмовидного анастомоза. На следующий день после операции у больной повысилась температура до 39,3°С, появилась лихорадка, тошнота, рвота, острая резкая боль в животе. 11 февраля 2011 года была проведена релапаротомия, в связи с недостаточностью сигмо-сигмовидного анастомоза и развитием серозно-фибринозного перитонита, в ходе которой было проведена резекция сигмо-сигмовидного анастомоза и наложение колостомы. С 11 февраля до 11 марта ее состояние постепенно улучшалось с тяжелого до средней степени тяжести, температура снизилась до 37°С, интенсивность болей уменьшилась.
11.03.2011 она была переведена в 3-е хирургическое отделение с диагнозом: гранулирующая рана передней брюшной стенки, где и находилась на момент курации. В период с 11.03.2011 по 29.03.2011 проводились мероприятия, направленные на заживление послеоперационной раны, а именно проводились перевязки с 10% р-ром NaCl, обработка раневой поверхности( удаление некротизированных участков, гноя) и мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больной( витаминотерапия, лечение артериальной гипертензии).

IV. История жизни больного

Родилась в Оренбурге, развивалась по возрастам. В семье было четверо детей (она старшая). Образование – 8 классов, с 16 лет пошла работать на кирпичный завод, затем работала на шпалопропиточном заводе (с 32 лет). На пенсию ушла в 58 лет.
Есть муж, имеет двоих детей. В течении жизни никакими серьезными заболеваниями не страдала, за исключением респираторно-вирусных инфекций. Травм не получала. Вредных привычек не имеет (курение, алкоголь, наркомания). Аллергии на лекарственные средства не выявлено. Родители больной умерли рано, по ее словам, отец – от двустороннего воспаления легких, а мать – от мышиной лихорадки. Один раз делали переливание крови (330мл – во время операции ). Переливание перенесла нормально, осложнений, связанных с этим не было.
По словам больной, у нее было 3 беременности, 2 раза были роды, 1 раз делала аборт. Гинекологических заболеваний нет.

V. Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное, положение вынужденное (лежит на левом боку). Температура тела нормальная. Вес-100 кг при поступлении Гиперстения, присутствует ожирение 2 степени. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, дряблые, на них имеются пигментные пятна белого цвета. Регионарные лимфатические узлы головы, шеи и конечностей не пальпируются и безболезненны.

VI. Настоящее состояние больного

Опорно-двигательная система
Субъективные данные
Редко проявляющиеся боли в области левого бедра, проявляющиеся вместе с судорогами, возникают в спокойном состоянии (связываются с пониженной физической активностью). Суставы подвижные, без деформаций. Нарушений функции конечностей не обнаружено. На ногах небольшие отеки.
Объективные данные
Состояние артериальных сосудов на конечностях в норме, имеется варикозной расширение вен на нижних конечностях. Ногтевые пластинки и волосы без изменений.
Дыхательная система
Субъективные данные
Кашля и болей нет, одышка возникает при физической нагрузке, носит смешанный характер.
Объективные данные
Грудная клетка гиперстенической формы, видимых нарушений не наблюдается, Дыхание свободное, через нос, смешанного типа, ритмичное, частота дыхания 17 дыхательный движений в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная, эластичная. При перкуссии отклонений не обнаружено. Аускультативно выявлен о везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система
Субъективные данные
Бывают редко возникающие колющие боли в сердце, которые иррадируют в плечо. Выявлены небольшие отеки ног, одышка при физической нагрузке.
Объективные данные
При пальпации пульс на лучевой артерии 68 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения, ненапряженный, обычный по форме, синхронный на обоих руках. АД: 120/80. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, Верхушечный толчок ограниченный, определяется на 2 см от левой средне-ключичной линии. При перкуссии границы относительной тупости несколько смещены влево. Границы абсолютной сердечной тупости не изменены. При аускультации наблюдается акцент II тона на аорте. Патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Субъективные данные:
На данный момент болей нет, аппетит ослаблен, тошноты, рвоты не наблюдается. Иногда наблюдается отрыжка. Стул 3-4 раза в день, жидкий, зеленовато-коричневый. Наблюдается повышенное отхождение газов.
Объективные данные
Полость рта без видимых изменений, язык с черным налетом. Наблюдается отсутствие нескольких зубов на верхней и нижней челюстях, вставных зубов нет. Десны без изменений. Живот округлый, симметричный, наблюдается некоторое вздутие. Поверхностная пальпация безболезненная. Видимой пульсации, перистальтики не наблюдается. На коже кроме раны имеется рубец округлой формы, диаметром примерно2,5-3 см и глубиной 1 см. Получить размеры печени по Курлову и произвести полную пальпацию органов брюшной полости не представляется возможным из-за наличия раны. Перистальтические шумы кишечника хорошо выслушивается.
Мочевыделительная система
Субъективные данные:
Боли отсутствуют, мочеиспускание нормальное, безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день. Цвет мочи желтый, без видимых изменений. Количество примерно 100 мл.
Объективные данные
При пальпации почек изменений не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система
Признаков нарушения не обнаружено.
Нервная система
На нарушения памяти больная не жалуется, сон нормальный. Периодические головные боли, состояние спокойное.
Объективные данные
А) Состояние больной вменяемое, внимание не нарушено, адекватно воспринимает происходящее.
Б) Тонус мышц и объем движений ослаблен
В) Болевая, тактильная и температурная чувствительность не нарушена.

VII. Местные признаки заболевания

В области средней линии живота, в мезогастрии, имеется рана, закрытая марлевой повязкой. После снятия повязки, на ее поверхности обнаруживается серозно-гнойное отделяемое сине-зеленого цвета, имеющее характерный запах. Имеются 2 воронкообразные раны. Верхняя рана имеет размеры примерно 2,0х4,0х3,0см, а нижняя – 6,0х3,0х4,0см. В ране наблюдается мелкозернистая ярко-красная упругая, не повреждающаяся при перевязке грануляционная ткань. По краям раны имеется тонкий ободок краевой эпителизации нежно-розового цвета. На стенках раны имеется небольшой желтый налет фибрина. Признаки кровотечения отсутствуют. Прилежащие ткани слегка уплотнены, отека и гиперемии не наблюдается. Пальпация безболезненная, при этом нет отхождения экссудата. После обследования раны была наложена асептическая повязка с 10% р-ром NaCl.

VIII. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больной на наличие раны , объективного обследования раневой поверхности(внешний вид), характера отделяемого из раны, а так же данных анамнеза(проведение релапаротомии) можно поставить предварительный диагноз – вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.
Данные специальных методов исследования
Общий анализ крови:
1. эритроциты – 4,04 *1012/л; ,
2. лейкоциты – 16,6*109/л; (лейкоцитоз)
3. гемоглобин – 107 г/л; (анемия)
4. Гематокрит – 34,4%
5. тромбоциты - 410*109/л;
6. СОЭ- 20 мм/мин;
7. Лейкоцитарная формула:
- сегментоядерных нейтрофилов- 75,5%,
- моноцитов 4,3%,
- лимфоцитов 20,2%
Заключение: арегенераторная гипохромная анемия, СОЭ ускоренная, нейтрофильный лейкоцитоз.
Общий анализ мочи:
1. Цвет: желтый
2. Реакция: слабо-кислая
3. Прозрачность: мутная
4. Удельный вес: 1,024
5. Белок: 0,099
6. Слизь: положительно
7. Лейкоциты: 15-20
Заключение: протеинурия, наличие слизи.

IX. Клинический окончательный диагноз

а) основное заболевание: вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.
б) сопутствующие заболевания: ХОБЛ сред. тяжести течения, хронический пиелонефрит, артериальная гипертония II степени, риск III, II стадия, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.
в) осложнения в течении данного заболевания: отсутствуют

X. План лечения больного

XI. Список использованной литературы

1. Гостищев В.К. Общая хирургия / Учебник. –М.: Медицина. –1997.-672с.
2. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран./Монография-, М.:1995. -250с.
3. Кузин М.И, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Хирургические болезни/ Под ред. М. И. Кузина. — 3 - е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784с.
4. Курбангалеев СМ. Гнойная инфекция в хирургии: принципы и методы лечения. - М.: Медицина, 1985. - 272с.
5. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция/Руководство.,-М.: Медицина,2006.-375с.
6. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит/- М. Медицина , 1979г.-295с.
7. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. — М.: Медицина, 1990. — 591 с.