Инфицированная рана при сахарном диабете лечение

Хирургическое лечение гнойных ран при синдроме диабетической стопы

— Что включает в себя комплексный подход к лечению осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы?

— Мультидисциплинарный подход к лечению таких пациентов в отделении гнойной хирургии РКБ сочетает хирургическое, эндокринологическое, ангиохирургическое, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. Так, при поступлении пациента в стационар проводится вскрытие и санирование гнойных ран, рентгеновское исследование стопы на предмет костной патологии и разрушения суставов, а также анализ крови для выявления воспалительных изменений; ведется ежедневная обработка раны; назначается антибиотикотерапия с целью купирования инфекции.

Важная составляющая комплексного лечения коррекция самого сахарного диабета. Поэтому пациенту четырехкратно в течение суток производится контроль уровня сахара в крови, под наблюдением эндокринолога проводится коррекция лечения диабета с учетом его рекомендаций. В обязательном порядке проводится ультразвуковая диагностика сосудов, а также, по показаниям, дистальная ангиография, причем нередко с одномоментной эндоваскулярной дилатацией. Пациенту также назначается лекарственная терапия, по выписке даются подробные рекомендации по лечению на дому и правильному бразу жизни.

— Какие средства используются сегодня для местного лечения гнойных ран?

— Какое место занимает в лечении больных физиотерапия?

— Вот уже практически пять лет мы используем метод вакуумной терапии. Каждая палата в отделении оборудована консолями Drager, также имеется аппарат Vivano фирмы Hartmann. Внедрив вакуумное лечение в повседневную работу отделения, мы стали получать хорошие результаты даже, казалось бы, в безвыходных ситуациях. Механизм действия вакуумной терапии сводится к тому, что происходит прерывистая вакуумная аспирация раневого отделяемого, что способствует росту грануляции и ускоряет сроки очищения ран. Конечная цель терапии – сохранение пациенту опорной конечности, и на фоне вакуумного лечения нам это стало удаваться чаще. Использование данной методики показало свою эффективность и при лечении длительно незаживающих пролежней, инфицированных послеоперационных ран и других. В ряде случаев лечение осуществляется совместно со специалистами Республиканского центра лазерной хирургии РКБ, который возглавляет профессор Д.М. Красильников. Для ускорения раневого процесса производится облучение раны инфракрасным лазером непосредственно во время перевязок. Это существенно ускоряет заживление раны.

— Каковы показания к проведению оперативных вмешательств: ампутации костных структур, сосудистой хирургии?

— Хирургическое лечение гнойных ран при диабетической стопе, как правило, требует вскрытия гной ных очагов. Если в зоне гнойного воспаления оказываются нежизнеспособные костные ткани (пальцы, суставы) или сухожилия, эти участки подлежат удалению. Также если у пациента развились гнойные осложнения, которые уже вышли за пределы стопы, например, гнойные затеки на голень, в подколенную область, и высока вероятность развития сепсиса, мы взвешиваем риски, оцениваем возможность развития генерализованной инфекции и потери самого пациента, принимая решение об органоуносящей операции. В целом при отсутствии грубых сосудистых нарушений в конечности прогноз обычно довольно благоприятный. Куда сложнее, если имеются выраженные ишемические изменения: облитерирующий атеросклероз или диабетическая микро- и макроангиопатия, при которой страдают как капилляры, так и берцовые артерии. В этом случае ввиду плохого кровоснабжения раневой процесс значительно замедляется, что нередко приводит к вторичному некрозу раны. Поэтому одной из составляющих комплексного лечения является сосудистая диагностика, определяющая показания к проведению реконструктивных сосудистых операций, в том числе баллонной ангиопластике, которые выполняются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения РКБ. Это необходимо для улучшения сосудистого кровотока, который обеспечивает ускорение раневых процессов: если есть сосудистые нарушения, то без проведения соответствующей коррекции местное хирургическое лечение не всегда может привести к положительному результату.

— Какие рекомендации получает пациент при выписке из стационара?

— Хирургическое лечение в стационаре занимает, как правило, не более месяца. Затем пациент продолжает лечение в амбулаторных условиях. Мы наблюдаем всех наших пациентов даже после выписки: даем рекомендации на следующие несколько недель, и если у больного наступает ухудшение состояния или возникают вопросы, он может обратиться к своему лечащему врачу за консультацией или за направлением на повторную госпитализацию.

Рекомендации включают контроль гликемии, регулярное наблюдение у хирурга или в кабинете диабетической стопы, соблюдение щадящего режима для поврежденной стопы, включая ношение ортопедической обуви со специальными стельками, избегание любых травмирующих кожу стопы манипуляций.

В ряде случаев с этой целью мы накладываем повязки Total contact cast – полимерный гипс, который позволяет регулировать нагрузку на стопу при диабетической артропатии и избежать разрушения стопы и голеностопного сустава в процессе амбулаторного лечения.

Как правило, в его ношении человек нуждается достаточно длительное время: каст служит до полугода, а затем заменяется на новый. Отказ от его ношения чреват разрушением голеностопного сустава и осложнениями в виде гнойного артрита и флегмоны. Практика знает случаи, когда пациенты, закончив стационарное лечение, несмотря на показания,отказывались от этой манипуляции, а через некоторое время возвращались в больницу вновь – уже на ампутацию.

Что касается медикаментозного лечения, то пациенты, перенесшие баллонную ангиопластику при ишемическом типе диабетической стопы, в течение полугода принимают препараты, улучшающие кровоток. Другая группа препаратов направлена на лечение диабетической полинейропатии, это препараты альфа-липоевой кислоты. Их прием рекомендован при нейропатической форме синдрома диабетической стопы. При смешанном варианте лечения пациенту рекомендуется профилактическими курсами принимать поочередно препараты и первой, и второй группы.

— Каков прогноз при синдроме диабетической стопы и ее осложнениях?

— Все зависит от того, насколько пациент, прошедший курс стационарного лечения, следит за своим состоянием, степенью компенсированности сахарного диабета: в случае неконтролируемой гипергликемии процесс разрушения организма происходит очень быстро. Другим компонентом успешности лечения является сосудистая функция. При выраженных проявлениях артериальной недостаточности нижних конечностей в ряде случаев высока вероятность развития гангрены. Все эти факторы риска находят свое отражение в рекомендациях по лечению и правильному образу жизни для пациента.

Согласно данным ВОЗ (2000г.) количество больных сахарным диабетом составило 175, 4 млн. человек. В данное время этот показатель составляет более 250 млн. и у 20-80 % из них в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы. (А.Н. Светухин, 2008 г., S. Mayor, 2006 г.).

Длительность госпитализации больных синдромом диабетической стопы составляет в среднем 86-91 день и на 47 % превышает таковую при других осложнениях диабета. (А. И. Бромбин, С.Н. Пащина, 2001; G. E. Reiberet. al.,2002).

Основная масса больных страдала диабетом второго типа в стадии суб- и декомпенсации. В стадии компенсации СД было только у 11 (12,5 %) пациентов, в то время как с декомпенсированной и субкомпенсированной стадией поступили 75 (87,5 %) пациентов. Следует отметить, что у 8 (7,3 %) больных сахарный диабет выявлен впервые в клинике.

При распределении больных по полу и возрасту выявлено, что мужчины и женщины поступали с одинаковой частотой (41 и 45 соответственно).

Подавляющее количество больных было старше 50 лет- 56 человек (65 %), в то время как до 50 лет было всего 30 человек (35 %), и они страдали сахарным диабетом второго типа.

Основными причинами госпитализации больных и обращение за хирургической помощью были прогрессирующие трофические нарушения в тканях стопы, язвы, гнойно-воспалительные и некротические процессы дистальных отделов нижней конечности.

При анализе хирургических осложнений диабетической стопы они распределялись следующим образом. (табл. 1).

Распределение больных по характеру осложнений СДС

Панариции пальцев стопы

Трофические язвы имели место у 38 больных (43,2 %), при этом язвы локализовались в области стопы и пальцев в местах наибольшего давления. В начале все пациенты отмечали образование мозолей, после отторжения кожи формировались язвы и с их инфицированием они были госпитализированы в хирургический стационар. Дном язвы были мышцы и кости.

При распределении больных по тяжести поражения стопы по Wagner (1987) мы получили нижеследующую картину: Основная масса больных госпитализирована с третьей (52 %) и четвёртой (23 %) степенями тяжести, они страдали нейроишемической формой сахарного диабета (56 %) что представляло значительные сложности в их лечении.

Обследование больных осуществлялось по программе, которая предусматривала общепринятые клинические и лабораторные методы исследования. Это анамнез, осмотр конечностей, исследование общего анализа мочи, крови, уровня сахара крови и мочи, ЭКГ, УЗИ, печёночные и почечные тесты, свёртываемость крови.

Для диагностики периферической сенсомоторной нейропатии проводили определение 4-х видов чувствительности (тактильная, болевая, температурная, вибрационная) и рефлексов (ахилловых, коленных) на основании стандартизированных тестов, принятых в международной практике для исследования периферической сенсомоторной нейропатии.

Для оценки артериального кровотока на нижних конечностях проводили ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей.

При поступлении, пациенты регулярно консультировались эндокринологом для достижения компенсации, что способствовало не только стабилизации обменных процессов, но и регрессу местного процесса. Схема лечения подбиралась для каждого пациента индивидуально. Учитывались показатели глюкозы крови, мочи, состояние местного процесса, веса тела и др.

Для коррекции реологических и микроциркуляторных нарушений назначали препараты сосудистого действия (трентал, курантил, реополиглюкин). Также больные получали антикоагулянты (гепарин) под контролем свёртывающей системы крови.

Для терапии диабетической нейропатии использовали препарат берлитион. В большинстве случаев он улучшает функцию всех отделов периферической нервной системы.

По местному лечению больные были разделены на две группы:

Первая группа-39 больных (45,3 %) получали традиционное лечение, т.е. на всех фазах течения раневого процесса использовали мазь левомиколь (контрольная группа). Второй группе -47 больных (54,7 %) концентрат из взвеси клеток. Последний был изготовлен из пуповинной крови, путём центрифугирования и удаления плазмы. Полученный клеточный взвесь замораживалась. После очищения раны она наносилась на рану и перевязывалась. Замену повязки проводили ежедневно до полного заживления раневого дефекта.

Результаты и обсуждение. Нами проведён сравнительный анализ данных обеих групп.

Первые сутки площадь раны была достоверно больше у больных второй группы. На 10-е сутки от начала лечения у больных обеих групп наблюдалась уменьшение площади раны. При сравнении результатов во второй группе площадь раны стала достоверно меньше в сравнении с первой.

Динамика площади раны (в мм2) у больных с СДС двух групп

Каждому больному с заболеванием сахарный диабет нужно следить за состоянием своей кожи, стараться не травмировать ее, особенно на нижних конечностях. Лечение гнойных ран при сахарном диабете не проходит без диетического питания, использования медикаментозных и народных средств.

Такие раны могут привести к тяжелым последствиям, потому при их обнаружении следует сразу приступать к устранению проблемы.

Факторы возникновения гнойных ран

Диабет является недугом, который характеризуется длительным увеличением показателя глюкозы в крови и оказывает неблагоприятное воздействие на общее состояние организма, мелкие сосуды (увеличивая их проницаемость с последующим разрушением). Это приводит к ухудшению кровотока, особенно в ногах, возникновению проблем в поставке питательных элементов к клеткам. Подобные процессы относятся к причинам появления образований, которые не заживают длительное время.

Важно! Если не будет начато своевременное лечение повреждений у диабетиков, возможно появление очагов тяжелой инфекционной формы.

В случае с запущенными гнойными ранками, то они могут привести к образованию гангрены и последующему удалению конечности хирургическим путем, а также гнойно-некротическому процессу, острому воспалению жировой ткани.

Главной причиной, которая оказывает влияние на заживляющий процесс образовавшихся ссадин на нижних конечностях, выступает диабетическая нейропатия. Осложнение довольно распространенное, спровоцированное сахарным диабетом. Наблюдается недуг практически у половины пациентов.

Нейропатия приводит к следующим проблемам:

поражению нервных окончаний;
изменению ощутимости кожных покровов.

Нервные окончания, осуществляющие выделительную деятельность эпидермы, также гибнут, вследствие чего кожа приобретает сухость и плохо поддается заживлению. Она постоянно лопается, что дает возможность болезнетворным микроорганизмам с легкостью проникнуть сквозь трещины в организм.

Бывает, что больной не замечает травмирования конечности, поэтому рана сразу не обрабатывается (натертый мозоль, повреждения при ходьбе босыми ногами). Причина кроется в изменении болевой ощутимости, вызванной деформированием нервных окончаний.

Обратите внимание! Если нагноение не исчезает за пару дней, есть риск образования язвы. Для больных диабетом свойственно возникновение синдрома диабетической стопы – незаживающих повреждений на ногах.

Поскольку гнойники при диабете заживают длительное время, то и лечение гнойных ран у диабетиков будет немного иное, по сравнению со здоровыми людьми.

Как лечить гнойные раны

Как правило, при сахарном диабете раны лечатся очень тяжело. Чтобы решить проблему существует 2 пути.

Активная терапия подразумевает хирургическое вмешательство, при помощи которого можно быстро избавиться от проблемы. Однако этот процесс дорогостоящий и не всегда является оптимальным.
Пассивный метод лечения заключается в самостоятельном излечивании, под присмотром медиков.

Конечно, длительность пассивного способа может затянуться на 2 месяца, но он считается менее опасным.

Определить необходимый тип терапии в каждом конкретном случае должен лечащий врач. Чаще всего медики стараются не прибегать к оперативному лечению гнойных язв при болезни, поскольку есть риск рецидива – сепсиса.

Терапия гнойных ран проходит с использованием терапевтических препаратов и методов:

Антибактериальное излечение.
Витаминный комплекс.
Диетическое питание с высоким содержанием белка.
Лекарственные растения.
Оперативные методы.
Физиотерапевтические подходы – использование лазера, магнитного поля, ультразвука.
Увеличение иммунной системы.

Каждому больному сахарным диабетом нужно контролировать состояние кожных покровов и идти сразу к специалисту, если появляется какой-либо дефект, ведь лечение инфицированной гнойной раны достаточно трудное.

Чтобы кожа у диабетиков заживала быстрее, нужно правильно питаться, включив в рацион достаточное количество витаминов.

Стол диабетика должен быть пополнен:

При заболевании терапия нагноений должна осуществляться с особой осторожностью. Образования обязательно следует дезинфицировать.

Для проведения манипуляции понадобятся:

стерильные бинты, вата;
антибактериальные средства;
тампоны;
питательные кремы;
антисептические препараты.

Основные средства для лечения гнойных ран:

Дата публикации: 14.11.2016 2016-11-14

Статья просмотрена: 11742 раза

Часто нижние конечности больного сахарным диабетом осложняются длительно незаживающими ранами, причинами которых могут стать мозоли, царапины, ожоги. Последние в свою очередь могут стать причиной тяжелых гнойно-некротических осложнений. Местное использование озонированного раствора благотворно влияет на процесс очищения, регенерации и репарации длительно незаживающих ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Ключевые слова: сахарный диабет, рана, гной, некроз, озон

В области хирургии остаются актуальными проблемы лечения длительно незаживающих ран, так как в мире еще не создан идеальный препарат или перевязочный материал, который бы способствовал скорейшему заживлению раны. Еще в 2000 году в Мельбурне на первом Всемирном конгрессе по заживлению ран были представлены результаты опытов в изучении репарации различных тканей и способов влияния на этот процесс, создания оптимальных средств лечения и предотвращения повторного возникновения хронических ран. Отмечено, что раневой процесс у больных сахарным диабетом имеет свои особенности — это низкая скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние сопутствующих заболеваний и т. д.

Известно, что мозоли, язвы, мелкие царапины у больных сахарным диабетом могут служить причиной тяжелых гнойных осложнений и приблизительно у 3 % больных СД (сахарный диабет) становятся непосредственной причиной высоких ампутаций нижних конечностей, а длительность госпитализации больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне диабета составляет в среднем 86–91 день и на 47 % превышает таковую при других осложнениях диабета и часто протекает как сепсис. (1,2,3).

Материал иметоды исследования: Под нашим наблюдением находились 84 больных с длительно незаживающими ранами и синдромом диабетической стопы. Средний возраст поступивших составил 53,6 лет. Мужчины и женщины встречались с одинаковой частотой (52,3 % и 47,7 %). У всех был СД 2 типа средней и тяжелой степенью тяжести.

Для контроля эффективности лечения проводили цитологическое исследование отпечатков раны, измерение средней площади и макроскопические изменения в ране. Это средние сроки очищения раны, отхождение гиперемии, появление грануляции и эпителизации.

Результаты иобсуждения. С момента поступления больных проводилась сахароснижающая, метаболическая, вазоактивная и антибактериальная терапия.

Сахароснижающая терапия осуществлялась с целью достижения нормогликемии. Чаще всего больных переводили на простой инсулин, а по достижении стойкой компенсации на инсулин пролонгированного действия.

Особое внимание уделяли местному лечению. Проводили внимательный осмотр стопы в условиях перевязочного кабинета. Обращали внимание на диаметр раны, глубину, область локализации, дно раны, наличие и распространенность гнойной инфекции, некротических тканей. Раны в основном локализовались на местах мозолей, где стопа испытывала наибольшее давление. Вокруг раны обрабатывали спиртом, а саму рану с использованием антисептических растворов. Чаще всего использовали 3 % раствор перекиси водорода, диоксидин. Обычно вокруг язв образовывается плотная мозолистая ткань, которая не давала развитию грануляции. Проводили внимательное иссечение некротических и мозолистых тканей не повреждая здоровую ткань.

В литературе сообщается об эффективности различных концентраций озона. При изучении физико-химических свойств этих концентраций, очевидно, что озон на физиологическом растворе содержится лишь в течение 3–4 часов далее он разрушается, а при концентрации 8 мг/л он сохраняется максимум 10–12 часов при соответствующем хранении. Из этого следует, что этими растворами можно обрабатывать только рану. Учитывая эти свойства, мы использовали озонированное масло в лечении гнойных ран. Озонированное масло разработано институтом физики НАН КР (патент № 119305).

В первую фазу гнойного процесса применяли концентрацию озона 4,0 мг/л, а для стимуляции репаративных процессов 2,0 мг/л. Накладывали повязки с озонированным маслом, которые менялись один раз в сутки. Лишь у 8 (4,3 %) больных — каждые 12 часов из-за обильных гнойных выделений.

Для сравнения эффективности обследовано 36 аналогичных пациентов, которым проводилась перевязка с мазью левомиколь.

Показатели цитограммы у больных с диабетическими язвами

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Центр "Диабетическая стопа", РМАПО Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации, Москва

Д есятилетний опыт развития системы мультидисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы в России убедительно показал, что важнейшими ее составляющими являются обеспечение разгрузки стоп, контроль метаболизма, инфекции, ишемии, а также местное лечение диабетических язв. Углубление знаний о патофизиологических механизмах нарушенного заживления ран при сахарном диабете вызвало появление целого арсенала новых средств местного лечения (в том числе различных раневых покрытий и лечебных повязок) и способствовало становлению нового направления в медицине – подиатрической помощи.

В 1962 году Winter опубликовал статью с наблюдениями, свидетельствующими о 50% ускорении эпителизации острых язв, не проникающих на всю глубину кожи, в эксперименте на животных и связал его с сохранением влажной среды в ране. В 1970 годах теория влажного заживления ран была поддержана рядом экспериментов, в том числе и на человеке. Данный факт связывают с созданием оптимальной физиологической среды, способствующей ускорению образования фибробластов и миграции эпителия. Кроме принципа влажного заживления, ведение диабетических язв должно соответствовать следующим условиям – термическая изоляция, отсутствие избыточного накопления экссудата, щадящие механические обработки, осторожное применение антисептических средств с возможным токсическим эффектом.

Стратегия местного лечения не определяет исход язвенного дефекта, но может влиять на длительность заживления. Основными этапами местного лечения диабетической язвы являются обработка язвы после оценки ее характера, промывание жидкими растворами (антисептиком и/или физиологическим раствором), наложение собственно повязки с лечебным средством или раневого покрытия. На разных фазах течения раневого дефекта применяются различные подходы и средства местного лечения.

Очищение раны механическим путем при помощи скальпеля согласно экспертному мнению является золотым стандартом подиатрического лечения. Выбор между механическим и энзиматическим методом очищения является эмпирическим. Однако эксперты считают, что при наличии гиперкератоза лучшим является очищение скальпелем. Фактически очищение при помощи скальпеля считается основным при наличии инфекции. Важнейшим условием для его успешного применения является отсутствие тяжелой ишемии и наличие адекватного количества жизнеспособных тканей, чтобы проводить очищение без воздействия на кости. Присутствие ишемии требует особой осторожности при проведении механической обработки раны, которая осуществляется поэтапно на участках некротизированных тканей.

Возобновился интерес к методу очищения с использованием личинок (Larval therapy), применяемому американскими хирургами–ортопедами со времен Первой мировой войны. Специально выращенные личинки зеленых мух при помещении в рану оказывают как физический комплекс воздействий, так и выделяют широкий спектр мощных протеаз. Девитализированные ткани, переведенные в полужидкую форму, поглощаются личинками. Данный способ лечения принимается не всеми подиатрами из этических соображений. В настоящее время терапия личинками считается последним этапом возможного очищения раны, когда хирургические методы неприемлемы; в случаях нейроишемических язвенных дефектов. Возможно более раннее использование метода иногда позволяет предотвратить распространение небольших изолированных островков инфекции на угрожаемые ткани и сохранить конечность.

Промывание (туалет) раны

Целью промывания язвы является удаление инородных частиц, поверхностных нежизнеспособных наслоений и остатков предыдущих раневых покрытий. Показано, что промывание не приводит к снижению количества бактерий, но вызывает их перераспределение.

Наиболее типичными видами растворов, применяемых для промывания диабетических язв, являются жидкие антисептические растворы. Антисептики должны контактировать с бактериями около 20 минут для оказания антимикробного эффекта. Однако исследования показали, что они способны вызывать токсический эффект.

Перекись водорода 3% оказывает разрушающий эффект на анаэробные бактерии и способствует быстрому удалению гноя и инородных частиц. Отмечен цитотоксический эффект перекиси водорода на грануляционную ткань, фибробласты и углубление раны. Рекомендуется разведение раствора перекиси водорода в 2 раза для ее частого использования или ирригация физиологическим раствором после ее применения.

Растворы йода. Водный раствор йода используется для промывания ран обычно в виде йод–повидона 10%, содержащего 1% доступного йода. Используется для дезинфекции кожи и очищения инфицированных ран. Некоторые исследования показали наличие цитотоксического эффекта йод–повидона на фибробласты при применении в разведении ниже, чем 0,001% и замедление эпителизации, а также влияние на микроциркуляцию. Продемонстрировано сравнение результатов ирригации повидон–йодом и изотоническим солевым раствором неинфицированных ран. В результате лечения инфицировались 28% ран, все были обработаны йод–повидоном. Таким образом, использование водных растворов йода должно быть ограничено коротким курсом лечения диабетических инфицированных ран, когда не показана системная антибактериальная терапия.

Хлоргексидин используется в виде 0,05% водного раствора; эффективен против грамположительных и грамотрицательных аэробных микробов. Низко токсичен к живым клеткам. Может поддерживать антимикробный эффект при импрегнации в повязку. Активность хлоргексидина быстро снижается в присутствии органического материала (гной или кровь), поэтому промывание инфицированных ран и смена повязки рекомендуется 2–3 раза в день.

Мирамистин 0,01% раствор обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных бактерий, не токсичен. При использовании мирамистина мы не отмечали местных аллергических реакций.

Возможно использование мирамистина как для промывания глубоких полостей, так и в виде повязок с частой сменой (до 2–4 раз в сутки).

Калия перманганат является слабо дезодорирующим антисептиком и может быть применен для обработки экссудирующих экзематозных поражений кожи. Концентрацию раствора трудно стандартизировать, крепкий раствор может оказать прижигающее действие и способствовать углублению раны. Аналогичный эффект оказывает бриллиантовый зеленый. Показано, что в концентрации 0,5% раствор бриллиантового зеленого значительно отдаляет начало грануляционной фазы заживления.

Солевой раствор 0,9% раствор является абсолютно безопасным очищающим агентом и используется как средство выбора для промывания большинства видов ран. Оптимальным является сочетание использования физиологического раствора с современными раневыми покрытиями.

Выбор повязки (раневого покрытия)

После оценки состояния раны и стадии раневого процесса (гемостаз, воспаление, грануляция, эпителизация) производится выбор соответствующего способа обработки, очищения и наложения повязки. Для достижения успешного результата лечения принципиально важным является выбор повязки или раневого покрытия.

Современные раневые покрытия должны в той или иной степени соответствовать требованиям к идеальной повязке. Эти требования следующие:

Удалять избыток экссудата и токсические компоненты
Поддерживать высокую влажность
Обеспечивать газообмен
Поддерживать температурный режим
Предотвращать от вторичного инфицирования
Не содержать частиц и контаминантов
Обеспечивать удаление без травмы
Разумеется, желательно соответствие стоимости и эффективности повязки.

Исследованиями подтверждены важность сохранения влажной среды в ране, позволяющей эпителиальным клеткам перемещаться по ее поверхности, создавая островки эпителизации. Показано, что влажная среда способствует естественному аутолизу некротизированных тканей, предотвращает высыхание нервных окончаний и тем самым способствует снижению боли. Хотя поверхность раны должна оставаться влажной, избыток экссудата способен вызвать мацерацию кожи, поэтому баланс между скоростью экссудации раной и абсорбции повязкой должен быть оптимальным.

Влияние кислорода существенно на всех стадиях заживления раны, поэтому накопление гноя и дебриса, ухудшающих газообмен, отрицательно влияет на скорость заживления. Оптимальным для заживления является поддержание постоянной естественной температуры в ране 37°С, обеспечивающей нормальный митотический процесс в клетках, поэтому смену повязки целесообразно проводить быстро, не используя холодные растворы для промывания раны.

Промокание повязки делает ее проницаемой для бактерий. Покрытие, характеризующееся высокой адгезивностью к ране, например, марля при смене повязки травмирует грануляции и образующиеся капиллярные петли, что удлиняет время заживления раны и может вызвать возобновление воспаления.

После открытия преимуществ влажного заживления ран появилось большое число новых материалов, которые классифицируются следующим образом:

Пленки
Губки
Гидрогели
Гидроколлоиды
Альгинаты
Покрытия с лекарственными наполнителями.

Полупроницаемые пленки представляют первые типы раневых покрытий, обеспечивающих влажное заживление. Имеют адгезивное покрытие при отсутствии абсорбирующей способности. Обычно используются для заживления участков после взятия донорского трансплантата кожи и при поверхностных ожогах. Использование этого вида материалов при диабетических язвах ограничено поверхностными неинфицированными повреждениями кожи плоской формы. Пленки удобны тем, что не требуют частой смены и относительно недороги. В качестве недостатков отмечена реакция на адгезивное покрытие при использовании в течение длительного времени.

Губки изготавливаются из пенистых материалов и характеризуются различной абсорбционной способностью. Применяются обычно для покрытия ран в стадиях грануляции и эпителизации с умеренной или незначительной экссудацией. Обычно выпускаются в виде пластин, которые можно разрезать в зависимости от размера и расположения раны, но могут применяться и в виде заполнителя полостей. Исследований, позволяющих оценить преимущества данного вида материала при лечении диабетических язв, недостаточно. Рекомендуется использование в качестве защитного покрытия язвенного дефекта, однако следует учитывать возможность сдавления стопы при использовании повязки в ботинке при ходьбе.

Гидрогели представляют смесь полимеров с водой, составляющей до 90% веса повязки. Основными свойствами гидрогелей являются очищение раны путем гидратации раны и стимуляции аутолиза некротизированных тканей. Это свойство дает возможность использовать аморфные гидрогели для лечения сухих, некротических или покрытых фибрином ран. Очищение раны является существенным моментом, обеспечивающим успешное начало фазы грануляции; таким образом, гидрогели способствуют ускорению времени заживления и предотвращают образование рубца. Клинический опыт многих специалистов показывает, что подобные материалы полезны для очистки раны от фибрина.

В то же время некоторые аморфные гели способны абсорбировать жидкость, и их можно использовать не только при сухих некрозах, но и при поражениях, сопровождающихся слабой и умеренной экссудацией. При использовании аморфных гидрогелей требуется вторая повязка.

Гидроколлоидные раневые покрытия пользуются особой популярностью и имеют некоторые потенциальные преимущества при лечении диабетических язв. Представляют собой покрытие, состоящее из целлюлозы, желатина и пектинов на полиуретановой пленке. При абсорбции экссудата происходит изменение цвета повязки, что облегчает ее смену. Однако для этих материалов, используемых со сменой 2–3 раза в неделю, требуется частый мониторинг состояния раны. Это имеет отношение особенно к мацерации кожи и возможности развития инфекции. Потенциальные преимущества этого вида повязок следующие: относительная легкость при использовании в обуви, не требуется ежедневной смены повязки, кроме того, имеется значительный потенциал в отношении стоимости/эффективности.

Алгинаты. Алгинатные раневые покрытия производятся из бурых морских водорослей, содержащих соли алгинатовой кислоты, а также гиалуроновую кислоту. Основным свойством алгинатных покрытий является свойство абсорбировать большое количество экссудата, в 15–20 раз превышающего вес сухого вещества. Основным показанием к применению является использование при ранах с умеренной и сильной экссудацией. Алгинаты обладают также гемостатическими свойствами. Если рана продуцирует достаточное количество экссудата, то перед нанесением покрытия не требуется ирригации солевым раствором. Возможно заполнение алгинатами полостей неправильной формы, что делает этот вид повязок приемлемым при лечении диабетических поражений стоп. Следует соблюдать предосторожность при применении алгинатных покрытий, так как при снижении экссудации покрытие может неравномерно подвергаться биодеградации, оставляя в ране сухие участки, способствующие травме и блокирующие дренаж. Рекомендуется тщательный мониторинг, обильное промывание раны после удаления повязки и осторожное использование повязок при инфицированных ранах. Использование данного вида раневых покрытий позволяет снизить длительность заживления язв, уменьшить количество перевязок и является экономически эффективным.

Повязки с лекарственными средствами. Местное использование антисептиков, как и антибиотиков, является спорным у больных сахарным диабетом с хроническими язвами. Аргументом против их использования является предположение об их токсическом воздействии не только на микробов, но и на жизнеспособные ткани. Однако многие специалисты, в том числе и в нашей стране, активно применяют различные антисептики для местного лечения. Тем не менее антисептики обычно применяются в комплексе с системной антибактериальной терапией, механическим очищением и воздействием на другие факторы, потенциально ускоряющие заживление. С точки зрения международных экспертов и с позиций доказательной медицины убедительные данные о влиянии местной антимикробной терапии на результат лечения отсутствуют. Анализ большинства работ затруднен небольшим объемом исследований, неадекватным определением общей характеристики и типа язвы, коротким периодом исследования, отсутствием рандомизации.

В нашей стране в хирургическую практику ведения больных сахарным диабетом с инфицированными ранами стопы внедрены различные отечественные препараты для местного лечения в соответствии с фазой раневого процесса. При развитии гнойного процесса с высокой экссудацией и отеком тканей применяются мази на полиэтиленоксидной основе, а также иодофоры. Данные виды мазей оказывают высокий антимикробный эффект, требуют смены повязки и наблюдения за раной ежедневно; при уменьшении степени экссудации могут оказывать пересушивающий и цитотоксический эффект.

Для стимуляции репаративного процесса, помимо названных выше гидроколлоидных и гидрогелевых повязок, применяются коллагеновые губки с добавлением метилурацила, сангвитрина и прочих лекарственных антисептических и ранозаживляющих средств.

Ранозаживляющая паста использовалась у больных с глубокими язвенными дефектами нейропатического характера. Паста активно очищала рану от некротических масс, способствовала быстрому заполнению язвенного дефекта грануляциями и переходу к использованию гидроколлоидных перевязочных средств. Пурилон–Гель использован при акральных некрозах у больных с ишемией стопы, а также при глубоких нейропатических язвенных дефектах, выполненных гнойно–некротическими массами. Гидрогель применялся 1 раз в 1–2 суток. При использовании Пурилона отмечалось размягчение акральных некрозов, что позволяло проводить поэтапное безболезненное механическое удаление. Отмечено ускорение очищения глубоких ран без местных аллергических реакций.

Выбор средств местного лечения

В связи с большим выбором средств местного лечения на принятие решения может оказывать влияние целый ряд факторов. Выбор повязки может определяться глубиной язвы и объемом поражения, существенно осложняет ведение раны наличие поражения костей. Стратегически важным для выбора повязки является фаза раневого процесса и степень экссудации.

Выбор повязки определяется прежде всего ее функцией (табл. 1). Назначение повязки при диабетических поражениях стоп должно быть произведено после оценки нейропатического или нейроишемического характера язвы. Нейроишемические язвенные дефекты обычно не продуцируют большое количество экссудата, поэтому повязки с высокой адсорбционной способностью могут пересушивать рану и способствовать ее углублению. При наличии инфекции степень экссудации обычно высока, особенно при нейропатических поражениях. Неправильный выбор повязки может вызвать мацерацию кожи и нарушение состояния раны с потенциально серьезными последствиями. Повязка не должна быть громоздкой, так как она не войдет в обувь, либо необходимо снабдить больного специальной лечебной обувью. Кроме того, выбор средства местного лечения будет зависеть от социального положения больного, степени ухода и возможности самообслуживания.

Проведенные экономические расчеты показывают, что наряду со значительными преимуществами по использованию, а также удобству для больных, данные новые средства лечения оказываются экономически эффективными, так как позволяют снизить частоту перевязок, уменьшить количество визитов больного и сократить в ряде случаев сроки заживления язвенного дефекта.

Читайте также: