Инфекционные осложнения в онкологии

Полный текст:

Цель исследования – проанализировать инфекционные осложнения (ИО), вызванные мультирезистентными микроорганизмами в зависимости от противоопухолевого лечения.

Материал и методы. Исследовано 229 онкологических больных с инфекционными осложнениями противоопухолевого лечения.

Результаты. Среди исследованных больных превалировали пациенты, страдавшие раком легкого (26,6 %), раком желудка (25,3 %) и раком пищевода (14,4 %). Развившиеся после операции ИО отмечены у 83,4 % исследованных больных, их причиной были мультирезистентные Acinetobacter baumannii (40,6 %), Klebsiella pneumoniae (28,5 %), Pseudomonas aeruginosa (19,5 %), Staphylococcus spp. (9,4 %), Enterococcus spp. (1,8 %).

Заключение. Инфекционные осложнения чаще развиваются у послеоперационных онкологических больных (p

соискатель ученой степени кандидата биологических наук, г. Москва, 115478, Каширское шоссе, 24;

доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии,

г. Москва, 127206, Чуксин тупик, 6

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии,

г. Москва, 127206, Чуксин тупик, 6

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии,

г. Москва, 127206, Чуксин тупик, 6

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии,

г. Москва, 127206, Чуксин тупик, 6

научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии,

г. Москва, 127206, Чуксин тупик, 6

врач-микробиолог лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии,

г. Москва, 127206, Чуксин тупик, 6

врач-микробиолог лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии,

г. Москва, 127206, Чуксин тупик, 6

технолог-лаборант лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии,

г. Москва, 127206, Чуксин тупик, 6

студент, лечебный факультет,

г. Москва, 127473, ул. Делегатская, 20/1

3. Arruebo M., Vilaboa N., Sáez-Gutierrez B., Lambea J., Tres A., Valladares M., González-Fernández A. Assessment of the evolution of cancer treatment therapies. Cancers (Basel). 2011 Aug 12; 3(3): 3279–330. doi: 10.3390/cancers3033279.

5. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолянская А.З. Инфекционные осложнения в онкологической клинике. Практическая онкология. 2001; 1(5): 18–20.

6. Петухова И.Н., Дмитриева Н.В., Багирова Н.С., Григорьевская З.В., Шильникова И.И., Варлан Г.В., Терещенко И.В. Послеоперационные инфекции у онкологических больных. Злокачественные опухоли. 2016; 4(21) спецвыпуск 1: 48–53.

7. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000; 2(1): 16–30.

9. Григорьевская З.В., Петухова И.Н., Багирова Н.С., Шильникова И.И., Терещенко И.В., Григорьевский Е.Д., Дмитриева Н.В. Нозокомиальные инфекции у онкологических больных: проблема нарастающей резистентности грамотрицательных микроорганизмов. Сибирский онкологический журнал. 2017; 16 (1): 91–97.

10. Дмитриева Н.В., Григорьевская З.В., Багирова Н.С., Петухова И.Н., Терещенко И.В., Шильникова И.И., Кулага Е.В., Калинчук Т.А. Инфекции, вызванные мульти- и панрезистентными микроорганизмами в онкологической клинике. Медицинский алфавит. 2016; 3(19): 48–49.

14. Гельфонд В.М. Инфекционные осложнения у онкологических больных. Практическая онкология. 2009; 10(3): 141–146.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Нисиченко Дмитрий Васильевич. Инфекционные осложнения у онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.12 / Нисиченко Дмитрий Васильевич; [Место защиты: ГУ "Российский онкологический научный центр РАМН"].- Москва, 2010.- 146 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы

Эндопротезирование является методом выбора органосохраняющего лечения злокачественных опухолей крупных костей и суставов. Оно улучшает качество жизни пациентов, не снижая их выживаемости, и может быть выполнено примерно у 85% больных [Н.Н.Трапезников, М.Д. Алиев, 1992-1997; W.Enneking, 1983; М.Malawer, 1987; J.Eckardt, 1995; R.Kotz, 1993].

В настоящее время расширение показаний к органосохраняющим операциям и увеличение их объема существенно повысило частоту таких осложнений эндопротезирования как инфицирование и нестабильность имплантата.

В ортопедии частота инфекции эндопротеза составляет 1,5-2,5% [W.Harris, 2006], у онкологических больных она существенно выше и колеблется от 10 до 66% [J.Crockarell, 2007; A.Hansenn, 2007; J.Eckardt, 2007]. Местные инфекционные осложнения существенно увеличивают сроки госпитализации пациентов, так как их лучение нередко требует повторных оперативных вмешательств и длительной антибиотикотерапии. Генерализация инфекции может привести к ампутации конечности и летальному исходу.

В настоящее время в области профилактики и лечения инфекции эндопротезов у больных злокачественными опухолями костей остается много нерешенных проблем. В частности, не определены четкие сроки и виды антибиотикопрофилактики, нет строгих критериев диагностики местных инфекционных осложнений и стандартов их лечения. Кроме того, нет обоснований рационального использования антибиотиков, предотвращающего или снижающего антибиотикорезистентность.

Решению этих проблем просвещена настоящая работа, которая основана на многолетнем опыте эндопротезирования крупных костей и суставов в отделе общей онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.

Цель исследования:

Снижение числа послеоперационных инфекционных осложнений и улучшение качества жизни у больных злокачественными опухолями костей, перенесших эндопротезирование крупных суставов.

Задачи исследования:

Провести ретроспективный анализ частоты и видов инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, оценить срок службы (пятилетнюю выживаемость) эндопротезов и провести ортопедическую оценку функции оперированной конечности по шкале MSTS.

Выявить основные возбудители инфекции эндопротезов у больных злокачественными опухолями крупных костей и суставов.

Разработать алгоритм диагностики инфекционных осложнений эндопротезов у онкологических больных.

Разработать тактику профилактики и лечения ранних, отсроченных и поздних инфекций эндопротезов.

Обосновать целесообразность антибиотикопрофилактики местных инфекционных осложнений до и после эндопротезирования крупных костей и суставов.

Разработать программу ведения онкологических больных с инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Научная новизна исследования:

Впервые на большом клиническом материале проведен системный анализ частоты и видов местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных и разработаны методы профилактики и лечения инфекции эндопротезов, установленных после резекции обширных фрагментов костной ткани, пораженной злокачественной опухолью.

Практическая значимость исследования:

Впервые разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных видов инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у больных первичными и метастатическими опухолями костей.

Обоснована целесообразность превентивной антибиотикопрофилактики местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных.

Разработаны практические рекомендации по тактике ведения онкологических больных с локальными инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Конкретизированы тактика, объем и методы лечения местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, что позволило улучшить качество жизни данной категории пациентов и их раннюю функциональную и социальную реабилитацию.

Положения, выносимые на защиту

Основным осложнением эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных является ранняя инфекция эндопротеза (49%).

Наиболее часто инфицирование эндопротеза возникает у больных опухолями проксимального отдела большеберцовой кости и проксимального отдела бедренной кости.

Основным возбудителем инфекции эндопротеза является грамположительная флора, в частности, метициллинрезистентный золотистый стафилококк.

Основным методом диагностики инфекции эндопротеза является бактериологическое и серологическое исследование аспирата из ложа эндопротеза.

Превентивная антибактериальная профилактика снижает частоту послеоперационных осложнений у больных опухолями костей.

Лечение ранней инфекции эндопротеза включает ревизию и санацию ложа протеза, установку промывной системы и антибиотикотерапию. Лечение отсроченной и поздней инфекции включает пункционное промывание ложа протеза и антибиотикотерапию. При неэффективности лечения или выявлении метициллинрезистентной флоры проводится двухэтапное реэндопротезирование (удаление эндопротеза с последующим отсроченным реэндопротезированием).

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертации состоялась 23 октября 2010г. на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОиГ, отдела общей онкологии, отделения рентгенодиагностического, лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии ММА им.И.М.Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, 4 из них в отечественной печати и 3 за рубежом.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и указателя литературы из 228 источников (24 отечественных, 204 иностранных). Текст иллюстрирован 43 таблицами, 15 рисунками и клиническими примерами.

1 В.М.Гельфонд, 2009 г. ББК Р56-7+Р ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, г.санкт-петербург Инфекция является основной причиной тяжелых осложнений и смерти при онкологических заболеваниях. Если у больного со злокачественным новообразованием повышается температура или появляются другие симптомы, указывающие на инфекционное осложнение заболевания, особенно на фоне нейтропении, такой больной должен рассматриваться как кандидат для проведения неотложной антибактериальной терапии. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В.М.Гельфонд В течение последних десятилетий продолжительность жизни многих больных со злокачественными новообразованиями увеличилась, что обусловлено повышением эффективности хирургического лечения, лучевой и противоопухолевой лекарственной терапии. Наряду с этим, широкое использование противоопухолевого лечения приводит к различного рода побочным эффектам. Инфекционные осложнения остаются наиболее частыми и тяжелыми среди всех осложнений, возникающих у онкологических больных в процессе лечения, и нередко могут быть непосредственной причиной их смерти. Кроме того, одним из немаловажных факторов, предрасполагающим к более частому развитию инфекционных процессов у этой категории пациентов, может быть сама злокачественная опухоль. Внедрение новых медицинских технологий в онкологии изменило общую структуру осложнений и летальности. Появились совершенно новые нозологии, не регистрировавшиеся ранее в клинической практике: ангиогенный сепсис, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), полиорганная недостаточность, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) [6]. Но у онкологических больных лечение этих осложнений представляет особую сложность, так как для них характерно снижение иммунологического ответа, наличие серьезных сопутствующих заболеваний, нарушение многих видов обмена. Так, хирургическое лечение, химиотерапия и облучение влияют на состояние естественных биологических барьеров, обеспечивающих устойчивость организма к инвазии инфекционных агентов из внешней среды или изменению патогенности сапрофитов, постоянно обитающих на коже и слизистых оболочках. Эффективность противодействия большинству инфекционных осложнений у подавляющего числа больных зависит от способности их организма отвечать на развитие инфекции увеличением продукции гранулоцитов. Поэтому больные с гранулоцитопенией и сопутствующими инфекционными процессами далеко не всегда оптимально реагируют на антибиотикотерапию. Этиологические агенты внутрибольничной инфекции в онкологическом стационаре Если в гг. прошлого века основной причиной возникновения инфекций у онкологических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, различные виды клебсиелл, энтеробактеров и псевдомонад, то в конце столетия причиной более 65% инфекций в онкологической клинике служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки [9]. В настоящее время у грамотрицательных бактерий отмечается тенденция к возврату утраченной ими ранее лидирующей позиции. Происходит это в основном за счет синегнойной палочки и других псевдомонад. Что же касается анаэробных инфекционных процессов у больных с новообразованиями, то они наблюдаются достаточно редко и составляют менее 5% инфекционных осложнений у больных лейкозами, получающих химиотерапию [1]. Заметно также увеличение числа микозов у онкологических больных. Наиболее типичными представителями среди возбудителей микозов являются Candida. В крупных онкологических учреждениях тяжелые формы кандидоза составляют приблизительно 10 25% среди всех инфекционных осложнений. В последние годы у онкологических больных все чаще встречаются аспергил- ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ Т. 10,

2 В.М.Гельфонд лез и фикомикоз. Но эти микозы редко диагностируются при жизни больного из-за сложностей диагностики. Криптококкоз считается микозом, характерным для больных лимфомами [7]. Кроме бактериальных и грибковых инфекций у онкологических больных могут также встречаться вирусные и паразитарные инфекции. Среди наиболее опасного для жизни осложнения терапевтического профиля справедливо считается пневмония, занимающая 2-е место в структуре госпитальных инфекционных осложнений. Если у больных с нозокомиальными (НИ - внутригоспитальными) инфекциями мягких тканей и мочевыводящих путей летальность колеблется от 1 до 4%, то в случае нозокомиальной пневмонии она составляет 20-50% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебных мероприятий. Интерес анестезиологов-реаниматологов к проблеме нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких (НПИВЛ), вызван, в первую очередь тем, что развитие этого осложнения у больного, находящегося в критическом состоянии, значительно увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения, а также является фактором риска неблагоприятного исхода. Частота летальных исходов, прежде всего у пациентов ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) доходит до 50%, при этом атрибутивная летальность достигает также 50-60%[4]. Распространенность НИ в ОРИТ прежде всего связана с концентрацией в них наиболее тяжелых больных, имеющих глубокие расстройства гомеостаза и низкий антиинфекционный потенциал. Между тем, частота НИ и огромные затраты на их лечение диктуют необходимость постоянной концентрации внимания на данной проблеме и определяют актуальность проблемы. Practical oncology Проблема антибиотикорезистентности Эффективность лечения осложнений послеоперационного периода тесно связано с рациональной антибиотикотерапией. В свою очередь, проведение оптимальной антибактериальной терапии во многом ограничивается резистентностью микроорганизмов к антибиотикам. По данным классического исследования EPIC, в котором принимали участие почти 1500 ОРИТ 17 европейских стран, более 40% пациентов этих отделений имели признаки инфекции, причем, у половины из них они возникли уже в ходе их пребывания в ОРИТ, т.е. имели нозокомиальное происхождение [4]. Тяжесть состояния пациентов обусловливает почти 10- кратное увеличение потребления антимикробных препаратов (АМП) в ОРИТ по сравнению с обычными отделениями стационара. Антибактериальную терапию обычно получают более 60% пациентов ОРИТ, при этом наиболее часто используются антибиотики широкого спектра действия или комбинации нескольких АМП (у половины пациентов). Интенсивное использование препаратов широкого спектра действия способствует появлению и распространению резистентности к АМП среди нозокомиальных возбудителей. Результаты многочисленных исследований доказали, что назначение неадекватной стартовой терапии повышает смертность пациентов с тяжелыми инфекциями в 1,5-3 раза [7]. Микробиологический мониторинг и его значимость для рациональной антибактериальной терапии инфекций в онкологии Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность к антибиотикам в любом стационаре со временем изменяются, что обуславливает настоятельную необходимость постоянного микробиологического мониторинга. Анализ этиологической структуры возбудителей инфекционных осложнений, чувствительности их к антибиотикам позволяет разработать алгоритмы рациональной антибактериальной терапии, включающие в себя как эмпирическую (начальный этап), так и этиотропную терапию (когда получены и правильно интерпретированы данные антибиотикограммы) [4]. Это выразилось в как можно более раннем использовании в эмпирической антибактериальной терапии препаратов широкого спектра действия: цефалоспоринов III поколения, карбапенемов, фторхинолонов, защищенных пенициллинов и др. С одной стороны, это позволило снизить летальность среди онкологических больных от послеоперационных гнойно-септических осложнений, а с другой стороны, такое широкое и, как правило, бесконтрольное применение цефалоспоринов III поколения привело в конечном итоге к появлению множественно устойчивых госпитальных штаммов. Развитие устойчивости связано с продукцией бактериями плазмидных бета-лактамаз расширенного спектра ESBL, а также гиперпродукцией хромосомных бета-лактамаз класса С, способных инактивировать цефалоспорины III поколения [8]. Кроме того, резистентность возбудителя инфекции приводит к удлинению сроков госпитализации, потребности в дополнительных курсах АМП и, следовательно, к увеличению стоимости лечения. Таким образом, для стартовой терапии инфекций в ОРИТ АМП должны назначаться на основе эпидемиологических данных о распространенности и антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей инфекций определенной локализации у пациентов в каждом отделении или хотя бы в стационаре. Перечень проблемных возбудителей НИ в ОРИТ постоянно расширяется. Так, наряду с такими, хорошо известными врачам, традиционными возбудителями нозокомиальных инфекций, как синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), клебсиелла (Klebsiella pneumoniae), золотистый стафилококк (S.aureus), возрастает 142 ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ Т. 10,

3 Practical oncology значение других резистентных микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae (продуцентов β-лактамаз расширенного спектра действия - БЛРС), неферментирующих бактерий (в частности, Acinetobacter spp.), а также энтерококков и грибов [9]. Оптимизация назначения антибиотиков в онкологической клинике Зная современные тенденции распространения резистентности к антибактериальным препаратам среди нозокомиальных микроорганизмов [2] можно дать определенные рекомендации по рациональному использованию антибиотиков для профилактики и лечения инфекционных осложнений у онкологических больных. Так, для лечения стафилококковых инфекций препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики, как правило, природные пенициллины, аминопенициллины, защищенные аминопенициллины (амоксициллин/ клавулановая к-та), цефалоспорины I и II поколения и оксациллин. Однако в настоящее время из-за того, что в популяции стафилококков широко распространены штаммы, вырабатывающие ферменты - бета-лактамазы (пенициллиназы), гидролизирующие природные и большинство полусинтетических пеницилллинов, природные пенициллины и аминопенициллины практически не используются для эмпирической терапии стафилококковых инфекций. Лечение следует начинать с оксациллина, защищенных аминопенициллинов*, цефалолоспоринов I - II генераций. При устойчивости стафилококков к оксациллину (MRSA- штаммы) бета-лактамные антибиотики не назначаются вообще. В этом случае препаратом выбора являются гликопептидные антибиотики. При лечении инфекции, вызываемой стрептококками (кроме пневмококка), антибиотиком выбора являются природные пенициллины. Резистентность к этим препаратам, связанная с модификацией пенициллин-связывающих белков, описана только у зеленящих стрептококков и стрептококков серогруппы В. В этом случае препаратом выбора могут являться макролиды, линкозамины и тетрациклины. Для лечения инфекции, вызванной пневмококками (Streptococcus pneumoniae) в настоящее время природные пенициллины и аминопенициллины эмпирически использовать не рекомендуется. Стартовую терапию целесообразно начинать с цефалоспоринов I-II поколения. Это связано с тем, что устойчивость к пенициллину может достигать 50% в отдельных географических регионах. Пенициллин-резистентные пневмококки обладают полной перекрестной устойчивостью к аминопенициллинам (в том числе защищенным). В отношении части штаммов сохраняют активность цефалоспорины III- IV генерации, карбапенемы. Препаратами выбора в этом случае остаются макролиды, линкозамины, тетрациклины. Энтерококков многие специалисты вполне обоснованно считают низковирулентными микроорганизмами. Тем не менее, все чаще возникают ситуации (особенно, В.М.Гельфонд у онкологических больных), когда энтерококки выходят за пределы своей нормальной среды обитания толстой кишки. В этом случае их выделяют и из крови, и из мочи, и из глубины ран. Клиническое значение имеют, как правило, два вида: E. faecalis и E. faecium. Почти 90% штаммов E. faecalis чувствительны к аминопенициллинам. Среди штаммов E. faecium этот процент не превышает 50. В случае выделения штаммов энтерококков, устойчивых к аминопенициллинам, препаратом выбора является ванкомицин. Кроме этого, хотя энтерококки считаются природно устойчивыми к аминогликозидам, отмечен выраженный синергизм между аминогликозидами и аминопенициллинами, а также аминогликозидами и гликопептидами при лечении энтерококковой инфекции. Кроме этих комбинаций также иногда применяют комбинации фторхинолона, левомецитина и тетрациклина. В настоящее время, как правило, лечение эмпирически начинают с назначения амоксициллин/клавуланата, являющегося препаратом 1 ряда при лечении стафилококковой инфекции. Среди энтеробактерий возбудителей гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных - выделяют следующие группы микроорганизмов, различающиеся природной чувствительностью к бета-лактамным антибиотикам: - E.coli, Shigella spp, Salmonella spp, P.mirabilis - 1 группа - Klebsiella spp, P.vulgaris, Citrobacter diversus - 2 группа - Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia spp - 3 группа. Природной чувствительностью к цефалоспоринам 1 поколения обладают лишь кишечные палочки и P. mirabilis. Цефалоспорины 2-го поколения обладают более расширенным спектром действия и активны также в отношении клебсиелл. Цефалоспорины 3-го поколения активны практически против всех энтеробактерий. При инфекциях, вызванных штаммами энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия, все цефалоспорины II и даже III поколений клинически могут быть неэффективными.у таких штаммов, как правило, сохраняется чувствительность к защищенным пенициллинам (тикарциллин/клавулановая к-та)*, цефалоспоринам IV поколения (не всегда) и карбапенемам. Альтернативой бета-лактамам при лечении инфекции, вызываемой энтеробактериями, являются фторхинолоны. Аминогликозиды, как правило, используются в комбинациях с бета-лактамами или фторхинолонами. В настоящее время лечение гнойно-воспалительных процессов, вызываемых энтеробактериями, эмпирически можно начать с назначения тикарциллин/клавуланата, являющегося одним из препаратов 1 ряда при лечении внутрибольничных инфекций брюшной полости. Инфекции, вызываемые синегнойной палочкой и другими псевдомонадами, ацинетобактерами и другими неферментирующими грамотрицательными палочками, эмпирически можно начинать лечить следующими антибиотиками: Цефтазидим,Цефепим, Амикацин, Карбапенемы, Ципрофлоксацин. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ Т. 10,

4 В.М.Гельфонд Для эмпирической терапии анаэробных инфекций препаратами первого ряда являются карбапенемы, защищенные амино/ карбоксипенициллины и метронидазол. Лечение микозов и в первую очередь кандидамикозов целесообразно начинать с флуконазола. Для лечения системных микозов, вызванных грибами не рода Candida или Сandida, устойчивых к флуконазолу (С. crusei), препаратом первого ряда является амфотерицин В. Practical oncology Профилактика инфекционных осложнений у онкологических больных В связи с тем, что инфекционные процессы являются наиболее частыми осложнениями у онкологических больных, получающих интенсивную терапию, а большинство возбудителей инфекции являются представителями эндогенной микрофлоры, для профилактики инфекционных процессов было предложено попытаться уменьшить возможное воздействие собственной и госпитальной микрофлоры на больного. В настоящее время, с учетом данных видового состава возбудителей и их антибиотикочувствительности [11], в большинстве случаев для профилактики инфекционных осложнений у онкологических больных могут быть использованы защищенные пенициллины и цефалоспорины II поколений в комбинации с аминогликозидами. Исходя из данных литературы, микробное обсеменение операционной раны является неизбежным даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. Как было доказано, к концу операции в 80-90% случаев в операционной ране имеется различная микрофлора [12]. Риск развития раневой инфекции возрастает при количественном содержании микроорганизмов в тканях в зоне операции, превышающем 105 микроорганизмов на 1 г ткани. В условиях недостаточной стерильности (особенно если рана открыта или используется дренаж) возможно более позднее инфицирование послеоперационных ран. Всегда существует возможность эндогенной инфекции, как правило, ее источником является микрофлора кожи и слизистых оболочек различных органов. Наиболее распространенными инфекционными осложнениями после хирургических вмешательств в онкологии являются поверхностные и глубокие раневые инфекции, а также инфекции дыхательных и мочевыводящих путей. Последние, как правило, связаны с катетеризацией мочевых путей, на фоне длительного стояния уретрального катетера у 4-10% больных имеется риск инфицирования, причем нередко оно происходит антибиотикорезистентными госпитальными штаммами [12]. Периоперационная АБП гораздо более эффективна в тех случаях, когда она начинается до операции и продолжается интраоперационно с целью поддержания терапевтической концентрации антибактериального препарата в крови на протяжении всей операции. Это позволяет достигнуть терапевтических концентраций антибиотика в любых гематомах, которые могут образоваться в области операционного поля. Введение антибиотиков, начатое спустя 1 2 ч после бактериальной контаминации, значительно менее эффективно, и совершенно бессмысленно начинать АБП после ушивания раны. У большинства пациентов первая доза антибиотика должна вводиться внутривенно во время вводного наркоза. Неоправданно введение антибиотиков ранее, чем за 1час до операции, а также назначение их уже после операции. В зависимости от используемого препарата и длительности операции часто бывает достаточно введения всего одной дозы антибиотика. При более продолжительных операциях выбранный антибактериальный препарат должен вводиться повторно с интервалами, равными 1 или 2 периодам его полувыведения. При плановых операциях практически никогда не показано введение антибиотиков с целью профилактики в течение более 12 ч. Во всех сравнительных исследованиях короткие профилактические курсы антибиотиков продемонстрировали такую же эффективность, как и более длительные. Многие антибиотики при соответствующем их применении и соблюдении показаний эффективно снижают частоту развития хирургических инфекций в послеоперационный период. Нет ни одного антибиотика, который бы отчетливо превосходил все остальные, поскольку каждый из препаратов обладает соответствующим и в то же время сходным спектром антимикробной активности. Важнейший фактор знание того, будет ли во время предстоящей плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroides spp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, например при операциях на толстой кишке, дистальных отделах подвздошной кишки или при аппендэктомии, то следует применять антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroides spp., такие, как цефотетан (1 2 г внутривенно в операционной). Альтернативой являются цефокситин или один из ингибиторозащищенных пенициллинов (например, амоксициллин/клавуланат 1,2 2,4 г внутривенно в операционной, повторное введение во время операции с интервалом в 4 5 ч). Если анаэробная микрофлора не предполагается, то препаратами выбора для периоперационной АБП являются цефазолин или другие цефалоспорины I поколения (1 2 г внутривенно в операционной, повторное введение во время операции с интервалом в 3 4 ч). Цефазолин рекомендован в силу его более длительного периода полувыведения. У пациентов с аллергическими реакциями на цефалоспорины и клиндамицин, а также в стационарах, в которых распространены метициллинорезистентные штаммы S.aureus, может быть использован ванкомицин. Раневые инфекции (поверхностные хирургические) наиболее распространенное, но менее серьезное проявление хирургической инфекции. Лихорадка после хирургических вмешательств встречается довольно часто 144 ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ Т. 10,