Инфекционные заболевания и беременность туберкулез

В настоящее время отмечается повышение заболеваемости туберкулезом легких среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и у беременных. При наличии туберкулеза у беременной, особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких.

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных. Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может происходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма женщины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса. Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обезвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса. Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной. Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность, происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респираторными заболеваниями. Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обращении к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела. Группы риска Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом – менее 1 года после окончания лечения. Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации. Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы. Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки. Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ). Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Симптомы и диагностика туберкулеза легких у беременных Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезными больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутствующей патологии. При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода. У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, проводимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения.

Лечение туберкулеза легких во время беременности В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели). Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите. Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов. У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикацией матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки.

Грудное вскармливание новорожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный туберкулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожденного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится антибактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук. Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду.

Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения.

Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних сроков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиопульмонологии,

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5

1. Богданова Е. В., Киселевич О. К., Юсубова А. Н. и др. Врожденный туберкулез // Туб. - 2012. - № 1. - С. 54-59.

2. Зимина В. Н., Савицкая Н. Г., Шешелякина Н. Н. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с ВИЧ-инфекцией и активным туберкулезом // Туб. - 2014. - № 9. - С. 21-22.

3. Каюкова С. И., Стаханов В. А., Макаров О. В. Беременность и туберкулез - современное состояние проблемы // Пробл. туб. - 2003. - № 9. - С. 31-35.

4. Кравченко Е., Мордык А., Валеева Г. и др. Благополучное материнство у женщин с туберкулезом: миф или реальность // Врач. - 2015. - № 1. - С. 5-8.

5. Ковганко П. А. К проблеме туберкулеза и материнства // Пробл. туб. - 2003. - № 4. - С. 46-48.

6. Лютина Е. И., Манеров Ф. К. Случай врожденного туберкулеза // Туб. - 2014. - № 3. - С. 64-66.

9. Рымаренко Н. В. Особенности течения врожденной ко-инфекции ВИЧ/ТБ у новорожденных и детей грудного возраста // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція: укр. наук.-практ. журн. - 2013. - № 4. - С. 115-119.

10. Рязанцев А. А. ВИЧ-инфекция: эхографические изменения у беременных и детей в раннем неонатальном периоде // Ультразв. и функционал. диагностика. - 2003. - № 3. - С. 32-41.

13. Туберкулез у детей и подростков: руководство для врачей / Под ред. Е. Н. Янченко, М. С. Греймер. - СПб., 1999. - 335 с.

14. Цинзерлинг В. А., Красногорская О. Л., Васильева М. В. и др. Перинатальная патология при ВИЧ-инфекции // Архив патологии. - 2005. - Т. 67, № 5. - С. 48-51.

15. Abramowsky C. R., Gutman J., Hilinski J. A. Mycobacterium tuberculosis infection of the placenta: a study of the early (innate) inflammatory response in two cases // Pediat, Dev, Pathol. - 2012. - № 15 (2). - Р. 132-136.

16. Adhikari M., Pillay T., Pillay D. G. Tuberculosis in the newborn: an emerging disease. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1997. - № 16. - Р. 1108-1112.

17. Ahmed Y., Mwaba P., Chintu C. et al. A study of maternal mortality at the university teaching hospital, Lusaka, Zambia: the emergence of tuberculosis as a major non-obstetric cause of maternal death // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 1999. - № 3. - Р. 675-680.

18. Arbex M. A., Varella M. C. L., Siqueira H. R. et al. Antituberculosis drugs: drug interactions, adverse effects, and use in special situations. Part 2: second-line drugs // J. Bras. Pneumol. - 2010. - № 36 (5). - Р. 641-656.

19. Balasubramanian S., Shivram R., Padmasani L. N. et al. Congenital tuberculosis // Indian. J. Pediatr. - 1999. - № 66. - Р. 148-150.

20. Bernard B., Abate M., Thielen P. F. et al. Maternal-fetal pharmacological activity of amikacin // J. Infect. Dis. - 1977. - № 135. - Р. 925-932.

21. Bloch A. B. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations: recommendations of the advisory council for the elimination of tuberculosis // MMWR Recomm. Rep. - 1995. - № 44. - Р. 18-34.

22. Blumberg H. M., Burman W. J., Chaisson R. E. et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - № 167. - Р. 603-662.

23. Bothamley G. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations // Drug Saf. - 2001. - № 24. - Р. 553-565.

24. Brost B. C., Newman R. B. The maternal and fetal effects of tuberculosis therapy // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. - 1997. - № 24 (3). - Р. 659-673.

25. Burman W. J. Issues in the management of HIV-related tuberculosis // Clin. Chest Med. - 2005. - Vol. 26, № 2. - P. 283-294.

27. Centers for Disease Control and Prevention. Provisional CDC Guidelines for the use and safety monitoring of bedaquiline fumarate (Sirturo) for the treatment of multidrug-resistant tuberculosis // MMWR Recomm. - 2013. - № 62(RR-09). - С. 1-12.

28. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of tuberculosis // MMWR. - 2003. - Vol. 52. - № RR-11. - Р. 1-77.

29. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in tuberculosis. - United States. - 2010. // MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. - 2012. - № 61. - Р. 181-185.

30. Central TB Division, Managing the Revised National Tuberculosis Control Programme in your area - A training course; Modules 1-4, New Delhi, India, 2010.

31. Figueroa-Damian R., Arredondo-Garcia J. L. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome // Am. J. Perinat. - 1998. - № 15. - Р. 303-306.

32. Figueroa-Damian R., Arredondo-Garcıa J. L. Neonatal outcome of children born to women with tuberculosis // Arch. Med. Res. - 2001. - № 32. - Р. 66-69.

33. Getahun H., Sculier D., Sismanidis C. et al. Prevention, diagnosis, and treatment of tuberculosis in children and mothers: evidence for action for maternal, neonatal, and child health services // J. Infect. Dis. - 2012. - № 205, Suppl. 2. - Р. S216-S227.

34. Global tuberculosis control: WHO report 2011. - Geneva, Switzerland: WHO. - 2011. - 248 p.

35. Grange J., Adhikari M., Ahmed Y. et al. Tuberculosis in association with HIV/AIDS emerges as a major nonobstetric cause of maternal mortality in sub-Saharan Africa // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2010. - № 108. - Р. 181-183.

36. Grisaru-Soen G., Savyon M., Sadot E. et al. Congenital tuberculosis and management of exposure in neonatal and pediatric intensive care units // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 2014. -№ 18 (9). - Р. 1062-1065.

37. Gupta A., Bhosale R., Kinikar A. et al. Maternal tuberculosis: a risk factor for mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus // J. Infect. Dis. - 2011. - № 203 (3). - Р. 358-363.

38. Gupta A., Chandrasekhar A., Gupte N. et al. Symptom screening among HIV-infected pregnant women is acceptable and has high negative predictive value for active tuberculosis // Clin. Infect. Dis. - 2011. - № 53. - Р. 1015-1018.

39. Gupta A., Navak U., Ram M. Postpartum tuberculosis incidence and mortality among HIV-infected women and their infants in Pune, India, 2002-2005 // Clin. Infect. Dis. - 2007. - № 15. - Р. 241-249.

40. Hageman J., Shulman S., Schreiber M. et al. Congenital tuberculosis: critical reappraisal of clinical findings and diagnostic procedures // Pediatrics. - 1980. - № 66. - Р. 980-984.

41. Hanrahan C. F., Westreich D., Van Rie A. Verification bias in a diagnostic accuracy study of symptom screening for tuberculosis in HIV-infected pregnant women // Clin. Infect. Dis. - 2012. - № 9. - Р. 1377-1378.

42. Hassan G., Qureshi W., Kadri S. M. Congenital Tuberculosis // JK Sci. - 2006. - Vol. 8, № 4. - Р. 193-194.

43. Health Protection Agency, Pregnancy and Tuberculosis: Guidance for Clinicians // Health Protection Agency. - London, UK. - 2006.

44. Hesseling A. C., Cotton M. F., Jennings T. et al. High incidence of tuberculosis among HIV-infected infants: evidence from a South African population-based study highlights the need for improved tuberculosis control strategies // Clin. Infect. Dis. - 2009. - № 48. - Р. 108-114.

45. Jamieson D. J., Theiler R. N., Rasmussen S. A. Emerging infections and pregnancy // Emerg. Infect. Dis. - 2006. - № 12. - Р. 1638-1643.

46. Jana N., Barik S., Arora N. Tuberculosis in pregnancy - a major maternal and perinatal challenge // BJOG. - 2011. - № 118 (9). - Р. 1145-1146.

47. Jana N., Vasishta K., Jindal S. K. et al. Perinatal outcome in pregnancies complicated by pulmonary tuberculosis // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1994. - Vol. 44, № 2. - Р. 119-124.

48. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and managementof tuberculiosis in the United Kingdom: recommendations 1998 // Thorax. - 1998. - № 53. - Р. 536-518.

49. Khan M., Pillay T., Moodley J. M. Maternal mortality associated with tuberculosis-HIV-1 co-infection in Durban, South Africa //AIDS. - 2001. - № 15. - Р. 1857-1863.

50. Lange C., Abubakar I., Alffenaar J.-W. C. et al. for the TBNET. Management of patients with multidrug-resistant/extensively drug-resistant tuberculosis in Europe: a TBNET consensus statement // Eur. Respir J. - 2014. - № 44 (1). - Р. 23-63.

51. Lee L. H., LeVea C. M., Graman P. S. Congenital Tuberculosis in a neonatal intensive care unit: case report, epidemiological investigation, and management of exposures // CID. - 1998. - № 27. - Р. 474-477.

52. Lessnau K. D., Qarah S. Multidrug-resistant tuberculosis in pregnancy: case report and review of the literature // Chest. - 2003. - № 123. - Р. 953-956.

53. Lewelyn M., Cropley I., Wilkinson R. J. et al. Tuberculosis diagnosed during pregnancy: a prospective study from London // Thorax. - 2000. - № 55. - Р. 129-132.

54. Loto O. M., Awowole I. Tuberculosis in Pregnancy: a review // J. Pregnancy. - 2012. - Article ID 379271, 7.

55. Management, control and prevention of tuberculosis; Guidelines for health care providers (2002-2005), Department of Human Services, Victoria, Australia, 2002.

56. Manji K. P., Msemo G., Tamim B. et al. Tuberculosis (presumed congenital) in a neonatal unit in Dar-es-Salaam // J. Trop. Pediatr. - 2001. - № 47. - Р. 153-155.

57. Mathad J. S., Gupta A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps // Clin. Infect. Dis. - 2012. - № 55. - Р. 1532-1549.

58. Mazurek G. H., Jereb J., Vernon A. et al. Updated guidelines for using interferon gamma release assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection - United States, 2010 // MMWR Recomm. Rep. - 2010. - 59 (RR-5). - Р. 1-25.

59. McCarthy F. P., Rowlands S., Giles M. Tuberculosis in pregnancy - case studies and a review of Australia’s screening process // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. - 2006. - № 46. - Р. 451-455.

60. Mnyani C. N., McIntyre J. A. Tuberculosis in pregnancy // BJOG. - 2011. - № 118 (2). - Р. 226-231.

61. Nabulsi B. K., Kadi M., AlAbadi H. et al. Pregnant women with fulminant disseminated TB to the omentum and placenta // Gynecol. Obstet. (Sunnyvale). - 2014. - № 4. - Р. 225.

62. Neyrolles O., Quintana-Murci L. Sexual inequality in tuberculosis // PLoS Med. - 2009. - № 6 (12). - Р. e1000199.

63. Özcan B., Ener Ç. D., Kadir K. et al. Congenital tuberculosis with multisystem involvement: a case report // Turkish Respir. J. - 2007. - № 8 (1). - Р. 36-38.

64. Palacios E., Dallman R., Muñoz M. et al. Drug-resistant tuberculosis and pregnancy: treatment outcomes of 38 cases in Lima, Peru // Clin Infect. Dis. - 2009. - № 15. - Vol. 48, № 10. - Р. 1413-1419.

65. Piccinni M. P. T-cell tolerance towards the fetal allograft. //J. Reprod. Immunol. - 2010. - № 85. - Р. 71-75.

66. Pickering L. K., Baker C. J., Long S. S. et al. Red Book: 2006 report of the committee on infectious diseases, American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL, USA, 28th edition, 2009. - Р. 988.

67. Pillay T., Adhikari M., Mokili J. et al. Severe, rapidly progressive human immunodeficiency virus type 1 disease in newborns with coinfections // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2001. - № 20. - Р. 404-410.

68. Pillay T., Jeena P. M. A neonate with haemorrhagic ascites // Lancet. - 1999. - № 354. - Р. 914.

69. Pillay T., Khan M., Moodley J. et al. Perinatal tuberculosis and HIV-1: considerations for resource-limited settings // Lancet Infect. Dis. - 2004. - № 4. - С. 155-165.

70. Pillay T., Sturm A. W., Khan M. et al. Vertical transmission of Mycobacterium tuberculosis in KwaZulu Natal: impact of HIV-1 co-infection // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2004. - № 8 (1). - Р. 59-69.

71. Ratner B., Rostler A. E., Salgado P. S. Care, feeding and fate of premature and full term infants born of tuberculous mothers // AMA Am. J. Dis. Child. - 1951. - № 81. - Р. 471-482.

72. Ribeiro P. S., Jacobsen K. H., Mathers C. D. et al. Priorities for women’s health from the global burden of disease study // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - № 102 (1). - Р. 82-90.

73. Shin S., Guerra D., Rich M. et al. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy: a report of 7 cases // Clin. Infect. Dis. - 2003. - № 36. - Р. 996-1003.

74. Singh N., Perfect J. R. Immune reconstitution syndrome and exacerbation of infections after pregnancy // Clin. Infect. Dis. - 2007. - № 45. - Р. 1192-1199.

75. Smith K. C. Congenital tuberculosis: a rare manifestation of a common infection // Current Opin. Ped. - 2002. - № 15. - Р. 269-274.

76. Snider D. Pregnancy and tuberculosis // Chest. - 1984. - № 86. - Р. 10S-13S.

77. Snider D., Bloch A. Congenital tuberculosis // Tubercle. - 1984. - № 65. - Р. 81-82.

78. Starke J. R. An old disease but a new threat to the mother, fetus, and neonate // Clin. Perinatol. - 1997. - № 24. - Р. 107-127.

79. Tabarsi P., Moradi A., Baghaei P. et al. Standardised second-line treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2011. - № 15. - Р. 547-550.

80. Taylor A. W., Mosimaneotsile D., Mathebula U. et al. Pregnancy outcomes in HIV-infected women receiving long-term isoniazid prophylaxis for tuberculosis and antiretroviral therapy // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. - 2013. - Article ID 195637.

81. Toppenberg K. S., Hill D. A., Miller D. P. Safety of radiographic imaging during pregnancy // Am. Fam. Physician. - 1999. - № 59. - Р. 1813-1818.

82. Tripaty S. N. Tuberculosis and pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2003. - № 80. - Р. 247-253.

83. Vallejo J. G., Starke J. R. Tuberculosis and pregnancy // Clin. Chest. Med. - 1992. - Vol. 13, № 4. - Р. 693-707.

84. Wang S. L., Coonley F. Occurrence of tubercle bacilli in breast milk of tuberculous women // JAMA. - 1917. - № 69. - Р. 531-532.

85. Warthin A. S. Miliary tuberculosis of the placenta with incipient pulmonary tuberculosis of the mother becoming latent after birth of child // JAMA. - 1913. - № 61 (22). - Р. 1951-1952.

86. Wilsher M. L., Hagan C., Prestidge R. et al. Human in vitro immune responses to Mycobacterium tuberculosis // Tuber. Lung Dis. - 1999. - № 79. - Р. 371-377.

87. Woltz J., Wiley M. Transmission of streptomycin from maternal blood to the fetal circulation and amniotic fluid // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1945. - № 60. - Р. 106-107.

88. World Health Organization. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings. - Geneva, Switzerland. - WHO. - 2011. - 40 p.

89. World Health Organization. Strategic and technical advisory group (STAG-TB). - Geneva, Switzerland: WHO. - 2010. - 28 p.

90. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed. - Geneva, Switzerland: WHO. - 2010. - 148 p.

91. Zenner D., Kruijshaar M. E., Andrews N. et al. Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care based cohort and self-controlled case series study // Am. J. Respir. Crit.Care Med. - 2012. - № 185. - Р. 779-784.

92. Zhao Y., Ying H., Demei J. et al. Tuberculosis and sexual inequality: the role of sex hormones in immunity // Crit. Rev. Eukariyot. Gene Expr. - 2012. - № 22 (3). - Р. 233-241.

Для цитирования: Викторова И.Б., Нестеренко А.В., Зимина В.Н. Коинфекция (ВИЧ-инфекция/туберкулез) у беременных женщин. Туберкулез и болезни легких. 2015;(12):8-18.

For citation: Viktorova I.B., Nesterenko A.V., Zimina V.N. CO-INFECTION (HIV/TUBERCULOSIS) IN PREGNANT WOMEN. Tuberculosis and Lung Diseases. 2015;(12):8-18. (In Russ.)

• Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

, MD, MPH , Harvard Medical School;

, MD, Harvard Medical School

Last full review/revision April 2018 by Dylan Tierney, MD, MPH ; Edward A. Nardell, MD

Микобактерии являются небольшими, медленно растущими аэробными бациллами. Они отличаются сложной, богатой липидами клеточной оболочкой, обусловливающей их кислотостойкость (т. е. устойчивость к обесцвечиванию кислотой после окрашивания карбол-фуксином) и их относительную устойчивость к окрашиванию по Граму. Наиболее распространенная микобактериальная инфекция – туберкулез; другие включают проказу и различные микобактериальные инфекции, которые напоминают туберкулез, такие как вызванные комплексом Mycobacterium avium.

Туберкулез является ведущей инфекционной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых во всем мире; болезнь является причиной смерти приблизительно 1,7 миллиона человек в 2016 году, преимущественно в странах с низким и средним уровнем дохода. ВИЧ/СПИД – наиболее важный предрасполагающий фактор к инфицированию туберкулезом и смертности в некоторых регионах мира, где распространены обе инфекции.

Этиология

К туберкулезу правильно относить только болезнь, вызванную Mycobacterium tuberculosis (для которой люди являются основным резервуаром). Аналогичная болезнь иногда развивается в результате инфицирования тесно связанных микобактерий, а именно M. bovis, M. africanum, и M. microti, которые вместе с M. tuberculosis известны как комплекс Mycobacterium tuberculosis.

Заражение туберкулезом происходит, как правило, воздушно-капельным путем через частицы (каплеобразные ядра), содержащие M. tuberculosis. Они передаются прежде всего при кашле, пении и других дыхательных движениях людьми, которые больны активным туберкулезом легких или гортани и в чьей слюне содержится значительное количество возбудителя (достаточное, как правило, чтобы получить положительный мазок). Люди с легочными полостными кавернами являются особо заразными из-за большого количества бактерий, содержащихся в каверне.

Капли (частицы размером

Эпидемиология

Около четверти населения всего мира инфицированы (на основе результатов исследований кожных туберкулиновых проб). Из всех инфицированных, вероятно, только у 15 миллионов в данный момент времени диагностируется активная форма заболевания.

В 2016 году по всему миру было зарегистрировано 10,4 млн (140,5/100 000) новых случаев туберкулеза. Большинство новых случаев было зарегистрировано в Юго-Восточной Азии (45%), Африке (25%) и странах западной части Тихого океана (17% [1]).

Показатели значительно различаются в зависимости от страны проживания, возраста, расы, пола и социально-экономического статуса. В 2016 году 64% новых случаев произошли в 7 странах; большинство из них было зарегистрировано в Индии, за ней следуют Индонезия, Китай, Филиппины, Пакистан, Нигерия и ЮАР (2). Несколько стран, включая Северную Корею, Лесото, Мозамбик, Филиппины и ЮАР, имели показатели заболеваемости выше 500/100 000 (1).

Уровни инфицированности (для туберкулеза, поддающегося лечению лекарствами) и смертности уменьшаются. Количество новых случаев снизилось на 1,5% в период между 2014 и 2015 гг., увеличивая тенденцию, которая отмечается в течение нескольких лет. Эти тенденции, скорее всего, частично связаны со всемирными усилиями по борьбе с туберкулезом, которые предоставили большему количеству людей доступ к лекарственным средствам против ТБ и ВИЧ-инфекции.

С 1994 по 2014 годы в США наблюдается снижение уровня заболеваемости. В 2016 году в ЦКЗ отметили 9287 новых случаев с показателем заболеваемости 2,9/100 000, который незначительно уменьшился с 2015 года. Более чем половина этих случаев зарегистрирована у пациентов, родившихся вне США в областях с высокой заболеваемостью. Уровень ТБ среди людей, родившихся за пределами США (14,6/100 000) был намного выше уровня среди рожденных в США (1,1/100 000 [3]). Риск заражения увеличивается для лиц, живущих в организованных группах, таких как приюты, учреждения долгосрочного ухода или исправительные учреждения, а также для тех, кто был бездомным в прошлом году. Среди такого населения с высоким уровнем риска показатели могут приблизиться к тем, которые регистрируются в частях мира с высокой зараженностью.

Всплеск заболеваемости туберкулезом произошел в отдельных частях США и других развитых странах между 1985 и 1992 г.; это было связано с несколькими факторами, включая параллельное инфицирование ВИЧ, бездомность, ухудшенную инфраструктуру здравоохранения и появление мультирезистентного туберкулеза (MDR-TB). Несмотря на то, что контроль в США осуществляется эффективной системой здравоохранения и установленными мерами по инфекционному контролю в закрытых учреждениях, проблема мультирезистентного туберкулеза, включая туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-TБ), является актуальной во всем мире. Эта ситуация усиливается нехваткой ресурсов, в том числе систем диагностики и доставки лекарственных средств.

В большинстве стран мира туберкулез с лекарственной устойчивостью не может быть быстро диагностирован и своевременно вылечен с использованием эффективных схем, в том числе с надлежащим контролем неблагоприятных эффектов лекарственных средств 2-ой линии. Эта ситуация приводит к продолжающейся контагиозности, низкому уровню излечения и формированию усиленной резистентности возбудителей. При лечении очень стойкого к препаратам туберкулеза эффективность терапии еще ниже, а смертность, напротив, значительна, особенно у пациентов, инфицированных ВИЧ, даже если они получают лечение антиретровирусными препаратами. Эффективное лечение и контроль нежелательных реакций, работа с населением, а также социальная поддержка привели к более благоприятным эпидемиологическим тенденциям снижения ТБ с лекарственной устойчивостью в некоторых областях (например, Перу, Томская область России). Индия и Китай только начинают реализовывать общенациональные программы по лечению МЛУ-ТБ, и заболеваемость МЛУ-ТБ в будущем может в значительной степени зависеть от успеха или неудачи этих программ.

1. WHO: Global Tuberculosis Report 2017: Executive Summary. По состоянию на 05.04.2018

2. WHO: Tuberculosis Fact Sheet, 2017. По состоянию на 05.04.2018

Патофизиология

Туберкулез может протекать в трех стадиях:

Туберкулезные палочки M. tuberculosis изначально вызывают первичную инфекцию, которая редко приводит к острому заболеванию. Большинство (приблизительно 95%) первичных инфекций являются бессимптомными и сопровождаются скрытой (латентной) фазой. В некоторых случаях латентные инфекции впоследствии проявляются клиническими признаками и симптомами заболевания.

Инфекция обычно не передается в начальной стадии и никогда не является контагиозной в латентном периоде.

Инфицирование происходит, когда вдыхаемые частицы достаточно малы и могут преодолеть защитные барьеры верхних дыхательных путей, осесть глубоко в легких, как правило, в субплевральном воздушном пространстве средних или нижних долей. Капельки большего размера склонны осаждаться в верхних отделах дыхательных путей и, как правило, не приводят к заболеванию. Заражение, как правило, начинается с одного капельного ядра, которое обычно несет несколько возбудителей. Теоретически, достаточно только одного организма, чтобы вызвать инфекцию у восприимчивых людей, но менее восприимчивым людям может потребоваться для развитие инфекции многократный контакт.

Для развития инфекции бациллы M. tuberculosis должны поглотиться альвеолярными макрофагами. Туберкулезные палочки, которые не обезврежены макрофагами, фактически воспроизводятся в них, в конечном счете убивая макрофага хозяина (с помощью лимфоцитов CD8); клетки, вызывающие воспаление, привлекаются в такую область, вызывая очаговый пневмонит, срастающийся в характерную туберкулезную гранулему, которая определяется гистологическими методами.

В первые недели инфекции некоторые зараженные макрофаги мигрируют к расположенным рядом лимфоузлам (воротные, средостенные), где они получают доступ к кровотоку. Возбудители могут распространиться через кровь к любой части тела, особенно апикально-задней части легких, эпифизу длинных костей, почкам, телу позвонков и мягким мозговым оболочкам. Гематогенная диссеминация менее вероятна у пациентов с частичным иммунитетом, являющимся результатов вакцинации или предварительного естественного инфицирования M. tuberculosis или микобактериями в окружающей среде.

В большинстве случаев после первичной инфекции развивается латентная инфекция. Примерно в 95% случаев, приблизительно через 3 нед. активного роста микобактерий, иммунная система начинает подавлять размножение бацилл еще до того, как появляются клинические симптомы и признаки. Очаги с бациллами в легких или других органах преобразуются в эпителиоидные клеточные гранулемы, имеющие казеозные и некротические центры. Туберкулезные палочки могут выживать в этом материале в течение многих лет; баланс между резистентностью хозяина и вирулентностью микроба определяет, пройдет ли инфекция в конечном счете без лечения, останется скрытой или станет активной. Инфекционные очаги могут оставить фиброзно-очаговые шрамы на вершинах одного или обоих легких (очаги Симона, которые, как правило, являются результатом гематогенного посева с другого инфицированного участка) или небольших областей консолидации (очаги Гона). Очаг Гона с вовлечением лимфатических узлов является комплексом Гона, который при условии кальцинирования называют комплексом Ранке. Туберкулиновый кожный тест и анализ крови, основанный на высвобождении gamma -интерферона (IGRA), становятся положительными в течение латентной стадии инфекции. Участки латентной инфекции являются динамическими процессами, они не находятся в состоянии покоя, как когда-то считалось.

Гораздо реже первичное поражение быстро прогрессирует, вызывая острую болезнь с пневмонией (иногда кавернозной), плевральным выпотом и явным увеличением лимфоузлов в области средостения или корня легких (у детей это может привести к сдавлению бронхов). Небольшие плевральные выпоты являются преимущественно лимфоцитарными, как правило, содержат немного микобактерий и очищаются в течение нескольких недель. Такое развитие событий более характерно для маленьких детей и недавно зараженных или повторно зараженных пациентов с ослабленным иммунитетом.

Внелегочный туберкулез с вовлечением любого органа может проявляться без признаков поражения легких. Увеличение лимфатических узлов при туберкулезе – наиболее распространенное внелегочное проявление; однако менингит – наиболее тяжелое и опасное состояние из-за высокой летальности у очень молодых и очень пожилых людей.

У здоровых людей, инфицированных туберкулезом, на протяжении жизни вероятность риска перехода заболевания в активную форму составляет приблизительно 5–10%, хотя этот процент значительно меняется в зависимости от возраста и других факторов риска.

У 50–80% заразившихся лиц туберкулез активно развивается в течение первых 2 лет, хотя он также может проявиться и через несколько десятилетий.

Любой орган, первоначально инфицированный возбудителем, может стать источником реактивации инфекции, но чаще всего она начинается в верхушках легких, по-видимому, из-за благоприятных для микроба условий, таких как высокое давление кислорода. Очаги Гона и пораженные прикертневые лимфоузлы гораздо реже становятся местами такой реактивации.

Условия, разрушающие клеточный иммунитет (что очень важно для защиты от туберкулеза), значительно облегчают реактивацию. Таким образом, среди пациентов, которые имеют ко-инфекцию ВИЧ и не получают соответсвующую АРТ, наблюдается почти 10% ежегодный риск развития активного заболевания.

Другие условия, способствующие реактивации, но в меньшей степени, чем ВИЧ-инфекция, включают