Истории болезней по инфекционным болезням острый гастроэнтероколит

Кубанская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней.

Заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор .

Диагноз направившего учреждения: острый гастроэнтерит.

Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит.

Клинический предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит.

Основной: пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический колит.

Осложнения: хронический гастрит, обострение.

Куратор - студент VI курса гр.

Начало курации – 24.12..

Конец курации – 30.12..

г. Краснодар – 19.

Домашний адрес: г. Краснодар.

Место работы: пенсионерка.

Дата поступления - 24.12.. в 18 00 .

Диагноз направившего учреждения: острый гастроэнтерит.

Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит.

Клинический предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит.

Основной: пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит, средне тяжелого течения.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический колит.

Осложнения: хронический гастрит, обострение.

На боли в животе опоясывающего характера, схваткообразные, преимущественно локализующиеся в эпигастральной области; жидкий стул 3-4 раза в сутки.

Считает себя больной с 9 декабря, когда в 19 часов (после употребления в пищу рыбы) появилась слабость, недомогание, озноб, повышение температуры до 37,8°С. Через 30 минут появились схваткообразные боли в животе, локализующиеся преимущественно в эпигастральной области, иррадиирующие в поясницу. Наблюдалось нарушение акта дефекации в виде жидкого стула 5-6 раз в сутки, кашицеобразной консистенции; была двухкратная рвота. 10 декабря обратилась к участковому терапевту, который назначил ей активированный уголь, сульдин по 2 таблетки 3 раза в сутки, кефир. После проведенной терапии наступило значительное улучшение.

12 декабря вновь была съедена та же рыба и через 2 часа симптомы заболевания повторились. С 12 по 23 декабря принимала те же лекарственные средства без заметного улучшения. Участковым врачом была направлена в Больницу скорой медицинской помощи, откуда была переведена в инфекционную больницу.

Больная связывает свое заболевание с употреблением в пищу недоброкачественной рыбы (судака), купленной на базаре. Больше эту рыбу в пищу никто не употреблял.

Наследственность не отягощена.

Из перенесенных заболеваний: корь, ветряная оспа - в детстве.

С 1980г. страдает хроническим гастритом, находится на диспансерном учете, получала лечение как амбулаторно, так и в стационаре. Последнее обострение 1 год назад.

В течение 5 лет страдает хроническим колитом.

В апреле 19. была произведена гастроскопическая операция по поводу удаления полипа желудка.

Вирусный гепатит, сыпной и брюшной тифы, гельминтозы, туберкулез, венерические и психические заболевания отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на столбнячный анатоксин.

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 168 см, вес 85 кг, гиперстенический тип конституции.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сыпи и следов расчесов нет.

Мышечная система: без патологии.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.

Частота - 78 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Артериальное давление: 120/70 мм рт ст.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений - 16 раз в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Язык влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.

При пальпации: живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Дата заболевания –02.09.13.
2. Дата поступления в стационар – 03.09.13.
3. ФИО – __________
4. Возраст – 63 года
5. Место жительства – _____________
6. Место работы - пенсионер
7. Диагноз при поступлении – острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
8. Клинический диагноз – острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести
9. Осложнений, сопутствующих заболеваний нет.

II. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

При поступлении пациент предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38.5 гр., периодические ознобы, многократную рвоту в течение дня (более 7 раз), рвота провоцируется приёмом жидкости, на водянистый стул (более 10 раз в сутки), на схваткообразные, частые, сильной интенсивности, боли внизу живота ив области эпигастрия.
На момент курации пациент предъявлял жалобы на жидкий, водянистый стул (до 5 раз в сутки).

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов пациента, заболел остро 02.09.13 ближе к обеду ( 13 00), когда появился озноб, повысилась температура тела до 38,2 С, началась рвота до 7 раз, частый водянистый стул, до 10 раз, без патологических примесей, светло-коричневого цвета, ложных позывов к дефекации не было. Появились схваткообразные боли внизу живота без чёткой локализации и ноющие боли в области эпигастрия, сильной интенсивности. Заболевание связывает с утренним приёмом пищи (жареные куриные котлеты, жареные яйца и ветчина). В этот день пациент лечился дома, самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. Принимал активированный уголь и парацетомол. На следующий день состояние пициента не улучшилось. Рвота была более 7 раз, жидкий, водянистый стул более 10 раз. Сохранялась повышенная температура тела (38.5 гр).
Была вызвана скорая медицинская помощь, которой пациент был доставлен 03.09.13 в 15.05 в приемный покой Витебской Областной Клинической Инфекционной больницы и госпитализирован в 7 отделение для дальнейшего обследования и лечения.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Пациент проживает в частном доме, вместе с женой и сыном. Питается полноценно. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Контакты с инфекционными больными отрицает. В другие населенные пункты, за последнее время, не выезжал.
Накануне начала заболевания (сутра), ел жареные яйца и ветчину, котлеты куриные и борщ с курицей. Всё тоже самое если и жена с сыном, однако дома все здоровы.

V. ANAMNESIS VITAE

Ребенок родился от первой беременности. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды в срок, без особенностей. До шести месяцев вскармливался грудным молоком. Рос и развивался гармонично. В школу пошёл в 6 лет. В умственном и психическом развитии не отставал от сверстников, учился средне. После окончания школы, учился в ПТУ. Работал в должности слесаря до пенсионного возраста. В данный момент находится на пенсии.
Перенесенные заболевания: простудные. Хронические заболевания отрицает.
Операции: перенёс операцию в 1980 году, по поводу лопнувшего сосуда головного мозга.
Наличие у себя или родственников туберкулеза, сифилиса, нервно-психических заболеваний, отрицает. Наследственность не отягощена.
Аллергии нет. Гемотрансфузий не было.
Курит с 20 лет в день по пол пачки сигарет. Алкоголь употребляет часто (facies alcoholika).

VI. STATUS PRAESENS

Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное. Состояние психики спокойное. Пациент доступен контакту.
Нормостенического типа телосложения. Рост 175 см., Вес 65 кг.
Видимые слизистые бледно-розовые, без патологических высыпаний.
Тургор и эластичность кожи в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет.
Видимые слизистые и склеры глаз без изменений.
Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Отеков нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.
Система органов дыхания
Число дыханий = 20 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений. Голос нормальный.
Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково.
Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.
Данные топографической перкуссии:
1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m. sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) - на уровне остистого отростка CVII.
2. ширина полей Кренига: слева  5 см, справа  5 см.
3. Нижние границы легких:

правое легкое левое легкое
окологрудинная линия верхний край V ребра 
среднеключичная линия VI ребро 
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия X ребро X ребро
паравертебральная линия на уровне остистого отростка ThXI

Перкуторный звук ясный, легочный.
Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет.

Система органов кровообращения

Частота пульса 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, локализованный, его площадь менее 1 см2, толчок нормальной величины и силы.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
Слева:
5-ое межреберье  по среднеключичной линии;
3-е межреберье  3 см влево от левой парастернальной линии;
2-е межреберье  парастернальная линия;
Справа:
4-ое межреберье  1,5 см вправо от правой парастернальной линии;
3-е межреберье  0,5 см вправо от парастернальной линии;
2-е межреберье  парастернальная линия.
границы абсолютной тупости сердца:
правая: в 4-м межреберьи  по левому краю грудины
левая: в 5-м межреберьи  на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в V точке.
Артериальное давление на правой и левой руке 110 /70 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, миндалины не выходят за пределы небных дужек, бледно-розовые, лакуны свободные. Глотание свободное, безболезненное.
Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Данные глубокой пальпации:
Живот мяггий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При перкуссии: тимпанит, притупления в отлогих местах нет, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации: перистальтика прослушивается.
Печень: Видимое выбухание и пульсация печени отсутствует. При пальпации: печень выходит за край реберной дуги на 2 см, пальпируется ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Кера отрицательные.
Поджелудочная железа: при пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы отсутствует. Селезенка не пальпируется.
Стул ежедневный, послабляющий, водянистый, более 5 раз в сутки, обычного цвета (светло-коричневый) и запаха, без патологических примесей, объёмом 150 мл за 1 акт дефекации.

Щитовидная железа
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна.

Неврологический статус.
Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Настроение хорошее. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет.
Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена.

VII. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента - температура 38,5°С, слабость, ознобы, пониженное давление, можно предположить, что болезнь имеет инфекционный характер, с поражением пищеварительной системы.
Признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 7 раз в сутки; жидкий, водянистый стул около 10 раз, светло-коричневого цвета, без патологических примесей слизи и крови, без ложных позывов к дефекации; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия и внизу живота) позволяют судить о вовлечении в патологический процесс желудка и тонкого кишечника.
Так же у пациента имеется синдром дегидратации: пульс частотой 90 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, артериальное давление, как на правой, так и на левой руках – 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой.
Состояние пациента средней степени тяжести на основании повышения температуры тела до 38,50С, частоты стула до 10 раз в сутки, рвоты до 7 раз в сутки, умеренно выражен синдром дегидратации.
Обращая внимание на все вышеперечисленное, можно предположить у пациента:
Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений, неясной этиологии.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллез;
4. Копрограмма;
5. Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови, альфа амилаза)
6. ЭКГ
IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови (03.09.13)
Эритроциты – 4.37 10 12 в л
Гемоглобин 170 г/л;
Лейкоциты 8.8 х 109/л;
СОЭ 4 мм/ч;
Лейкоцитарная формула:
Эозинофилы – 2, палочкоядерные нейтрофилы – 14, сегментоядерные нейтрофилы – 55, лимфоциты – 27, моноциты – 2.
2. Общий анализ мочи (03.09.13)
Цвет: желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: единичный;
Реакция: щелочная;
Удельный вес: 1020;
Лейкоциты: 1 в поле зрения;
Эпителий плоский: единичные клетки в поле зрения;

3. Копрограмма (04.09.2013)
Цвет: светлокоричневый;
Консистенция: кашицеобразная;
Непереваримая клетчатка: +
Переваримая клетчатка: +
Бактерии +
Мышечные волокна: единичные.
Простейшие, яйца глистов не обнаружены.

4. Биохимический анализ крови (4.09.13.)
Мочевина крови: 6.8 ммоль/л;
Креатинин крови: 0,06 ммоль/л;
Натрий крови: 144 мэкв/л,
Калий крови: 3,5 мэкв/л.
Альфа амилаза – 79.6 ммоль.л
Глюкоза натощак – 4.7
Глюкоза в 11 ч – 5.49.

5 . ЭКГ от 26.12.07 Синусовый ритм 88 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
6.Кал на я/г от 4.09.13
Отрицательный

X. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Учитывая острое начало заболевания и признаки интоксикации (температура 38,5°С, слабость, ознобы, пониженное давление), основываясь на данных анамнеза заболевания (тошнота, рвота более 7 раз в сутки; жидкий, водянистый стул около 10 раз, светло-коричневого цвета, без патологических примесей слизи и крови, без ложных позывов к дефекации; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия и внизу живота), а так же основываясь на данных лабораторных исследований – (в копрограмме: непереваримая клетчатка: +, переваримая клетчатка: +, измененные мышечные волокна +; бактерии + ), можно определить данное заболевание как:
острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений, неясной этиологии.

XI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон;
2. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта);
3. Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация.
4. Сорбенты - Активированный уголь 0.25 мг по 2т 3 раза в день
5. При болях в животе – Tab. Drotaverini 40 мг по 1 т 2 раза в день
6. При температуре более 38.5 градусов –Tab. Paracetomoli 0.5 по 1 таблетке
7. Внутривенно капельно:
Sol. NaCl 0.9 % - 500,0
Sol. Glucosae 5% - 400,0
Sol. Trisoli 2.0 – 500.0
При температуре тела более 38.5 –
Sol. Analgini 50% - 2.0
Sol. Dimedroli 1% - 1.0

Пациент: _______________ , 63 года, поступил на стационарное лечение в ____________ 30.09.2013г. Заболел 02.09.2013г. остро с признаков интоксикации (озноб, повышение температуры тела до 38,5С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 7 раз в сутки; жидкий, водянистый стул около 10 раз, светло-коричневого цвета, без патологических примесей и императивных позывов к дефекации, схваткообразные боли, сильной интенсивности без чёткой локализации внизу живота и боли средней интенсивности в эпигастрии).
Данные объективного обследования: Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, доступен пальпации во всех областях. Остальные органы и системы в норме.
Данные дополнительного исследования:
ОАК – без изменений
Биохимический анализ крови: без патологических изменений.
Копрограмма: нарушение пищеварения в тонком кишечнике.
Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений.
В стационаре больной получает:
1. Активированный уголь 0.25 мг по 2т 3 раза в день
2. Tab. Drotaverini 40 мг по 1 т 2 раза в день
3. Tab. Paracetomoli 0.5 по 1 таблетке
4. Внутривенно капельно:
Sol. NaCl 0.9 % - 500,0
Sol. Glucosae 5% - 400,0
Sol. Trisoli 2.0 – 500.0
5. При температуре тела более 38.5 –
Sol. Analgini 50% - 2.0
Sol. Dimedroli 1% - 1.0
Лечение проводится на фоне положительной динамики состояния пациента.
На данный момент пациент продолжает лечение в стационаре.
После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Рекомендации:
1. Частично ограничить режим физической активности
2. Тщательное соблюдение правил личной гигиены
3. Регулярное питание, стол №2.
4. В период реконвалесценции для устранения кишечного дисбактериоза – колибактерин 2-4 недели.

Прогноз
Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента благоприятный.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести

Дата заболевания: 19.09.2012 г.
Дата поступления в стационар: 20.09.2012 г.
Ф.И.О.: ________________
Возраст (дата рождения): 42 года (01.04.1970 г.)
Место жительства: _____________________________
Место работы, профессия: _________________________

Диагноз при поступлении: Инфекционный гастроэнтерит.
Диагноз клинический: Инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести.

Жалобы больного
На момент курации жалоб нет.

Анамнез настоящего заболевания
Заболел остро. 19.09.2012г. ночью (около 23 ч.) появились слабость, тошнота, рвота (2 раза, которая принесла кратковременное улучшение состояния). Температура тела – 400С. Для снижения температуры, было произведено обтирание кожного покрова раствором уксуса. После достижение эффекта, пациент уснул. Утром наблюдалось повышение температуры тела до 400С, слабость, тошнота, постоянные тянущие боли в животе, жидкий водянистый стул (3 раза), без примеси слизи и крови, появилась жажда. Обратился за медицинской помощью 20.09 около 12:00. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ВОКИБ с диагнозом острый гастроэнтерит.

Эпидемиологический анамнез
Со слов пациента 19.09.12 вечером (около 22 часов) ел сырые яйца, картофель, грибы, через некоторое время у него появились боль в животе, рвота, поднялась температура тела. Ни у кого из родственников сходных симптомов не наблюдалось.

Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,6 0С. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков пато¬логической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Отёков не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.

Система органов дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберьи на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.

Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации живот безболезненный.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 1,5 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 2см)
Нисходящая кишка безболезненная, подвижная.
Восходящая кишка безболезненная, подвижная.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 2см в диаметре, подвижная.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена.
Перкуссия. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень у края реберной дуги.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Размеры по Курлову:
срединно-ключичная линия - 9см,
передняя срединная линия - 8см,
по реберной дуге - 7см.
Селезенка не пальпируется.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 6см.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств

Менингеальный синдром не определен (симптом Кернига, верхний,средний,нижний симптомы Брудзинского отрицательны). Зрение D=S, фотореакция сохранена. Реакция зрачков на свет сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии, мышечная сила в полном объеме. Сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено. Тазовых расстройств не наблюдается. Больной устойчив в позе Ромберга. Пальценосовую пробу выполняет правильно.

Обоснование предположительного диагноза
На основании анамнеза заболевания (заболел остро, появилось чувство тошноты, рвота (2 раза которая принесла кратковременное улучшение состояния), слабость, температура тела – 40, 0 С, постоянные тянущие боли в животе, жидкий водянистый стул (3 раза), без примеси слизи и крови), данных эпидемиологического анамнеза (ел сырые домашние яйца, картофель, грибы), состояния больного в момент поступления (осмотр врача) умеренная боль в эпигастрии. Артериальное давление 100/60, чсс 95, аускультативно обнаружено ускорение перестальтики) можно выставить предварительный диагноз острый инфекционный гастроэнтерит.

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (мочевина крови, альфа-амилаза, глюкоза, ионы Натрия, калия, кальция, хлора);
4. Микроскопические исследование кала;
5. Анализ кала на ПЭБ;
6. Анализ крови на RW.

Данные лабораторных, инструментальных
и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови (20.09.2012г.)
Эритроциты ––––– 4,22 х 109/л;
Гемоглобин ––––– 128 г/л;
Гематокрит ––––– 0,91;
Лейкоциты –––––– 6,0 х 109/л;
Палочкоядерные –– 22%;
Сегментоядерные – 61%;
Лимфоциты ––––– 14%;
Моноциты –––––– 3%;
СОЭ ––––––––––– 6 мм/ч;
Заключение: увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов.

2. Общий анализ мочи (21.09.2012г.)
Цвет. соломенно-желтый;
Прозрачность: . прозрачная;
Реакция: . кислая;
Относительная плотность: 1010;
Белок: . отсутствует;
Глюкоза: . отсутствует;
Плоский эпителий: . 1-2.
Лейкоциты: . 2-4 в поле зрения.
Заключение: Без отклонений от нормы

3. Копроцитограмма (21.09.2012 г.)
Эритроциты –––––––––– 1-2 в поле зрения.
Лейкоциты ––––––––––– 13-15 в поле зрения.
Кишечный эпителий –––– 1-3 в поле зрения.
Слизь ++
Простейшие не обнаружены.
Наличие лейкоцитов в кале,слизи.

Обоснование клинического диагноза

На основании анамнеза заболевания (заболел остро, появилось чувство тошноты, рвота (2 раза которая принесла кратковременное улучшение состояния), слабость, температура тела – 40, 0 С, постоянные тянущие боли в животе, жидкий водянистый стул (3 раза), без примеси слизи и крови), данных эпидемиологического анамнеза (ел сырые домашние яйца, картофель, грибы), состояния больного в момент поступления (осмотр врача) умеренная боль в эпигастрии. Артериальное давление 100/60, чсс 95, аускультативно обнаружено ускорение перестальтики), данных лабораторных исследований (ОАК: увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов – 22% (норма 1-5%), Наличие лейкоцитов в кале,слизи (в норме не должно быть)) можно выставить диагноз: инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

План лечения
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
1. Постельный режим.
2. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье, не менее 2.5 литров.
3. Медикаментозное лечение

Rp. S.Trisoli 800,0
Sol. NaCl 0,9% 500,0
S. в/в капельно по 80 в мин.

Rp.:Carbonis activati 0.5
S. По 6 таблеток 3 раза в день.

Rp: Ciprofloxacini 0,25
S. По 2 таблетки 2 раза в день.

Rp.: Drotaverini 0,04
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Динамическое наблюдение за больным

Больной ________________, 42 года был доставлен 20.09.12г в ______________ бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом острый гастроэнтерит. На основании анамнеза заболевания (заболел остро, появилось чувство тошноты, рвота (2 раза которая принесла кратковременное улучшение состояния), слабость, температура тела – 40, 0 С, постоянные тянущие боли в животе, жидкий водянистый стул (3 раза), без примеси слизи и крови), данных эпидемиологического анамнеза (ел сырые домашние яйца, картофель, грибы), состояния больного в момент поступления (осмотр врача) умеренная боль в эпигастрии. Артериальное давление 100/60, чсс 95, аускультативно обнаружено ускорение перестальтики), данных лабораторных исследований (ОАК: увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов – 22% (норма 1-5%), Наличие лейкоцитов в кале,слизи (в норме не должно быть)) был выставлен диагноз: инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
В период нахождения в стационаре было проведено лечение, получал дротаверин, тризол, актевированный уголь, ципрофлоксацин, после чего состояние больного улучшилось. Нормализовался стул, пропала боль в эпигастрии. В связи с полным выздоровлением
выписан 26.09.12г.

Рекомендации:
1.Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);
2.Соблюдение правил личной гигиены.