Приглашаем врачей, чья деятельность связана с онкоурологией, к активному сотрудничеству.

Отношение российских врачей к ПК настороженное или даже предвзятое. Несмотря на то что целевого опроса не проводилось, все же можно точно утверждать: многие специалисты уверены в нефизиологичности и небезопасности периодической (ауто)катетеризации. Мы видим, что пациентов в поликлиниках по месту жительства отговаривают от ПК, ссылаясь на риски травмы и инфекции.

В действительности при соблюдении режима катетеризации единственным осложнением процедуры может быть бессимптомная бактериурия, которая, согласно всем современным рекомендациям, не требует проведения антибактериальной терапии. ПК справедливо считается наиболее физиологичным методом опорожнения МП, имитирующим естественное мочеиспускание.

Причина предпочтения постоянных дренажей имеет исторические корни. Так, во время второй мировой войны главный врач Красной Армии Н.Н. Бурденко отдал приказ при нарушении опорожнения МП выполнять раненым его дренирование при помощи цистостомического дренажа.

Несмотря на то, что в послевоенное время активное развитие получила методика ПК, цистостомы остались. Военная привычка, доступность и простота определили для Российской Федерации вектор развития методов опорожнения МП не в пользу катетеров.

Если сравнивать ПК с постоянной, то именно последняя связана с риском инфекционных осложнений. Как показывают зарубежные исследования, установка постоянного катетера в остром периоде всем профильным пациентам увеличивает риск инфекций мочевых путей (Loveday et al., 2014) и существенно повышает стоимость лечения. При этом риск инфицирования связан с продолжительностью катетеризации. Кроме того, нередко происходит обтурация катетера, что приводит к утечке мочи и гематурии.

Важно и то, что у пациентов после острого инсульта при применении ПК ощутимо ускоряется процесс восстановления. Безусловно, такие наблюдения, отмечаемые в статьях и на профильных конгрессах, могут иметь различную подоплеку, связанную как с самой процедурой, так и с зонами поражения мозга, особенностями ухода за пациентами и прочим. Но нельзя снимать со счетов и тот факт, что включение в физическую активность конечностей неизменно инициирует работу мозга.

Надо отметить, что еще в отделении реанимации становится понятно, кто из пациентов никогда не сможет адекватно опорожнять МП и кому потребуется ПК. Во многих странах мира неврологические больные и пациенты после инсульта к моменту выписки умеют выполнять катетеризацию МП. К сожалению, в нашей стране такой подход встречается крайне редко.

Но и обученные ПК пациенты с большой вероятностью прекратят проведение этой процедуры. В исследовании, приведенном выше, из 100 человек почти 40% прервали ПК в течение 33 мес. Почти 60% из них — по причине мнимого восстановления мочеиспускания.

На самом деле мочеиспускание может и восстановиться. Вообще, некоторые пациенты с неврологическими заболеваниями и травмами спинного мозга способны мочиться. Но безопасно ли это для верхних мочевыводящих путей, еще вопрос. Такое неадекватное мочеиспускание, ассоциированное с натуживанием и переполнением МП, нередко приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР).

Важно объяснять пациентам, что МП — это резервуар низкого давления. Когда моча поступает в МП, то он постепенно расслабляется, как бы адаптируясь к накапливающейся жидкости, и постоянно снижает внутрипузырное давление.

Именно поэтому необходимо соблюдать и режим катетеризации, который, по данным все того же приведенного выше исследования, нарушается в 35% случаев. В сутки пациент должен проводить 4–6 ПК, объем мочи в МП между ПК не должен превышать 350–400 мл. Именно в случае несоблюдения режима катетеризации есть риск инфекционных осложнений и ПМР.

Пациентам стоит объяснять, что ПМР, развивающийся из-за неадекватной катетеризации или отказа от нее, может стать причиной острого восходящего пиелонефрита и повлиять не только на функции почек, но и на течение основного заболевания. Нередко это приводит к необходимости выполнения экстренного оперативного вмешательства, вплоть до нефрэктомии.

Прежде чем изменять режим катетеризации или отменять его, очень важно провести комплексное обследование, обязательно включающее в себя уродинамическое исследование. Это на сегодняшний день единственный метод, который позволяет объективно судить о функции нижних мочевыводящих путей в как фазу накопления, так и опорожнения. Оно должно выполняться всем пациентам с нейрогенными нарушениями мочеиспускания ежегодно или 1 раз в 2 года (по решению нейроуролога). По крайней мере, хотя бы тем, у кого мы ожидаем изменения.

Быть ли катетеризации чистой или стерильной — этот основной практический вопрос, поднимаемый на протяжении всей истории развития ПК. В 1954 г. основатель паралимпийского движения Людвиг Гуттман (Ludwig Guttmann) предложил применение стерильной ПК, которая предполагала проведение процедуры в стерильных условиях.

Надо сказать, что изначально стерильность была преувеличена. Так, при самостоятельной катетеризации мы вряд ли можем говорить о соблюдении стерильности в ванной комнате или туалете, проводить же катетеризацию в операционной — невозможно.

Чистая катетеризация открыла широкие возможности для ПК, хотя и не стала причиной для полного отказа от стерильной катетеризации. По сути, у пациента есть выбор: можно купить десяток многоразовых катетеров и проводить чистую катетеризацию или же использовать более дорогие и удобные стерильные катетеры, упакованные в индивидуальные упаковки и имеющие напыление любриканта.

Однако при выборе катетера роль играет именно финансовая ситуация: одноразовые любрицированные катетеры дорогие, по словам моих пациентов, затраты при их использовании могут достигать 15–20 тыс. руб. в месяц. Стерильные любрицированные катетеры удобны, по остальным же параметрам их преимущества сильно преувели­чиваются.

Рынок насыщен, и мы не испытываем сложностей с обеспечением катетерами. Вариантов много, и выбирать можно исходя из различных составляющих. Причины высокого уровня отказа от катетеризации и нарушения режима ПК связаны прежде всего с недостаточной информированностью врачей и пациентов.

Многие врачи до сих пор не знают о возможности бесплатного получения пациентами-инвалидами специальных любрицированных катетеров для ПК (ссылка). То есть при наличии у пациента инвалидности он может рассчитывать на обеспечение катетерами, которые будут получены так же, как и любое техническое средство реабилитации.

Также ряд врачей ошибочно считают ПК опасной для пациента. Им кажется, что проведение катетера по уретре непременно приведет к восходящей инфекции, травме уретры и другим осложнениям. То есть врачи предоставляют пациентам ошибочную информацию, не понимая при этом, что какой-либо реальной альтернативы ПК у человека просто может не быть.

Благодаря самокатетеризации пациенты могут свободно путешествовать, работать, проводить время с друзьями. Врачи любого звена должны знать, что ПК значительно повышает качество жизни, а именно:

• снижает риск развития осложнений со стороны мочевыводящей системы;
• обеспечивает независимость от медицинского персонала;
• обеспечивает незаметность существующей проблемы с мочеиспусканием;
• предоставляет больше свободы в повседневной жизни и для проведения процедур по двигательной реабилитации;
• улучшает сексуальную жизнь.

Учитывая важное практическое значение применения ПК, целесообразно обратить особое внимание на изучение этой манипуляции в медицинских училищах и колледжах, обучить медицинских сестер тому, как помочь пациенту соотнести ПК с привычным образом жизни, не забывая при этом о профилактике развития осложнений.

Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей

Slavko Schonwald, Bruno Barsic

Ключевое положение: Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) являются самыми распространенными НИ. На их долю приходится около 40% всех НИ. Приблизительно 80% всех НИМП связано с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами на мочеполовых путях. Соблюдение профилактических рекомендаций позволяет значительного снизить частоту НИМП.

• НИМП могут вызываться различными микроорганизмами, многие из которых, такие как E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., входят в состав нормальной микрофлоры кишечника пациентов.
• Выделение от пациентов таких возбудителей, как S.marcescens и Pseudomonas cepacia, имеет особое эпидемиологическое значение и в большинстве случаев свидетельствует о поступлении микроорганизма из экзогенного источника.
• Многочисленные исследования показали, что увеличение частоты НИМП связано с необоснованно длительным использованием постоянных мочевых катетеров. Для того, чтобы свести к минимуму риск развития инфекции, необходимо удалять мочевые катетеры сразу, как только позволяет состояние пациента.
• Наиболее распространенными причинами проникновения бактерий в мочевой пузырь во время катетеризации являются:
  • несоблюдение правил асептики при установке катетера
  • разъединение катетера и дренажной трубки
  • контаминация во время промывания мочевого пузыря
  • колонизация дренажного мешка и ретроградное поступление контаминированной мочи в мочевой пузырь

• У отдельных групп пациентов использование дренажной системы с катетером по типу кондома снижает риск развития НИМП, в то же время у некоторых пациентов (например, у ажитированных пациентов) их применение сопровождается с повышенным риском развития НИМП.
• Использование надлобкового катетера уменьшает риск развития НИМП. Однако преимущества этого метода не подтверждены контролируемыми клиническими исследованиями.
• Периодическая катетеризация мочевого пузыря снижает риск развития НИМП. Однако преимущества этого метода не подтверждены контролируемыми клиническими исследованиями.
• Остается спорным вопрос о необходимости рутинного проведения микробиологического мониторинга пациентов с катетерами для выявления новых случаев НИМП. Потенциальные преимущества этого подхода не изучены в адекватных клинических исследованиях. С другой стороны, обнаружение транзиторной бактериурии может приводить к неоправданному назначению антибиотиков.

Профилактическое использование системных антибиотиков для предотвращения НИМП оказывается эффективным не во всех случаях, и более того, способствует селекции антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

• Проводить обучение персонала правильной технике установки мочевых катетеров и ухода за ними.
• Проводить катетеризацию мочевого пузыря только по необходимости.
• Уделять особое внимание мытью рук.
• При установке катетера соблюдать правила асептики и использовать только стерильные инструменты
• Надежно фиксировать катетер.
• Постоянно поддерживать систему закрытого стерильного дренажа.
• Взятие образцов мочи для культурального исследования проводить в асептических условиях.
• Обеспечивать свободный ток мочи.
• Избегать промываний мочевого пузыря, за исключением случаев необходимости предотвращения или устранения обструкции.

Резюме: Катетеризация мочевого пузыря в большинстве случаев является предрасполагающим фактором развития НИМП. Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей обычно протекают в легкой форме, и в некоторых случаях все симптомы инфекции исчезают после удаления катетера. Однако в некоторых случаях НИМП приводят к развитию бактериемии. Установлено, что от 18 до 25% нозокомиальных бактериемий связано с НИМП. НИМП встречаются не только в виде спорадических случаев, но и могут носить эпидемический характер. В последнем случае они как правило вызваны полирезистентными штаммами патогенных микроорганизмов.

Постоянно закрытая дренажная система является краеугольным камнем ИК. При наличии открытой дренажной системой инфекция мочевыводящих путей развивается уже через 3-4 дня. Ошибки ухода за стерильной закрытой дренажной системой являются фактором, предрасполагающим к развитию инфекции мочевыводящих путей. При использовании закрытых дренажных систем правильная установка катетера и сокращение числа необоснованных манипуляций с ним после его установки позволяют снизить риск развития инфекции. Основным механизмом развития инфекции является адгезия бактерий к эпителию уретры и пролиферация их в области наружного отверстия мочеиспускательного канала с последующим ретроградным поступлением в мочевой пузырь. Для предотвращения колонизации и ее последствий очень важно поддерживать чистоту в области наружного отверстия уретры. Другие мероприятия по предотвращению проникновения возбудителей в пространство между наружной поверхностью катетера и стенкой уретры являются неэффективными. Самым лучшим способом профилактики НИМП является по возможности ограничение использования постоянных мочевых катетеров (таблица 24.1).

ТАБЛИЦА 24.1
Мероприятия, позволяющие избежать использования постоянных катетеров

Категория пациентов	Мероприятия
Оперированные пациенты	Избегать гипергидратации Не назначать антихолинергические препараты Устанавливать прикроватные мочеприемники Обеспечить свободный режим мочеиспускания Обеспечить тепло на надлобковую область Назначить препараты, стимулирующие сокращение мочевого пузыря и расслабляющие его наружный сфинктер Провести однократную катетеризацию в случае отсутствия мочеиспускания в течение 4-6 ч
Пациенты ОРИТ	Удалять постоянный катетер по мере стабилизации состояния пациента При необходимости проводить периодическую катетеризацию У мужчин использовать катетеры по типу кондома
Пациенты с олигурией	Не использовать мочевые катетеры; рассмотреть вопрос о проведении УЗИ для выяснения причин олигурии
Пожилые пациенты, страдающие недержанием мочи	Режим принудительного мочеиспускания Использовать абсорбирующие прокладки При необходимости, использовать катетеры по типу кондома у пациентов с протезом полового члена
Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем	Проводить периодическую катетеризацию При необходимости провести сфинктеротомию и использовать катетеры по типу кондома Проводить надлобковую катетеризацию мочевого пузыря чтобы избежать развития эпидидимита

При необходимости катетеризации мочевого пузыря, продолжительность использования катетера должна быть минимальной. Любые манипуляции с катетером должны проводиться только медицинским персоналом, членами семьи или самими пациентами, то есть теми лицами, которые владеют правильной техникой установки катетера в асептических условиях и знают правила ухода за ним.

Дополнительными мероприятиями, позволяющими уменьшить частоту развития НИМП, являются: периодическое обучение персонала, осуществляющего уход за катетерами, и использование катетеров минимально допустимых размеров. Также не следует ежедневно обрабатывать наружное отверстие уретры повидон-йодом или водой с мылом, поскольку снижение частоты развития НИМП при использовании этого подхода не доказано в клинических исследованиях. При отсутствии признаков инфекции не рекомендуется проводить рутинную замену мочевых катетеров. Целесообразными могут оказаться такие подходы, как замена системы сбора мочи в случае нарушения стерильности закрытого дренажа и изоляция друг от друга инфицированных и неинфицированных пациентов с постоянными катетерами, однако их эффективность не доказана в контролируемых клинических исследованиях.

Не рекомендуется проводить промывание мочевого пузыря раствором антибиотика или растворами, содержащими 0,25% уксусную кислоту, так как оно не имеет преимуществ перед использованием закрытой дренажной системы. Необходимо подчеркнуть, что профилактическое назначение антибиотиков рано или поздно приводит к появлению резистентных штаммов бактерий, поэтому не должно использоваться на практике.

Инфекции мочевыводящих путей это одна из наиболее актуальных проблем современной урологии. Эти инфекции зачастую приводят к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии, сепсиса. Существует множество факторов, осложняющих течение инфекций мочевыводящих путей, такие как: нарушение уродинамики по обструктивному типу, наличие инородных тел в мочевыводящих путях.

Основной источник распространения патогенных микроорганизмов — катетеризация мочевого пузыря. В ходе оценки лечебно-диагностического процесса установлено, что доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %, причем большая часть, примерно 69%, из них представлена мужчинами. [1, стр. 51]

Отдельной группой выделяют катетер-ассоциированные инфекции, при которых происходит инфицирование антибиотикорезистентными госпитальными штаммами или же представителями собственной кишечной микрофлоры пациента. По данным Клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов, опубликованных в 2007 г., более 5% пациентов ежегодно колонизируются патогенными микроорганизмами [6, стр. 202].

Мочевыводящие пути представляют собой один из главных источников нозокомиальных инфекций, в частности при наличии катетера в мочевом пузыре.. По данным ВОЗ, среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности ИМП составляет 4,1 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 3,7–4,6), в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе и в Российской Федерации) данный показатель выше — 8,8 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 7,4–10,3) [1, стр. 52].

Ведущим фактором риска развития катетер-ассоциированной бактериурии является длительность катетеризации. Именно поэтому целью моей работы является на основе современных статистических данных проследить зависимость между вероятностью развития КАИМП и длительностью катетеризации.

Материал исследования: современные литературные исследования, статьи и публикации, касающиеся данной темы, и статистика заболеваемости КАИМП за последние 10 лет.

Методы исследования: статистический анализ данных.

Нормальная микрофлора человека как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенным составом, представлена в виде биопленки. Биопленка это скопление микроколоний микроорганизмов на полисахаридном каркасе, построенном из микробных полисахаридов и муцина, которые вместе образуют структурную популяцию на какой-либо твердой поверхности. Биопленки распространенны повсеместно, исключая отдельные стерильные органы человека. Так, нормальная микрофлора наружной части уретры и у мужчин, и у женщин представлена коринебактериями, микобактериями, грамотрицательными бактериями фекального происхождения и неспорообразующими анаэробами: пептококки, пептосптрептококки, бактероиды. Эти микроорганизмы обычно определяются в количестве 10 2 -10 4 в 1 мл мочи. [2, стр. 36]

Однако биопленка можно образовываться и на катетерах, мочеприемниках и других инородных телах. Такая биопленка состоит из 3х слоев: связующей, базальной прослойки, непосредственно прикрепляющейся к ткани; основного слоя и поверхностного, от которого отщепляются свободно плавающие микроорганизмы. Микроорганизмы, оказавшиеся внутри биопленки, защищены от агрессивных факторов окружающей среды и организма человека, свободно размножаются и заполняют весь основной слой биопленки. [3, стр. 137]

Уретральные катетеры могут принимать участие в подавлении некоторых защитных механизмов микроорганизмов (например, гликозаминогликановый слой на поверхности эпителия уретры), которые в норме сводят к минимуму контакт бактерий с эпителием и препятствуют образованию биопленок. [4, стр. 11]

Помимо этого, следует обратить внимание на характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в зависимости от материала, из которого изготовлен катетер и особенности его поверхности.[5, стр.19]

Однако, патогенные и условно-патогенные штаммы микроогранизмов, несмотря на защитную роль катетеров, способны проникать в мочевыводящие пути человека. Например, во время постановки катетера вследствие недостаточной обработки места введения катетера может развиться бактериурия даже при интермитирующей катетеризации. Вопрос преимущественной обработки непосредственного места постановки катетера остается открытым, однако у госпитализированных пациентов попадание бактерий именно во время катетеризации остается ведущим.

Что же касается длительной катетеризации, она способствует образованию слизистой муфты, свободно располагающейся между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры, создавая благоприятную среду для инвазии и проникновения бактерий. В связи с этим ведущим фактором развития катетер-ассоциированной инфекции является длительность катетеризации.

Способы катетеризации и риски КАИМП

В зависимости от способа катетеризации выделяют однократную, кратковременную и длительную катетеризацию.

Так, при однократной катетеризации риск развития КАИМП повышен у женщин (вследствие высокой вероятности ретроградного направления развития инфекции), пациентов с задержкой мочи, при катетеризации в родах и послеродовом периоде (70-80%), при обструкции мочевыводящих путей увеличенной предстательной железой, при сахарном диабете, у ослабленных лежачих больных и пожилых людей (20-30%). [1, стр. 49]

Кратковременная катетеризация, проводимая у пациентов с нарушением произвольного мочеиспускания и недержанием мочи, может являться следствием развития бактериемий. Большинство эпизодов не сопровождается клиническими симптомами и вызывается, как правило, одним возбудителем. Согласно данным Азиатской ассоциации урологов, более 25% пациентов катетеризированы на 2-4 сутки госпитализации; у 10-30% из них развивается бактериурия. [4, стр.9] По современным данным, наиболее часто выделяют E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Candida spp.

Однако, многие современные исследования подтверждают корреляцию между полом пациента и преобладающим возбудителем ИМП [5стр.19]. При проведении бактериологических исследований посевов мочи от катетеризированных пациентов были сделаны выводы о том, что на посевах мочи мужчин и женщин были выявлены разные спектры возбудителей. Так, у пациентов урологического отделения мужского пола с КАИМП можно обнаружить грамположительные микроорганизмы S.epidermidis (50,0 %), у женщин чаще инфекцию вызывали грамотрицательные — E.coli (33,2 %), A. calcoaceticus (16,7 %).[3, стр.8]

Частота развития бактериемии значительно у пациентов с длительно установленными катетерами, подвергающихся эндоскопическим вмешательствам.

Несмотря на то, что вероятность развития КАИМП выше у пациентов с длительно установленным катетером, клинические проявления как следствие восходящей инфекции или бактериемии, наблюдаются редко. В длительных исследованиях показано, что ИМП являются причиной лихорадки менее чем в 10% случаев.[6, стр. 203] Именно поэтому, у катетеризированного пациента крайне важно исключить другие возможные причины развития бактериурии.

Важно отметить, что риск развития бактериемии при первичной установке катетера соответствует риску развития бактериемии при замене катетера у длительно катетеризированных пациентов. Относительно низкая частота развития ИМП с лихорадкой и бактериемии может быть обусловлена колонизацией менее вирулентными микроорганизмами. Например, при катетер-ассоциированных инфекциях, вызванных E. coli, у штаммов E. coli могут отсутствовать Р-фимбрии. По данным ВОЗ, до 20% пациентов колонизируются сразу после катетеризации.[1, стр. 51]

Доказательства того, что наличие постоянного катетера является фактором риска выраженной заболеваемости являются спорными.

Однако очевиден факт, что длительное персистирование патогенных возбудителей в организме человека значительно повышает вероятность развития КАИМП. При длительно катетеризировании нередко выделяются Pseudomonas, Proteus, Morganella и Acinetobacter spp. Приблизительно в 95% случаев бактериурия имеет полимикробный характер.[1, стр. 51]

Важно отметить, что в большинстве случаев микроорганизмы при длительной катетеризации населяют только катетер, что подтверждают результаты мочи, взятые путем надлобковой пункции.

Очевидно, что длительная катетеризация приводит к развитию различных осложнений: образованию мочевых камней, развитию простатита и абсцессу мошонки. Ряд данных подтверждает прямую зависимость риска развития данных заболеваний и длительностью катетеризации. Но, данные, касающиеся вероятности развития КАИМП остаются неоднозначными.

Таким образом, однозначное утверждение о том, что ведущим фактором развития КАБ является длительность катетеризации нельзя считать достоверным. Современные исследования не выявляют зависимости между длительностью катетеризации и вероятностью развития бактериурии, результаты их исследования считаются спорными.

Однако подтверждены данные о том, что бактериурии, связанные с кратковременной катетеризацией, в большинстве случаев протекают бессимптомно и вызываются, как правило, одним возбудителем. При увеличении времени катетеризации бактериурии становятся полимикробными. По региональным данным показатель заболеваемости ИМП в общей структуре ИСМП колеблется в пределах 0,004–0,02 на 1000 пролеченных пациентов.[1, стр. 50]

Следует сделать вывод о том, что для снижения риска развития КАИМП врачу прежде всего важно следить за тем, чтобы дренажная система оставалась закрытой, снизить риск перекрестной передачи инфекции между катетеризированными пациентами, рассматривать альтернативы постоянным уретральным катетерам и стремиться к снижению длительности катетеризации, в том числе и для снижения риска развития других сопутствующих заболеваний. [4, стр.12]

Дата публикации: 05.07.2018 2018-07-05

Статья просмотрена: 665 раз

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются актуальной формой инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, основной фактор риска возникновения которых — катетеризация мочевого пузыря. Достоверные и систематические данные о частоте катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей (КАИМП) в России на сегодняшний день отсутствуют, так как для официальной регистрации не используется стандартное определение случая и соответственно полноценно не ведется учет и регистрация данной нозологической формы. Цель исследования: оценить заболеваемость ИМП при катетеризации мочевого пузыря у пациентов урологического отделения многопрофильного взрослого стационара.

В ходе оценки лечебно-диагностического процесса установлено, что доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %; в 2,3 % случаев инвазивная манипуляция проводилась экстренно в виде однократного спуска мочи; среди катетеризованных пациентов преобладали мужчины — 61,5 % %; у 9,7 % пациентов катетеризация длилась более 7 дней; 48,5 % катетеризированных лица в возрасте 60 лет и старше. По данным ретроспективного анализа с применением стандартного определения случая установлено, что заболеваемость КАИМП составила 10,68 (95 % ДИ 7,08–14,28) на 100 пациентов; стратифицированный показатель инцидентности КАИМП составил 32,86 на 1000 пациенто-дней катетеризации (95 % ДИ 21,66–44,06). Эпидемический процесс КАИМП характеризуется высокой интенсивностью, преобладанием в этиологической структуре случаев S. epidermidis.

Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, мочевой катетер.

Urinary tract infections (UTI) represent actual form of healthcare-associated infections. The main risk factor of UTI is bladder catheterization. Currently, there are not valid and systematic data on the frequency of atheter-associated urinary tract infections (CAUTI) in Russia, because standard case determination for the official registration is not being used and, consequently, no full-scale records and registration of this nosological form is being maintained. Research objective: to estimate incident rate and potential risk factors of UTI in patients when making bladder catheterization in the urology department at the multidisciplinary clinic for adults.

In the course of diagnostic and treatment process it has been determined that bladder catheterizations ratio among all indoor patients amounted to 49,6 %; in 2,3 % of cases intrusive procedure was carried out urgently in the form of a single urine drainage; the overwhelming majority of catheterized patients were men — 61,5 % %; catheterization of 9,7 % of patients has been lasted for more than 7 days; 48,5 % of catheterized patients were individuals of 60 years old and over. According to retrospective analysis data with the use of standard case determination it was found out that CAUTI case rate amounted to 10,68 (95 % CI 7.08–14.28) per 100 patients; stratified index of CAUTI incidence amounted to 32,86 per 1000 patient-days of catheterization (95 % CI: 21.66–44.06). Epidemical process of CAUTI is characterized by high intensity, predominance of S. epidermidis.

Keywords: healthcare-associated infections, catheter-associated urinary tract infection, Urinary Catheters

Введение. Значимость проблемы инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), обусловлена высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов и здоровью медицинского персонал [1,2]. Актуальной формой ИСМП являются инфекции мочевыводящих путей (ИМП) [1,3,4]. По данным ВОЗ, среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности ИМП составляет 4,1 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 3,7–4,6), в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе и в Российской Федерации) данный показатель выше — 8,8 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 7,4–10,3) [5].

По данным литературы наиболее часто развитие ИМП связано с проведением инвазивной манипуляции — катетеризации нижних мочевыводящих путей [1,4,6]. При более детальном изучении факторов риска возникновения катетер-ассоциированных ИМП (КАИМП) выделяют немодифицируемые: женский пол [6,7], возраст пациента [6,7], наличие сопутствующих патологий и др., и модифицируемые факторы: продолжительность пребывания в стационаре до катетеризации [8], установка катетера вне операционной [3,6,7,8], нарушения правил инфекционной безопасности процедуры катетеризации мочевого пузыря [6], вид и тип мочевого катетера [6], длительность катетеризации [6,7], позиция дренажного шланга выше уровня мочевого пузыря [3].

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения проявлений эпидемического процесса ИМП в условиях конкретной медицинской организации, свойств возбудителей с целью оптимизации эпидемиологического надзора и разработки профилактических мероприятий.

Цель исследования: оценить заболеваемость КАИМП у пациентов при катетеризации мочевого пузыря в условиях урологического многопрофильного взрослого стационара и дать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и контроля.

Эпидемиологическая диагностика внутрибольничных инфекций мочевого тракта осуществлялась согласно стандартному эпидемиологическому определению случая ИМП [10].

Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ STATISTICA 6.0., Epi Info 7.1.1.14, прикладных компьютерных программ пакета Microsoft Office 2007. При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95 %), методы оценки достоверности различий показателей (параметрические — критерий t — Стьюдента и непараметрические — критерий χ 2 ). Комплексная характеристика свойств микроорганизмов, возбудителей КАИМП включала определение чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами. Полученные данные микробиологических исследований вносились в электронную базу данных и анализировались с помощью программного обеспечения WHONET 5.6.

Результаты исследования иих обсуждение. При анализе официальной статистической отчетности выявлено, что ИМП является одной из наиболее плохо выявляемой и регистрируемой нозологической формой ИСМП. Так, их доля в структуре ИСМП по РФ в разные годы составила от 0,8 до 2,9 % (табл. 1). Внутрибольничные случаи ИМП не были зарегистрировано в 2014 г. в 51 субъекте, в 2015 г. в 47 субъектах, в 2016 г в 57 субъектах. В Нижегородской области доля ИМП в структуре ИСМП — от 0,8 до 1,6 %, показатель заболеваемости ИМП за период 2011–2016 гг. колебался от 0,004 до 0,02 на 1000 пролеченных пациентов.

Официальные данные регистрации случаев ИСМП вРФ иНижегородской области.

Отчетный год

Количество зарегистрированных случаев ИСМП (абс.число)

ИМП внозологической структуре

ИСМП,%

Показатель заболеваемости инфекциями мочевыводя­щих путей, на 1000 пролеченных пациентов