Инвазивная грибковая инфекция что это

Заболевания соединительной ткани - группа системных аутоиммунных заболеваний, к которым относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полимиозит /дерматомиозит, системная склеродерми, смешанное заболевание соединительной ткани. Иммуносупрессивные препараты широко используются для лечения заболеваний соединительной ткани. Однако применение иммуносупрессивных препаратов в сочетании с патогенезом иммуно-опосредованных заболеваний заставляет больных с заболеваниями соединительной ткани быть уязвимыми для оппортунистических инфекций, частота которых постоянно растет. Предыдущие исследования показывают, что возникновение системной красной волчанки, ревматоидного артрита, и полимиозита/дерматомиозита в сочетании с оппортунистической инфекцией 40-57%, 17 и 11,5%. Инвазивные грибковые инфекции являются распространенной оппортунистической инфекцией, а также критическим, угрожающим жизни осложнением у больных заболеванием соединительной ткани. Легкие являются наиболее часто поражаемым органом. Повреждения, вызываемые инвазивной грибковой инфекцией легких, обычно являются непосредственной причиной смерти при поражении соединительной ткани.

Цель: оценить клинические признаки заболеваний соединительной ткани, в том числе классификация, симптомы, виды грибов, лабораторные показатели.

Лабораторные показатели WBC, СОЭ, СРБ и глюкозы были достоверно выше в группе больных с грибковой инфекцией, чем в контрольной группе (72% против 28%).

По грибковому составу наиболее частыми возбудителями являются грибы рода Кандида, на долю которых приходится 72.34% всех случаев из них С.aspergillus, krusei

Было выявлено, что дозы преднизолона, превышающие 30 мг/день во время инфекции, антимикробные препараты и интерстициальная пневмония являются тремя важными факторами риска ЗГТ-ассоциированной грибковой инфекции. Высокие дозы глюкокортикоидов отмечены как факторы риска для ЗСТ-ассоциированной грибковой инфекции. Во-первых, они подавляют клеточный иммунитет в организме человека, во- вторых, кортикостероиды тормозят привлечение нейтрофилов и макрофагов в воспалительные места, в-третьих, использование кортикостероидной терапии также может изменять структуру и функцию лимфоцитов, которые могут подавлять защитный синтез антител и биологически активную выработку интерферона, являясь предрасполагающим фактором для больных к оппортунистическим инфекциям. Поэтому рекомендуется, чтобы иммуносупрессивная терапия была прекращена в условиях активной грибковой инфекции. Антибиотики широкого спектра действия, как правило, назначают для борьбы с широким спектром инфекции, или если конкретный возбудитель не определен. Это может способствовать распространению лекарственно-устойчивых бактерий. Было установлено, что у 87,2% пациентов из группы с ЗСТ - ассоциированной грибковой инфекцией вводились антибиотики широкого спектра действия более 7 дней. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 15,1 дня, и 56 пациентам были даны два или более антибиотиков. Пациенты с сопутствующими заболеваниями легких, таких как интерстициальная пневмония, как правило, имеют вторичные инфекции, которые выпадают в осадок дыхательной недостаточности и даже смерти. Следует отметить, что широкое применение глюкокортикоидной терапии в лечении интерстициальной пневмонии также может содействовать вторичной грибковой инфекции, которую сложно диагностировать из-за постепенного начала, быстрого прогрессирования и длительного времени, требуемого для получения точной этиологической информации. Без своевременного терапевтического вмешательства, уровень смертности от грибковых поражений достигает 30-80% . Было доказано, что пациенты с заболеванием соединительной ткани, имеющие интерстициальную пневмонию, ранее получаемые преднилозон или несколько антибиотиков, были склонны к развитию грибковых инфекций.

1. Оценка качества жизни после оперативного лечения пациентов страдающих инфекционным эндокардитом с использованием математического моделирования / О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Н.А. Гладских, Е.В. Богачева // В сборнике: Проблемы современной медицины: актуальные вопросы. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Красноярск, 2015. С. 173-176.

2. Фурсова Е.А. Влияние терапии сердечной недостаточности на показатели центральной гемодинамики и качество жизни больных с ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков, Т.М. Кобцева // Журнал теоретической и практической медицины. 2004. Т. 2. № 1. С. 27

3. Фурсова Е.А. Медикаментозное воздействие на активность нейрогуморальной регуляции при хронической сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 4. С. 869-872.

4. Фурсова Е.А. Исследование, моделирование и рационализация терапии хронической сердечной недостаточности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки нейрогуморального статуса: автореф. дис. … д-ра мед. наук/Е.А. Фурсова; Воронежский государственный технический университет. -Воронеж, 2009. -34 с.

Исследование, в ходе которого с помощью специальной питательной среды выявляют возбудителей грибковых инфекций (Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus spp.).

В ходе исследования проводится идентификация видов грибка и подбор антимикотических препаратов для дальнейшего лечения.

• Бакпосев на грибковые инфекции (Candidaspp.,Aspergillusspp., Cryptococcusspp.)
• Бактериологический (культуральный) метод

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из зева (ротоглотки), мазок с конъюнктивы, мазок из носа, мазок из носоглотки, мазок из носовых пазух, мазок урогенитальный, мазок урогенитальный (с секретом предстательной железы), мазок из уретры, мазок из цервикального канала, мазок с внутренней поверхности шейки матки (из цервикального канала), отделяемое абсцесса полости рта, отделяемое раны, отделяемое уха.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• За 3-4 часа до взятия мазков из ротоглотки (зева) не употреблять пищу, не пить, не чистить зубы, не полоскать рот/горло, не жевать жевательную резинку, не курить. За 3-4 часа до взятия мазков из носа не закапывать капли/спреи и не промывать нос. Взятие мазков оптимально выполнять утром, сразу после ночного сна.
• Женщинам исследование (процедуру взятия урогенитального мазка) рекомендуется производить до менструации или через 2-3 дня после её окончания.
• Мужчинам - не мочиться в течение 3 часов до взятия урогенитального мазка.
• Не проводить туалет полости рта в день взятия биоматериала на исследование.

Общая информация об исследовании

Грибковые инфекции (микозы) – обширная группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых дрожжевыми, плесневыми или диморфными грибами. Микозы можно разделить на поверхностные, при которых поражение ограничивается кожей и слизистыми оболочками (например, кандидозный стоматит), и глубокие (инвазивные), при которых могут поражаться практически любые внутренние органы, например легкие, головной мозг, клапаны сердца, почки, суставы. Наибольшую трудность представляет диагностика инвазивных микозов.

Наиболее часто возбудителями инвазивных микозов являются грибы Candida albicans (инвазивный кандидоз), Cryptococcus neoformans (криптококкоз) и Aspergillus fumigatus (инвазивный аспергиллез). Эти разные заболевания имеют много общего. Во-первых, риск развития любого из трех указанных микозов повышен у людей с иммуносупрессией, возникающей при ВИЧ-инфекции, после трансплантации органов и тканей или на фоне онкогематологических заболеваний. Во-вторых, эти микозы могут протекать практически одинаково и сопровождаться неспецифическими признаками локального и системного инфекционного процесса (лихорадка, слабость, кашель, боль в грудной клетке, головная боль). Поэтому провести дифференциальную диагностику этих инвазивных микозов между собой на основании только клинических симптомов невозможно. Основную роль в диагностике инвазивных микозов играют лабораторные методы.

Как правило, диагностика инвазивных микозов носит комплексный характер, однако посев (бактериологический, или культуральный, метод) на грибы по-прежнему остается "золотым стандартом" диагностики. Бакпосев выступает в роли подтверждающего теста, в то время как предварительная диагностика инвазивных микозов основывается на менее точных, но более "быстрых" лабораторных методах, например анализе на криптококковый антиген при подозрении на криптококкоз, обработке раствором гидроксида калия KOH при подозрении на кандидоз или методе ПЦР при подозрении на аспергиллез.

В ходе бактериологического исследования анализируемый биоматериал вносят в специальную питательную среду. Скорость роста колоний разных видов грибов несколько отличается. Так, рост Aspergillus spp. будет заметен уже через 48 часов, Cryptococcus spp. – через 48-72 часа, а грибам Candida albicans потребуется до 1 недели и более. Следует отметить, что чувствительность бактериологического метода зависит от характера биоматериала, используемого для исследования. Так, например, выделить культуру гриба из крови, даже в случае диссеминированной инфекции, удается нечасто (особенно при инфекции Aspergillus spp. или Candida spp.). Другой фактор, влияющий на точность результата теста, – это использование антимикотических препаратов до взятия биоматериала. Применение азолов, амфотерицина и эхинокандинов до взятия биоматериала на исследование может приводить к ложноотрицательному результату. Учитывая эти особенности, важно подчеркнуть, что отрицательный результат посева не всегда позволяет полностью исключить инвазивный микоз.

Характер биоматериала также следует учитывать и при интерпретации положительного результата. Нестерильные среды (мокрота, моча, смывы с бронхов) могут в норме содержать грибы, поэтому положительный результат исследования нестерильных сред не позволяет говорить о наличии инвазивного микоза. Так, Candida spp. и Aspergillus spp. являются условно-патогенной флорой дыхательных путей и могут быть выделены в культуре при посеве мокроты здоровых людей. Cryptococcus spp. не относятся к нормальной микрофлоре человека, но также могут присутствовать на слизистых в течение короткого периода времени (транзиторное носительство) без каких-либо серьезных последствий для здорового человека. С другой стороны, обнаружение грибов в стерильных средах (кровь, образец ткани), особенно у пациента с иммуносупрессией, – это всегда патологический признак, который указывает на наличие инвазивного микоза.

Бактериологический метод целесообразно дополнить другими лабораторными исследованиями, в первую очередь гистологическим исследованием.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики инвазивных микозов.

Когда назначается исследование?

• При наличии у пациента факторов риска инвазивной грибковой инфекции: онкогематологических заболеваний, лекарственной иммуносупрессии, ВИЧ-инфекции;
• при наличии клинических или рентгенологических признаков инвазивных грибковых инфекций.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

• стерильный биоматериал (кровь, образец ткани): инвазивный микоз (кандидоз/криптококкоз/аспергиллез);
• нестерильный биоматериал (мокрота, мазки, отделяемое): инвазивный микоз или "здоровое носительство".

• норма;
• ложноотрицательный результат.

Что может влиять на результат?

• Применение антимикотических препаратов (азолы, амфотерицин, эхинокандины) до взятия биоматериала на исследование (может приводить к ложноотрицательному результату);
• характер биоматериала для исследования (стерильный или нестерильный).



• Результат исследования следует интерпретировать с учетом факторов риска, клинических и рентгенологических признаков инвазивного микоза.
• Отрицательный результат исследования не позволяет исключить инвазивный микоз.

• Посев на Aspergillus spp. без определения чувствительности к антимикотическим препаратам
• Посев Candida spp./дрожжеподобные грибы с подбором антимикотических препаратов
• Candida albicans, ДНК [реал-тайм ПЦР]
• Гистологическое исследование биоптатов органов и тканей (за исключением печени, почек, предстательной железы, лимфатических узлов)

Кто назначает исследование?

Инфекционист, пульмонолог, аллерголог, врач общей практики.

Литература

• Ellepola AN, Morrison CJ. Laboratory diagnosis of invasive candidiasis. J Microbiol. 2005 Feb;43 Spec No:65-84. Review.
• GOLDMAN L, AUSIELLO D. Cecil MEDICINE/L. Goldman, D. Ausiello; 23 ed. – Saunder Elsevier, 2007.
• Fauci et al. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE/A. Fauci, D. Kasper, D. Longo, E. Braunwald, S. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo; 17 ed. – The McGraw-Hill Companies, 2008.

В статье представлена клиническая характеристика грибковых инфекций как частого осложнения у гематологических больных, получающих химиотерапию, глюкокортикоиды, иммуносупрессивную терапию. Рассмотрены рекомендации по назначению противогрибковой терапии у больных гемобластозами с использованием всего арсенала противогрибковых препаратов системного действия различной эффективности. Обоснована необходимость раннего назначения противогрибковых препаратов с профилактической целью.

Агрессивная терапия гемобластозов позволила значительно увеличить количество полных ремиссий и процент излеченных больных. Однако она возможна лишь при обязательном проведении мероприятий, позволяющих пациенту справиться с массой осложнений, обусловленных не только болезнью, но и лечением.

Одной из проблем является беззащитность пациента от инфекции на фоне депрессии иммунитета и агранулоцитоза. В последние годы возросла роль грибковых инфекций, приводящих к тяжелым осложнениям и смерти у пациентов с иммунодефицитными состояниями [8, 17]. Частота развития грибковых инфекций также высока и среди пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. По данным американской Системы надзора за нозокомиальными инфекциями (NNIS), в течение последних 10 лет было отмечено увеличение числа грибковых инфекций с 2,0 до 3,8 на 1 000 поступлений [32]. Частота нозокомиальных грибковых инфекций мочевыводящих путей возросла с 9,0 до 20,5 на 10 000 госпитализированных больных, частота хирургической раневой инфекции, вызываемой грибковыми микроорганизмами – с 1,0 до 3,1, а частота фунгемии – с 1,0 до 4,9 [24].

В последние годы был отмечен дальнейший рост числа грибковых инфекций, особенно у иммунокомпрометированных больных, в т.ч. онкогематологических. Среди последних группой риска являются в первую очередь больные с фебрильной нейтропенией после проведения цитостатической терапии (особенно с острыми лейкозами), а также с осложнениями после хирургических вмешательств на брюшной полости и находящиеся в отделениях интенсивной терапии [16], получающие длительную и массивную антибактериальную терапию. Развитию грибковой суперинфекции, т.е. грибковой инфекции на фоне уже имеющейся бактериальной инфекции, наряду с антибиотикотерапией и угнетением иммунитета в результате агрессивной цитостатической терапии, способствуют лечение кортикостероидами, наличие хронических заболеваний, пожилой возраст больных [11].

Несмотря на то что потенциально патогенными для человека являются более 100 видов грибов, причиной нозокомиальных инфекций являются не более 20 из них, среди которых превалируют дрожжеподобные грибы рода Candida. Значительно реже встречаются другие дрожжеподобные грибы (геотрихии, сахаромицеты), а также аспергиллы, Mucor, Fusarium spp., другие плесневые грибы [14]. Большинство грибов рода Candida существуют как сапрофиты на коже, в желудочно-кишечном тракте и в области гениталий. Они обычно слабовирулентны и не способны вызывать микозы у пациентов без нарушения защитных барьерных функций организма. Немаловажную роль в развитии кандидозов играет предшествующая колонизация слизистых оболочек. В условиях значительного количества факторов риска слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного и мочевыводящего трактов онкологических больных, колонизированные грибами, могут стать источником диссеминации.

Кандиды у человека занимают 6-е место в ряду лидирующих нозокомиальных патогенов в США, вызывая до 86% всех грибковых инфекций [26]. Инвазивные кандидозы составляют до 10–15% всех нозокомиальных инфекций, а Candida входит в число 10 наиболее часто выявляемых патогенов в клинике. Заболеваемость кандидозом у больных гемобластозами может достигать 10–30%, в связи с чем эти пациенты составляют главную группу риска.

Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и летальностью от 30 до 70%.

Важными факторами риска при развитии кандидоза являются:
- колонизация кандиды;
- центральные венозные катетеры;
- антибиотики широкого спектра действия;
- кортикостероиды и другие иммуносупрессоры;
- цитостатические препараты;
- нейтропения;
- мукозит;
- индуцированный химиолучевой терапией.

Одной из наиболее частых локализаций грибковой суперинфекции являются ротовая полость (орофарингеальный кандидоз, молочница ротовой полости) [10, 12, 15]. Кандидоз у онкогематологических больных может варьировать от бессимптомных или легких форм стоматитов до угрожающих жизни кандидемий и метастатических инфекций. В полость рта грибы попадают алиментарным путем, однако для того, чтобы возникла колонизация орофарингеальной зоны или инфекция, необходимо наличие факторов риска.

Лечение антибактериальными препаратами приводит к быстрой замене количественного и качественного состава микрофлоры полости рта с преобладанием некоторых видов микробов, в т.ч. Сandida spp. Поражение полости рта и глотки может проявляться в различных формах, чаще всего в виде молочницы, иногда в виде толстого коричневого налета на языке. Эти формы поддаются терапии не абсорбируемыми формами имидазолов, например клотримазолом. При рефрактерности флоры альтернативным вариантом является кетоконазол (Низорал) либо флуконазол (Дифлюкан) [7, 22].

Поражение пищевода может протекать бессимптомно примерно у 25% больных, но они часто жалуются на дисфагию, боли при глотании и за грудиной, реже – на рвоту, тошноту, подъем температуры либо кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Диагноз ставится после эзофагоскопии и обнаружении в пищеводе белых налетов, эритематозных участков и язв. Определенно диагноз может быть поставлен только после проведения микроскопии, т.к. аналогичная картина отмечается при бактериальном и вирусном поражении. Эзофагоскопию не назначают детям раннего возраста и больным с некорригированной тромбоцитопенией, а также клинически нестабильным пациентам [10, 13]. В данной ситуации желательно ограничиться эмпирическим назначением антимикотиков и противовирусных препаратов. Лечение кандидозного поражения пищевода зависит от гематологического и клинического статуса больного. В легких случаях достаточно назначение Дифлюкана. Лихорадящим пациентам с агранулоцитозом и высоким риском диссеминации назначают Амфотерицин В [27]. При аутопсии у больных с гранулоцитопенией всегда выявляется колонизация желудочно-кишеченого тракта Candida, но эта форма инфекции редко диагностируется при жизни. Наиболее частые находки при эндоскопии желудка – эрозии, язвы, псевдомембраны. После хирургических вмешательств может возникнуть кандидозный перитонит. При перфорации чаще возникает инфекция, вызванная С. albicans, в то время как катетер-ассоциируемый перитонит чаще вызван C. tropicalis. При подозрении необходимо удалить интраперитонеальный катетер, т.к. штаммы Candida активно адгезируют на силастических поверхностях [18].

Клинико-лабораторные проявления гепатолиенального кандидоза неспецифичны и включают:
- стойкую резистентную к антибиотикам лихорадку, сохраняющуюся после выхода из нейтропении;
- боли в животе;
- гепатоспленомегалию;
- поверхностный грибковый мукозит;
- повышение в крови уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глутамилтрансферазы (γ-ГТФ), что является ранним маркером вовлечения печени в патологический процесс и часто появляется уже в период аплазии кроветворения;
- реактивный лейкоцитоз;
- более чем в 50% случаев негативную гемокультуру [3, 10, 14].

Подходы к терапии такие же, как и при хроническом диссеминированном кандидозе. В случае развития обструктивных уропатий показано хирургическое лечение. При лечении опухолевых заболеваний диссеминированный кандидоз с вовлечением в процесс различных органов является угрожающим жизни осложнением. На ранних стадиях диагноз очень трудно поставить. Кандидемия может быть поздней находкой уже при органном поражении. Candida albicans – наиболее частая причина кандидемии, а С. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis чаще выявляются у больных с тяжелой нейтропенией.

Инвазивные формы кандидоза варьируют от острых молниеносных, потенциально летальных форм до хронических, локализованных либо диссеминированных. Эти разграничения условны и определяются длительностью процесса. Для больных с нейтропенией и инвазивным кандидозом характерна постоянная либо рекуррентная лихорадка во время терапии антибиотиками широкого спектра действия [25, 31]. Начало может быть острое, с септическим шоком, фебрилитетом и ознобом, нарушением сознания и падением артериального давления, кардиоваскулярным коллапсом. Косвенным указанием на наличие инвазивного кандидоза могут быть миалгии, кандидурия, метастатические кожные эрозии (чаще всего округлые одиночные либо со скоплениями до 1 см в диаметре). С мацерированных поверхностей кожи нужно обязательно взять посев и соскоб на микроскопию. Диагноз инвазивного кандидоза можно поставить при выявлении Candida в культурах крови либо других жидкостях (цереброспинальной, перитонеальной, синовиальной, плевральной). В процесс могут быть вовлечены печень, селезенка, почки, сердце, легкие, суставы и кости [20, 21].

Легочный кандидоз чаще возникает при аспирации либо гематогенным путем. На рентгенограмме выявляются характерные округлые инфильтраты. Наиболее часто возбудителем грибковых инфекций бронхов и легких являются Candida albicans. Крайне редко инфекцию могут вызывать C. glabrata,C.tropicalis и C. parapsilosis

Одной из важнейших проблем, связанных с грибковой патологией человека, является правильное проведение комплексного лечения с назначением антифунгальных препаратов, различающихся по механизму и спектру действия. Представители рода Candida обладают различной чувствительностью к противогрибковым препаратам, что необходимо учитывать при назначении терапии и профилактики грибковых инфекций. Грибы рода Candida в основном чувствительны к амфотерицину В, но для C. krusei и C. glabrata минимальная подавляющая концентрация данного препарата достаточно высока, поэтому при терапии микозов, обусловленных этими видами грибов, нужно назначать максимальные дозы препарата. Описаны случаи резистентности С. lusitaniae к амфотерицину В в клиниках, где этот препарат используется в целях профилактики [25, 28].

Механизм действия большинства противогрибковых препаратов обусловлен воздействием на основные ферменты, влияющие на процесс биосинтеза эргостерола, входящего в состав мембраны клеток гриба, однако уровень этого воздействия различен. Как известно, синтез эргостерола проходит следующие стадии: ацетил-коэнзим А – сквален – ланостерин – эргостерол.

Полиеновые антибиотики – амфотерицин В, Амфоглюкамин, нистатин, леворин, натамицин – вызывают нарушение синтеза собственно эргостерола. Амфотерицин B деоксихолат остается стандартным антифунгальным агентом для лечения инвазивного кандидоза, но необходимо помнить о высокой токсичности этого препарата [1, 31].

Азолы (производные имидазола) – кетоконазол, клотримазол , канизон, миконазол, эконазол, изоконазол, бифоназол, тенонитрозол, флуконазол, итраконазол – воздействуют на этапе перехода ланостерина в эргостерол и жирные кислоты, угнетая ферменты цитохрома Р-450, С-оксидазу и С14 - диметилазу, что ведет к нарушению проницаемости клеточной стенки гриба, накоплению азольного препарата в клетке, изменению текучести мембран. Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, более 90% препарата попадает в системный кровоток. Флуконазол является препаратом выбора при кандидозном эзофагите, кандидемии (при стабильном состоянии пациента), инфекции мочевыводящих путей, перитоните, раневой инфекции, используется в лечении фебрильных нейтропений. Клинический эффект при кандидозном эзофагите составляет 95,1% [25, 34]. При кандидозе мочевыводящих путей назначают флуконазол в дозе 400 мг с последующим переходом на дозу 200 мг. При кандидемии и стабильном состоянии больного применяют флуконазол в дозе 600 мг, при нормализации температуры – 400 мг. Показано, что активность флуконазола в дозе 400 мг при кандидемии (70%) сопоставима с активностью амфотерицина В в дозе 0,5–0,6 мг/кг (79%) [9]. При лечении инфекции, вызванной C. glabrata, можно назначать флуконазол в дозе 800 мг/сут. В отдельных случаях применяли дозу 1 200 мг/сут без каких-либо выраженных побочных эффектов [27]. Флуконазол является наиболее эффективным препаратом для профилактики диссеминированных кандидозных инфекций после трансплантации костного мозга [9]. При онкогематологических заболеваниях флуконазол назначали в дозе 200–400 мг/сут в течение 5–14 дней. Хорошо известна активность итраконазола при кандидозе слизистых оболочек, но появление внутривенных форм позволяет лечить инвазивные формы заболевания. Вориконазол в настоящее время выпускают в форме для приема per os и парентерального введения. Он, так же как и флуконазол, активен при кандидозе пищевода, хотя его применения связано с большими побочными эффектами, что было представлено в недавних исследованиях. На основе этих данных вориконазол лицензирован в Европейском сообществе для лечения резистентной к флуконазолу серьезной инвазивной кандидозной инфекции (включая C. krusei) [25].

Аллиламины – тербинафин, нафтифин – отличаются высокоспецифическим подавляющим влиянием на фермент скваленэпоксидазу, которая катализирует один из этапов синтеза эргостерола клетками гриба, т.е. аллиламины подавляют синтез стеринов в грибной клетке на ранней стадии. Каспофунгин – первый антифунгальный эхинокандин. Как и все препараты этого класса, он доступен в форме только для парентерального введения, а спектр его действия в значительной степени ограничен грибами рода Candida и Aspergillus. При выборе эмпирической терапии следует помнить, что препараты этого класса не активны против Cryptococcus neoformans и мицелиальных грибов кроме Aspergillus [30]. Как было установлено, каспофунгин эффективен при лечении орофарингеального и эзофагального кандидоза. Likewise, Mora-Duarte и соавт. обнаружили, что каспофунгин (70 мг доза насыщения и затем 50 мг/день у взрослых) эквивалентен, но лучше переносится, чем амфотерицин В деоксихолат (0,6–1,0 мг/кг/день) в случаях инвазивного кандидоза (83% из которых были с кандидемией, 10% – с перитонитом и 7% – смешанные случаи). Применение каспофунгина также было эффективно у 72% пациентов с резистентным к флуконазолу кандидозом пищевода [31]. Этот препарат заявлен как эффективный против всех видов Candida, хотя МИК некоторых штаммов C. parapsilosis и Candida guillermondii относительно более высокие. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что эхинокандины могут быть успешно использованы для лечения фунгемии, обусловленной C. Parapsilosis.

Морфолины ингибируют два фермента, специфичных для процесса биосинтеза стеринов в грибной клетке, а именно дельта-14-редуктазу и дельта-7-8-изомеразу), т.е. воздействуют на более поздние стадии обмена, чем аллиламины и азолы. Угнетая активность дельта-7-8-изомеразы – фермента, участвующего в синтезе клеточных мембран только у грибов, но не в синтезе холестерина у человека, морфолины влияют только на фермент возбудителя. Это сводит к минимуму опасность их токсического действия для человека. Результатом действия морфолинов на ферменты, влияющие на биосинтез эргостерола, является истощение его содержания в клеточной мембране и накопление игностерола, что изменяет проницаемость мембраны и неблагоприятно влияет на процессы метаболизма в клетке гриба [18]. Принципиально отличаются по механизму действия гризеофульвин и производные пиримидина, которые нарушают синтез РНК и ДНК в клетках грибов, а также циклопирокс, тормозящий трансмембранный обмен в клетках грибов.

Начальная медикаментозная противогрибковая терапия кандидемии у больных гемобластозами должна включать каспофунгин, флуконазол и препараты амфотерицина В или комбинированную терапию флуконазол + амфотерицин В. Выбор между этими лекарственными средствами зависит от клинического статуса пациента, знания врачом вида гриба и/или чувствительности возбудителя к антифунгальным агентам, относительной лекарственной токсичности, наличия органной дисфункции, которая может влиять на клиренс, доступной информации об имеющемся опыте применения конкретного препарата и реакции пациента на первое введение. Терапия для кандидемии должна продолжаться в течение 2 недель после получения последнего положительного культурального исследования и разрешения симптомов и признаков инфекции. При длительной терапии амфотерицин В или каспофунгин могут быть заменены внутривенным или пероральным введением флуконазола [18, 19]. Пациенты, у которых во время развития кандидемии наблюдалась нейтропения, должны получать рекомбинантные цитокины, ускоряющие выход из нейтропении (гранулоцитарный колоний-стимулирующий фактор или гранулоцитарный моноцитарный колоний-стимулирующий фактор). Другие факторы иммуносупрессии также должны быть по возможности устранены или сведены к минимуму (например, за счет снижения дозы системных кортикостероидов). Обострение (или персистенция) кандидемии на фоне проводимой антифунгальной терапии предполагает вероятность присутствия инфицированного внутрисосудистого устройства, выраженной иммуносупрессии или микробиологической резистентности. В таких случаях следует начать лечение препаратами других классов, а выделенные штаммы необходимо идентифицировать до вида и провести тесты на их чувствительность к антимикотикам. Инфицированные внутрисосудистые устройства следует по возможности удалить и провести мероприятия для снижения иммуносупрессии [4].

Грибковые инфекции являются наиболее частым осложнением у больных гематологического профиля, требуют раннего профилактического назначения антимикотических средств, нуждаются в длительной терапии противогрибковыми препаратами системного действия, приводят к летальным исходам.

1. Багирова Н.С. Дрожжевые грибы: идентификация и резистентность к противогрибковым препаратам в онкогематологическом стационаре/Н.С.Багирова, Н.В.Дмитриева//Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - Т. 3. - №6. - С. 178–182.
2. Белобородов В.Б., Синякова Л.А. Нозокомиальная кандидурия: алгоритм диагностики и лечения/В.Б.Белобородов, Л.А.Синякова//Consilium medicum. – Т. 05. - №7. - С. 2.
3. Бурова С.А. Особенности течения и терапии грибковых инфекций у детей/С.А.Бурова//Доктор. Ру. - 2003. - №12. – С. 24–25.
4. Гельфанд Б.Р. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии/Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, Е.Б.Гельфанд//Инфекции и антимикробная терапия. – 2000. – Т. 2. – №1. – С. 24–28.
5. Грибковые инфекции у больных солидными опухолями и гемобластозами/Н.В.Дмитриева, И.Н.Петухова, Л.Ф.Иванова и др.//Инфекции и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Т. 3. - №3. – С. 92–93.
6. Долгих Т.И. Лабораторная диагностика – основа информационного обеспечения диагностического процесса при оппортунистических инфекциях (обзор литературы)/И.Т.Долгих//Клин. лаб. Диагностика. – 2008. – 1. - С. 49–51.
7. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология XXI века/В.Т.Ивашкин, Т.Л.Лапина//Рус. мед. журн. – 2000. – Т. 8. – №17 (118). - С. 697–703.
8. Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение/Г.А.Клясова//Инфекции и антимикробная терапия. - 2000. - Т. 2. - №6. - С. 184–189.