Инфекция и образование камней

Мочекаменная болезнь – самое распространенное урологическое заболевание в мире. По данным статистики от нее страдает каждый десятый житель России. Во время приступов человек испытывают жуткие боли. А если к ним присоединится инфекция – дело может принять печальный оборот…

- Олег Иванович, для начала расскажите, пожалуйста, почему в почках образуются камни?

- К сожалению, в большинстве случаев причина образования мочевых камней неизвестна. Но доказано, что их возникновение возрастает при воздействии солнечных лучей. Существенное влияние оказывает характер питания - переизбыток в пище натрия, оксалатов, кальция и пурина и недостаток цитрусовых. У большинства пациентов к камнеобразованию приводят различные нарушения обмена веществ. Кроме того, рецидивная инфекция мочевых путей часто способствует образованию фосфатных (струвитных) камней. Факторами риска являются чрезмерная потеря жидкости, часто связанная с родом деятельности, или недостаточный питьевой режим. К другим факторам риска относятся избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, первичное заболевание почек, хроническое воспаление кишечника, ранее перенесенная операция и травмы костей скелета. Любое нарушение оттока мочи (например, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и т.д.) вызывает застой мочи и таким образом повышает риск образования камней.

- Что эти камни из себя представляют?

- Обычно выделяют четыре основных вида почечных камней: оксалаты (встречаются в 65-75 процентах случаев), фосфаты (15-17 процентов), ураты (8-10 процентов), белковые камни – цистиновые, ксантиновые и т.д. (от 0,5 до 3 процентов). Но в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а у остальных больных образуются смешанные по составу камни.

- А какого они бывают размера? И какой самый большой камень вам приходилось видеть?

- Самый большой камень в моей практике имел максимальный размер - около 11 см и весил около 820 г. Он был удален из почки путем открытого оперативного вмешательства. А самый маленький камень, который может быть визуализирован с помощью современных лучевых методов диагностики, может иметь размер до 1-2 мм. Однако такие мелкие камни клинического значения не имеют и, как правило, они не указываются при описании состояния почек. Клинические симптомы в виде почечной колики могут вызвать камни, начиная от размеров 3-4 мм - когда они закрывают просвет мочеточника в наиболее узких участках и затрудняют отток мочи.

- В каком возрасте они обычно образуются?

- Камни, увы, образуются в любом возрасте - даже у самых маленьких детей, начиная с рождения. К примеру, в 7 процентах всех случаев мочекаменной болезни заболевание наблюдается у детей в возрасте до 16 лет. Но по статистике большинство заболевших находится в самом трудоспособном возрасте – от 20 до 49 лет, а пик заболеваемости приходится на людей в возрасте 35-45 лет.

- По каким симптомам человек может заподозрить у себя мочекаменную болезнь?

- В большинстве случаев мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно и наличие камней может быть выявлено случайно, например, на ультразвуковом исследовании. Но все же существует ряд признаков, по которым можно заподозрить наличие камней в мочевых путях.

- Расскажите, пожалуйста, подробнее.

- Основными симптомами мочекаменной болезни являются боль, наличие примеси крови в моче, расстройства мочеиспускания (затруднение, рези, жжение), отхождение кристаллов мочевых солей и камней. Но эти симптомы, за исключением последнего, встречаются при целом ряде урологических заболеваний. Кроме того, может повыситься температура - это является грозным признаком присоединения инфекции. Такая ситуация может развиться в результате закупоривания мочевых путей камнем и требовать самого скорого ее разрешения.

Подчеркиваю, что ведущим клиническим симптомом мочекаменной болезни является боль. В зависимости от размера, формы, расположения и степени подвижности камня боль может иметь разный характер. Наиболее частой формой болевого синдрома является почечная колика. При камнях почек частота почечной колики наблюдается до 70 процентов случаев, при камнях мочеточников - еще чаще – до 90 процентов и выше.

- А что необходимо сделать человеку, если он заподозрил у себя камни в почках?

- Он должен обратиться к врачу-урологу. Если проявление заболевания будет носить форму почечной колики, то необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи. Ранее обращение за медицинской помощью имеет важное значение, самолечение недопустимо и чревато серьезными осложнениями.

- Предположим, человека привезли в больницу с подозрением на мочекаменную болезнь. Что дальше?

- Сначала выяснят причину болевого синдрома - очень важно правильно поставить диагноз. Пациенту сделают общий анализ мочи и ультразвуковое исследование мочевых путей. Это занимает 20-30 минут. Второй задачей будет устранение болевого синдрома и обеспечение адекватного отхождения мочи из мочевых путей (если имеется нарушение). Дальнейшая тактика обследования, лечения и наблюдения пациента индивидуальна и в каждом случае зависит от характеристики выявленного камня (размер, форма, плотность, структура, локализация, инфицированность) и состояния пациента.

- Что предлагает современная медицина для удаления камней из мочевых путей?

- Существует множество вариантов, самый простой из них: увеличение объема принимаемой внутрь жидкости и усиление двигательной активности – применяется при мелких (6 мм и менее) камнях. Следующим неоперативным методом является литолиз – растворение камней. Препараты для литолитической терапии следует принимать длительно – от месяца до полугода. Но, к сожалению, камни удается растворить не во всех случаях. Все остальные методы относятся к оперативным вмешательствам: дистанционное дробление камней с помощью специальной аппаратуры, контактное дробление в мочеточнике и почке с помощью введенного через мочеиспускательный канал эндоскопического инструмента, дробление камней в почке с помощью введенного через маленькое отверстие в поясничной области инструмента (перкутанная нефролитолапаксия). Эти методы оперативного лечения являются малотравматичными для человеческого организма и применяются для лечения средних, крупных и коралловидных камней почек и камней мочеточников любой локализации. Например, перкутанная нефролитолапаксия позволяет удалить из почек большие камни (до 10-11 см) - даже такие, которые по размерам сопоставимы с самой почки и заполняют всю ее внутреннюю часть.

В отдельных случаях используют открытые оперативные вмешательства, но сейчас их доля существенно уменьшилась, что связано с бурным развитием эндоскопической техники, совершенствованием малотравматичных методов лечения МКБ. К примеру, НИИ урологии располагает всем необходимым оборудованием и квалифицированными кадрами для высокотехнологичного лечения самых сложных случаев мочекаменной болезни.

- Если человек живет с камнями в мочевых путях и по каким-то причинам не обращается к врачу или вовсе не знает о своем заболевании - чем это грозит?

- Заболевание прогрессирует, камень увеличивается в размерах и нарушает отток мочи из почек. Если такое состояние развивается быстро, то оно сопровождается выраженным болевым синдромом. Если же нарушение оттока мочи происходит медленно - то организм адаптируется к этому состоянию, и заболевание развивается бессимптомно. Но чем дольше находится камень в мочевых путях, чем больше вероятность присоединения инфекции. Бактерии фиксируются к поверхности камня, проникают в него, размножаются и приводят к возникновению хронического воспалительного процесса в почках (пиелонефриту). В некоторых случаях в почке возникают гнойные очаги или даже гнойное расплавление ткани почек. Это приводит к нарушению функции почек - вплоть до развития хронической почечной недостаточности. А в тяжелых случаях – к опасным для жизни гнойно-септическим осложнениям, гибели почки и самого пациента.

- Правда ли, что свежевыжатые соки растворяют камни?

- Нет не растворяют. Однако свежевыжатые соки цитрусовых (апельсин, лимон, грейпфрут) оказывают профилактическое действие на образование камней, препятствуя развитию нежелательных обменных сдвигов в моче. Но нужно знать, что соки цитрусовых следует принимать не более полулитра в сутки. В противном случае чрезмерное их количество может спровоцировать образование оксалатов – солей и эфиров щавелевой кислоты.

- Какие еще меры профилактики препятствуют образованию камней?

- Употребление достаточного объема жидкости (2-2,5 л в сутки). Более активный образ жизни, адекватная физическая нагрузка, снижение избыточного веса. Соблюдение диеты: сокращение употребления поваренной соли (не более 2-3 г в сутки), витамина С (не более 1 г в сутки), животного белка (не более 230 г мяса, птицы или рыбы в сутки), богатых кальцием продуктов (ревень, шпинат, портулак, петрушка, кунжут, темный шоколад, свекла, какао, чай, арахис, ягоды), сокращение приема кальция с пищей до 1-1,2 г в сутки, ограничение потребления рафинированного сахара, увеличение потребления цитрусовых и жирных сортов рыбы. И медикаментозная терапия для коррекции различных нарушений обмена веществ, которые могут привести к камнеобразованию. Однако ее следует применять строго по назначению и под наблюдением специалиста. Категорически нельзя заниматься самолечением!

Мочекаменная болезнь встречается довольно часто. Ее распространенность в развитых странах составляет 1—5%, а заболеваемость среди мужчин среднего возраста — 1% в год. Вероятность образования мочевых камней в течение жизни у мужчин составляет 20%, а у женщин — 5—10%. У 50% больных в течение 5 лет образуется второй камень.

Самая частая причина образования камней — недостаточный объем мочи. Поэтому обильное питье — важнейшая часть профилактики рецидивов мочекаменной болезни.

Жалобы

Камень может вызвать острую обструкцию (закупорку) мочевых путей с классической картиной почечной колики: схваткообразная боль в боку, которая отдает в пах, яичко или половые губы на стороне поражения в сочетании с появлением крови в моче. Камни нижней трети мочеточника могут проявляться болезненным учащенным мочеиспусканием, императивными позывами к нему. Часто наблюдаются тошнота и рвота. На фоне обструкции может развиться инфекция мочевых путей с высокой лихорадкой и сепсис.

Тактика при почечной колике

Если у больного с почечной коликой уже был ранее выявлен рентгенопозитивный камень, то проводят обзорную рентгенографию живота для уточнения размеров и локализации камня и выбора оптимальной тактики лечения.

Больным с неясной клинической картиной, у которых в анамнезе не было мочекаменной болезни или были выявлены рентгенонегативные мочевые камни, проводят спиральную компьютерную томографию (КТ) без контрастирования или экскреторную урографию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) информативно при камнях почки, но не всегда позволяет выявить камни мочеточника.

Если у больного имеются обе почки, его состояние стабильно, нет признаков инфекции, обструкция мочевых путей неполная и не грозит почечной недостаточностью, можно ограничиться анальгетиками (нередко приходится применять наркотические анальгетики). В противном случае показано срочное отведение мочи путем установки стента в мочеточник или чрескожной нефростомы. В случае инфекции сразу назначают антибиотики. Необходимость в хирургическом лечении определяется размерами камня. На фоне консервативного лечения камни размером до 4 мм отходят самостоятельно в 90% случаев, а размером 6 мм и более — лишь в 10% случаев. Если боль сохраняется или через 3—4 недели консервативных мер камень не перемещается и не отходит, показано хирургическое лечение.

Диагностика

Для выяснения причин мочекаменной болезни очень важны сведения о перенесенных заболеваниях. Переломы и язвенная болезнь в анамнезе — признаки первичного гиперпаратиреоза. Хронический понос, заболевания подвздошной кишки, резекция кишечника предрасполагают к образованию камней из оксалата кальция из-за оксалурии и гипоцитратурии. При подагре образуются уратные и оксалатные камни. Рецидивирующие инфекции мочевых путей способствуют появлению трипельфосфатных камней.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика — один из самых важных этапов обследования. С ее помощью можно определить количество, размеры и локализацию камней, выявить анатомические дефекты мочевых путей, оценить функцию почек. Исследования проводят до назначения лечения.

Более 90% мочевых камней рентгенопозитивны (то есть видны при рентгенографии). Лучше всего видны камни из фосфата и оксалата кальция. Всем больным с мочекаменной болезнью сначала выполняют обзорную рентгенографию живота (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ проводят позднее, так как эти вещества могут замаскировать даже крупный камень.

По обзорному снимку живота можно установить число, размеры и локализацию камней, предположить их состав (по рентгенопозитивности). Иногда на обзорной рентгенограмме мочевые камни не видны из-за костных структур (крестец, поперечные отростки позвонков). В таких случаях полезна рентгенография в косой или задней прямой проекции. Небольшие, плохо различимые камни можно обнаружить с помощью КТ.

УЗИ почек

Этот метод помогает выявить гидронефроз и камни чашечно-лоханочной системы, оценить состояние паренхимы почки на фоне обструкции мочевых путей. С помощью УЗИ можно обнаружить рентгенонегативные камни. Средняя и нижняя треть мочеточника плохо видны из-за скопления газа в кишечнике и проекции на кости таза. УЗИ почек можно использовать для исключения других причин острой боли в животе, а также для наблюдения за больными с рецидивирующей мочекаменной болезнью (в этом случае оно заменяет рентгенографию и позволяет избежать лишнего облучения).

Метод особенно ценен при наличии рентгенонегативных дефектов наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Кроме того, с помощью КТ можно выявить анатомические дефекты, обструкцию мочевых путей и заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе.

Спиральная КТ без контрастирования сегодня считается лучшим методом обследования больных с острой болью в боку. Этот быстрый, экономичный и более чувствительный, чем рентгенография и УЗИ, метод позволяет обнаружить мочевые камни любого состава. С его помощью можно выявить и другие признаки обструкции мочевых путей камнем. К тому же спиральная КТ полезна в диагностике таких причин острой боли в боку и животе, как аппендицит и дивертикулит.

Сцинтиграфия почек

Это быстрый и безопасный метод, позволяющий оценить общую функцию почек и функцию каждой почки в отдельности. Он не требует специальной подготовки больного (в том числе очищения кишечника), не вызывает аллергии, а доза облучения минимальна.

Лабораторные исследования

Вопрос об объеме обследования при впервые выявленной мочекаменной болезни врач и больной должны решать совместно, руководствуясь риском образования новых камней. К группе высокого риска относятся белые мужчины среднего возраста с хроническим поносом, патологическими переломами, остеопорозом, инфекциями мочевых путей, подагрой. Таким больным, а также больным с цистиновыми, уратными и трипельфосфатными камнями показано дополнительное обследование.

Лечение и профилактика

Существует несколько общих рекомендаций по лечению мочекаменной болезни независимо от ее причины. Увеличивают потребление жидкости настолько, чтобы диурез (объем мочи) превышал 2 литра в сутки. Назначают диету с низким содержанием оксалатов и натрия (при этом снижается выделение оксалатов и кальция).

Через 3—4 месяца больного вновь обследуют. Если с помощью диеты и обильного питья удалось устранить факторы, способствующие образованию мочевых камней, такое лечение продолжают, каждые 6 месяцев исследуя суточную мочу. Если же эти меры оказались безуспешными, назначают медикаментозное лечение.

Показания к хирургическому лечению — стойкий болевой синдром, обструкция мочевых путей, коралловидные камни (даже бессимптомные). Кроме того, такое лечение показано больным, у которых нельзя допустить развития почечной колики (например, летчикам) или инфекции (больным, перенесшим трансплантацию или эндопротезирование). Планирование лечения и выбор метода зависят от состава, локализации и размеров камня, от функции почек и анатомических особенностей мочевых путей.

В настоящее время большинство камней почек и верхней трети мочеточников удаляют путем дистанционной литотрипсии. Камни разрушают с помощью ударных волн. Эти волны передаются через воду и фокусируются на камнях почки и мочеточника под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Благодаря разной плотности ткани почек и камня энергия концентрируется на его поверхности, и камень разрушается. В результате нескольких разрядов обычно образуется песок (мелкие фрагменты диаметром 2—3 мм), который проходит по мочеточнику и выводится с мочой.

В отсутствие противопоказаний дистанционная литотрипсия — предпочтительный способ удаления небольших камней из верхних мочевых путей, поскольку она неинвазивна, дешева и редко вызывает осложнения.

Другие малоинвазивные способы лечения — чрескожная нефролитотомия, ретроградная литоэкстракция. К открытому вмешательству прибегают менее чем в 1% случаев, когда камни очень крупные или имеют сложную форму.

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль инфекции мочевых путей в генезе камней почек

На правах рукописи УДК 615.281.03:616.62-002-022].035.1

ЭГАМБЕРДИЕВ ДИЛМУРОД КАМОЛИТДИНОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0050ьУо.. 1 б МАП ¿013

Доктор медицинских наук, профессор Перепанова Тамара Сергеевна Доктор биологических наук, профессор Романова Юлия Михайловна

Зайцев Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра урологии, профессор.

Государственное учреждение Московской областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского. 129110, Москва, ул. Щепкина, дом 61/2

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Перепанова Т.С.

Мочекаменная болезнь и в настоящее время является одним из самых распространённых урологических заболеваний. До 2-3% населения планеты страдают от уролитиаза, который наиболее часто поражает людей в самый активный период их жизни - 20-50 лет. (Тиктинекий О.Л., 2000; Дзераиов Н.К., 2004; Tiselius H.-G., 2002). В 2002 году в России заболеваемость мочекаменной болезнью составила 535,8 на 100 000 населения (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003; Бешлиев Д.А., 2003) и наблюдается дальнейший рост числа зарегистрированных больных мочекаменной болезнью: в период с 2002 по 2009 гг. он увеличился на 17,3%: с 629 453 до 738 130 (Аполихин О.И. 2009).

Несмотря на широкое распространение данного заболевания, имеются пробелы в важнейших фундаментальных вопросах патогенеза камнеобразования. Так, если верна теория о необходимости наличия якорных мест для первичной агрегации из метастабильного продукта, то остается не вполне ясной роль микроорганизмов. В литературе есть указания на то, что наличие микроорганизмов либо их фрагментов может служить основным механизмом гетерогенного пути кристаллизации (Umekawa et al, 200, Fasano et al, 2001).

В ускорении процесса кристаллизации определенную роль играют и входящие в состав клеточной стенки бактерий полисахариды, которые связывают ионы Са2+ и Mg2+ - компоненты выше названных камней. (Torzewska A, Staczek Р, Rozalski А. 1994; Dumanski AJ, Hedelin Н, Edin-Liljegren A, Beauchemin D, McLean RJ. 1987).

Уреазопродуцирующие бактерии, к которым относятся Ureaplasma urealyticum, Proteus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., расщепляя мочевину мочи, повышают рН мочи, а для минерализации камня необходимо щелочное окружение. (Marshall L Stoller, 2008).

Биопленки в развитии почечных камней играют определенную роль, поскольку именно биопленка совмещает в едином структурном образовании и экзополисахаридный матрикс и бактерии. Ряд авторов считают, что биопленка является резервуаром персистирующей инфекции и именно с ней связывают наличие осложнений (развитие септицемии и уросепсиса) при нефролитиазе. (Marcus RJ, Post JC, Stoodley P, Hall-Stoodley L, McGill RL, Sureslikumar KK, Galllot VJ. 2003)

В пользу инфекционного характера патогенеза ряда почечных камней могут свидетельствовать также внутриклеточные нанобактерии, обнаруживаемые в мочевых камнях человека, которые способны образовывать фосфатную оболочку и, таким образом, служить центрами кристаллизации и последующего роста конкрементов (Dykstra М., Hackett R.L. 1979; Ebisuno S., Nishihata M., Inagaki Т., Umehara M„ Kohjimoto Y. 1999; Trinchieri A., Coppi F., Montanari E., Del Nero A., Zanetti G., Pisani E. 2000). Также остается неизученной роль так называемого матрикса почечных камней, который может составлять до 65% объема камня, в сочетании с хронической инфекцией мочевыводящих путей. (Воусе WH and Garvey FK, 1956; Allen TD and Spence HM, 1966). Известно, что после операций по удалению камней, проведенных при стерильной моче и в стерильных условиях нередко развиваются инфекционно-воспалительные осложнения.

Хорошо известно, что наиболее частым послеоперационным осложнением мало инвазивных операций является острый пиелонефрит. Ретроспективный анализ показал, что в 87,5% наблюдений острый пиелонефрит развивается у пациентов, имевших не диагностированную бактериурию. (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Серебряный С.А., Шадури В.Р. 2011). В тоже время есть указания отдельных авторов, что результаты бактериологического анализа мочи могут не отражать истинного наличия инфекции, т.к. сами камни могут служить резервуаром скрытой инфекции

за счет формирования биопленок (скоплений микроорганизмов).

Таким образом, роль скрытой мочевой инфекции в развитии, как воспалительных послеоперационных осложнений, так и в образовании и рецидивировании камней требует изучения. Все вышеперечисленное отражает актуальность выбранной темы.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения мочекаменной болезни за счет определения роли мочевой ипфекции в генезе камней почек.

1. Изучить микробный пейзаж мочи и камней у пациентов с уролитиазом.

2. Оценить адгезию уропатогенов к мочевым камням, в зависимости от их химического состава

3. Определить значение уреазопродукции уропатогенов и бактериальных биопленок в патогенезе камней почек

4. Выявить факторы риска инфекционно-воспалительных осложнений после разных видов оперативного лечения

5. Выявить факторы риска рецидива камнеобразования после различных видов оперативного вмешательства у пациентов с мочекаменной болезнью.

1. Выявлено несоответствие результатов бактериологического исследования мочи и камней у пациентов с камнями почек.

2. Показана способность к уреазопродукции у различных уропатогенов.

3. Определена способность к биоплепкообразованию у всех выделенных уропатогенов.

4. Адгезия уропатогенов к мочевым камням зависит от химического состава камня.

5. Определены факторы риска инфекционно-воспалительных осложнений и рецидивов камней почек после разных видов оперативного лечения.

Предложена гипотеза о роли бактериальных биопленок в развитии инфекционно-воспалительных осложнений после проведения оперативного лечения, а также в развитии рецидива камней.

Практическая значимость Положительное культурапьное исследование мочи в сочетании с высокой частотой встречаемости инфекции в камнях указывает на необходимость курации каждого больного с рецидивными камнями почек как с потенциально инфицированной мочевой системой и важность антибактериальной профилактики перед вмешательствами на почке по поводу камней. Доказана необходимость широкого внедрения бактериологического анализа удаленных камней для профилактики дальнейшего камнеобразования.

Подтвержденное наличие мочевой инфекции у пациента с мочекаменной болезнью может быть использовано как критерий для стратификации таких пациентов в повышенные группы риска по рецидивированию определенных видов камней, требующие диспансерного наблюдения и антимикробной терапии.

Положения выносимые на защиту:

1. Отрицательный результат культурапьного исследования мочи не отражает наличия уропатогенов в камнях у пациентов с мочевыми камнями.

2. Способность уропатогенов к уреазопродукции и биопленкообразованию на слизистых оболочках и на камнях свидетельствует об их роли в генезе камней почек.

3. Разрушение бактериальных биопленок в мочевых камнях во время эндоскопических вмешательств является фактором риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

4. Значимыми факторами риска для развития рецидива камней являются наличие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и сохранение бактериурии после операции.

Внедрение в практику

Апробация диссертации Результаты диссертационной работы доложены на:

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 135 страницах машинописного текста, содержит 36 рисунков и 37 таблиц и состоит из Введения, Обзора литературы,

Материалов и Методов исследования, Результатов собственных исследований и Заключения, а также Выводов, Практических рекомендаций и Списка литературы, который содержит 142 иностранных и 58 отечественных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Бактериологические анализы мочи проводились методом секторного посева на питательную среду (5% кровяного агара) с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний. Для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам применялись диско-диффузионные методы.

энтерококковый агар, среда Сабуро) и выделяли чистые культуры, которые идентифицировали до вида с помощью API теста 20 Е.

Количественный анализ способности тестируемой культуры образовывать биопленки проводили совместно с сотрудниками НИИЭМ им. Н.Ф.Гамапеи. Для этого ночную бактериальную культуру разводили до 103-102 клеток в ¿-бульоне, переносили в стерильную 96-луночную микротитровальную плашку по 150-200 мкл и растили в термостате при 37 °С в течение 1-2 суток в жидкой или агарозной среде Luria-Bertani (LB). Через 1-2 суток в каждую лунку вносили по 10 мкл краски кристалл виолет и давали клеткам прокраситься в течение 30 минут. Далее лунки промывали дистиллированной водой 3 раза. После промывания в каждую лунку внесли по 200 мкл 96% спирта на 30-60 мин. Оптическую плотность определяли на фотометре iEMS Reader MF (Labsystems, Швеция), используя длину волны 540 нм.

Уреазную активность штаммов микроорганизмов определяли, используя твердую среду Кристенсенас мочевиной. После 1-2 суток инкубации при 37°С уреазоположительные изоляты окрашивали среду в красный цвет.

Образец конкремента весом 2 мг измельчали с 200 мг КВг (осч). Полученный порошок прессовали в таблетку (480 кг/см2 в течение 30 сек), которую подвергали сканированию в инфракрасном диапазоне (от 4000 до 250 см'1) Верификация полученных спектров эталонных веществ осуществляли по параметрам спектрограмм соответствующих минералов.

Статистическая обработка даниых выполнялась в программе Statistica 6.0 и 10. Соответствие распределения учетных признаков нормальному закону распределения выполнялось при помощи теста Шапиро-Уилка и графически на гистограммах, по степени аппроксимации к кривой нормального распределения. При описательной статистике использовались медиана и интерквартильный размах, минимум, максимум, а также среднее арифметическое с 95% доверительным интервалом или стандартным отклонением. Для сравнения двух независимых групп использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney test); для сравнения двух зависимых групп использовался критерий Вилкоксона (Wilcoxon test); для сравнения более двух независимых групп использовался критерий Краскел-Уоллиса (Kruskal-Wallis ANOVA) и медианный критерий (Median test). Для исследования взаимосвязи признаков между собой определялись коэффициенты корреляции Спирмена (R) и Гамма (Gamma). Значения R и Gamma интерпретировались следующим образом: 0,25 и меньше-слабая корреляция; 0,26 -0,75 умеренная и более 0,75 -сильная. Для проверки гипотез о различии частот независимых бинарных признаков использовались таблицы сопряженности с определением следующих критериев: точного Фишера, в т.ч. с поправкой Йетса, скорректированного критерия х2 и фи - коэффициента. Для многомерного анализа применялся множественный линейный регрессионный анализ, адекватность и устойчивость регрессионных моделей проверялись по значению р для F критерия Фишера, d критерию Дарбина - Уотсона, значению сериальной корреляции, визуально по гистограмме остатков и графическому соответствию предсказанных откликов наблюдаемым значениям. При расчете доверительного интервала для долей

применялся откорректированный метод Вальда (нормальная аппроксимация). Различия считали статистически значимыми при значении р 103 КОЕ/мл), особенно уреазопродуцирующих микроорганизмов, указывает на фосфатный и струвитный состав камня почки. При цистиновых, уратных и оксалатных камнях моча чаще мало инфицирована или стерильная.

3. Показано, что все уропатогенные штаммы, выделенные из почечных камней, способны к уреазопродукции и биопленкообразованию, что может служить центром кристаллизации камня и резервуаром хронической инфекции в организме.

4. Основными факторами риска послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений являются: длительность операции и уропатогены, находящиеся в биопленках на поверхности и внутри камня почки и не выявляемые при бактериологическом анализе мочи.

5. Остатки биопленок на слизистой лоханки почки и бактериурия являются основными факторами риска рецидива камней в послеоперационном периоде.

1. Всех пациентов с крупными камнями почек, кроме цистиновых, следует рассматривать, как имеющих мочевую инфекцию, даже при отрицательных результатах бактериологического исследования

2. Рекомендуется проводить бактериологическое исследование фрагментов удаленных камней, которые необходимо забирать в стерильных условиях операционной

3. Антибактериальная профилактика показана перед всеми инвазивными вмешательствами по поводу камней почек, несмотря на отрицательные результаты бактериологического анализа мочи.

4. В послеоперационном периоде после удаления почечных камней необходимо регулярное бактериологическое исследование мочи.

5. Пациенты с фосфатными, и особенно, струвитными камнями, нуждаются в выделении в отдельную группу диспансерного наблюдения в связи с высоким риском рецидивирования камней при выявлении рецидивирующей мочевой инфекции.

6. При наличии воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и сохранение бактериурии после оперативных вмешательств по поводу камней почек необходима антимикробная профилактика рецидивов камнеобразоваиия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Микрофлора почечных камней при мочекаменной болезни и поиск средств борьбы с биопленками уропатогенных бактерий./Э.Р. Толордава, И.Г. Тиганова, Н.В. Алексеева, Т.В. Степанова, A.A. Терехов, Д.К. Эгамбердиев, U.C. Мулабаев, Н.В. Шевлягина, J1.B. Диденко, Ю.М. Романова. // Журнал Микробиологии Эпидемиологии и Иммунологии, 2012, №4, с. 56-62

2. Выбор антибактериальных препаратов при инфекции мочевыводящих путей./Т. С. Перепанова, P.C. Козлов, A.B. Дехнич, И.С. Палагин, А.11. Шевелев, Е.М. Волкова, Д.К. Эгамбердиев, // Урология 2012, № 2, с. 4-8.

3. К вопросу об инфекционном генезе камней почек (электронно-микроскопические исследование)./Л.В. Диденко, Т.С. Перепанова, Э.Р. Толордава, Т.Г. Боровая, Н.В. Шевлягина, Д.К. Эгамбердиев, С.А. Голованов, Ю.М. Романова. // Урология, 2012, № 3, с 4-7

4. Т. С. Перепанова, П.Л. Хазан, Е.М. Волкова, Д.К. Эгамбердиев, Э.Р.

Толордава, Ю.М. Романова. Проблемы лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. //Саратовский научно-медицинский журнал. 2011, Том7, №2,с 38-43

7. Т.С. Перепанова, Э.Р. Толордава, Л.В. Диденко, Ю.М. Романова, Д.К. Эгамбердиев. Роль уреазопродукции и способности к биопленкообразованию уропатогенов в генезе камней почек.//Тезисы доклада в кн. «VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная