Инфекционные осложнения после кесарево сечения
R.M.E. Hager, A.K. Daltveit, D. Hofoss, S.T. Nilsen,T Kolass, P. Oian, T. Henriksen
Университетский госпиталь, Осло ;
отделение профилактической медицины , Университет г. Берген, Берген;
медицинский регистр родов , Берген;
норвежская медицинская ассоциация , Осло ;
центральный госпиталь , Ставангер ;
Госпиталь графства Лиллехаммер, Лиллехаммер
и университетский госпиталь Тромсо , Норвегия
Статья опубликована в журнале
American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 190: 428-34
В зависимости от используемого определения заболеваемости, частота материнских интра- и постоперационных осложнений после кесарева сечения широко варьирует. Это проспективное когортное исследование популяции в Норвегии определило частоту осложнений после родоразрешения операцией кесарева сечения и выявило независимые факторы риска по развитию осложнений.
Была определена частота предопределённых типов осложнений при 2751 родоразрешениях операцией кесарева сечения. Исследуемыми осложнениями были интраоперационные осложнения, кровопотеря, инфекция раны, цистит, эндометрит, гематома и повторная операция. Независимые факторы риска были определены путем стратификации и множественным логистическим регрессивным анализом. Особенным интересом было взаимоотношение между степенью открытия шейки матки и частотой осложнений.
Из 2751 пациенток 588 имели одно или более интраоперационных и/или послеоперационных осложнений. Наиболее частым единственным осложнением была кровопотеря или трансфузия после итраоперационных осложнений. Пациентки с плановыми операциями имели частоту осложнений 16,3% при сравнении с 24,1% у пациенток с незапланированными операциями. Более высокое число каждого типа осложнений, за исключением цистита, было выявлено в группе с незапланированными операциями. Эти различия были значимы для интраоперационных осложнений, кровопотери и эндометрита. Степень срочности не была связана с осложнениями, если рассматривалось открытие шейки матки. Значительное линейной соотношение было найдено между увеличением открытия шейки матки и интраоперационными осложнениями, кровопотерей, эндометритом и средней частотой осложнений. За исключением раневой инфекции и гематомы, частота осложнений была выше, если операция выполнялась при открытии маточного зева 9 или 10 см. Из 267 операцией кесарева сечения, выполненных за этот период, в 32,6% случаев имели место одно или более осложнений против 16,8% при 0 см. Осложнения во время операции, кровопотеря и средняя частота осложнений были более частыми у пациентов, получивших общую анестезию, при сравнении с пациентками, получившими регионарную анестезию. Общая анестезия использовалась более часто с увеличением открытия шейки матки. Все осложнения были более частыми, если кесарево сечение было выполнено до 30 недель беременности при сравнении с пациентками, родоразрешенными после 30 недель беременности. Повышенная частота осложнений при кесаревом сечении была найдена для новорожденных с крупной и низкой массой тела при рождении. Возраст матери и индекс массы тела до беременности не были факторами риска.
Четыре независимых фактора риска для осложнений у матери повышались при открытии шейки матки, общей анестезии, низком гестационном сроке и крупной массе тела у плода. Высокое число кесаревых сечений, выполненных поздно во втором периоде родов, может показать, что акушеры стремятся выбирать абдоминальное родоразрешение, когда влагалищные роды могли бы быть альтернативой. Эти женщины имеют особый риск осложнений, если выполняется родоразрешение.
Комментарий
В целом, 21,4% женщин имели осложнения во время и после операции. Осложнение, стоящее на первом месте (8,6%), было связано с кровопотерей; частота беременных, которым проводилась гемотрансфузия составила 4,3%. Это было близко к данным других авторов [1, 2], а также к нашим [3]. Беременные с плановыми операциями имели частоту осложнений 16,3% при сравнении с 24,1% у женщин с непланируемыми операциями. Эти различия были значительными для осложнений во время операций, для кровопотери и эндометрита. Интересно, что эти различия при осложнениях, связанные со степенью срочности, исчезали, если открытие шейки матки было взято в рассмотрение. Здесь была значительная линейная корреляция между повышением открытия шейки матки и осложнениями во время операции, кровопотерей, эндометритом и средней частоты осложнений. Также было отмечено (за исключением инфекции раны и гематомы), что частота всех других осложнений была выше, если операция была выполнена при открытии шейки матки 9 - 10 см. Однако, динамика родов, которая была измерена по открытию шейки матки, была независимым фактором риска для осложнений. Авторы также упомянули, что более чем одна четвертая операций была сделана при открытии шейки матки 9 - 10 см. Я полагаю, что важный вопрос, который следует поднять о показаниях к кесареву сечению в этот период родов, особенно когда частота превысила 20%. Авторы не упомянули показаний для кесарева сечения в этой статье. Могло ли это быть следствием отсутствия высоко опытного акушера в маленьких стационарах, где хирурги не достаточно проводят оперативное родоразрешение через естественные родовые пути? Вторая причина может быть связана с медицинскими нарушениями, многие акушеры считают, что они маловероятно получат обращение в суд, если они выполнят кесарево сечение, и наоборот, акушер может подвергаться критике за непредусмотрительное невыполнение кесарева сечения, которое может быть связано с хорошим исходом для плода.
В заключение, авторы также отметили повышенную частоту осложнений для новорожденных с большой массой тела (> 4500 г) и низкой массой тела (
А.А. Чурганова, П.В. Буданов, К.Р. Бахтияров, З.М. Мусаев
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
В настоящее время рост числа резистентных форм микроорганизмов требует разработки эффективных методов профилактики инфекционных осложнений хирургических ран. Проведена сравнительная оценка эффективности препарата Мирамистин в профилактике гнойно-септических осложнений планового кесарева сечения. Показано, что профилактическое интравагинальное применение Мирамистина перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и улучшить состояние здоровья новорожденных.
Ключевые слова: кесарево сечение, инфекционные осложнения, Мирамистин
Modern Prophylaxis of Postcesarean Purulent-Septic Complications
A.A. Churganova, P.V. Budanov, K.R. Bakhtiyarov, Z.M. Musayev
Sechenov First Moscow State Medical University
Currently, a growing number of resistant microorganisms requires development of efficient methods for preventing infectious complications of surgical wounds. Efficacy of Miramistin was comparatively assessed in prevention of purulent-septic complications underwent elective surgical delivery. It was demonstrated that Miramistin administered intravaginally before surgical intervention allowed minimizing a risk of potential complications in postsurgical period, lower maternal morbidity and improving health state in neonates.
Key words: cesarean section, infectious complications, Miramistin
Актуальность
Рис. 1. Частота абдоминального родоразрешения 
Помимо высокого уровня инфекционной заболеваемости среди населения немаловажную роль играет растущая антибиотикорезистентность микроорганизмов. В таких условиях большую значимость приобретает поиск эффективных методов профилактики послеродовых и послеоперационных осложнений с многофакторным воздействием на организм без побочных эффектов. К препаратам, обладающим вышеперечисленными свойствами, относится Мирамистин.
Мирамистин представляет собой раствор для местного применения с концентрацией 0,01%. Активным веществом препарата является бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат, вспомогательным веществом служит очищенная вода. Мирамистин - это антимикробный препарат широкого спектра действия, эффективный в отношении:
- грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.);
- грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa и др.);
- аэробных и анаэробных микроорганизмов, определяемых как в виде монокультур, так и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам;
- грибов (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida, Pityrosporum orbiculare, Malassezia furfur и т.д.);
- дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufmann - Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.);
- вирусов (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса первого и второго типов, вирус иммунодефицита, цитомегаловирус).
Препарат обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа. Не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи, не угнетает краевую эпителизацию.
Мирамистин предназначен для использования в хирургии, оториноларингологии, травматологии, акушерстве и гинекологии, а также в других областях для комплексной терапии бактериальных, грибковых и трихомонадных инфекций кожи и слизистых.
Преимуществами использования Мирамистина в гинекологии и акушерстве являются разрешение к применению у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, отсутствие негативного влияния на рН вагинального секрета и возможность использования данного раствора для санации влагалища в экстренных условиях непосредственно перед операцией.
Цель
Сравнительная оценка эффективности препарата Мирамистин для профилактики послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших плановое оперативное родоразрешение.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели были отобраны 102 пациентки в возрасте от 20 до 27 лет, которым предстояла первая операция кесарева сечения. Показанием к проведению абдоминального родоразрешения являлось наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Рис. 2. Состояние биоценоза влагалища перед операцией кесарева сечения 
Всем пациенткам было проведено обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, и вирусных заболеваний (вирус папилломы человека, цитомегаловирус, вирус простого герпеса первого и второго типов), микроскопия мазка отделяемого из половых путей и культуральный метод диагностики. Ни у кого из пациенток не было обнаружено инфекций, передаваемых половым путем. В 26,5% (n = 27) наблюдений диагностировано наличие лейкоцитоза по данным микроскопии мазка отделяемого из половых путей. Дальнейшее обследование показало, что отклонение со стороны флоры влагалища у данных пациенток обусловлено развитием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза. Данные диагнозы были поставлены на основании культурального метода диагностики, так, было выявлено присутствие во влагалище Staphylococcus spp. 5 КОЕ в 48,1% (n = 13) случаев и Candida albicans 5 КОЕ в 52,1% (n = 14) наблюдений (рис. 2). После обследования пациентки были рандомизированы на две группы (рис. 3). В основную группу были включены женщины с наличием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (n = 50). В группу сравнения вошли 52 пациентки, у которых не было выявлено патологии со стороны флоры слизистой влагалища.
Рис. 3. Рандомизация пациенток на группы 
В основной группе кроме однократного интраоперационного введения антибактериального препарата (аминопенициллин с клавулановой кислотой) в течение десяти дней до предполагаемой операции интравагинально применялся Мирамистин (два раза в сутки по 10 мл 0,01%-ного раствора). Пациенткам из группы сравнения вводился только антибактериальный препарат интраоперационно однократно. У всех пациенток было выполнено чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в плановом порядке и доношенном сроке беременности. Во всех наблюдениях операция была произведена без технических сложностей. Новорожденные в обеих группах были в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на первой минуте, 9 баллов на пятой минуте жизни.
Течение послеродового периода оценивалось по данным общего осмотра (гемодинамические показатели, температура тела, высота стояния дна матки над лоном, характер лохий), клинического анализа крови, общего анализа мочи на третьи сутки и ультразвукового исследования органов малого таза на шестые сутки.
Результаты
Необходимо отметить, что в 26,5% (n = 27) случаев в основной группе была выявлена патология со стороны вагинальной микробиоты перед оперативным вмешательством, отклонений в послеоперационном периоде отмечено не было.
Все пациентки после применения Мирамистина были выписаны не позднее шестых суток после операции кесарева сечения в удовлетворительном состоянии. Контрольное проведение культурального исследования в данной группе показало отсутствие роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище и полную нормализацию клинико-лабораторных данных.
В группе сравнения (без Мирамистина) у трех (5,8%) пациенток на шестые сутки была диагностирована субинволюция матки. При этом обращала на себя внимание выраженная гетерогенность миометрия в области шва на матке у этих женщин. Культуральный метод диагностики отделяемого влагалища показал рост условно-патогенной микрофлоры (Streptococcus spp. 5 КОЕ, Candida krusei 5 КОЕ, Staphylococcus faecalis 5 КОЕ). Женщинам была выполнена вакуумная аспирация содержимого полости матки, продолжена утеротоническая и антибактериальная терапия. К восьмым суткам послеоперационного периода состояние этих женщин стабилизировалось, и они были выписаны под наблюдение врача женской консультации.
Заключение
Исследование показало высокую эффективность препарата Мирамистин в профилактике гнойно-септических послеоперационных осложнений. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, продемонстрировавших высокую эффективность Мирамистина в отношении условно-патогенной микрофлоры. Применение препарата не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность лечения.
Благодаря безопасности и эффективности можно рекомендовать препарат Мирамистин для обязательного применения в качестве профилактики перед операцией кесарева сечения. Профилактическое интравагинальное введение Мирамистина перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и улучшить состояние здоровья новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА
- Айламазян Э.К. Кесарево сечение: общие проблемы и региональные особенности // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. Т. 54. № 4. С. 3-10.
- Балушкина А.А., Тютюнник В.Л. Антимикробная профилактика инфекционных осложнений кесарева сечения // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2011. Т. 10. № 6. С. 59-64.
- Баев О.Р., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. и др. Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) // Акушерство и гинекология. 2011. № 4. С. 15-16.
- Буданов П.В., Новахова Ж.Д., Чурганова А.А. Альтернатива антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии // Русский медицинский журнал. Акушерство и гинекология. 2015. № 1. С. 14-18
Этот обзор является обновлением обзора, который был впервые опубликован в 2012 году и обновлен в 2014 году.
В чем суть проблемы?
Целью этого Кокрейновского обзора было выяснить, какие методы обработки кожи перед кесаревым сечением были наиболее эффективными для профилактики инфекции после операции. Мы собрали и проанализировали все исследования, в которых оценивали эффективность антисептиков, используемых для обработки кожи, перед тем как сделать надрез (или разрез) при кесаревом сечении. Мы включили только анализ препаратов, которые использовались для подготовки операционного поля на животе до кесарева сечения; мы не рассматривали мытье рук хирургической бригады или купание матери.
Почему это важно?
Инфекции хирургических разрезов являются третьими по счету наиболее часто регистрируемыми внутрибольничными инфекциями. Женщины, которые рожают с помощью кесарева сечения, подвергаются заражению микробами, уже присутствующими на собственной коже матери, или из внешних источников. Риск инфекции после кесарева сечения может быть в 10 раз выше, чем при вагинальных родах. Поэтому предотвращение инфекции путем правильной подготовки кожи перед выполнением разреза является важной частью общего ухода за женщинами до кесарева сечения. Антисептик - это вещество, применяемое для удаления бактерий, которые могут принести вред матери или ребенку при размножении. Антисептики включают йод или повидон-йод, спирт, хлоргексидин и парахлорометаксиленол. Их можно наносить в виде жидкостей или порошков, скрабов, красок, тампонов или на пропитанных салфетках, которые прилипают к коже, а затем разрезаются хирургом. Непропитанные салфетки также можно наносить на кожу после очистки или замены, с целью уменьшения распространения оставшихся бактерий во время операции. Важно знать работают ли некоторые из этих антисептиков или методов лучше, чем другие.
Какие доказательства мы нашли?
Этот обновленный обзор включает 11 испытаний с участием 6237 женщин. Шесть испытаний были проведены в Соединенных Штатах; остальные испытания проводились в Нигерии, Южной Африке, Франции, Дании и Индонезии. В этом обзоре рассмотрели, что лучше всего подходит женщинам и детям, когда дело доходит до значимых исходов, в том числе: инфекция области, в которой хирург сделал надрез женщине для выполнения кесарева сечения; воспаление оболочек матки (метрит и эндометрит); длительность пребывания женщины в больнице; и любые другие неблагоприятные эффекты, такие как раздражение кожи женщины или любое зарегистрированное влияние на ребенка. Не во всех 11 испытаниях были изучены все эти исходы, и доказательства для каждого исхода обычно основывались на результатах гораздо меньшего числа, чем 6237 женщин.
Большая часть доказательств, которые мы нашли, были относительно низкого качества из-за ограничений в способах проведения исследований. Это означает, что мы не можем быть уверены в большинстве результатов, даже после того, как мы объединили результаты ряда различных исследований. Имеющиеся доказательства позволяют предположить, что между различными антисептиками, вероятно, было мало или нет различий в частоте возникновения инфекции в области хирургического вмешательства, эндометрита, раздражения кожи или аллергической кожной реакции у матери. Однако, в одном исследовании наблюдалось снижение роста бактерий на коже через 18 часов после кесарева сечения у женщин, которым обрабатывали кожу хлоргексидин глюконатом, по сравнению с женщинами, которым обрабатывали кожу повидон-йодом, но необходимы дополнительные данные, чтобы убедиться действительно ли это снижает уровень инфекций у женщин.
Что это значит?
Имеющиеся доказательства из проведенных испытаний были недостаточны, чтобы сказать нам о лучшем средстве для обработки кожи для предотвращения инфекции на месте хирургического вмешательства после кесарева сечения. Необходимы исследования более высокого качества. Мы нашли четыре исследования, которые все еще продолжаются. Мы включим результаты этих исследований в этот обзор в будущих обновлениях.
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
Н.Е. КАН, д.м.н., А.А. БАЛУШКИНА, А.А. ВЕРЕСОВА, И.В. ЗАКРЕВСКАЯ, В.Л. ТЮТЮННИК, д.м.н., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Главный метод специфической профилактики послеоперационных осложнений -- назначение антибактериальных препаратов. Ингибиторозащищенные аминопенициллины являются основной группой антибиотиков, используемых в акушерской практике для профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. Однократное предоперационное введение амоксициллин/клавуланата имеет высокую клиническую эффективность, способствует снижению назначений антибактериальной терапии в послеродовом периоде.
Кесарево сечение является самой распространенной родоразрешающей операцией в современном акушерстве, при этом в настоящее время не отмечается отчетливых тенденций к снижению ее частоты во всем мире [1, 4, 10].
Среди инфекционно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения лидирующее место занимают раневая инфекция и послеродовый эндометрит, которые значительно реже встречаются после самопроизвольных родов [4, 6]. При отсутствии антибиотикопрофилактики раневая инфекция развивается примерно в 10% [5], при этом, по данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists -- ACOG), послеродовый эндометрит развивается примерно у 60% женщин, перенесших кесарево сечение в экстренном порядке, и у 24% -- в плановом [6].
Учитывая вышесказанное, в акушерско-гинекологической практике большое значение имеет профилактика послеоперационных инфекционных осложнений [2, 3]. В настоящее время доказана необходимость введения с целью профилактики перед операцией антибактериальных препаратов [8, 11, 16, 19]. Однако во многих акушерских и гинекологических отделениях сформировались неверные представления об эффективности антибиотикопрофилактики, которые не соответствуют современному взгляду на решение этой проблемы. Большинство оперирующих врачей уверены в том, что послеоперационные осложнения -- это следствие неудовлетворительной техники операции и нарушения правил асептики и антисептики. При этом значительная часть акушеров-гинекологов все же назначают антибактериальную терапию (в течение 3--7 сут.) после операции, что является неоправданным с позиций доказательной медицины.
Основной мерой профилактики инфекционной заболеваемости в послеродовом периоде является деятельность, направленная на снижение необоснованных с медицинской точки зрения абдоминальных родоразрешений и включающая прежде всего информационно-образовательную работу с женщинами и медицинскими работниками [1, 4, 14]. Непосредственно во время хирургического вмешательства частоту послеродовых инфекций позволяет снизить периоперационная антибиотикопрофилактика. В большинстве экономически развитых стран существуют Национальные рекомендации по ее проведению при операции кесарева сечения [6, 8, 19].
В настоящее время под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а предоперационное назначение антибиотика, т. е. однократное назначение препарата только до операции. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции уменьшит риск инфекционных осложнений. Наоборот, необоснованно длительное применение антибиотиков в послеоперационном периоде приводит к повышению риска инфекций резистентными микроорганизмами, неэффективным материальным затратам, а также нежелательным лекарственным явлениям [3, 7, 9].
Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20--40 до 1,5--5% [5]. В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен давно, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимуществ.
Сегодня в литературе ведутся дискуссии о том, какие именно препараты необходимо применять с учетом клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированы и взвешены [4].
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах [5]:
• микробная контаминация операционной раны является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики;
• к концу операции в 80--90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками;
• при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий, значительное уменьшение их числа уже предотвращает развитие гнойной инфекции;
• эффективная концентрация антибактериального препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;
• введение антибиотика с профилактической целью осуществляется внутривенно за 30--40 мин до начала операции;
• продолжение его введения более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
Известно, что раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время акушерские пациенты восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Следует отметить, что целью антибиотикопрофилактики является достижение необходимой концентрации антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после вмешательства.
Необходимо сказать, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции неоправданно и не ведет к дальнейшему снижению риска инфицирования [3]. Не показано введение антибиотиков задолго до операции, т. к. в данном случае они не смогут обеспечить предоперационную деконтаминацию раны, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастет. Доказано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции, чем его периоперационное введение [8]. Основной вопрос, вызывающий большое количество споров, связан непосредственно с длительностью проведения антибиотикопрофилактики. Оперирующие акушеры-гинекологи не всегда могут ограничить профилактику 1--3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток, что может быть связано со сложившимися стереотипами о длительной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде [5]. В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-и сутки после операции по сравнению с однократным их применением [18, 20].
В настоящее время ни один антибиотик или комбинация различных антибактериальных препаратов не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены [9].
Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителями грамположительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70--90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных с местом оперативного вмешательства. Относительно кесарева сечения антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой у здоровых женщин [9, 18].
Возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов (Streptococcus agactiae, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют G. vaginalis, M. genitalium, U. urealyticum, C. albicans. Однако эта флора, как правило, имеет эндогенное происхождение и проявляет, в отличие от нозокомиальной, хорошую чувствительность к антибиотикам [1, 4].
Стоит помнить о том, что выбор антибактериального препарата для профилактики более важен, чем выбор препарата для антибактериальной терапии, т. к. в данном случае препарат назначается всем пациентам, направляемым на абдоминальное родоразрешение. Более рациональные схемы эмпирической антибиотикопрофилактики могут быть рекомендованы в соответствии с результатами микробиологического мониторинга циркулирующих в отделениях микроорганизмов, включающего их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам и антисептикам [1, 3, 20].
Большинство возбудителей раневой инфекции и послеродового эндометрита входят в спектр антибактериального действия ингибиторозащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов 1-го поколения, которые рассматриваются в качестве препаратов выбора практически во всех национальных руководствах по антибиотикопрофилактике при кесаревом сечении [6, 8, 9, 13, 19].
Основу данных рекомендаций составили результаты метаанализа L. Hopkins и F. Smaill [11], включавшего 51 рандомизированное клиническое исследование, в котором было показано, что антибиотики с более широким спектром активности не имеют преимуществ перед ампициллином и цефалоспоринами 1-го поколения в качестве средств для антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения.
Российские эксперты в качестве препаратов выбора для антибиотикопрофилактики при оперативном родоразрешении рассматривают цефазолин, цефуроксим и ингибиторозащищенные аминопенициллины [2--5].
Широко обсуждаемым в настоящее время остается вопрос о времени введения препарата для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении. В связи с вероятностью негативного влияния антибиотиков на ребенка и риском развития инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, препарат для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении ранее рекомендовали вводить после пережатия пуповины. В настоящее время после получения результатов многочисленных исследований данная практика подвергается сомнению [7, 12, 13, 17]. В исследовании S.M. Owens и соавт. [15] была проведена оценка влияния изменения времени проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения на частоту возникновения инфекции у матерей и новорожденных. Множественный регрессионный анализ показал, что проведение антибиотикопрофилактики перед разрезом кожи приводит к сокращению частоты развития эндометрита на 39% (OR 0,61; 95% CI 0,47--0,79) и на 30% раневой послеоперационной инфекции (OR 0,7; 95% CI 0,99--0,9); раннее назначение антибиотиков не оказывало нежелательного действия на частоту возникновения инфекций у новорожденных, а культурально подтвержденные случаи инфекции у новорожденных в течение первых трех дней жизни возникали с одинаковой частотой. Таким образом, авторы исследования рекомендуют проводить антибиотикопрофилактику при операции кесарева сечения перед разрезом кожи, это приводит к снижению частоты возникновения материнской послеродовой инфекции и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного, данная тактика согласуется с основными принципами профилактического применения антибиотиков в хирургии.
В систематическом обзоре A.T. Tita и соавт. [18] была проведена оценка влияния антибиотикопрофилактики на исходы в зависимости от времени введения препарата, а также использование в качестве антибиотикопрофилактики препаратов с расширенным спектром активности. Авторами показана высокая эффективность антибиотикопрофилактики в отношении материнской инфекционной заболеваемости как в случае предоперационного введения антибиотика с узким спектром действия, так и введения антибиотика с расширенным спектром действия после пережатия пуповины.
В проведенном F.A. Nokiani и соавт. [13] рандомизированном двойном слепом исследовании было установлено, что предоперационное введение антибиотика достоверно снижало частоту послеродового эндометрита и общей инфекционной заболеваемости у матери. Различий между группами в исходах у новорожденных (подозреваемый или подтвержденный сепсис, поступление в отделение интенсивной терапии) не выявлено.
С учетом опубликованных доказательных данных международные эксперты пришли к выводу, что польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски, и рекомендовали внутривенное предоперационное введение препарата для антибиотикопрофилактики за 40--60 мин до начала хирургического вмешательства [6, 8, 19].
Большинство исследователей по вопросу о кратности введения антибиотиков для профилактики считают, что повторную дозу необходимо вводить при продолжительности хирургического вмешательства, превышающего период полувыведения используемого антибиотика в 2 раза и при общей кровопотере во время операции более 1 500 мл [19].
Учитывая вышесказанное, согласно рекомендациям международных и российских экспертов, одним из препаратов выбора для проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения является амоксиклав, который представляет собой комбинацию амоксициллина -- полусинтетического пенициллина с широким спектром антибактериальной активности и клавулановой кислоты -- необратимого ингибитора β-лактамаз. Клавулановая кислота образует стойкий инактивированный комплекс с β-лактамазами и обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию β-лактамаз, продуцируемых микроорганизмами. Клиническая эффективность комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой была изучена на большом количестве больных с различной патологией. Микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы, встречаются все чаще и не только в стационарах, но и в поликлинических медицинских учреждениях, в связи с чем необходимо использовать антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к определяемой флоре.
Таким образом, применение антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении в виде однократного предоперационного введения амоксициллин/клавуланата подтвердило его высокую клиническую эффективность в целях предупреждения послеродовых инфекционных осложнений и позволило уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что представляет существенную экономическую значимость.
Читайте также:
