Инфицированная гранулирующая рана это

Что такое раневая инфекция?

Раневая инфекция возникает в результате проникновения бактерий в организм при нарушении целостности кожи.

Что увеличивает риск развития раневой инфекции?

Риск развития раневой инфекции увеличивают все факторы, которые снижают способность организма к заживлению ран. К ним можно отнести любую из следующих причин:

Заболевания, такие как сахарный диабет, злокачественные опухоли или патологические состояния со стороны печени, почек или легких, которые замедляют заживление;

Инородные предметы, например, кусочки стекла или металла, которые прилипают к ране и замедляют ее затягивание;

Риск развития инфекции также увеличивается при плохом кровоснабжении раны. Такое возможно при высоком артериальном давлении и нарушении проходимости или сужении кровеносных сосудов. Кроме этого, риск раневой инфекции повышается при курении или каких-либо сердечных или сосудистых заболеваниях.

Риск развития инфекции также увеличивается при повторном травмировании заживающей раны, что замедляет ее затягивание.

Вероятность инфицирования повышается при ослаблении иммунной системы, что может быть вызвано облучением, плохим питанием, использованием некоторых лекарственных препаратов и низким уровнем личной гигиены.

Каковы признаки и симптомы раневой инфекции?

Покраснение, болезненность, отек раны, повышение температуры кожи вокруг нее;

Выделение крови или гноя из раны;

Неприятный, гнилостный запах от раны;

Головокружение или учащение сердцебиений.

Как проводится диагностика раневой инфекции?

В ходе диагностики раневой инфекции врач проводит внешний осмотр и собирает анамнез (историю заболевания), то есть расспрашивает пациента о том, когда и при каких обстоятельствах возникло ранение. Пациенту может быть назначено любое из указанных исследований:

Анализы крови, которые показывают наличие инфекции.

Рентгенограмма, КТ или МРТ используются для получения снимков костей и мягких тканей в области раны. Эти исследования иногда назначаются для обнаружения инфекции или других состояний, например, наличия инородного тела в ране. Для лучшего качества изображений пациенту может быть введено контрастное вещество. Если когда-либо раньше на контраст возникали аллергические реакции, то об этом обязательно нужно сообщить врачу. В кабинет для проведения МРТ нельзя вносить металлические предметы, поскольку это чревато серьезной травмой в ходе обследования. О наличии каких-либо металлических предметов на теле или внутри него необходимо сообщить врачу.

Посев раневого отделяемого – это исследование ткани или жидкости из раны, которое позволяет обнаружить инфекцию.

Как проводится лечение раневой инфекции?

Лечение зависит от тяжести состояния раны, ее расположения и поражения соседних областей. Также лечение определяется общим состоянием пациента и давностью ранения. Для борьбы с раневой инфекцией врач может назначить один из следующих или какой-либо другой метод лечения:

Очищение раны возможно с помощью воды и мыла, что позволяет вымыть болезнетворные микроорганизмы и снижает риск развития инфекции. Для наилучшего очищения врач может немного расширить края раны. Для промывания раны используется стерилизованная вода, а также антибактериальны е растворы или специальные антисептики для ран, такие как раствор Пронтосан. При наличии инородных тел, грязи или омертвевших тканей проводится санация раны, то есть ее хирургическое очищение. Внутрь раны может помещаться влажный тампон, который остается в ней до высыхания. Также используются и другие влажные или сухие перевязочные материалы. Для очищения раны от гноя возможно проведение дренирования.

Для профилактики или борьбы с бактериальной инфекцией используются антибиотики.

НПВС (нестероидные противовоспалите льные средства), такие как ибупрофен, помогают уменьшить отек, боль и лихорадку. Эти препараты продаются как по рецепту, так и без него. У некоторых людей НПВС могут вызывать желудочное кровотечение или проблемы со стороны почек. Если пациент принимает препараты, которые разжижают кровь, то о безопасности применения НПВС в этой ситуации необходимо посоветоваться с врачом. Всегда следует внимательно читать инструкции к лекарствам и неукоснительно их соблюдать.

Также для лечения инфицированных ран, возможно применение ранозаживляющих повязок, которые обладают бактерицидной активностью и способствуют ускоренному заживлению.

В каких случаях необходимо обратиться за неотложной помощью?

Обильное намокание повязки кровью.

Очень сильная боль.

Онемение кожи вокруг раны.

Невозможность пошевелить конечностью ниже области раны.

Появление пузырей на коже, шелушение или изменение ее цвета.

В каких случаях необходимо связаться с лечащим врачом?

Внутренняя поверхность раны темнеет или становится ярко-красной.

Усиление боли, покраснения или отека в области раны.

Отек не спадает более 5 дней.

Появление отделяемого или неприятного запаха из раны.

Наличие каких-либо вопросов или опасений относительно состояния раны или ухода за ней.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бесчастнов Владимир Викторович, Измайлов Сергей Геннадьевич, Рябков Максим Георгиевич

Проведена оценка возможности профилактики нозокомиальной инфекции при лечении инфицированных ран мягких тканей путем ранней изоляции раневой полости от внешней среды. С этой целью разработаны новые способы лечения ран и медицинский инструментарий. Показано, что при использовании разработанных способов и инструментария сроки лечения данной категории больных значительно сокращаются.

Surgical methods of prophylaxis of nosocomial infection in case of treatment of infected wounds of soft tissues

There has been made the assessment of the possibility of prophylaxis of nosocomial infections in case of treatment of infected wounds of soft tissues by early isolation of wounded cavity from outside environment. There have been worked out the new methods of wound treatment and medical instruments. It is shown in the article that these methods and instruments help to decrease the treatment period of the patients of this category.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ НОЗОКОМИАЛЬНОИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ

C.Г. Измайлов, 1.Г. Рябков

Бесчастнов Владимир Викторович -e-mail: lancet2003@list.ru

Ключевые слова: нозокомиальная инфекция, инфицированная рана, закрытие раны

Key words: nosocomial infection, infected wound, wound closing.

Таким образом, ужесточение инфекционного контроля и разработка новых антибактериальных препаратов не решает проблемы, требуется совершенствование хирургической техники местного лечения инфицированных ран.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явились разработка и внедрение комплексной системы лечения инфицированных ран мягких тканей, позволяющей сократить сроки лечения больных

путем ранней изоляции раневой поверхности и совершенствования медицинского инструментария для лечения этой патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для изучения изменений качественного состава возбудителей раневой инфекции в процессе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей в условиях общехирургического стационара выполнено ретроспективное клиническое исследование. Проанализировано 150 результатов первичных и 393 динамических бактериологических исследований у 150 пациентов с гнойными ранами, находившихся на лечении в клинике в 2006-2008 гг.

Одним из путей решения проблемы нозокомиального суперинфицирования, с нашей точки зрения, является хирургическая техника, основанная на принципе максимально ранней изоляции раневой поверхности от внешней среды. Для реализации этого принципа нами разработана и используется аппаратная техника и способы лечения ран. С целью изучения микроциркуляции в паравульнарных тканях при аппаратной дермотензии использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока, кроме того, разработан и применен блок регистрации параметров, сопровождающих процесс сближения краев раны. В блок регистрации входят: датчики регистрации усилия, прилагаемого к краям раны, и датчики температуры кожи краев раны, микрокомпьютер, состоящий из усилителя, аналого-цифрового преобразователя, контроллера, компьютера для обработки данных. Принцип действия заключается в проведении подкожно в паравульнарных тканях параллельно оси раны спиц Киршнера фиксации к спицам бранш аппарата и дозированном сведении бранш под контролем

состояния кровоснабжения краев раны. Регистрировали величину усилия натяжения мягких тканей, температуру кожных покровов и параметры капиллярного кровотока в проекции спиц аппарата. Ориентируясь на эти показатели, выбирали оптимальный режим сближения краев раны.

Для лечения гнойных ран в первую фазу раневого процесса разработан полуоткрытый способ лечения гнойных ран. Способ заключался в следующем. При помощи устройства для сведения краев раны и после хирургической обработки гнойного очага края раны сводили, создавая таким образом изоляцию раневой полости от внешней среды, при этом роль изолирующей камеры играли кожные покровы. Если при хирургической обработке жизнеспособность поврежденных тканей или ее сохранение в дальнейшем представлялись сомнительными, то такие ткани оставлялись на месте для тщательного наблюдения за ними в последующем и удаления их в случае некроза или развития инфекционного процесса при повторной санации раны. Устанавливали дренажи, проточно-промывное дренирование полости раны осуществляли трубкой ТММК (трубка медицинская многоканальная). Через 24 часа производили ревизию раны путем разведения ее краев. При необходимости выполняли повторную хирургическую обработку. После чего края раны сводили вновь. При очищении полости раны и сохранении жизнеспособности тканей накладывали первичный отсроченный шов с проточно-промывным дренированием. Альтернативой коже, используемой для изоляции от внешней среды, может быть пластиковый контейнер с клеящейся основой. Проточно-промывное дренирование с активной аспирацией обязательно.

При невозможности одномоментного сближения краев раны использовалась дозированная дермотензия в первую фазу раневого процесса, в разгар гнойного воспаления. Показанием к применению этого метода являлось наличие анатомически и функционально важных образований в полости раны.

Для определения эффективности, безопасности и приемлемости лечения гнойных ран мягких тканей полуоткрытым способом в условиях общехирургического стационара было предпринято проспективное контролируемое клиническое исследование. В исследование включены 166 больных острой хирургической инфекцией мягких тканей.

Были выделены следующие группы больных:

• Первая контрольная 1 - 41 человек - использовался известный закрытый метод лечения с наложением первичного шва на гнойную рану по Н.Н. Каншину [6];

при выявленных противопоказаниях к закрытому способу лечения больные распределялись на две подгруппы:

• основная (45 человек) - применялся разработанный полуоткрытый способ лечения гнойной раны с последующим наложением первичного отсроченного шва на гнойную рану;

Закрытый метод лечения по Каншину является оптимальным для выполнения задачи по профилактике вторичной инфекции, однако мы согласны с мнением ряда авторов, которые сдержанно относятся к его широкому распространению ввиду возможности опасных для жизни осложнений. Противопоказаниями к закрытому методу лечения считали [7]:

- невозможность проведения полноценной хирургической обработки гнойной раны;

- наличие в полости раны очагов некроза;

- наличие резких воспалительных изменений кожи и окружающих тканей;

- невозможность адаптации краев раны без чрезмерного натяжения считали относительным противопоказанием.

Субстратом динамического бактериологического исследования являлось: в первой группе - аспирируемая жидкость, во второй - раневое отделяемое при ревизии раны, затем аспирируемая жидкость, в третьей - раневое отделяемое. Сроки лечения рассчитывались до момента снятия швов или эпителизации раны.

При выявленных противопоказаниях к активному лечению ран в первую фазу раневого процесса стремились максимально быстро закрыть гранулирующую рану после лечения ее открытым способом. В целях определения эффективности дозированной аппаратной дермотензии для закрытия раневого дефекта в фазу регенерации было предпринято проспективное клиническое исследование. В исследование включены 48 больных с обширными ранами мягких тканей различной этиологии.

Техника дозированной аппаратной дермотензии заключалась в обязательной мобилизации краев раны, при этом кожные или кожно-фасциальные лоскуты мобилизовали широко, в одном слое, чтобы не нарушать их кровоснабжения. В ходе операции всегда производили иссечение грануляций, рубцовых тканей. Спицы проводили в подкожной клетчатке параллельно краям раны, по возможности ориентируя ось раны параллельно линиям Лангера. Первоначально проводили спицы в непосредственной (8-12 мм) близости от края раны. В дальнейшем, через 4-5 дней, перекладывали спицы на 1-1,5 см латеральнее для профилактики спицевой инфекции и освобождения места для наложения шва. Осуществляли постепенное сведение краев раны под контролем показателей микроциркуляции тканей. После сопоставления края раны ушивали без натяжения. При наличии остаточных полостей рану дренировали, оптимальным считаем проточно-промывное дренирование. В части случаев, когда резервы растяжения кожи оказывались исчерпанными, осуществляли комбинированные вмешательства и наряду с дозированной дермотензией

выполняли свободную кожную пластику расщепленным лоскутом. У 15 пациентов из 48 изучались параметры натяжения, температуры и капиллярного кровотока при помощи разработанного блока регистрации.

Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 6.0. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: Ме -медиана, Q1 - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, ДИ - доверительный интервал, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р^0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении результатов первичных бактериологических исследований установлено, что лидирующее положение среди инициирующих микроорганизмов занимает грамположительная флора (Staphylococcus spp, Streptococcus pyogenes (serogroup A), Enterococcus spp.) -80%. Грамотрицательные микроорганизмы были представлены как представителями семейства энтеробактерий -Proteus spp., Klebsiella pneumoniae и Esherichia coli, так и синегнойной палочкой. Из общего количества возбудителей грамотрицательная флора составляла 14%. Ассоциации встречались в 6% случаев. При динамическом исследовании микробный пейзаж гнойных ран менялся в сторону преобладания грамотрицательной флоры. В спектре выявленной микрофлоры, пришедшей на смену инициирующей, выявлено закономерное изменение видового состава возбудителей, происходящее в направлении: Streptococcus spp. ^ Staphylococcus spp. ^ Enterobacteriaceae spp. ^ Pseudomonas spp.

Данная направленность изменений микробного пейзажа объясняется, во-первых, тем, что в процессе лечения больного в стационаре происходит подавление нозокоми-альными патогенами внебольничных бактерий. По литературным данным, этому содействует способность госпитальных штаммов формировать биопленки и инактивиро-вать лизоцим [8]. Во-вторых, необходимо отметить влияние нерациональной антибиотикотерапии, выражающееся в рутинном назначении антибиотиков широкого спектра, при том, что внебольничные бактерии обладают достаточно высокой чувствительностью к этим антибиотикам, а госпитальные штаммы имеют высокую антибиотикорези-стентность.

ционара велика роль кишечной флоры, в частности семейства энтеробактерий (53%), и в значительной мере псевдомонад (32%). При присоединении нозокомиальной инфекции резко увеличивается риск осложнений, удлиняются сроки перехода раневого процесса во вторую фазу. Так, из количества больных, у которых доказан факт смены инициирующей микрофлоры на госпитальную (51 из 150 больных - 34%), клинически значимые осложнения встречались в 57% случаев, что привело к увеличению сроков закрытия раны Ме [01;03] на 6-е [4; 8] сутки (р=0,015).

Результаты проведенных исследований доказывают, что дозированная дермотензия в I фазу раневого процесса или во II, но при наличии источника инфекции (колостома), возможна, но является вынужденной мерой, показанием к ней является расположение на дне раны функционально значимых тканей (петли кишечника, кость, сустав, сухожилие, нерв, крупный сосуд и др.). При этом проточно-промывное дренирование с активной аспирацией обязательно.

Применение разработанного способа позволяет расширить показания к раннему закрытию гнойной раны в условиях общехирургического стационара, при этом снизить риск вторичного инфицирования нозокомиальной флорой по сравнению с традиционным в 4,8 (95% ДИ - [1,8; 24,7]) раза (р

Рана - любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.

Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.

Раневой процесс

Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.

Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома - усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.

Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).

Фаза воспаления – начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями - вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.

На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.

По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.

· Контаминированные – это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.

· Инфицированные – это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные – образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные – раны, нагноившиеся в процессе заживления.

Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:

· Заживление первичным натяжением – заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.

· Задержанное первичное - заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

· Заживление вторичным натяжением – заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.

· Заживление под струпом – заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.

Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют – в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.

Никитин Вячеслав Геннадьевич
к.м.н., руководитель научно-методического центра
"Раны и раневая инфекция"
ООО "ПАУЛЬ ХАРТМАНН"

Хирургическая санация по настоящее время остается ведущим методом лечения ран. Однако в силу самых разных причин хирургическая обработка не всегда позволяет полностью удалить все инфицированные и некротические ткани. Поэтому задачи по дальнейшему очищению раны от нежизнеспособных тканей и борьбе с раневой инфекцией традиционно возлагались хирургами на средства местного лечения. Кроме того, в силу различных причин у части больных раны лечатся только консервативно и в течение длительного времени. В этом случае тактика местной консервативной терапии ран является единственно возможной и играет ведущую роль.

В настоящее время уже не подвергается сомнению, что современные компрессы для обеспечения стимуляции и поддержания процесса очищения, грануляции и эпителизации раны должны:

обеспечивать и поддерживать в ране сбалансированную влажную среду;
эффективно и необратимо удалять избыток раневого отделяемого;
способствовать адекватному газообмену между раной и атмосферой;
препятствовать потере тепла тканями раны;
предотвращать вторичное экзогенное инфицирование раны;
быть свободными от токсических соединений;
быть атравматичными по отношению к раневой поверхности;
принимать форму раневой поверхности, т.е. хорошо драпироваться;
быть механически прочными в достаточной степени;
иметь достаточно длительный срок хранения.

Существующие на сегодняшний день современные медицинские материалы для влажной терапии ран, различаются по основным физическим свойствам - атравматичности, паро- и влагопроницаемости, увлажняющей способности, сорбционной активности и в разной степени способны стимулировать заживление, особенно в длительно незаживающих ранах.

В наши дни сведения о биологических закономерностях заживления, накопленные медицинской наукой, позволили принципиально разграничить подходы к лечению острых и хронических ран. Если для лечения острых, в том числе, посттравматических ран, доминирующим методом является хирургическое лечение раны и применение местных антисептических средств, то при лечении хронической раны такая тактика лечения может привести к резкому замедлению процесса заживления, его полной остановке или даже появлению раневых осложнений.

Требованиям, предъявляемым к современным перевязочным средствам для лечения хронических ран, в наибольшей степени соответствуют так называемые интерактивные компрессы, способные в течение длительного времени поддерживать необходимые параметры раневой среды и стимулировать заживление ран только за счет собственных физических свойств без участия химических и биологически активных компонентов. Особенно актуальны они в амбулаторной практике, так как способны не только очищать рану и стимулировать заживление, но и, при необходимости, эффективно применяться в сочетании с компрессионными методами лечения вторичных хронических ран, образующихся вследствие лимфо-венозной недостаточности.

Современные производители предлагают очень большое количество различных интерактивных изделий, классифицируемых по механизму действия. Однако, для освоения всех нюансов их клинического применения и выработки необходимого навыка выбора нужного перевязочного материала врачу, работающему с хроническими ранами, потребуется достаточно много времени. Кроме того, не исключаются ошибки при неадекватном состоянию раны выборе и применении даже самой современной и эффективной методике лечения. Чтобы снизить вероятность ошибочного применения изделия , каждое из которых имеет свой уникальное, а, иногда, достаточно узкое терапевтическое действие, следует выбирать их с максимально универсальным механизмом действия, исключающим возможность негативных последствий при лечении раны. Кроме того, в условиях амбулаторной практики при выборе метода лечения хронической раны следует отдавать предпочтение тем из них, которые наиболее эффективны и просты в применении, имеют четкие показания и наибольшую широту терапевтического воздействия на рану, максимально безопасны и не требуют обязательной ежедневной замены. И сегодня у врачей амбулаторной практики, часто имеющих дело с лечением хронических ран или трофических язв, существует возможность максимально простого выбора методики местного лечения даже гнойно-некротической язвы посредством использования максимально ограниченного количества перевязочных средств, обладающих преемственностью клинического эффекта и позволяющих добиться полной эпителизации раневого дефекта.

Более подробно пояснить механизм действия современных перевязочных средств, обладающих максимальной широтой терапевтического воздействия, единой патогенетической направленностью и преемственностью клинического эффекта по отношению к хронической ране, а, потому, имеющих существенное значение для амбулаторной практики, можно на примере двух новейших классов интерактивных изделий. К ним относятся, функционирующие на основе суперпоглотителя (или особого класса полиакрилатных суперабсорбирующих полимеров, сокращенно САП), а также защищенные гидрофильные губчатые с гидроактивными свойствами. Они во многих случаях позволяют при последовательном применении вылечить гнойно-некротическую рану с признаками хронизации раневого процесса и добиться полного закрытия раневого дефекта.

Рисунок 1. Венозная трофическая язва в области внутренней лодыжки правой голени

А: До лечения. Язва практически полностью покрыта слоем фибрина

В: На 14-ый день лечения. Более 50% струпа удалено с помощью средства HydroClean ® plus (ГидроКлин плюс), а дно язвы преимущественно представлено грануляционной тканью.

При переходе раны во вторую фазу раневого процесса и формировании полноценной грануляционной ткани польза от данных изделий, содержащих активированный раствором Рингера САП, не снижается. В условиях изменения задач местного лечения и в соответствии с новыми потребностями раны в обеспечении оптимального протекания процессов заживления, в данном случае HydroClean ® plus (ГидроКлин плюс) продолжает стимулировать регенерацию тканей раневого ложа вплоть до формирования полноценного грануляционного вала, который защищает рану от вторичной инфекции и является основой будущей эпителизации. Поэтому лечащий врач, использующий компресс на основе САП, может в данном случае избежать необходимости обязательной смены тактики местной терапии.

Тем не менее, в связи с тем, что грануляционная ткань очень чувствительна к механическому воздействию и уровню влажности раневой среды, в конце второй фазы раневого процесса лучше применять перевязочные средства, обеспечивающие оптимальный гидробаланс в ране, а также качественную и продолжительную защиту от повреждения. Лучше всего с такой задачей справляются, так называемые, защищенные губчатые изделия с гидроактивными свойствами, т.к. их основной функцией и показанием к применению является стимуляция репаративно-регенераторных процессов в фазе грануляции и эпителизации. Единственным на сегодняшний день представителем класса гидрофильных губчатых мед изделий с гидроактивными свойствами является HydroTac ® (ГидроТак). Он представляет собой гидрофильную губку из пенополиуретана (ППУ), защищенную крупноячеистой гидроактивной гелевой сеткой, покрывающей 50% рабочей поверхности, и является эффективным продолжением лечения хронической раны, зачастую, вплоть до полного её заживления. Гидрогелевый слой содержит до 35% влаги, которая может в течение длительного времени выделяться на раневую поверхность. Такое сочетание сорбционного и гидроактивного слоя поддерживает эффективное увлажнение гранулирующих ран с относительно низким уровнем экссудации и поглощение избыточной жидкости при умеренной и обильной экссудации. Таким образом, изделие поддерживает раневую поверхность в состоянии оптимального гидробаланса. Благодаря гидрогелевому защитному слою и при достаточной влажности раневого ложа она может находиться на ране до момента полной эпителизации. При этом средний срок функционирования изделия составляет 3-5 суток.

В подтверждение сказанному, можно привести клинический случай, иллюстрирующий эффективность лечебного воздействия HydroTac ® (ГидроТак).

У 77-летнего пациента, страдающего от инсулинозависимого сахарного диабета и артериальной недостаточности, по не выясненной до конца причине появился большой пузырь на правой голени, который был удален 4 февраля 2010 года. Это привело к образованию раневой поверхности 9 х 12 см, которая выглядела здоровой, без каких-либо признаков инфекции. В дальнейшем лечение продолжалось с помощью HydroTac ® (ГидроТак), которые применялись для профилактики высыхания раневой поверхности и поглощения раневого экссудата (Рис. 1а). Цель лечения состояла в том, чтобы создать в ране влажную среду и улучшить эпителизацию.

Рисунок 2. Хроническая рана правой голени у пожилого пациента,

страдающего инсулинозависимым сахарным диабетом

В течение первой недели компресс менялся ежедневно. Эпителизация началась быстро (Рис. 1b). На 11-й день от начала лечения поверхность раны эпителизировалась почти полностью (Рис. 1c). Через неделю, 22 февраля 2010 года, рана полностью зажила, был получен удовлетворительный косметический результат (Рис. 1d). Пациент в своих отзывах особо подчеркивал и высоко оценивал безболезненность перевязок. (Клинический пример предоставлен: F. Meuleneire, Бельгия).

Накопленный клинический опыт консервативного лечения самого распространенного вида хронических ран - венозных трофических язв показал, что рациональные сочетания многодневных компрессионных бандажей и современных интерактивных изделий позволяют снизить частоту перевязок до 1-2 раз в неделю. Вместе с тем, пациенту удается полностью сохранить активность, а хирург поликлиники, к примеру, получает возможность эффективно реализовать стационарозамещающую технологию лечения венозной трофической язвы голени. При этом лечащему врачу удается снизить экономические затраты, нагрузку на персонал поликлиники без потери качества лечения.

В заключение, опираясь на обширный современный опыт местного лечения хронических ран самой различной этиологии, можно сказать, что наиболее благоприятным представляется метод лечения ран, обеспечивающий не столько быстрое развитие антисептического эффекта, сколько метод, обеспечивающий при оптимальных временных затратах предсказуемость, стабильность и качественное превосходство конечного результата лечения. Одним из таких методов является использование современных интерактивных перевязок. Это положение согласуется с широким кругом современным требований к раневым изделиям, надлежащее использование которых позволяет уменьшить степень инвазивности многих санирующих операций, снизить частоту опасностей и осложнений при хирургической санации раны. При этом, как показывает практика, примерно на одну треть сокращается срок консервативного местного лечения пациентов с хроническими ранами, а затраты могут быть уменьшены примерно вдвое. При этом многие пациенты отмечают значительное повышение качества и комфортности лечения, возможность более ранней активизации и улучшение, как местного статуса, так и общего состояния. Все это в итоге, конечно, повышает качество их жизни. Продолжение работы в рамках совершенствования методов местного лечения и ухода за хроническими ранами различной этиологии может позволить и в дальнейшем поддерживать результаты лечения амбулаторных пациентов на стабильно высоком уровне, создать комфортные условия для больного и оптимизировать работу медицинского персонала.

Читайте также: