Инфекционные заболевания с поражением соединительной ткани

— Ваше отделение специализируется на лечении системных заболеваний соединительных тканей. Какое место эти болезни занимают среди других заболеваний ревматологического профиля?

— Все ревматологические заболевания можно условно разделить на две группы. К первой относятся хронические заболевания суставов и позвоночника — артриты, спондилоартриты, спондилиты. Самые распространенные представители этой группы — ревматоидный и псориатический артрит, подагра, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).

Хуже обстоят дела с заболеваниями второй группы, в основе которых лежат поражения аутоиммунного характера. Это системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), такие, например, как системная красная волчанка, синдром Шегрена, различные виды васкулитов, ревматическая полимиалгия. Эти заболевания поражают многие органы и системы человека. Системная патология сложна, она имеет свои особенности и свою специфику лечения. С такими заболеваниями амбулаторные, да и стационарные врачи сталкиваются реже, чем с острыми и хроническими артритами, а эффективность лечения такой болезни зависит не только от знаний, но и от практического опыта врача. Находить оптимальную тактику, вовремя корректировать курс лечения, а также диагностировать болезнь на ранних стадиях способен только врач с длительной обширной практикой ведения сложных пациентов с системными заболеваниями. Высока и мера ответственности врача. В отличие от суставных заболеваний, которые, как правило, дают о себе знать уже в зрелом возрасте и протекают в хронической форме, системные заболевания часто поражают молодых людей и проходят в активной форме.

— Какова распространенность таких поражений?

— Распространенность системной красной волчанки (СКВ) или синдрома Шегрена, по общемировой статистике, примерно 250 случаев на 100 тыс. населения; ревматической полимиалгии — 135 случаев на 100 тыс. населения. Васкулитами, антифосфолипидным синдромом страдают около 5 человек из 100 тысяч.

Получение статистических данных по России дело ближайшего будущего, и первый важный шаг мы уже сделали. В Москве на базе ГКБ № 52 создан и ведется регистр пациентов с системной красной волчанкой. Поскольку мы же в основном наблюдаем и пациентов с другими системными заболеваниями, ведение их регистров, думаю, тоже ляжет на наши плечи.

— В чем основные трудности лечения системных заболеваний?

— Системные заболевания требуют сложной патогенетической терапии, в которую входят гормоны и цитостатические препараты, которые требуют тщательного подбора. Поскольку наши пациенты в основном молодые люди, при выборе терапии мы должны учитывать множество дополнительных факторов, в первую очередь желание иметь детей. Например, некоторые из препаратов, эффективно помогающих таким больным, могут вызывать химическую стерильность. И хотя доля пациенток, у которых возникла такая реакция на терапию, может быть очень мала, мы должны учитывать такой риск.

Важно и тщательное наблюдение пациента, позволяющее вовремя провести коррекцию терапии. В 2013 году мы проанализировали данные наших пациентов и увидели, что амбулаторное звено возвращает нам их раз в год примерно в том же состоянии, которое было при выписке из стационара. То есть адекватная коррекция лечения на амбулаторном уровне фактически не была обеспечена, пока мы не организовали свои кабинеты, в которых стали наблюдаться наши пациенты.

Кроме того, пациенты с поражениями нескольких органов нуждаются в помощи разных врачей-специалистов, причем не отдельных, а работающих в одной команде. В нашей больнице практикуется междисциплинарный подход, в случае необходимости к ведению пациента подключаются нефрологи, гематологи, аллергологи, эндокринологи.

Но самая большая проблема эффективного лечения связана с поздней диагностикой системных заболеваний. Если опираться на данные мировой статистики, пациентов с системными заболеваниями в Москве должно быть около 30 тыс. человек. Но сейчас у нас есть данные только о 5 тысячах пациентов — это те, кто наблюдается в стационарах столицы.

Как можно более ранняя диагностика аутоиммунного заболевания и своевременное начало лечения делают прогноз для пациента намного позитивнее, позволяют избежать потери трудоспособности и обеспечить приемлемое качество жизни. Даже при самом тяжелом течении болезни мы можем сохранить многие функции. Человеку, возможно, придется принимать несколько препаратов в день, но ощущать он будет себя практически здоровым и полноценным человеком.

Мы подсчитали экономический эффект от своевременной диагностики и компетентного подхода к ведению пациентов с СЗСТ. Например, стоимость лечения пациента с системной красной волчанкой, которому был вовремя поставлен диагноз, проведено обследование и назначена терапия, составляет около 130 тыс. рублей в год. Если заболевание запущено, наступает терминальная стадия почечной недостаточности. Такой пациент нуждается в программном гемодиализе, который обойдется государству уже более чем в 3 млн рублей в год.

Во многих случаях диагностика СЗСТ требует расширенного обследования, сложных лабораторных анализов, оценки степени поражения различных органов. Это требует госпитализации. Поэтому очень важно, чтобы пациент был направлен к нам врачом общей практики или специалистом-ревматологом. У нас хорошие лаборатории, которые позволяют сделать все необходимые исследования и получить морфологические заключения.

— По факту при ГКБ № 52 работает Центр лечения системных заболеваний соединительной ткани, в котором возможно как стационарное, так и амбулаторное лечение пациентов?

Сейчас у нас 4 кабинета, которые позволяют принять всех пациентов с системными заболеваниями из Северо-Западного округа Москвы и наблюдать пациентов из других округов столицы и ближайшего Подмосковья.

Обсуждается вопрос транслирования нашего опыта объединения стационарной и амбулаторной помощи на все ревматологические центры Москвы, чтобы каждый человек с таким диагнозом не только имел возможность госпитализации, но и находился под постоянным амбулаторным наблюдением своего врача. Каждый окружной ревматологический центр будет обслуживать один-два округа столицы. Пациенты же с системными заболеваниями соединительной ткани будут лечиться и наблюдаться у нас.

О нашем центре в столичных медицинских учреждениях знают, пациент может быть направлен к нам для консультации как врачом общей практики, так и врачом-ревматологом, как из поликлиники, так и из городского ревматологического центра. Записаться к нам можно, позвонив в консультативно-диагностическое отделение по телефону +7 (499) 190-43-05 с 8:30 до 17:00 в будние дни. Если необходимо, мы госпитализируем пациента, в том числе для первичной диагностики. После обследования назначается терапия.

— Как проходит лечение системного заболевания после выписки из стационара? Как должно проводиться амбулаторное наблюдение пациента, которому назначена терапия?

— Подавляющее большинство пациентов, которые приходят к нам, достигают ремиссии в срок от полугода до года. У них меньше индекс органных поражений, они находятся на правильной терапии, мы можем вовремя уменьшить дозу сильнодействующих препаратов с кумулятивным эффектом (в основном это кортикостероиды). Таким образом достигается клинический успех.

До достижения ремиссии человек находится на амбулаторном наблюдении в нашем центре. Режим наблюдения зависит от течения заболевания. Если оно в активной фазе, врач встречается с пациентом раз в месяц. Для большинства наших больных необходимо посещение ревматолога раз в полгода. Если достигнута безмедикаментозная ремиссия, можно показываться не чаще одного раза в год.

— Возможно ли полное излечение?

— Да, и мы снимаем таких пациентов с наблюдения. Но пока, к сожалению, это встречается нечасто. Зато случаев, когда человек переходит на амбулаторное наблюдение и уже не нуждается в госпитализации, в нашей практике большинство.

— По каким признакам врач общей практики поймет, что пациента надо направить к вам?

— Системные заболевания, как следует из их названия, вызывают мультиорганные поражения, что сопровождается лихорадкой, потерей массы тела, другими проявлениями, которые нельзя объяснить обычным инфекционным заболеванием. С сердцем, легкими, суставами, другими органами что-то происходит, а причина неясна. Достаточно часто больной проходит всех специалистов по кругу, и уже в конце его попадает к специалисту, у которого достаточно знаний, чтобы предположить аутоиммунное заболевание.

В целом неясная симптоматика, боли в различных органах и фебрильная температура тела указывают на возможность СЗСТ. Анализы и инструментальные тесты помогут исключить психосоматику, которая дает похожие проявления. Пациента, у которого все анализы в норме, скорее всего, нужно направить к психоневрологу. Инструментальные тесты при СЗСТ также в большинстве случаев покажут изменения в тех или иных органах.

Разработка четких и максимально эффективных алгоритмов маршрутизации пациентов с подозрением на СЗСТ для врачей общей практики — дело ближайшего будущего.

— Вы говорили про образовательные программы для врачей на базе Центра системных заболеваний.

— Образовательная деятельность очень важна, при этом она должна быть направлена не только на врачей, но и на пациентов. Планируем три основных блока. Первый: подготовка врачей общей практики. Второй: подготовка врачей ревматологов, поскольку при лечении системных заболеваний есть ряд важных правил, которые должны обязательно соблюдаться, ряд показателей, которые должны отслеживаться на постоянной основе.

Третий этап : образование для пациентов. Свою болезнь такой пациент должен знать не хуже врача, понимать нюансы, связанные с этим, знать, что надо предпринять в экстренной ситуации. Для прошедших лечение у нас проводим школы пациентов с СЗСТ. Это оказалось востребованным пациентами и улучшило результаты лечения.

— Какое значение имеет регистр пациентов с СКВ, как он используется?

— В Регистр заносятся сведения о всех пациентах с системной красной волчанкой, наблюдающихся в лечебных учреждениях Москвы. Как я уже говорила, пока их число в шесть раз меньше, чем должно было быть исходя из статистических расчетов.

Это не просто список пациентов, но систематизированная база данных с историями болезни. Данные регистра позволяют анализировать результаты терапии, динамику заболевания, сопоставлять данные и вести научные исследования.

Регистры пациентов нужны всем. Для структур здравоохранения это возможность планировать бюджет на основе данных о количестве людей, нуждающихся в дорогостоящих препаратах. это прекрасная база для научных исследований. На основе нашего регистра уже защищено несколько диссертаций, будут еще.

Но самое главное: регистр позволяет нам лучше лечить наших пациентов. Мы можем работать в соответствии с принципами доказательной медицины, принимая более взвешенные решения по назначению и коррекции терапии, более точно прогнозировать риски возникновения осложнений, что очень важно при использовании сильнодействующей (например, цитостатической и глюкокортикоидной) терапии. Регистр обеспечивает бесперебойную связь с пациентами, позволяет контролировать циклы лечения, если надо — напоминать о необходимости сдать анализы, пройти осмотр. Заботясь таким образом о пациенте, мы получает от него отличную отдачу: более ответственное отношение к лечению и доверие к врачу.

Системные заболевания соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани, или диффузные заболевания соединительной ткани – группа заболеваний, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием.

Группа системных заболеваний соединительной ткани включает в себя следующие заболевания:

1) системная красная волчанка;

2) системная склеродермия;

3) диффузный фасциит;

4) дерматомиозит (полимиозит) идиопатический;

5) болезнь (синдром) Шегрена;

6) смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа);

7) ревматическая полимиалгия;

8) рецидивирующий полихондрит;

9) рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера – Крисчена).

Кроме того, в настоящее время к этой группе относят болезнь Бехчета, первичный антифосфолипидный синдром, а также системные васкулиты.

Системные заболевания соединительной ткани объединены между собой основным субстратом – соединительной тканью – и схожим патогенезом.

В настоящее время доказано, что при системных заболеваниях соединительной ткани происходят глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в развитии аутоиммунных процессов, то есть реакций иммунной системы, сопровождающихся появлением антител или сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма (аутоантигенов).

Кроме близкого патогенеза, для всех системных заболеваний соединительной ткани являются характерными следующие черты:

1) мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с шестой хромосомой;

2) единые морфологические изменения (дезорганизация соединительной ткани, фибриноидные изменения основного вещества соединительной ткани, генерализованное поражение сосудистого русла: васкулиты, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты и др.);

3) схожесть отдельных клинических признаков, особенно в ранней стадии болезни (например, синдром Рейно);

4) системность, полиорганность поражения (суставы, кожа, мышцы, почки, серозные оболочки, сердце, легкие);

5) общие лабораторные показатели активности воспаления;

6) общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры;

7) близкие принципы лечения (противовоспалительные средства, иммуносупрессия, экстракорпоральные методы очищения и пульскортикостероидная терапия в кризовых ситуациях).

Этиология системных заболеваний соединительной ткани рассматривается с позиций мультифакторной концепции аутоиммунитета, согласно которой развитие этих болезней обусловлено взаимодействием инфекционных, генетических, эндокринных и внешнесредовых факторов (т. е. генетическая предрасположенность + внешнесредовые факторы, такие как стресс, инфекция, переохлаждение, инсоляция, травма, а также действие половых гормонов, в основном женских, беременность, аборты – системные заболевания соединительной ткани).

Чаще всего внешнесредовые факторы либо обостряют скрыто протекающую болезнь, либо являются, при наличии генетической предрасположенности, пусковыми моментами возникновения системных заболеваний соединительной ткани. До сих пор ведутся поиски конкретных инфекционных этиологических факторов, в первую очередь вирусных. Возможно, что происходит еще внутриутробное инфицирование, об этом свидетельствуют эксперименты на мышах.

В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции. Изучается роль пикорнавирусов при полимиозите, РНК-содержащих вирусов – при кори, краснухе, парагриппе, паротите, системной красной волчанке, а также ДНК-содержащих герпетических вирусов – Эпштейна – Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса.

Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма, что позволяет говорить о нередком семейно-генетическом характере системных заболеваний соединительной ткани. В семьях больных, по сравнению с семьями здоровых и с популяцией в целом, чаще наблюдаются различные системные заболевания соединительной ткани, особенно среди родственников первой степени родства (сестер и братьев), а также более частое поражение монозиготных близнецов, чем дизиготных.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA-антигенов (которые размещаются на коротком плече шестой хромосомы) и развитием конкретного системного заболевания соединительной ткани.

Для развития системных заболеваний соединительной ткани наибольшее значение имеет носительство II класса HLA-D-генов, локализующихся на поверхности В-лимфоцитов, эпителиальных клеток, клеток костного мозга и др. Например, системная красная волчанка ассоциируется с DR3-антигеном гистосовместимости. При системной склеродермии отмечается накопление Al, В8, DR3-антигенов в сочетании с DR5-антигеном, а при первичном синдроме Шегрена – высокая связь с HLA-B8 и DR3.

Таким образом, механизм развития таких сложных и многоликих заболеваний, какими являются системные заболевания соединительной ткани, до конца не изучен. Однако практическое применение диагностических иммунологических маркеров заболевания и определение его активности позволит улучшить прогноз при этих заболеваниях.

Остановимся подробнее на некоторых наиболее значимых системных заболеваниях соединительной ткани.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка – это хроническое прогрессирующее полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек (соотношение больных женщин и мужчин 10: 1), которое развивается на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных механизмов и ведет к неконтролируемому синтезу антител к собственным тканям организма с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления (В. А. Насонова, 1989 г.).

По своей сущности системная красная волчанка является хроническим системным аутоиммунным заболеванием соединительной ткани и сосудов, характеризующимся множественными поражениями различной локализации: кожи, суставов, сердца, почек, крови, легких, центральной нервной системы и других органов. При этом висцеральные поражения определяют течение и прогноз заболевания.

Распространенность системной красной волчанки увеличилась за последние годы с 17 до 48 человек на 100 тыс. населения. Вместе с тем улучшение диагностики, раннее распознавание доброкачественных вариантов течения со своевременным назначением адекватного лечения привели к удлинению продолжительности жизни больных и улучшению прогноза в целом.

Начало заболевания часто можно связать с длительным пребыванием на солнце в летний период, перепадами температуры при купании, введением сывороток, приемом некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодилататоров из группы гидролазинов), стрессами, а также системная красная волчанка может начаться после родов, перенесенного аборта.

Подострое течение. Начало как бы исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи в виде дисковидной волчанки, фотодерматозов на лбу, шее, губах, ушах, верхней части груди. Отчетлива волнообразность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2–3 года.

1) поражение сердца, чаще в виде бородавчатого эндокардита Либмана – Сакса с отложениями на митральном клапане;

2) часты миалгии, миозиты с атрофией мышц;

3) всегда присутствует синдром Рейно, довольно часто заканчивающийся ишемическим некрозом кончиков пальцев;

6) нефрит, который не достигает такой степени активности, как при остром течении;

7) радикулиты, невриты, плекситы;

8) упорные головные боли, утомляемость;

9) анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия.

Хроническое течение. Заболевание длительное время проявляется рецидивами различных синдромов: полиартрита, реже – полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиформным. На 5—10-м году болезни присоединяются другие органные поражения (преходящий очаговый нефрит, пневмонит).

В качестве начальных признаков заболевания следует отметить кожные изменения, лихорадку, исхудание, синдром Рейно, диарею. Больные жалуются на нервозность, плохой аппетит. Обычно, за исключением хронических олигосимптомных форм, заболевание прогрессирует достаточно быстро и развивается полная картина болезни.

При развернутой картине на фоне полисиндромности весьма часто начинает доминировать один из синдромов, что позволяет говорить о люпус-нефрите (наиболее часто встречающаяся форма), люпус-эндокардите, люпус-гепатите, люпус-пневмоните, нейролюпусе.

К поражениям кожных покровов относят капилляриты – мелкоотечную геморрагическую сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Встречается поражение слизистой оболочки твердого нёба, щек и губ в виде энантемы, иногда с изъязвлениями, стоматитом.

Довольно рано наблюдается выпадение волос, увеличивается ломкость волос, поэтому на этот признак следует обращать внимание.

Поражение серозных оболочек отмечается у подавляющего числа больных (90 %) в виде полисерозита. Наиболее часто встречаются плеврит и перикардит, реже – асцит. Выпоты необильные, с тенденцией к пролиферативным процессам, ведущим к облитерации плевральных полостей и перикарда. Поражение серозных оболочек кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно по плевроперикардиальным спайкам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляет себя полиартритом, напоминающим ревматоидный артрит. Это наиболее часто встречающийся признак системной красной волчанки (у 80–90 % больных). Характерно преимущественно симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных, а также голеностопных суставов. При развернутой картине болезни определяется дефигурация суставов за счет периартикулярного отека, а в последующем – развитие деформаций мелких суставов. Суставной синдром (артрит или артралгии) сопровождается диффузными миалгиями, иногда тендовагинитами, бурситами.

Поражение сердечно-сосудистой системы встречается достаточно часто, примерно у трети больных. На различных этапах заболевания выявляют перикардиты с тенденцией к рецидивам и облитерации перикарда. Наиболее тяжелой формой поражения сердца является бородавчатый эндокардит Лимбана – Сакса с развитием вальвулитов митрального, аортального и трехстворчатого клапанов. При длительном течении процесса можно выявить признаки недостаточности соответствующего клапана. При системной красной волчанке достаточно часто встречается миокардит очагового (практически никогда не распознается) или диффузного характера.

В. А. Насонова обращает внимание на то, что поражения сердечно-сосудистой системы при системной красной волчанке имеют место чаще, чем это обычно удается распознать. Вследствие этого следует уделять внимание жалобам больных на боли в области сердца, сердцебиения, одышку и т. д. Больные системной красной волчанкой нуждаются в тщательном кардиологическом обследовании.

Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно – расстройстве кровоснабжения кистей и (или) стоп, усиливающемся под воздействием холода или волнения, характеризующемся парестезиями, бледностью и (или) цианотичностью кожи II–V пальцев, их похолоданием.

Поражение легких. При системной красной волчанке наблюдаются изменения двоякого характера, как вследствие вторичной инфекции на фоне пониженной физиологической иммунологической реактивности организма, так и волчаночного васкулита легочных сосудов – люпус-пневмонита. Возможно также осложнение, возникающее как следствие люпус-пневмонита – вторичная банальная инфекция.

Если диагностика бактериальной пневмонии не представляет затруднений, то диагностика люпус-пневмонита иногда затруднительна вследствие ее мелкоочаговости с преимущественной локализацией в интерстиции. Люпус-пневмонит протекает либо остро, либо тянется месяцами; характеризуется малопродуктивным кашлем, нарастающей одышкой при скудных аускультативных данных и типичной рентгенологической картиной – сетчатым строением легочного рисунка и дисковидными ателектазами, преимущественно в средне-нижних долях легкого.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит). Часто является определяющим в исходе заболевания. Обычно он характерен для периода генерализации системной красной волчанки, однако иногда является и ранним признаком болезни. Варианты поражения почек различны. Очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром. Поэтому изменения характеризуются в зависимости от варианта либо скудным мочевым синдромом (протеинурией, цилиндрурией, гематурией), либо – чаще – отечно-гипертензивной формой с хронической почечной недостаточностью.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется в основном субъективными признаками. При функциональном исследовании можно иногда обнаружить неопределенную болезненность в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также признаки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит – при обследовании отмечают увеличение печени, ее болезненность.

Поражение центральной и периферической нервной системы описывается всеми авторами, изучавшими системную красную волчанку. Характерно разнообразие синдромов: астено-вегетативный синдром, менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит, полиневрит-радикулит. Поражения нервной системы возникают в основном за счет васкулитов. Иногда развиваются психозы – либо на фоне кортикостероидной терапии как ее осложнение, либо по причине ощущения безвыходности страдания. Может быть эпилептический синдром.

Синдром Верльгофа (аутоиммунная тромбоцитопения) проявляется высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины на коже конечностей, груди, живота, на слизистых оболочках, а также кровотечениями после незначительных травм.

Если определение варианта течения системной красной волчанки важно для оценки прогноза заболевания, то для определения тактики ведения больного необходимо уточнение степени активности патологического процесса.

Основные задачи комплексной патогенетической терапии:

1) подавление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии;

2) предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии;

3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии;

4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы;

5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Основным методом лечения системной красной волчанки является кортикостероидная терапия, которая остается средством выбора даже в начальных стадиях болезни и при минимальной активности процесса. Поэтому больные должны находиться на диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероиды. Доза глюкокортикостероидов зависит от степени активности патологического процесса.

При III степени активности – лечение в условиях специализированного или терапевтического стационара – пульстерапия глюкокортикостероидами, иммунодепрессанты. Пульстерапия: метипред – 1000 мг 3 дня подряд внутривенно капельно, одновременно глюкокортикостероиды per os – 40–60 мг в сутки до получения эффекта (снижение активности волчаночного процесса). Параллельно целесообразно делать плазмаферез 2–3—4 процедуры (с целью удаления ЦИК). В некоторых случаях можно проводить гемосорбцию.

Если нельзя использовать глюкокортикостероиды (непереносимость, резистентность), назначаются депрессанты в таблетках (метотрексат – 7,5 мг в неделю) или пульс-терапия: 20 мг/кг массы тела циклофосфамида 1 раз в месяц в течение 6 месяцев внутривенно с последующим плазмаферезом.

При уменьшении степени активности заболевания дозы глюкокортикостероидов снижают по 10 мг в неделю до 20 мг, а затем по 2,5 мг в месяц до поддерживающей дозы 5—10 мг в сутки. Никогда не отменять глюкокортикостероиды летом!

При II степени активности патологического процесса подавляющая доза преднизолона составляет 30–40 мг в сутки, а при I степени активности – 15–20 мг в сутки. Если через 24–48 ч состояние больного не улучшается, то первоначальную дозу увеличивают на 25–30 %, и если эффект наблюдается, то дозу оставляют без изменений. После достижения клиниколабораторного эффекта (снижение активности процесса), что обычно бывает после 2 месяцев кортикостероидной терапии, а при нефротическом синдроме или признаках поражения почек – спустя 3–6 месяцев, дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей (5—10 мг), которую принимают годами.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Докладчик отметила, что симптоматика и течение ЮДМ у детей отличаются от таковых у взрослых, характеризуясь:

более частым острым или подострым началом с лихорадкой, уменьшением массы тела в дебюте заболевания;
более выраженной миалгией и проявлениями васкулита;
вовлечением дистальных мышц конечностей (у детей младшего возраста при тяжелом течении заболевания);
более высокой частотой развития тяжелого кальциноза;
более частым формированием устойчивых сухожильно-мышечных контрактур, отсутствием ассоциации с неопластическим процессом (за исключением единичных случаев).

Среди лабораторно-инструментальных и функциональных методов исследования, позволяющих подтвердить диагноз ЮДМ, набольшее значение имеет биохимическое исследование крови — оценка активности трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, альдолаз. Также применяют:

электромиография (при ЮДМ выявляют признаки патологической спонтанной активности при раздражении мышц и в покое);
гистологическое исследование биоптатов мышц (позволяет выявить инфильтрацию лимфоцитами, признаки васкулита, вакуолизацию эндотелия, тромбоз, участки некроза мышечных волокон, отек, гиперплазию и др.);
рентгенологический метод (сохраняет свое значение при необходимости исключения поражения легких, позволяет выявить парез диафрагмы, кальциноз мышц и внутренних органов).

В продолжение выступления Е. Ошлянская рассказала о разработанном алгоритме дифференциальной диагностики и лечения ЮДМ у детей, описав несколько клинических случаев.

1. Локальное тканевое повреждение, закономерно сопровождающееся активацией плазменных и клеточных медиаторных систем, определяющих развитие местных элементов патогенеза воспаления (очага воспаления).

2. Высвобождение существенного количества медиаторов из зоны повреждения в общий кровоток и их дистанционный эффект на различные ткани, органы и системы целого организма (ответ острой фазы).

3. Высвобождение из зоны локального повреждения неадекватно большого количества медиаторов, их системный повреждающий эффект на эндотелий микрососудов, паренхиму органов и тканей, иммунокомпетентные клетки (системный воспалительный эффект).

Докладчик подробно остановилась на механизмах генерализации воспалительного процесса в каждый из этих этапов, отметив, что наиболее часто (в 95% случаев) очаг воспаления может формироваться под влиянием вирусов, бактерий или их сочетаний. Разнообразие клинических проявлений аутоиммунных заболеваний объясняется различиями в локализации, выраженности и механизмах повреждения собственных тканей и органов. Однако четкую связь между появлением аутоантител или цитотоксических Т-лимфоцитов к собственным антигенам и развитием аутоиммунного заболевания удается выявить не всегда.

Согласно современным представлениям, аутовоспалительные заболевания (синдромы) человека (Human autoinflammatory diseases — HAIDS) представляют гетерогенную группу редких генетически детерминированных состояний, характеризующихся непровоцируемым воспалением и манифестирующих лихорадкой и клинической симптоматикой, напоминающей ревматическую, при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин. Несмотря на редкость этих синдромов, наиболее часто пациенты, особенно дети, оказываются в ревматологических стационарах.

Трудность диагностики HAIDS определяется многими причинами, в том числе недостаточной осведомленностью об этих заболеваниях и технической сложностью их подтверждения. Общими клиническими проявлениями аутовоспалительных синдромов являются рецидивирующие атаки лихорадки, воспаление серозных оболочек, мышечно-артикулярная симптоматика, разнообразный характер сыпи, возможное развитие амилоидоза, высокие лабораторные показатели активности воспаления, отсутствие аутоантител или активации аутоспецифических клеток. Ведущим признаком HAIDS является лихорадка, представляющая сложную дифференциально-диагностическую проблему и требующая мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов различного профиля.

Диагностический алгоритм при HAIDS предусматривает исключение широкого спектра инфекционных заболеваний с рецидивирующим типом лихорадочных реакций, вызываемых рядом агентов (Borrelia recurrentis, Rickettsia provazekii, Entamoeba histolytica, Plasmodium malariae, вирусы гепатита С, Эпштейна — Барр и др.). Должны быть исключены туберкулезная инфекция, онкопатология, а также ряд ревматических и аутовоспалительных синдромов.

Основой лечения до настоящего времени остается колхицин, а с целью купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в стандартных дозах. В последние годы в комплекс лечения включают блокаторы интерлейкина (ИЛ)-1 и моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-α, оказывающим выраженное положительное действие при умеренных побочных эффектах.

Л. Богмат обратила внимание на то, что, к сожалению, не всегда удается определить нозологическую принадлежность к определенному аутовоспалительному синдрому, поэтому длительное время больных могут наблюдать с недифференцированными синдромами.

До настоящего момента этиология СКВ не установлена. Считают, что провоцирующими факторами в ее развитии являются химические агенты, лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, γ-глобулин, антигипертензивные препараты), инсоляция, переохлаждение, генетические факторы, психоэмоциональный и физический стресс.

Одной из проблем является сложность диагностики СКВ. Во всем мире диагностические ошибки в течение 1-го года болезни составляют 44%. Так, диагностируют иные ревматические заболевания, болезни кожи, инфекционные заболевания и др. Повышение частоты неправильных диагнозов обусловливают малое количество симптомов в дебюте заболевания и клинический полиморфизм проявлений в пределах органа или системы. Особое значение для благоприятного исхода имеет тщательная оценка клинической симптоматики не только в дебюте, но и на последующих этапах развития патологического процесса, когда происходит чередование ремиссий и обострений с вовлечением новых органов и систем. Диагноз СКВ устанавливают при наличии 4 из 11 признаков, указанных в Диагностических критериях СКВ, предложенных Американским колледжем ревматологии (American College of Rheumatology — ACR) (1997).

Продолжительность и качество жизни больных СКВ находятся в прямой зависимости от адекватности лечения не только в дебюте, но и на этапах эволюции болезни. В процессе наблюдения больных необходимо учитывать не только активность патологического процесса, но и степень поражения того или иного органа в динамике.

При ведении пациентов необходимо обращать внимание на следующие моменты:

частота остеопороза у больных СКВ в 5 раз выше, чем в общей популяции;
применение гормональной и иммуносупрессивной терапии у больных СКВ ассоциировано с высокой частотой переломов костей и развития туберкулеза;
АФС коррелирует с активностью СКВ, тромбозом, необратимыми повреждениями внутренних органов;
снижение гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов коррелирует с развитием нефрита;
тяжелая анемия сопровождается вовлечением в патологический процесс ряда органов, прогрессированием заболевания и ухудшением прогноза;
тяжелая тромбоцитопения может быть связана с поражением почек;
выраженная лейкопения и лимфопения предрасполагают к присоединению инфекции;
в отсутствие клинических проявлений антитела к ДНК не являются поводом для назначения или усиления иммуносупрессивной терапии.

Более подробно об особенностях поражения почек при СКВ рассказала Тамара Борисова, профессор кафедры педиатрии № 1 Донецкого национального медицинского университета имени Максима Горького. Она подчеркнула, что поражение почек является важным предиктором смертности при СКВ; его частота у детей составляет 50–70%, а частота изолированного поражения почек в дебюте — 3–15%.

К критериям волчаночного нефрита (ВН) относят: стойкую протеинурию >0,5 г/ сут и цилиндрурию (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры). Докладчик отметила, что наиболее частыми проявлениями ВН являются протеинурия, отмечаемая у 100% больных, микрогематурия — у 80%, нарушение функций почек — у 40–80%. Реже выявляют нефротический синдром, артериальную гипертензию, цилиндрурию, быстропрогрессирующую почечную недостаточность, макрогематурию.

Т. Борисова подробно остановилась на особенностях течения ВН, нефротического синдрома, люпус-нефрита, почечного криза и других заболеваний.

Так, нефротический синдром характеризуется чаще хроническим быстропрогрессирующим течением, может осложниться гипертоническим кризом, ангиоспастической энцефалопатией. Основными признаками нефротического синдрома при ВН являются выраженные отеки, протеинурия >2,5–3,0 г/сут, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, гематурия, лейкоцитурия. При почечном кризе клинические признаки (нефротический синдром, макрогематурия, острая почечная недостаточность, тяжелая артериальная гипертензия), как правило, сочетаются с выраженной эндогенной интоксикацией.

Сегодня не вызывает сомнений то, что для правильной диагностики и классификации, определения тактики лечения и прогноза у пациентов с почечной патологией показано проведение прижизненного морфологического исследования (биопсии) почки.

Целью терапии люпус-нефрита являются индукция ремиссии и поддерживающая терапия, способная уменьшить количество кризов и серьезных побочных эффектов. Алгоритм лечения ВН включает применение глюкокортикоидов (преднизолон), цитостатических иммунодепрессантов (циклофосфамид), селективных иммунодепрессантов (микофеноловая кислота, циклоспорин), биологических препаратов (ритуксимаб).

В продолжение выступления Т. Борисова остановилась на доказательной базе данных классов препаратов при применении их у больных ВН. В частности, установлено, что раннее начало применения преднизолона способно предотвратить развитие тяжелого волчаночного криза у клинически стабильных, но серологически активных пациентов. Циклофосфамид в комбинации с глюкокортикоидами является лучшим вариантом для сохранения почечной функции при пролиферативном ВН. Комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом более эффективна по сравнению с монотерапией преднизолоном. Применение микофеноловой кислоты в сочетании с глюкокортикоидами сопоставимо по эффективности с пульс-терапией циклофосфамидом, менее токсично, реже сопровождается развитием инфекционных осложнений, может составить альтернативу в лечении ренальных и экстраренальных проявлений у пациентов с люпус-нефритом. Применение ритуксимаба позволяет снизить активность ВН.

Среди неврологических нарушений могут выявлять нарушения мозгового кровообращения, сосудистую головную боль по типу мигрени, эпилептический синдром, хореиформные гиперкинезы, энцефалопатию. Ведущей причиной поражения центральной нервной системы является тромбоз мозговых артерий, приводящий к ишемии мозга. Поражения сердечно-сосудистой системы у детей отмечают чаще, чем у взрослых, и характеризуются они поражением клапанов сердца — от минимальных нарушений, выявляемых только в ходе инструментального исследования (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов), до тяжелых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже — аортального или трикуспидального клапанов).

Поражение почек при АФС связано с внутриклубочковым микротромбозом, который в дальнейшем приводит к артериальной гипертензии, гломерулосклерозу и нарушению функции почек. Необходимо помнить, что при СКВ изолированный микроангиотромбоз отмечается крайне редко. Редкими осложнениями АФС являются также тромботическая легочная гипертензия, связанная с тромбозом легочных сосудов и рецидивирующей венозной эмболией. Тромбоз мелких сосудов печени у детей может быть причиной гепатомегалии, сопровождающейся повышением активности печеночных ферментов, снижающейся после начала антикоагулянтной терапии.

Геморрагические осложнения у детей выявляют редко; как правило, они связаны с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек и передозировкой антикоагулянтов. Течение АФС, а также тяжесть и распространенность тромботических осложнений труднопрогнозируемы, поскольку не коррелируют с изменением титров антител к фосфолипидам и активностью СКВ у детей.

С. Толмачева подчеркнула, что на сегодня отсутствуют четкие критерии диагностики АФС, адаптированные к детскому возрасту. Тактика ведения и терапии детей с АФС также не разработана. Как правило, при доказанном наличии АФС следует проводить многолетнюю терапию антикоагулянтами (перорально или парентерально) и антиагрегантами. При отсутствии клинических проявлений АФС, но наличии антител к фосфолипидам применяют ацетилсалициловую кислоту в низких дозах, дипиридамол, аминохинолиновые препараты (особенно при АФС на фоне СКВ), клопидогрель. Стандартом лечения является гепаринотерапия с одновременным пероральным приемом антикоагулянтов.

Ярина Бойко, доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии Львовского национального медицинского университета имени Данилы Галицкого, поделилась опытом применения противовоспалительных биологических препаратов у детей при различных формах ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Основная цель лечения пациентов с ЮРА — достижение ремиссии заболевания и сохранение качества жизни больного благодаря уменьшению выраженности артрита и предотвращению суставных изменений. Для успешного достижения этой цели применяют НПВП, противоревматические агенты, модифицирующие течение болезни (базовые препараты), глюкокортикоиды.

По словам докладчика, применение препаратов при различных формах ЮРА оказывает разное действие. К примеру, длительное применение глюкокортикоидов сопровождается развитием побочных эффектов. Метотрексат и ингибиторы ФНО-α эффективны при суставных формах ЮРА, однако в отношении контроля системных проявлений у больных системным артритом их применение, как показано во многих исследованиях, нецелесообразно. Применение биологических препаратов у пациентов с системным ЮРА позволяет достичь ремиссии при отсутствии ответа на предшествующую традиционную базовую терапию и предотвратить инвалидизацию ребенка. Алгоритм терапии ЮРА с активными системными проявлениями (но без активного артрита) следующий: применение НПВП в течение от 2 нед до 1 мес, при отсутствии эффекта — глюкокортикоиды, при отсутствии эффекта — переход на биологическую терапию (препарат выбора — ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб).

У больных системным ЮРА при наличии активного артрита (без активных системных проявлений) после неэффективного применения НПВП на протяжении 1 мес рекомендована терапия метотрексатом. При сохранении активности ЮРА назначают терапию биологическими препаратами (ингибитор ИЛ-6 или ингибитор ФНО-α).

В рамках симпозиума также рассматривались вопросы обоснованности медикаментозного купирования неотложных состояний при СЗСТ, а также рационального применения НПВП в ревматологической практике. Доклады специалистов вызвали большой интерес и оживленную дискуссию среди педиатров, ревматологов, семейных врачей. Закончился симпозиум подведением итогов и принятием резолюции.

Марина Колесник,
фото автора

Читайте также: