Инфекция флегмона у ребенка

Некротическая флегмона новорожденных

Некротическая флегмона новорожденных — это гнойнонекротическое поражение кожи и подкожной клетчатки у детей первых недель жизни, выделенное в самостоятельную нозологическую единицу. Этиология, патогенез Заболевание характеризуется быстро развивающимся некрозом подкожной клетчатки с последующим отслоением и некрозом кожи. Возбудителем флегмоны чаще всего являются золотистый стафилококк или его ассоциации с разнообразной грамотрицательной флорой. Входными воротами инфекции служат поврежденная кожа, пупочная ранка. Особенности строения кожи новорожденного способствуют ее легкой ранимости, а хорошее кровоснабжение клетчатки, отсутствие в ней соединительнотканных перемычек играют существенную роль в быстром развитии и распространении процесса вглубь и вширь. Некроз подкожной жировой клетчатки возникает в связи с быстро распространяющимся тромбозом сосудов, развитием эндо — и периартериита. Способствует распространению инфекции также обильная сеть лимфатических сосудов в подкожной клетчатке новорожденного. Некроз может быстро распространяться вглубь, поражая фасции, мышцы, хрящи ребер и т. д. Типичная локализация некротической флегмоны — поясничнокрестцовая, ягодичная и межлопаточная области, боковая и передняя поверхности грудной клетки. Заболевание может также явиться осложнением других воспалительных процессов (абсцесс, мастит, нагноившаяся киста копчика). Диагноз Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38–39 гр. С. Быстро нарастают явления интоксикации. Беспокойство ребенка сменяется вялостью, он отказывается от еды. Кожные покровы приобретают серую окраску, появляется мраморный рисунок. Характерны частое поверхностное дыхание, тахикардия, глухие тоны сердца, увеличение лейкоцитоза крови. Уже в первые часы заболевания на коже обнаруживается отграниченный участок гиперемии и уплотнения, болезненный при пальпации. Кожа над очагом поражения горячая на ощупь, не собирается в складки. Через 8–12 ч пораженный участок увеличивается в 2–3 раза, кожа над ним приобретает цианотичный оттенок, появляется отек окружающих тканей. Постепенно в центре очага инфильтрации появляется размягчение. В некоторых случаях наступает некроз кожи, ее отторжение с образованием обширных раневых дефектов. Дно раны серого цвета с остатками омертвевшей клетчатки, края подрытые, неровные, грануляции отсутствуют. Такой вид раны заставляет заподозрить у ребенка развитие сепсиса. При благоприятном течении после отторжения омертвевшей кожи образуются раны небольших размеров (3–6 см в диаметре), которые постепенно выполняются грануляциями, постепенно эпителизирующимися по краям. В дальнейшем на месте раневого дефекта часто образуются грубые рубцы, вызывающие деформацию грудной клетки, поясничный лордоз и кифоз, прогрессирующие с ростом ребенка. Дифференциальный диагноз Проводят с рожистым воспалением, асептическим некрозом клетчатки. Лечение Производят (под местным или общим обезболиванием) множественные разрезы кожи в шахматном порядке над очагом поражения и по границе со здоровой кожей. Длина разреза 1–1,5 см, в глубину они должны проникать до подкожной жировой клетчатки. Затем накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия или антисептиком (фурацилин, диоксидин, хлоргексидинтиоглюконат) на 2–3 ч. При последующих перевязках следят за распространением процесса, в случае необходимости производят дополнительные разрезы. Прогноз При флегмоне новорожденных прогноз всегда серьезен. Чем раньше поставлен диагноз и начаты лечебные мероприятия, тем больше вероятность благоприятного исхода заболевания. При некрозе кожи и появлении демаркационной линии производят некрэктомию. После очищения раны от некротических масс и гноя используют мазевые повязки. На протяжении всего лечения применяют физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ и др.), а также стимулируют рост и эпителизацию грануляций путем применения консервированной плаценты, фибринной пленки, обработки раны ультразвуком, лучами лазера. Параллельно местной проводят интенсивную терапию, в комплекс которой должны входить дезинтоксикационные, антибактериальные и иммуностимулирующие мероприятия.

Флегмона околочелюстная

Флегмона околочелюстная — это гнойное разлитое воспаление подкожной, подслизистой и межфасциальной клетчатки челюстнолицевой области. Этиология Стрептококки, стафилококки, зубная спирохета, анаэробы. Патогенез связан с состоянием лимфооттока и венозного русла тканей, попаданием в глубокие слои мягких тканей инфекции и состоянием аллергической и неспецифической реактивности организма. Развитию флегмоны часто предшествуют остеомиелит челюсти, острые околоверхушечные заболевания, лимфаденит и т. д. Симптомы Резкая болезненность при жевании, нарушение подвижности челюсти (тризм), дыхания, речи, затрудненное глотание, слюнотечение, асимметрия лица. Разлитая, плотная, болезненная при пальпации припухлость лица на стороне поражения, кожа лоснящаяся, в складку не собирается. Выражены явления интоксикации слабость, потливость, ознобы, учащение пульса и дыхания. В крови сдвиг влево, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ резко увеличена. Температура тела 39–40 гр. С. Течение может осложниться асфиксией, тромбозом вен лица, менингитом, медиастинитом, сепсисом и т. д. Лечение Хирургическое. Широкие разрезы и вскрытие глубокого очага тупым путем. Обезболивание общее либо инъекционное, новокаиновое в сочетании с введением 1 мл 1% раствора морфина, омнопона или промёдола. Гнойный очаг дренируется резиновыми или марлевыми полосками. Вводят большие дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, гемодез, раствор глюкозы в/в, антистрептококковую сыворотку, гаммаглобулин, полиглюкин, раствор Рингера. При гнилостном процессе — противогангренозная поливалентная сыворотка (вводят по Безредке); при флегмонах шеи, дна полости рта, окологлоточной — иногда трахеотомия. Консервативное лечение (антибиотики, сухое тепло, УВЧтерапия) назначают в начальных стадиях процесса при относительно удовлетворительном общем состоянии. Прогноз При радикальном вскрытии гнойника и интенсивной антибиотикотерапии, как правило, благоприятный, при гнилостных флегмонах и запоздалом лечении сомнительный. Профилактика Та же, что и при абсцессе околочелюстном.

Флегмона грыжевого мешка

Этиология Возникает в результате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки. Диагноз Диагноз при длительных сроках ущемления (более 3 — 5 дней) и типичных воспалительных изменениях окружающих грыжевой мешок тканей не вызывает затруднений. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают множественные тонкокишечные уровни жидкости. Лечение Оперативное: срединная лапаротомия, резекция петель кишки, наложение межкишечного анастомоза. После ушивания срединной лапаротомной раны производят разрез кожи над грыжевым выпячиванием и удаляют грыжевой мешок единым блоком с некротизированными петлями кишки. Пластику грыжевых ворот не производят, сшивая лишь апоневротические ткани. Прогноз Часто неблагоприятный.

Стандарты диагностики и лечения

Флегмона – гнойное воспалительное заболевание, которое характеризуется развитием патологического очага в подкожно-жировой клетчатке. Гнойный очаг не имеет четких границ, имеет большую склонность к распространению по все ПЖК. Главная причина развития флегмоны – золотистый стафилококк. Как правило, флегмона сопровождается развитием интоксикационного синдрома.

Флегмона может быть не только гнойной, но и в некоторых случаях гнилостной. Оба вида флегмоны очень быстро распространяются по всей подкожной клетчатке, а также переходят на подлежащие структуры – мышцы, нервы, сухожилия, вплоть до кости, осложняясь остеомиелитом.

Виды флегмоны

• Первичная флегмона – непосредственный контакт с ПЖК и развитие патологических процессов.
• Вторичная флегмона – переход воспаления с других тканей.
• Паранефрит – воспаление подкожно жировой клетчатки вокруг почки
• Парапроктит – воспаление подкожно жировой клетчатки вокруг прямой кишки
• Параметрит – воспаление подкожно жировой клетчатки вокруг матки
• И пр.

Этиология и патогенез

Основной возбудитель флегмоны – золотистый стафилококк, второй по частоте возбудитель – стрептококк. Возбудители попадают в подкожно жировую клетчатку либо через дефекты кожи (царапины, раны и прочие травмы), либо эндогенным путем – через кровеносную и лимфатическую систему.

Другой возбудитель, который распространен среди детей младшего возраста – гемофильная палочка.

Однако, самые тяжелые по клинической картине флегмоны развиваются при попадании возбудителей в организм, которые способны размножаться в отсутствие кислорода – анаэробные бактерии.

Причины развития флегмоны

• Нарушение и ослабление функций иммунитета.
• Иммунодефициты (первичные и приобретенные, в том числе ВИЧ-инфекция).
• Хронические соматические заболевания – в частности сахарный диабет, заболевания системы крови, туберкулез, тиреодит и пр.
• Вредные социальные привычки – алкоголизм, наркомания (в большей степени), курение.
• Тонзиллит, фурункулез, кариес.

Симптомы флегмоны

Заболевание начинается с развития острого интоксикационного синдрома, а именно с резкого повышения температуры до критических цифр – более 39 градусов. Развиваются общие симптомы интоксикационного синдрома – слабость, жар, головная боль, ломота в теле, светобоязнь, отсутствие аппетита, озноб, жажда.

Если флегмона располагается в поверхностных слоях подкожно-жировой клетчатки – визуально можно обнаружить отек, с плохо определяемыми границами, гиперемия кожных покровов. Если флегмона образуется на конечностях – они заметно увеличиваются в объеме по сравнению со здоровой конечностью.

• Болезненные ощущения в области отека. Боль резко усиливается при пальпации.
• Воспаление и боль регионарных лимфатических узлов.
• Ограничение движений из-за боли.
• Иногда гной может прорываться наружу – в таком случае образуется свищ, через который гной сообщается с внешней средой.

При глубоких флегмонах клиническая картина наиболее яркая и быстро увеличивается. Симптомы интоксикации сильно выражены, состояние пациента очень быстро ухудшается, развиваются симптомы перитонита, дыхательной и сердечной недостаточности.

Формы флегмоны

В зависимости от комплекса симптомов специалисты выделили несколько видов флегмон:

1. Серозная (начальный этап). Экссудат скапливается в области пораженной подкожно-жировой клетчатки, ткани пропитываются лейкоцитами. Границы между патологически измененной и здоровой тканью не выражены.
2. Гнойная (период разгара). Пораженные ткани расплавляются, образуется гной. При дальнейшем развитии образуются вторичные элементы флегмоны – язвы, свищи, полости. При неоказании помощи на этом этапе воспаление переходит на подлежащие ткани и органы – мышцы, связки, внутренние органы, кости и нервы.
3. Гнилостная форма (запущенное воспаление). Ткань разрушается, и под действием деструктивных процессов образуются газы с неприятным запахом. Внешний вид пораженных тканей становится грязно-серым, земельного оттенка.

Флегмона у детей – это серьезное заболевание, которое проявляется гнойным поражением подкожной клетчатки. Патологический процесс не имеет четких границ и при отсутствии своевременного лечения распространяется на другие ткани, в частности, мышечные волокна, суставы и сухожилия. Флегмона может поражать различные части тела, но чаще всего локализуется на ягодицах, в области груди, поясницы и на лице. Недуг проявляется достаточно остро, что приносит существенный дискомфорт и грозит здоровью ребенка.

Что провоцирует развитие детской флегмоны, как она проявляется и какие методы лечения применяются?

Причины флегмоны у детей

Спровоцировать развитие флегмоны может попадание в организм золотистого стафилококка, стрептококка, гемофильной, кишечной или синегнойной палочки, протеи и других гноеродных организмов. Проникать бактерии могут через кожу, слизистые, а также через лимфатическую систему или кровь, если в организме имеется очаг инфекции.

Причиной флегмоны может выступать подкожное введение отравляющих химических веществ, например, бензина и керосина. Такой негативный процесс грозит резким развитием гнойного процесса и некротическими процессами, поражающими ткани.

Повышают риск развития патологии следующие факторы:

• Снижение защитных сил организма, что обусловлено протеканием аутоиммунных процессов или наличием серьезных заболеваний (ВИЧ, туберкулеза, сахарного диабета и других форм иммунодефицита).
• Рождение недоношенного малыша или наличие внутриутробной инфекции.
• Поражение кожных покровов или слизистых, раны, порезы, укусы животных или насекомых.
• Наличие вредных пристрастий у беременной – алкоголизм или наркомания.

Симптомы флегмоны у детей

Флегмона проявляется достаточно остро. На начальном этапе в области поражения появляется припухлость и гиперемия кожи или слизистых. Такой процесс сопровождается болевыми ощущениями и дискомфортом.

По мере прогрессирования болезни появляются симптомы общей интоксикации. Ребенка беспокоит головная боль, слабость, вялость и снижение активности. Нарушается психоэмоциональное состояние – преобладает капризность, раздражительность, бессонница. У грудничков отсутствует аппетит и могут быть срыгивания.

Флегмона у ребенка проявляется также значительным повышением температуры тела до фебрильных показателей. Такое состояние сопровождается ознобом или лихорадкой. Если высокая температура сохраняется на протяжении длительного времени, возможны судорожные припадки. Зачастую у детей наблюдаются увеличенные лимфатические узлы.

При отсутствии своевременного лечения гнойный процесс распространяется на соседние ткани и органы. Это сопровождается сильной болью, гиперемией и припухлостью. В результате такого патологического процесса может возникнуть свищ или абсцесс. Ребенка беспокоит сильная одышка, учащенное сердцебиение, олигурия и снижение артериального давления.

Болезнь распространяется очень быстро, поэтому важно, как можно раньше диагностировать патологию и оказать ребенку необходимую помощь. Самолечение в таком случае не допустимо, поскольку существует высокий риск развития серьезных осложнений.

Лечение флегмоны у детей

С целью диагностики флегмоны у детей проводится визуальный осмотр маленького пациента. Для определения причины недуга выполняется общий анализ крови и мочи, а при необходимости проводится магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование и рентгенография. При наличии осложнений выполняется биопсия и дальнейшее изучение биологического материала. Тщательная диагностика позволяет точно установить возбудителя недуга и подобрать максимально эффективное лечение.

Если болезнь выявлена на начальном этапе развития применяется консервативная терапия. Ребенку назначается медикаментозное лечение, которое включает:

• Антибиотики. Выбор препарата зависит от того, какой возбудитель был выявлен во время диагностических процедур.
• Обезболивающие препараты, облегчающие состояние и купирующие болевой синдром.
• Иммуностимулирующие препараты, укрепляющие защитные силы организма и ускоряющие процесс выздоровления.
• Противовоспалительные средства для наружного применения. Это могут быть мази, крема или гели. В некоторых случаях назначаются специальные растворы.
• Витаминно-минеральные комплексы, повышающие защитные силы организма.
• Жаропонижающие препараты в виде таблеток, суспензий или свечей. Выбор формы и дозировки зависит от возраста и веса маленького пациента.

При обращении в медицинское учреждение врач откачивает гной и на место поражения накладывается повязка с Левомиколем. Начальную стадию болезни можно лечить амбулаторно при условии, что родители будут выполнять все предписания специалиста.

В случае запущенной формы болезни ребенок немедленно госпитализируется и проводится незамедлительное оперативное вмешательство. Во время операции удаляется очаг инфекции и проводится санация полости. Это позволяет избежать распространения болезни на соседние ткани.

Если воспаление сохраняется, происходит выделение гноя, несмотря на проведенные манипуляции, держится высокая температура рекомендуется проведение ампутации конечности.

Флегмона – опасное состояние, угрожающее жизни и здоровья ребенка. Чем раньше будет диагностирована патология и оказана необходимая медицинская помощь, тем благоприятнее прогноз и выше шансы на полное выздоровление.

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Last full review/revision August 2017 by A. Damian Dhar, MD, JD

Этиология

Целлюлит чаще всего вызывается бета-гемолитическими стрептококками группы А (например, Streptococcus pyogenes) или Staphylococcus aureus. Кожный барьер обычно нарушен. Стрептококки вызывают диффузный, быстро распространяющийся инфекционный процесс, поскольку ферменты, продуцируемые возбудителем (стрептокиназа, ДНКаза, гиалуронидаза), разрушают клетки, в обычных условиях ограничивающие и локализующие воспаление. Стафилококковая флегмона обычно имеет более ограниченный характер и обычно развивается в области кожных ран или абсцессов.

Возбудитель метициллин-устойчивый S. aureus (МРЗС-USA300) стал преобладающим штаммом группы в США (внебольничный МРЗС [ВН-МРЗА]). Если подозревается S. aureus , наиболее вероятным этиологическим фактором считается МРЗС-инфекция. Пациенты, инфицированные МРЗС в больнице или учреждении сестринского ухода, могут иметь штамм МРЗС с резистентностью, отличной от резистентности МРЗС-USA300.

Реже этиологическим фактором служат стрептококки группы В (например, S. agalactiae) у пожилых, больных диабетом; грамотрицательные бациллы (например, Haemophilus influenzae) у детей и Pseudomonas aeruginosa у больных диабетом или нейтропенией, у посетителей гидромассажных ванн, спа и госпитализированных пациентов. Флегмона может быть вызвана укусами животных; Pasteurella multocida является возбудителем при укусах кошек, и вид Capnocytophaga вызывает флегмону при укусах собак. Травмы при плавании в пресной воде могут привести к развитию целлюлита, вызванного Aeromonas hydrophila; в теплой соленой воде возбудителем является Vibrio vulnificus ( Грамотрицательные бациллы).

Пациенты с иммунодефицитом могут быть инфицированы патогенными организмами, в том числе грамотрицательными бактериями (например, Proteus,Serratia,Enterobacter, или Citrobacter— Грамотрицательные бациллы), анаэробными бактериями и бактериями родов Helicobacter ( Инфекция Helicobacter pylori) и Fusarium ( Разные условно-патогенные грибы). Микобактерии в редких случаях могут вызывать флегмону.

К факторам риска относятся патологические изменения кожных покровов (например, травма, изъязвление, грибковая инфекция, нарушение кожного барьера другой этиологии вследствие ранее перенесенного заболевания кожи), которые часто наблюдаются у больных хронической венозной недостаточностью или лимфатическим отеком. Рубцы после удаления подкожных вен на ноге во время операций на сердце или на сосудах являются частой локализацей рецидивирующей флегмоны, особенно при наличии микоза стоп. Часто не удается выявить предрасполагающих факторов или входных ворот инфекции.

Клинические проявления

Чаще всего инфекционное заболевание развивается на нижних конечностях. Флегмона обычно локализуется унилатерально; дерматит при стазе очень похож на флегмону, но обычно расположен билатерально.

Частыми признаками являются локальная эритема и чувствительность, а более тяжелые формах инфекции часто сопровождаются лимфангитом и регионарной лимфаденопатией. Кожа горячая, красная и отечная, часто поверхность кожи имеет апельсиновый цвет (симптом лимонной корочки). Границы обычно нечеткие, за исключением случаев рожи (вариант флегмоны с четкими краями). Часто имеются петехии; крупные области экхимозов наблюдаются редко. Могут возникать и вскрываться везикулы и пузыри, иногда с некрозом пораженной кожи. Флегмона может имитировать глубокий венозный тромбоз, но её часто можно отличить по одному или более признакам ( Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен).

Лихорадка, озноб, тахикардия, головная боль, гипотония и бред (обычно указывающие на тяжелую инфекцию) могут на несколько часов предшествовать кожным проявлениям, однако многие пациенты не выглядят больными. Часто выявляется лейкоцитоз. Флегмона с быстрым распространением инфекции, стремительно растущей болью, гипотонией, горячкой или шелушением кожи, особенно с волдырями и лихорадкой - говорит об угрожающей для жизни инфекции.

Тромбоз глубоких вен

Нормальная или низкая

Нормальный или синюшный

Симптом лимонной корочки

Лимфангит и местная лимфаденопатия

Диагностика

Иногда посевы тканей

Диагноз ставится при осмотре.. Контактный дерматит и застойный дерматит часто ошибочно диагностируются как флегмона, что приводит к передозировке. Контактный дерматит часто можно дифференцировать по наличию зуда, ограничению очагов поражения местом контакта, отсутствию системных признаков, а иногда и по односторонней локализации. Застойный дерматит иногда можно определить по признакам самого дерматита (например, шелушение, экзематозные проявления, лихенизация), по признакам венозного застоя и двустороннему расположению. Другие расстройства, которые следует учитывать, включают кожную Т-клеточную лимфому, нуммулярный дерматит и лишай.

Проведение бактерирологического исследования материала из раны (при наличии) при флегмоне обычно не показано, поскольку этот метод редко позволяет выявить возбудителя. Культуральное исследование крови может помочь выявить или исключить бактериемию у больных с иммуносупрессией и у пациентов, которые имеют признаки генерализованной инфекции (например, лихорадку). Пациентам с подавлением иммунитета может потребоваться культуральное исследование пораженной ткани при отсутствии эффекта от эмпирической терапии, либо если при культуральном исследовании крови, не удается выделить возбудителя, так же как и пациентам с целлюлитом на месте определенных травм (например, укусов животных, проникающих травм). Абсцесс следует исключить, основываясь на результатах клинического обследования.

Прогноз

В большинстве случаев на фоне антибактериальной терапии флегмона регрессирует быстро. Иногда формируются локальные абсцессы, требующие вскрытия и дренажа. К серьезным, но редко наблюдающимся осложнениям относятся тяжелые некротизирующие подкожные инфекции и бактериемия с метастатическими инфекционными очагами.

Часто наблюдаются рецидивы в одной и той же области, иногда серьезно повреждающие лимфатические сосуды, вызывающие хроническую обструкцию лимфатических сосудов и лимфедему.

Лечение

Лечение производится с помощью антибиотиков, а выбор антибиотика основывается на наличии или отсутствии нагноения. Для большинства пациентов с негнойной флегмоной производится эмпирический подбор препаратов, эффективных против стрептококков группы А и S. aureus. Обычно достаточно системной терапии диклоксациллином в дозе 250 мг (в РФ не зарегистрирован) или цефалексином в дозе 500 г 2 раза в день при инфекционных заболеваниях легкой степени тяжести. Левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз/день или моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз/день достаточно эффективны для пациентов, которые, которые вряд ли будут тщательно соблюдать многократный прием препарата в течение дня; тем не менее, бактерии, устойчивые к фторхинолонам, становятся все более распространенными. Для пациентов с аллергией на пенициллин альтернативами являются клиндамицин 300-450 мг перорально 3 раза/день или макролид (кларитромицин 250-500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 500 мг перорально в 1-й день, затем 250 мг перорально 1 раз/день).

Лечение гнойной флегмоны, обладающей высокой степенью риска, должно включать препараты против МРЗС. Такое же лечение используется для пациентов со следующими осложнениями:

Назальное носительство МРЗС

Симптомы высокого риска

Симптомы, связанные с высоким риском включают следующее:

Боль, выраженность которой не соответствует минимальным отклонениям, выявленным при физикальном исследовании

Симптомы общей интоксикации (лихорадка или гипотермия, тахикардия, гипотензия, делириум)

Для лечения пациентов целесообразно использовать лекарственные препараты двойной силы, например, триметоприм/сульфаметоксазол (160 мг триметоприма/800 мг сульфаметоксазола) перорально 2 раза в день, клиндамицин 300–450 мг перорально 3 раза в день и доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день.

При более серьезных инфекциях или в случае лиц, у которых терапия оральными препаратами оказалась неэффективной, пациентов госпитализируют и назначают оксациллин или нафциллин в дозе 1 г внутривенно каждые 6 ч или цефалоспорин (например, цефазолин 1 г внутривенно каждые 8 ч). При наличии у пациентов аллергии на пенициллин либо при подозрении или подтверждении МРЗС-инфекции используют ванкомицин в дозе 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч ( Антибиотикорезистентность). Обычно еще одним методом лечения высокостойкого МРЗС является применение линезолида 600 мг внутривенно каждые 12 ч в течение 10–14 дней. Можно использовать даптомицин 4-6 мг/кг внутривенно 1 раз/день. Механизм действия тейкопланина сходен с таковым ванкомицина. Он часто используется за пределами США для лечения МРЗС; обычная доза составляет 6 мг/кг внутривенно 2 введения каждые 12 ч, с последующим введением препарата в дозе 6 мг/кг (или 3 мг/кг) внутривенно или внутримышечно 1 раз/день. Иммобилизация и возвышенное положение пораженной конечности помогают уменьшить отек; холодные влажные повязки облегчают дискомфорт в области поражения.

Из тех препаратов, которые в последнее время стали доступны для лечения острых бактериальных инфекций кожи и кожных структур (ОБИККС), вызванных S. aureus (включая МРЗС), применяют следующие: оритаванцин 1200 мг в/в однократно, вводится в течение 3 часов; далбаванцин 1500 мг в/в однократно или 1000 мг в/в однократно, а затем 500 мг в/в через неделю после первой дозы, вводимой в течение 30 минут; тедизолид 200 мг перорально или внутривенно 1 раз в день в течение 6 дней. Эти препараты следует использовать только для тяжелых или не реагирующих на другие режимы антибиотиков форм флегмоны.

Флегмона у больного с нейтропенией требует назначения эмпирически подобранных антибиотиков, активных в отношении псевдомонад (например, тобрамицина в дозе 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч и пиперациллина в дозе 3 г внутривенно каждые 4 ч) до получения результатов культурального исследования крови.

Пациента с легкой формой флегмоны, вызванной укусами млекопитающих, можно лечить амбулаторно с помощью амоксициллина/клавуланата (если есть аллергия на пенициллин, то с помощью фторхинолонов плюс клиндамицин или триметоприм/сульфаметоксазол).

Флегмону, которая развивается после воздействия соленой воды, следует лечить доксициклином в дозировке 100 мг перорально два раза в день и цефтазидимом или фторхинолоном. Флегмону, вызванную воздействием пресной воды, следует лечить с помощью цефтазидима, цефепима или фторхинолоном. Возбудители болезни в солоноватой и пресной воде, как правило, похожи (например, Vibrio sр, Aeromonas sр, Shewanella sр, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Недолеченный лишай может спровоцировать у пациентов возникновение рецидивирующей бактериальной флегмоны нижних конечностей; лечение грибковой инфекции устраняет бактериальные очаги, которые могут находиться в воспаленной, мацерированной ткани. Если такое лечение оказывается неэффективным либо не показано, предотвратить рецидив флегмоны иногда можно при помощи бензатин бензилпенициллина в дозе 1,2 млн единиц внутримышечно каждый месяц, или феноксиметилпенициллина, или эритромицина в дозе 250 мг перорально 2 раза в день в течение 1 недели в месяц. Если эти схемы терапии оказываются неэффективными, может понадобиться культуральное исследование ткани.

Основные положения

Наиболее распространенными возбудителями флегмоны являются S. pyogenes и S. aureus.

МРЗС следует рассматривать при наличии определенных факторов риска (например, гнойная флегмона, проникающая травма, раневая инфекция, назальное носительство), особенно если имеются сведения о вспышке инфекции или местная распространенность его высока.

Установить различие между флегмоной на ногах и тромбозом глубоких вен можно, если присутствует раздражение кожи, покраснение, симптом лимонной корочки и лимфаденопатия.

Нет необходимости проводить бактериальный посев кожи или раны; однако при тяжелой или осложненной инфекции, можно сделать бактериальный посев крови и, возможно, ткани.

Используют терапию антибиотиком прямого действия против наиболее вероятных возбудителей.