Инфекционные болезни в акушерстве и гинекологии

Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза (ИППП)

Инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, представляют не только медицинскую, но социальную и психологическую проблему в современном обществе.

Многие из инфекций, в том числе бактериальных, вирусных и паразитарных, включая ВИЧ, передаются, главным образом, при половых контактах. Некоторые также передаются от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания.

ВОЗ считает, что во всем мире более 340 миллионов мужчин и женщин от 15 до 49 лет впервые инфицируются бактериальными и протозойными инфекциями, передаваемыми половым путем (сифилисом, гонореей, хламидийными половыми инфекциями и трихомонозом) ежегодно. Поэтому, своевременное выявление, профилактика и борьба с ИППП являются важными аспектами охраны здоровья населения.

Инфекции, передаваемые половым путем, могут протекать бессимптомно или с невыраженными симптомами, при этом они могут вызывать тяжелые осложнения, такие как: бесплодие, внематочную беременность, хронические болезни и даже преждевременную смерть. У неродившихся и новорожденных детей хламидийные инфекции, гонорея и сифилис могут вызывать тяжелые и часто угрожающие жизни последствия, включая врожденные заболевания, пневмонию новорожденных и низкий вес при рождении. Инфицирование вирусом папилломы человека увеличивает вероятность развития рака шейки матки, являющегося второй ведущей причиной смерти у женщин во всем мире от онкологических заболеваний, ежегодно уносящих жизни 240 000 женщин. Значительно возрастает риск заражения или передачи ВИЧ.

К инфекциям, передаваемым половым путем, относятся:

Папилломавирусная инфекция.
Урогенитальный хламидиоз.
Урогенитальный трихомониаз
Генитальный герпес
Микоплазменная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция

Несмотря на различие биологических свойств этих возбудителей, все они вызывают сходные симптомы и заболевания урогенитального тракта.

Симптомы, вызванные выперечисленными возбудителями, могут быть следующими:

выделения из половых путей (от молочного цвета, творожистых до жёлто-зелёных пенистых выделений)
зуд, жжение
отечность тканей влагалища и вульвы (наружных половых органов)
высыпания на наружных половых органах в виде пузырьков, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий
пальцеобразные или бородавчатые разрастания единичные, множественные и сливные (в виде цветной капусты) образования
диспареуния (дискомфорт или болезненность в области наружных половых органов и малого таза, возникающие при половом сношении)
дизурия (дискомфорт или болезненность при мочеиспускании)

Один из первых признаков возможного инфицирования ИППП – выделения из половых путей. Этот симптом может быть вызван целым рядом заболеваний.

Трихомониаз

Широко распространенное заболевание мочеполовой системы, вызываемое простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis и сопровождающееся обильными пенистыми выделениями.

Однако, современное течение трихомониаза отличает стертые признаки воспалительного процесса, выявляющиеся лишь при тщательном осмотре пациентки врачом. Могут возникать периодические обострения, которые чаще всего обусловлены половыми сношениями, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушениями функции яичников.

Урогенитальный хламидиоз (Chlamydial Genitourinary Infections)

Высококонтагиозное инфекционное заболевание, поражающее преимущественно мочеполовую систему, вызываемое определенными серотипами хламидий (Chlamydia trachomatis), передающееся половым путем, ведущее к развитию воспалительных изменений органов мочеполовой системы и оказывающее существенное влияние на генеративную функцию женщины. Так, например, хламидии выявляются у 80% женщин, бывших половыми партнерами инфицированных хламидиями мужчин. Больные, не имеющие выраженных симптомов болезни, представляют особую эпидемиологическую опасность при этих инфекциях. Заболевание является причиной образования выраженного спаечного процесса малого таза, трубно-перитонеального бесплодия.

Урогенитальные микоплазмы

Урогенитальные микоплазмы ( уреаплазма уреалитика, уреаплазма парвум, микоплазма гениталиум, микоплазма хоминис) является условно-патогенными микроорганизмами, но способны при определенных условиях вызывать такие заболевания, как уретрит, простатит, пиелонефрит, артрит, послеродовый эндометрит, патологию беременности, плода и новорожденного, сепсис и др. Эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негонококковых уретритов, воспалительных заболеваний органов малого таза и бактериального вагиноза.

Генитальный герпес

Хроническое, рецидивирующее, вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем. Основным возбудителем генитального герпеса в большинстве случаев (70-80%) является вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2). Вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) - обычно вызывает поражения губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличилась частота генитального герпеса обусловленного этим типом вируса (20–30% случаев), что, по всей видимости, связано с изменением сексуального поведения.

Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого имеется клинически выраженная или бессимптомная герпетическая инфекция. Входными воротами служат неповрежденные слизистые и поврежденная кожа.

Цитомегаловирусная инфекция

Широко распространенной инфекцией, циркулирующей в человеческой популяции, является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). На первом году жизни антитела к ЦМВИ обнаруживаются у 20% детей, у детей посещающих детские сады распространенность инфекции составляет 25- 80%, во взрослой популяции антитела к ЦМВ встречаются у 85-90% населения. Актуальность изучения ЦМВИ обусловлена тем, что цитомегаловирус способен вызывать неблагоприятные последствия после перенесенной инфекции у новорожденных и детей первого года жизни, матери которых перенесли инфекцию во время беременности. Источником инфицирования может быть вирусоноситель, больной острой формой (в случае первичного инфицирования) или больной в период обострения инфекции. Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный, половой, контактный, пероральный, парентеральный, энтеральный и вертикальный пути, при этом передача вирусов может осуществляться через все биологические жидкости и выделения организма (слюна, моча и др.). При попадании в организм вирус, после первичного инфицирования, может оставаться в организме пожизненно. Инфекция может протекать бессимптомно (вирусоносительство) вследствие того, что вирус защищен лимфоцитами от действия специфических антител и интерферона.

Папилломавирусная инфекция

Папилломавирусная инфекция человека (ПВИ) Human papillomavirus infection (HPV) - инициирует целый ряд заболеваний половых органов, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из самых распространенных в современном мире. Вирус не ограничивается традиционной группой риска и заболевания, ассоциированные с ВПЧ, распространены во всех слоях общества. К группе риска инфицирования вирусом папилломы человека можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью. В мире около 630 млн. человек инфицировано ВПЧ. Уже через 2 года после начала половой жизни до 82% женщин считаются инфицированными вирусом. Пик инфицирования ВПЧ приходится на молодой возраст (16-25 лет) - подростки и молодые женщины, представляющие наиболее сексуально активную часть населения. Кофакторами инфицирования ВПЧ являются раннее начало половой жизни, частая смена полового партнера, другие инфекции, передаваемые половым путем, курение.

Продолжительное инфицирование определенными (онкогенными) типами вируса папилломы человека (ВПЧ) может стать причиной развития рака шейки матки у женщин и аногенитального рака у представителей обоих полов.

Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз (молочница) — не является заболеванием, передаваемым половым путем, обусловлено инфекционным поражением вульвы и влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida, их избыточным ростом. Эти микроорганизмы являются естественными обитателями человеческого организма, но при определенных условиях способны бурно размножаться и доставлять неприятности. Приблизительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвовагинального кандидоза, а 25% женщин страдают вульвовагинальным кандидозом на протяжении многих лет.

Бактериальный вагиноз

Не относится к ИППП, но является одной из наиболее распространенной вагинальной формой расстройств у женщин репродуктивного возраста – бактериальный вагиноз. Это полимикробный клинический синдром, развивающийся вследствие замещения во влагалище нормальной флоры (лактобактерий) большим количеством условных патогенов (анаэробных бактерий) и сопровождающийся обильными влагалищными выделениями.

Проблема бактериального вагиноза в настоящий момент весьма актуальна, так как причины его окончательно не выяснены, методы лечения далеки от совершенства, а количество больных женщин неуклонно растет. По данным различных авторов 25- 45% женщин на сегодняшний день страдают этим заболеванием. Данное заболевание отличает рецидивирующий характер течения и требует тщательной диагностики.

Диагностика основывается на данных лабораторных и функциональных методах исследований.

Современные методы исследования, необходимые для определения тактики лечения пациентки:

методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК – ПЦР, ПЦР-real time)
культуральный метод исследования - посев (выделение возбудителя в культуре клеток)

иммуноферментный анализ (определение специфических антител к возбудителям заболеваний в крови)
микроскопическое исследование отделяемого (влагалища, уретры)
цитологический метод исследования
клинический анализ крови и мочи;
биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
УЗИ органов малого таза;
определение иммунного статуса (интерфероновый статус с определением чувствительности интерферонпродуцирующих клеток к иммуномодуляторам)
аспирация содержимого полости матки при необходимости

Выбор тактики и метода лечения определяет врач по результатам обследования пациентки.

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Last full review/revision March 2017 by Lara A. Friel, MD, PhD

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, ИЗСМ, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности, хотя некоторые инфекции половых путей (бактериальный вагиноз и генитальный герпес) влияют на выбор метода родоразрешения. Таким образом, основной задачей является применение и безопасность антибактериальных препаратов.

Однако некоторые материнские инфекции могут навредить плоду, что может произойти в следующих случаях:

ВИЧ-инфекция может передаваться от матери к ребенку трансплацентарно или перинатально. Без лечения матери риск передачи при рождении составляет около 25-35%.

Листериоз наиболее часто возникает при беременности. Листериоз увеличивает риск

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Анализы на эти инфекции выполняют в ходе рутинного пренатального обследования или при развитии симптомов.

Генитальный герпес может быть передан новорожденному в процессе родов. Риск достаточно высок, чтобы обосновать кесарево сечение в следующих ситуациях:

При наличии видимых герпетических высыпаний

Если у женщины с герпесом в анамнезе возникают симптомы продрома перед родами

Если герпес впервые появился на поздних сроках 3 триместра (когда предполагается распространение вируса изцервикального канала при родах)

При отсутствии видимых высыпаний и продрома, даже при наличии рецидивирующего течения заболевания, риск невысок и возможны роды через естественные родовые пути. При бессимптомном течении даже серийные вирусологические исследования культур не помогают определить риск трансмиссии. Если у женщины герпес рецидивировал на протяжении беременности, но нет других факторов риска трансмиссии, возможна индукция родов, чтобы родоразрешение состоялось между рецидивами. При естественном родоразрешении проводят цервикальное и неонатальное исследование на вирус герпеса. Прием ацикловира (перорально и местно) во время беременности не представляет опасности.

Антибиотики

Важно избегать применения антибактериальных средств для беременных при отсутствии убедительных доказательств наличия бактериальной инфекции. Применение любого антибиотика во время беременности должно быть основано на сопоставлении преимуществ и рисков, чье соотношение варьирует в зависимости от триместра (см. Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности специфических нежелательных явления). Степень тяжести инфекционного заболевания и другие возможные варианты лечения также следует принимать во внимание.

Аминогликозиды можно применять при беременности для лечения пиелонефрита и хориоамнионита, но лечение следует тщательно контролировать во избежание нанесения вреда матери или плоду.

Цефалоспориныобычно считаются безопасными.

Хлорамфеникол даже в больших дозах безвреден для плода; однако новорожденные не могут адекватно метаболизировать хлорамфеникол, и высокие уровни его в крови могут вызвать циркуляторный коллапс (синдром серого младенца). Хлорамфеникол редко применяют в США.

Фторхинолоны не применяют во время беременности; они обладают высокой афинностью к костной и хрящевой ткани и, следовательно, могут вызывать побочные костно-мышечные эффекты.

Макролид обычно считаются безопасными.

Использование метронидазола в течение 1-го триместра обычно считали неоднозначным; тем не менее, в нескольких исследованиях не было выявлено его тератогенного или мутагенного эффекта.

Нитрофурантоин не известен как препарат, вызывающий врожденные пороки развития. Его прием на ранних сроках противопоказан, поскольку он может вызывать гемолитическую анемию у новорожденных.

пенициллин обычно считаются безопасными.

Сульфонамиды, как правило, безопасны при беременности. Однако сульфонамиды длительного действия проникают через плаценту и могут вытеснять билирубин из мест его связывания. Эти препараты нередко не назначают после 34 нед. беременности в связи с риском развития ядерной желтухи у новорожденных.

Тетрациклины проникают через плаценту и накапливаются в костях и зубах плода, где они связываются с кальцием и нарушают их развитие ( Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности); их не применяют с середины и до конца беременности.

Основные положения

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, ИЗСМ, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности.

Инфекционные заболевания матери, которые могут нанести вред плоду, включают цитомегаловирусную инфекцию, герпес, краснуху, токсоплазмоз, гепатит В и сифилис.

Назначайте антибактериальные препараты беременным пациенткам только при наличии убедительных доказательств бактериальной инфекции и только если преимущества лечения перевешивают риск, который в изменяется на протяжении триместра.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хламидийная инфекция, скрининг, Chlamydia trachomatis, chlamydial infection, screening, prophylaxis and treatment of chlamydiosis, antibacterial therapy

Хламидии представляют собой грамотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы, относящиеся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Всего Chlamydia trachomatis имеет 18 сероваров, инфицирование которыми приводит к различным заболеваниям: серовары А, В, Ва, С – возбудители трахомы; D-K – урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 – венерической лимфогранулемы [2].

Развитие и течение хламидийной инфекции обусловлены состоянием организма, его иммунной системы, системы гомеостаза, а также свойствами возбудителя, который способен к длительной персистенции в организме хозяина.

Патофизиологические механизмы развития хламидийной инфекции на сегодняшний день изучены недостаточно. Chlamydia поражает клетки цилиндрического эпителия, причем девушки-подростки подвергаются особому риску инфицирования из-за присутствия переходной зоны между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием на влагалищной части шейки матки.

Хламидии имеют уникальный двухфазный жизненный цикл, который адаптируется как к внутриклеточной, так и к внеклеточной среде. Формы существования хламидий включают в себя так называемые элементарные и ретикулярные (инициальные) тельца. Элементарные тельца – метаболически неактивные инфекционные частицы, функционально схожие со структурами типа спор [3]. Оказавшись внутри восприимчивой клетки-хозяина, элементарные тельца претерпевают ряд изменений: в них увеличивается количество рибосом и полирибосом, четко обнаруживается бактериальный нуклеоид, они увеличиваются в размере, появляются формы бинарного деления. Элементарные тельца, проходя стадию промежуточных телец через шесть – восемь часов после инфицирования клетки-хозяина, реорганизуются в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы – ретикулярные тельца, обеспечивающие репродукцию микроба. Они делятся бинарно внутри образующейся эндосомы, которая представляет собой микроколонию и выявляется при использовании метода прямой иммунофлюоресценции как хламидийное включение. После периода роста и деления ретикулярные тельца подвергаются обратной трансформации через стадию промежуточных в элементарные тельца. Цикл развития считается завершенным после выхода из клетки инфекционных элементарных телец в результате лизиса клетки-хозяина, что позволяет элементарным тельцам вступать в новый жизненный цикл, распространяя инфекцию в еще не инфицированные клетки. При высвобождении хламидий из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы клетка может сохранять жизнеспособность. Этим можно объяснить бессимптомный характер течения инфекции [4].

Хламидии поглощаются моноцитами и распространяются в организме. Моноциты мигрируют в различные ткани (суставы, сосуды, область сердца) и становятся тканевыми макрофагами. Тканевые макрофаги могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев, обеспечивая при этом мощную антигенную стимуляцию иммунной системы, приводящую к образованию фиброзных гранулем в здоровой ткани. Хламидии или их фрагменты вызывают образование специфических антител независимо от того, определяется ли хламидийный антиген в воротах инфекции.

Таким образом, Chlamydia trachomatis обладает способностью к персистенции, что подразумевает длительное существование хламидий без выраженного роста и размножения в состоянии равновесия с клеткой-хозяином. Доказано, что у хламидий в стадии персистенции наблюдается изменение в синтезе ключевых хламидийных антигенов: отмечается уменьшение продукции всех основных структурных компонентов, придающих особую прочность клеточной стенке [4]. На этом фоне идет непрерывный синтез белка теплового шока, который запускает вторичный иммунный ответ, что является важным моментом в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции. Для лучшего понимания этих клеточно-опосредованных иммунных реакций необходимо проведение дальнейших исследований [5].

Взаимодействие хламидий-инфицированных клеток с системой цитокинов также играет важную роль в патогенезе инфекций, вызванных представителями Chlamydiales [6–9]. Хламидии стимулируют синтез цитокинов эпителиальными клетками организма и взаимодействия с иммунной системой [10]. Инфекция клеточных линий эпителия шейки матки и толстого кишечника индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов: интерлейкина 8, ростозависимого онкогена альфа, фактора, стимулирующего образование колоний гранулоцитами и макрофагами, интерлейкина 6 [11].

При хламидийной инфекции цитокиновый ответ эпителия имеет отсроченный (через 20–24 часа после инфицирования) и более продолжительный (длится в течение всего жизненного цикла хламидий) характер [12].

К факторам риска инфицирования Chlamydia trachomatis относятся молодой возраст, промискуитет, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, пренебрежение барьерными методами контрацепции, наличие других инфекций, передаваемых половым путем, сочетание различных факторов [13, 15].

Пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем, находятся в группе повышенного риска по заражению еще одной инфекцией. Наиболее распространенным является сочетание хламидиоза и гонореи (у 40% женщин и 20% мужчин) [3].

По статистике, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются основной причиной смерти во всем мире!

Пройдите обследование у кардиолога уже сейчас, чтобы избежать проблем в будущем

Прием ведет Патрикеева Елена Юрьевна - врач кардиолог высшей категории (стаж работы более 30 лет)

В центре им. В. П. Аваева действует акция на комплексное УЗИ

- УЗИ молочных желёз

- УЗИ щитовидной железы

- УЗИ брюшной полости + почки

В центре им. В. П. Аваева действует акция на комплексное УЗИ

- УЗИ молочных желёз

- УЗИ щитовидной железы

- УЗИ брюшной полости + почки

ДЕТСКИЙ ГИНЕКОЛОГ
в центре им. В.П. Аваева

Профилактический осмотр
Профилактический осмотр перед походом в детский сад или школу

ДЕТСКИЙ ГИНЕКОЛОГ
в центре им. В.П. Аваева

Профилактический осмотр
Профилактический осмотр перед походом в детский сад или школу

ТЕСТ НА ВИЧ
АНОНИМНО И БЕСПЛАТНО!

- БЫСТРО (результат за несколько минут)

Ждём вас в кабинете №240 (2 этаж центра им. В.П. Аваева, клиника "Твой мир")

ТЕСТ НА ВИЧ
АНОНИМНО И БЕСПЛАТНО!

ВНИМАНИЕ

Прием в поликлинике Центра Аваева осуществляется только для экстренных пациентов.

Профилактические осмотры временно не проводятся.

Приостановлена выдача направлений на плановую госпитализацию.

Врачи и психологи Медицинского Центра им. В.П. Аваева подготовили видео-обращения для жителей города и области
⠀
Посмотрите пожалуйста

МЫ РАБОТАЕМ ДЛЯ ВАС, ПРОСТО ОСТАВАЙТЕСЬ ДОМА РАДИ НАС

#домалучше
⠀
#вместемысила #вместемыпобедим #неткоронавирусу #флешмоб #аваеватверь

Прием в поликлинике Центра Аваева будет осуществляться только для экстренных больных, клиника женского здоровья и маммография работают в прежнем режиме по предварительной записи (маммография проводится в корпусе слева от основного здания).
⠀
*Приемы по уже существующей записи сохраняются
⠀
Часы работы:
пн- пт: с 8:00 до 18:00
Суббота: выходной
Воскресенье: выходной

Сообщаем, что в медицинском центре им. В.П. Аваева 26 марта открылась лаборатория, где будет проводиться тестирование на коронавирус. Работа лаборатории не предусматривает, что пациенты будут приходить сдавать анализы сами, мы исследуем только биоматериал.

Сегодня мы призываем каждого из вас включить свою гражданскую ответственность и выполнять те простые меры, о которых Вас просят. Если мы будем продолжать как раньше ходить в кафе, бары, театры, ездить по городам и весям и распространять вирус - у нас может не хватит медиков, ресурсов и сил справиться с ситуацией.

ПРОСТО ПОКА ОСТАВАЙТЕСЬ ДОМА!

Вас приветствует ГБУЗ Центр им В.П. Аваева!

Центр им. В.П. Аваева – многопрофильная специализированная медицинская организация, оказывающая медицинские услуги, как в системе ОМС, так и платные медицинские услуги.

Клиника оказывает специализированную лечебно-диагностическую помощь всем желающим.

Здесь ведут прием дерматовенеролог, терапевт, гинеколог, онколог-маммолог, хирург, флеболог, невролог, уролог-андролог, оториноларинголог, инфекционист, трихолог, подолог.

Помимо консультаций специалистов мы проводим:

Анонимные приемы врачей при инфекциях, передаваемых половым путем.
Диагностику патологии шейки матки методом жидкостной цитологии.
Цифровую маммографию на аппарате экспертного класса.
Широкий спектр рентгенологической диагностики.
Лазерное удаление варикозно расширенных вен.
Исследование клещей на передаваемые инфекции.
Все виды лабораторной диагностики, в том числе гистологические и цитологические исследования, определение гормонов, онкомаркеров и др.
Предварительные (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры.

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.

Кафедра акушерства и гинекологии. Факультет повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов здравоохранения.

ИФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Пособие для врачей и интернов.

д.м.н. М.Б.ОХАПКИН, доцент, к.м.н. М.В.ХИТРОВ, асс . И.Н.ИЛЬЯШЕНКО (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии - заведующий кафедрой профессор М.Б.Охапкин).

Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центральнокоординационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской ассоциации акушеров-гинекологов.

Синдром токсического шока. .

Бактериальный вагиноз. (БВ).

III. Воспалительные заболевания малого таза. .

Тубо – овариальный абсцесс.

IV. Инфекция после аборта, бактериемия, септический шок.

Инфекция после аборта. .

Сепсис и септический шок.

Инфекция мочевыводящих путей. .

Клинические формы инфекции. .

Инфекция мочевыводящих путей при беременности. .

I. Синдром токсического шока.

СТШ - острое и тяжелое полисистемное заболевание, которое характеризуется внезапным началом высокой лихорадки, гипотензией, рвотой, диареей, эритематозными высыпаниями на коже, шелушащимися при выздоровлении, и поражением многих органов.

Причина : особый токсин золотистого стафилококка выделен почти у всех заболевших во время менструации и у половины пациентов, заболевших вне менструации.

Следует заметить : тяжёлые формы стрептококковой инфекции (стрептококки группы А) в своих клинических проявлениях очень разнообразны и могут напоминать СТШ, вызванный S. aureus: гипотензия, выраженная общая интоксикация, быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность, высокий уровень смертности, достигающий 30 - 60 %.

1. максимальный риск отмечен для возраста моложе 30 лет.

2. с менструацией связано 55% заболеваний.

3. 99% женщин, заболевших во время менструации, пользовались влагалищными тампонами.

4. СТШ, связанный с инфекцией вне влагалища, наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин, встречаясь как у новорожденных, так и у стариков.

5. СТШ может развиваться в любой ситуации, когда создаются благоприятные условия для размножения S. aureus и продукции им специфического токсина: грипп и подобные заболевания, раневая инфекция.

6. Уровень рецидива может достигать 30%, особенно при отсутствии антистафилококковой терапии.

Для развития СТШ необходимо три условия:

1. колонизация S. aureus.

2. стафилококк должен обладать способностью продуцировать эндотоксин.

3. необходимы входные ворота для эндотоксина в систему кровообращения.

• S. aureus высевался из влагалища женщин с СТШ более чем в 90 % случаев и столь же часто продуцировал специфический эндотоксин.

• Штаммы, вырабатывающие стафилококковый энтеротоксин С и специфический эндотоксин, чаще встречаются вне менструации и при летальном исходе.

• S. aureus относится к нормальной микрофлоре влагалища и встречается примерно у 5 - 10 % здоровых женщин.

• Отмечен рост колонизации половых путей стафилококком во время менструации, при этом факт колонизации половых путей стафилококком не связан с использованием влагалищных тампонов.

• Лактобациллы, число которых находится в обратной зависимости от числа стафилококков, являются естественной защитой от S. aureus.

• Больные СТШ находятся в состоянии иммунодефицита, выражающегося в отсутствии или низкой продукции антител к специфическому эндотоксину и стафилококковым энтеротоксинам А, В, С.

• абсорбируют субстраты, необходимые для развития лактобацилл.

• абсорбируют ионы магния, которые подавляют продукцию эндотоксина стафилококками.

• меняют внутреннюю среду влагалища с анаэробной на аэробную, стимулирующую рост S. aureus и продукцию им токсина.

• материалом тампонов слизистой влагалища наносятся микротравмы.

• препятствуют оттоку менструальной крови, содержащей эндотоксин, что может вызвать её рефлюкс с последующим проникновением эндотоксина во внутренние среды организма через полость матки или брюшину.

Клинические проявления : заболевание начинается внезапно и сопровождается высокой лихорадкой, ознобом, миальгией, рвотой и поносом с болями по всему животу, гипотензией (иногда в положении стоя) и генерализованной сыпью в виде “солнечного ожога”.

Для СТШ характерно:

1. Лихорадка с повышением температуры тела до или более 39º С.

2. Сыпь в виде диффузного макулярного покраснения кожи.

3. Десквамация , наступающая через 1 - 2 недели после начала заболевания.

4. Гипотензия : систолическое АД 90 мм рт.ст. и ниже или ортостатическая синкопа.

5. Вовлечение трёх или более систем :

a. ЖКТ (рвота или понос),

b. мышечной (миальгия или уровень креатин фосфокиназы, превышающий норму вдвое),

c. слизистые оболочки (гиперемия влагалища, ротоглотки, “малиновый язык”, конъюнктивит без гнойного отделяемого),

d. почки (азот крови или креатинин вдвое выше нормы, или более 5 лейкоцитов в поле зрения при иммерсионной микроскопии в отсутствие инфекции мочевых путей),

e. печень (общий билирубин, уровень трансаминаз вдвое превышающие норму),

f. кроветворение (тромбоциты менее 100 000/мм 3 ),

g. ЦНС (дизориентация или нарушение сознания без местной неврологической симптоматики в отсутствии лихорадки и гипотензии),

h. сердечно-лёгочная (СДР, отёк лёгких, блокада сердца II или III степени, миокардит).

6. Отрицательные данные культурального исследования глотки и спиномозговой жидкости (кроме гемокультуры S. aureus).

7. Отрицательные серологические тесты на лептоспироз и рубеолу (корь).

8. Центральная гемодинамика : высокий сердечный выброс, низкое периферическое сопротивление, нормальное давление заклинивания в лёгочной артерии и нормальное сопротивление в сосудах лёгких.

Следует отметить : несмотря на тяжёлые клинические проявления, большинство пациентов выздоравливают без последствий.

• между 4 - 14 днями заболевания: десквамация кожи, в т.ч. ладоней и стоп, нарушения чувствительности пальцев, опухший, “облезлый” язык, преходящий паралич голосовых связок, острый тубулярный некроз с почечной недостаточностью, СДР и, возможно, карпальный туннельный синдром.

• на 60 день и позже : расслоение ногтей, обратимую потерю волос и ногтей, нарушения ЦНС, функции почек, сердца, и, возможно, рецидив СТШ.

СТШ, связанный с хирургической раневой инфекцией, обычно развивается как ранняя, в пределах 2 суток после операции, раневая инфекция. В отличии от ранней раневой инфекции, вызванной Clostridia perfringens или В-гемолитическими стрептококками группы А, СТШ даёт минимальные (или они отсутствуют) местные симптомы инфекции: эритема, отделяемое, флюктуация. Но почти всегда из такой “благополучной” раны выделяется

S. aureus. Основными клиническими проявлениями являются: водянистый стул и диффузная эритродерма с высокой лихорадкой в первые дни после операции.

1. Клиницист должен рассматривать возможность СТШ у любого пациента с необъяснимой лихорадкой, полисистемным заболеванием, сопровождающимся покраснением кожи, особенно если это заболевание связано с менструацией и есть данные о наличии стафилококковой инфекции.

2. Полный анализ крови с оценкой тромбоцитов и показателей гемостаза, показателей функции печени, содержания электролитов, кальция, фосфора, креатин фосфокиназы, общего азота крови, креатинина, а также анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ.

3. Выделение культуры S. aureus из влагалища, прямой кишки, конъюнктивы, ротоглотки, носа, из местных проявлений инфекции, а также из крови, мочи и спиномозговой жидкости.

4. Не существует каких-либо клинических или лабораторных данных патогномоничных для СТШ, который необходимо дифференцировать от множества других инфекционных заболеваний:

• СТШ, вызываемый В-гемолитическими стрептококками группы А

• Болезнь Кавасаки или синдром поражения кожи, слизистых и лимфоузлов.

• Лептоспироз и рубеола (сыворотка крови исследуется на наличие антител).

1. Активная трансфузионная терапия , направленную на поддержание адекватного ОЦК, сердечного выброса, артериального давления и перфузии жизненно важных органов: до 8-12 л/сутки. Давление заклинивания в лёгочной артерии должно поддерживаться на уровне 10-12 мм рт. ст.

2. При отсутствии должного эффекта трансфузионной терапии в восстановлении АД и перфузии жизненно важных органов показано применение допамина , который в низких дозах обладает слабым В-миметическим действием, повышая сократительную активность миокарда и ЧСС, вызывая расширение почечных, мезентериальных, венечных и мозговых сосудов, в то же время суживая сосуды скелетной мускулатуры, что перемещает кровь из периферического русла к жизненно важным органам. Допамин вводится путём постоянной в/в инфузии в начальной дозе 2-5 мкг/кг/мин, далее доза медленно повышается до достижения необходимого перфузионного давления.

3. У больных с СТШ применение глюкокортикоидов не рекомендуется.

4. В отдельных исследования показана эффективность применения у больных с СТШ налоксона , антагониста наркотиков, который блокирует действие эндорфинов, присутствующих в больших количествах у больных в состоянии стресса, и приводящих к глубокому угнетению сердечно-сосудистой системы.

5. Применение антистафилококковых антибиотиков , устойчивых к В-лактамазам, не сокращает длительность острой фазы СТШ и не меняет клинические проявления заболевания в остром периоде, но их введение рекомендуется, как составляющая часть лечения, значительно снижающая частоту рецидивов заболевания. Возможно применение метициллина, нафциллина, оксациллина. При аллергии к пенициллинам возможно применение ванкомицина, клиндамицина или гентамицина.

6. Предупреждение СДР : введение кислорода через маску или носовую канюлю с мониторным определением газов артериальной крови. При первых признаках дыхательной недостаточности необходимо приступать к ИВЛ пациента.

7. Расстройства гемокоагуляции могут потребовать введения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, свежей крови, препаратов тромбоцитов.

8. У женщин обязательным является поиск и удаление возможных тампонов , диафрагм, шеечных колпачков или губок.

9. Выявление и лечение местных проявлений стафилококковой инфекции : вскрытие и дренирование абсцессов, удаление некротических тканей.

10. Возможно в/в введение антистафилококкового иммуноглобулина , который содержит высокие титры антител к токсину.

1. Отказ от использования влагалищных тампонов, особенно их длительное использование.

2. При первых признаках заболевания, которые необходимо знать женщине, использующей тампоны, их надо немедленно удалить и обратиться за медицинской помощью.

3. При анамнезе СТШ использование тампонов противопоказано.

Пациентам с влагалищными выделениями и признаками раздражения тканей показаны следующие тесты:

1. Определение рН отделяемого влагалища.

2. Выявление запаха аминов (“рыбного”), путём добавления капли отделяемого к капле 10% раствора КОН.

3. Влажный мазок с добавлением физраствора для выявления “ключевых” клеток и трихомонад.

4. Мазок с добавлением КОН для обнаружения гифе и псевдомицелия грибов.

5. При отсутствии результата от всего перечисленного выше - культуральное исследование на наличие грибов.

• В норме клетки эпителия влагалища имеют некоторое количество бактерий на своей поверхности, но настоящие “ключевые” клетки столь густо покрыты ими, что их контуры становятся трудно различимыми.

• Культуральное исследование на наличие Gardnerella vaginalis не показано, так как она встречаются у 40% здоровых женщин.

• Примерно у 8-10% женщин перечисленные методы диагностики не могут выявить причин симптоматики вульвовагинита.

Простейшее Trichomonas. vaginalis, вызывающее это заболевание, впервые описано в

1. Трихомониаз составляет примерно четверть от всех клинически явных инфекций влагалища.

2. T. vaginalis может присутствовать у женщин без симптомов вагинита.

3. T. vaginalis, сама по себе, не связана со злокачественными заболеваниями половых органов, бесплодием, абортами или эндометритом. Однако, являясь заболеванием, передающимся половым путём (ЗППП), она указывает на вероятность наличия других подобных заболеваний.

4. Заболевание встречается с частотой 3-5%: от 2-3% у населения с низким риском ЗППП до 56% у пациентов клиники венерических болезней.

5. Положительная культура влагалищной трихомонады достоверно связана с количеством половых партнёров и наличием бактериального вагиноза (БВ), но не с возрастом, днём

менструального цикла, методом контрацепции, приёмом антибиотиков, частотой половых актов.

6. Примерно половина женщин с T. vaginalis не имеет симптомов заболевания, но у 30% из этой половины в течение 6 месяцев появляются симптомы заболевания.

Симптомы заболевания вариабельны и не являются надёжным основанием для постановки диагноза. Симптомами заболевания являются выделения из влагалища серого, белого или жёлто-зелёного цвета, имеющие гомогенный водянистый или сметанообразный характер, дурной запах и рН более 4,5.

1. Микроскопия влажного мазка , приготовленного путём смешивания на предметном стекле капли выделений из влагалища с несколькими каплями физраствора.

a. Необходимо изучать области мазка с небольшим количеством лейкоцитов.

b. Трихомонада обычно хорошо заметна благодаря очень активным движениям своих жгутиков.

c. Чувствительность метода влажного мазка колеблется от 42% до 92% в сравнении с культурой в зависимости от опыта специалиста.

2. Микроскопия мазка, окрашенного по Папаниколау (или по Граму), но чувствительность метода невысока: 52-67%.

3. Культивирование трихомонад не является сложным, но требуются специальные среды, такие как Дайамонда или Купферберга. Ежедневно в течение 5 дней капля среды исследуется под микроскопом до появления подвижных трихомонад.

4. Новые методы диагностики : моноклональные антитела, иммуносорбция (ELISA), латекс агглютинация, недостаточно надёжны.

1. Единственным эффективным лечением трихомониаза является применение метронидазола (трихопол, флагил, клион).

2. Приём метронидазола при беременности не приводит к росту врождённых уродств у потомства.

3. Рекомендуется лечение полового партнёра женщины больной трихомониазом. Половая жизнь во время лечения не рекомендуется.

4. Лечение проводится при наличии трихомонад в половых путях даже при отсутствии симптомов.

5. Местные формы лечения ввиду низкой эффективности применять не следует.

6. Дополнительное в/в введение метронидазола не улучшает результаты лечения.

7. На период лечения и один день после него употребление алкоголя следует исключить.

8. При отсутствии после лечения симптомов заболевания повторное исследование на на-

личие трихомонад не проводится .

9. Все лекарства, повышающие активность микросомальных ферментов печени (фенитоин, фенобарбитал), ускоряют выведение метронидазола.

10. Не рекомендуется назначать метронидазол в первый триместр беременности, в этот период возможно местное применение клотримазола (100 мг во влагалище), имеющего уровень излеченности 48-66%.

11. Применение 2,0 метронидазола в однократной дозе, особенно рекомендуемое беременным, столь же эффективно, как и стандартный 7-дневный курс (250 мг трижды в день). Уровень излеченности при каждом режиме одинаков и составляет 86-97%.

12. При неэффективности лечения в стандартных дозах:

a. метронидазол назначается по 500 мг дважды в день в течение 7 дней.

b. При неэффективности этой схемы лечения препарат назначается в дозе 2,0 однократно в течение 3-5 дней.

c. При отсутствии эффекта от этой дозы требуется назначение препарата по 500-750 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

d. При повторном назначении высоких доз рекомендуется подсчёт лейкоцитов (дискразия). Дозы свыше 3 г/сутки связаны с высоким риском серьёзных побочных действий препарата: необратимые неврологические изменения.

Эффективной альтернативы лечению трихомониаза метронидазолом не суще-

ствует . Однако имеются препараты, сравнимые по эффективности с метронидазолом:

• 0,5 через 15 минут в течение 1 часа (всего 2,0).

• 0,5 дважды в день в течение недели.

• 2,0 однократно два дня (всего 4,0).

Орнидазол (тиберал), не имеющий антабусного эффекта:

• 0,5 дважды в день 5 дней (всего 5,0).

• 0,5 дважды в день 6 дней (всего 6,0).

• Однократно 2,0 (4 таблетки).

Являются обычной флорой нижних половых путей женщины.

1. Присутствуют у 22% женщин без симптомов заболевания и у 39% с симптомами вульвовагинита.

2. Подсчитано, что 75% женщин в течение жизни будут иметь хотя бы один эпизод грибкового вульвовагинита, а 40-45% - два или более эпизодов.

3. Наиболее часто из половых путей выделяется Candida albicans (81%-95%), но сущест-

вуют и другие виды кандид (C. globrata, C. crusei, C. tropicalis).

4. Факторами, предрасполагающими к росту грибов во влагалище, являются глюкозу-

рия, сахарный диабет, беременность, ожирение, лечение антибиотиками, стероидами (гормональные контрацептивы) или иммунодепрессантами, ношение тесно облегающего нижнего белья.

Вместе с тем , особенности протирания ануса после дефекации, использование гигиенических прокладок, вид ткани, диета, стресс не влияют на частоту грибкового вульвовагинита.

5. Половая передача возможна, но не является основным путём передачи и н фекции .

a. нет прямой связи между грибковой инфекцией и другими ЗППП.

b. нет различий в частоте заболевания у пациентов с ЗППП и без них.

c. лечение мужчины не влияет на течение заболевания у женщины.

d. лечение полового партнёра не является обязательным.

e. лечение требуется только мужчинам с клиническими проявлениями инфекции.

Типичные проявления влагалищного кандидиаза : покраснение тканей вульвы и влагалища, шелушение, отёк, экскориации и выступающие над поверхностью эпителия белые или жёлтые, с трудом снимающиеся налёты, отмечены только у 38 - 60% женщин с положительными результатами культуры C. albicans. pH отделяемого влагалища находится в

1. При прямой микроскопии после обработки препарата 10% КОН можно наблюдать мицелий или псевдогифе. Метод выявляет не более трети женщин с наличием грибов в половых путях по данным культуры.

2. Окрашивание препарата по Граму : только половина женщин с положительной куль-

турой может быть выявлена этим методом.

3. Метод культуры выявляет другие виды кандид, которые вызывают 10-35% всех случаев грибковой инфекции, труднее поддаются лечению и чаще рецидивируют.

Лечение острых грибковых инфекций приводит к устранению симптомов заболевания и исчезновению грибов из половых путей в 80-90% случаев, но рецидивы инфекции остаются проблемой.

Следует отметить : при отсутствии клинических проявлений заболевания лечение не требуется.

Рекомендуемые режимы лечения грибкового вульвовагинита:

Читайте также: