Инфекционные болезни краснуха протокол

Код МКБ-10: В 26.9

Краснуха занимает одно из ведущих мест по показателям заболеваемости среди капельных инфекций у детей и часто является причиной диагностических ошибок при дифференцировании с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью. Краснуха характеризуется кратковременной макуло-папулезной экзантемой розового цвета, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и припуханием лимфатических узлов, особенно затылочных, заушных, подчелюстных и шейных. Восприимчивость к краснухе высокая. Болеют преимущественно дети от 1 года до 10 лет.

Вирус краснухи относится к таксономической группе тогавирусов (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Он состоит из закрытого оболочкой нуклеокапсида с геномом из однонитчатой РНК и трех структурных белков, С- в нуклеокапсиде, Е-1 и Е-2 – в вирусной оболочке, которые ответственны за индукцию гуморальной (гемагглютинирующей, гемолизирующей и нейтрализующей) активности, в то время как С-протеин содержит эпитоп, вызывающий клеточный иммунный ответ. Местом взаимодействия вирусного и клеточного белков являются митохондрии. Репликация вируса происходит в цитоплазме клетки. Он имеет тропность к слизистым оболочкам респираторного и урогенитального тракта, лимфатической системе, синовиальной ткани суставов, иногда – периваскулярной ткани в головном мозге, при беременности – к плаценте.

Источником инфекции являются больные с клиническими проявлениями заболевания, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение многих месяцев (до 1,5 лет и более). Случаи краснухи наблюдаются в любое время года, с повышением заболеваемости в холодный период. Заболевание нередко регистрируется в виде эпидемических вспышек с интервалом от 3-5 до 6-9 лет. Иммунитет после приобретенной краснухи стойкий, пожизненный, вырабатывается после перенесения как манифестных, так и бессимптомных форм.

Инкубационный период до появления симптомов составляет максимум 14-21 суток. В течение 7-9 суток после заражения происходят виремия и распространение вируса, не связанного с клеткой и ассоциированного с лимфоцитами, во многие органы. Виремия достигает наивысшего уровня через 10-12 суток после заражения и длится в общей сложности 5-7 суток.

Выделение вируса из ротоглотки начинается через 10-12 суток после заражения и заканчивается после выработки локальных антител IgA через 3-4 суток после появления симптомов. Пациенты заразны приблизи­тельно в течение 7 дней до и примерно 4 дней после появления сыпи. В сыворотке через 2-4 суток с момента появления симптомов выявляют IgM- и IgA-, а затем IgG-антитела. Их уровень максимален в течение первых двух недель, так же как и сила измеряемых клеточных иммунных реакций. IgM- и IgA-антитела остаются в организме и выявляются в меньших количествах в течение 4-8 недель после начала симптоматики. Примерно в 3-5 % случаев антитела IgM способны долго сохраняться в организме. IgG-антитела остаются пожизненно.

Приблизительно у 50% детей краснуха протекает субклинически, в то время как у большинства взрослых и молодых людей появляются более или менее выраженные симптомы. Главные осложнения – тромбоцитопеническая пурпура у детей, менингоэнцефалиты у молодых людей, артралгии и ревматические явления у молодых женщин (приблизительно в 35% случаев).

Более 70% всех случаев краснухи приходится на детей до 15 лет, но ежегодно заболевают около 100 000 подростков и молодых взрослых, что может обусловить около 1000 случаев синдрома врожденной краснухи (СВК).

В последние годы регистрируются в основном легкие формы болезни. Однако сложность данной проблемы заключается не в тяжести заболевания или чрезвычайной редкости осложнений, а в том, что инфицирование вирусом краснухи беременной женщины (особенно в первый триместр беременности) приводит к появлению пороков в развитии ребенка. Риск развития врожденной краснухи при заболевании беременной в первом триместре приближается к 80%, тогда как во втором триместре-39% с уменьшением к 13-14 неделе до 25%. Однако при инфицировании беременной в третьем триместре риск врожденной краснухи достигает 35-100%. Считается, что до 20% женщин детородного возраста восприимчивы к краснухе. Заболевание плода возникает при развитии инфекции у беременной, в редких случаях - при введении ей живой вакцины вируса.

Кроме острых форм краснухи имеют место и субклинически протекающие повторные инфекции во время беременности.

Позднее проявление синдрома врожденной краснухи - в возрасте 4-6 мес. Характерны: задержка роста, хроническая экзантема, рецидивирующая пневмония, IgG- и IgA-гипогаммаглобулинемия, васкулит. Летальность, особенно при пневмонии, достигает 70%.

Вирус может быть выделен из отделяемого ротоглотки, мочи, амниоцентической или спинномозговой жидкости, плаценты, периферических лейкоцитов или путем биопсии ткани.Наиболее чувствительным и специфическим методом по выявлению РНК вируса краснухи является ПЦР как в рамках пренатальной, так и педиатрической практики. Достаточно часто используется тест ELISA для определения IgG и IgM антител. Серологические реакции выполняются парными сыворотками с интервалом 10-14 дней. Диагностически значимым является нарастание титра антител в 4 и более раз. Показанием к искусственному прерыванию беременности является перенесенная первичная инфекция в первые 16 недель беременности. При выявлении заболевания свыше указанного срока или при подтверждении инфицированности и патологии плода возможно прерывание беременности в сроки до 28 недель. При принятии решения о сохранении беременности в дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, терапии плацентарной недостаточности, профилактике и лечению невынашиваемости. При развитии краснухи после 30 недель гестации беременность, как правило, сохраняется. Однако дети, рожденные от матерей с перенесенной (или бывших в контакте) краснухой во время беременности, подлежат тщательному клиническому и вирусологическому обследованию. В послеродовом периоде новорожденным рекомендуется грудное вскармливание.

Исследования в России свидетельствуют о том, что до 35% в/утробной патологии приходится на СВК.

Поставьте диагноз и обоснуйте его.

Какое обследование назначите и где будете лечить больного?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

IV. Вова П., 4 лет, поступил в инфекционную больницу с диагнозом ”острый гастроэнтерит”. На 4-й день пребывания в стационаре отмечен подъем температуры до 37,6 о С. На коже лица, туловища, разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах появилась мелкопятнистая – розового цвета сыпь. Увеличились в размерах затылочные лимфоузлы и заднешейные. Зев розовый. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Привит по возрасту. Контакт с инфекционным больным не установлен. Кроме Вовы в палате есть еще ребенок 10 месяцев, за которым ухаживает мать (беременная, срок беременности 14 недель).

Поставьте клинический диагноз.

Какое обследование и лечение следует назначить ребенку?

Какие противоэпидемические мероприятия надо провести в палате и в отделении?

Какие рекомендации дадите беременной женщине и ребенку 10 месяцев?

V. В одном из роддомов родился ребенок с оценкой по шкале Апгар 4 балла. Объективно: цианоз кожных покровов, слабый крик, тахикардия, грубый систоло-диастолический шум в сердце во всех точках, микроцефалия, незаращение верхней губы. При дополнительном обследовании выявлена двухсторонняя катаракта. Из анамнеза известно, что мать перенесла краснуху на 14 неделе беременности.

Ваш предварительный диагноз?

На основании каких данных вами поставлен диагноз?

Дальнейшая тактика врача?

VI. Ребенок 3 лет заболел вчера вечером: повысилась температура тела до 38 о С. Утром следующего дня появилась мелкопятнистая красная сыпь на лице, туловище, конечностях, ягодицах на неизменённом фоне. Самочувствие ребенка нарушено мало, активен, улыбается. Врачом отмечено увеличение затылочных лимфоузлов. Зев розовый, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, живот мягкий, стул оформленный. Привит по возрасту. Карантина в детском саду нет.

Ваш предположительный диагноз?

Назначьте лечение больному.

Какие мероприятия необходимо провести в группе детского сада?

Ребенок 4 лет, заболел накануне вечером: повысилась температура тела до 38,5 о С; на следующий день утром мать заметила появление сыпи на лице, туловище, конечностях.

При осмотре участковым врачом отмечены: увеличение заднешейных, заушных и затылочных лимфоузлов, которые были уплотнены и болезненны при пальпации.

Сыпь на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию.

При осмотре ротоглотки выявилась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках. Отмечались также конъюнктивит, ринит и редкий кашель.

Анализ крови общий (на 3-й день болезни):

Эр. – 3,5х10 12 /л, Нв–128 г/л; лейкоциты– 4,2х10 9 /л, п/я –1%, с/я –32%, Л–54%, э–2%, м–3% , плазматических клеток – 8%, СОЭ – 12мм/ч.

При исследовании крови методом ИФА (на 5-й день болезни): обнаружены антитела Rubeola- IgM.

Ответьте на поставленные вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?

3. Назначьте лечение.

4. Есть ли необходимость в госпитализации ребенка?

Эталоны ответов к тест-задаче

Краснуха , 1 день сыпи.

Лейкопения, лимфоцитоз и плазматические клетки, антитела Rubeola IgM свидетельствуют в пользу данного диагноза.

Корь, иерсиниоз, скарлатина, энтеровирусная экзантема, стафилоскарлатина, инфекционный мононуклеоз, аллергическая сыпь.

Диета в виде легкоусвояемых блюд – каши, кисломолочные, рыбные, мясные (протертые) и овощные изделия, теплое питье.

Комплекс витаминов по 1 др. х 2 раза в день.

Десенсибилизирующая терапия (супрастин по 1/2 таблетки х 2 раза в день)

Туалет слизистых оболочек.

Масляные капли в нос.

При отсутствии осложнений в госпитализации не нуждается.

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Last full review/revision July 2018 by Brenda L. Tesini, MD

Врожденная краснуха обычно развивается вследствие первичного заражения матери. Врожденная краснуха сейчас редко встречается в США из-за внедрения очень успешных программ иммунизации.

Считается, что заражение вирусом краснухи происходит через слизистую оболочку верхних дыхательных путей с последующей виремией и проникновением вируса в различные участки организма, в том числе и плаценту. Наиболее высокий риск развития аномалий у плода возникает при инфицировании в первые 16 нед., гестации, особенно с 8 по 10 нед. Предполагают, что на ранних сроках беременности вирус краснухи вызывает хроническую внутриутробную инфекцию. Эффекты воздействия вируса включают: повреждения эндотелия кровеносных сосудов, прямой цитолиз клеток и нарушение деления клеток.

Клинические проявления

У беременных, краснуха может протекать бессимптомно или с катаральными явлениями верхних дыхательных путех, незначительной лихорадкой, увеличением лимфатических узлов (особенно подзатылочных и заушных) и пятнисто-папулезной сыпью. Болезнь может сопровождаться повреждением суставов.

Синдромом врожденной краснухи (СВК) называют ситуацию, если у плода развивается смерть в утробе матери или множественные аномалии, или может не быть никаких последствий. Наиболее частые аномалии включают:

Задержку внутриутробного развития

пороки сердца (незаращение артериального протока и стеноз легочной артерии);

К менее распространенным проявлениям относят тромбоцитопению с пурпурой, кожный эритропоэз, вызывающий синевато-красные поражения кожи, лимфаденопатию, гемолитическую анемию и интерстициальную пневмонию. Необходимо постоянное наблюдение для выявления возникающих позднее потери слуха, умственной отсталости, нарушений поведения, эндокринопатии (например, сахарного диабета) или в редких случаях – прогрессирующего энцефалита. У младенцев с врожденной краснухой могут развиться такие иммунодефициты, как гипогаммаглобулинемия.

Диагностика

Титры краснухи в материнской сыворотке

Выявления вируса у матери с помощью посева и/или ПЦР с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) образцов из амниотической жидкости, носа, горла (предпочтительно), мочи, спинномозговой жидкости или крови

Определение у младенцев титров антител (измеряют серийно) и выявление вируса, как указано выше

У беременных женщин обычно планово измеряют титр антител IgG к вирусу краснухи в сыворотке крови на ранних сроках беременности. Определение повторяют у серонегативных женщин, у которых развились симптомы или признаки краснухи; диагноз устанавливают на основании положительного серологического исследования на определение антител IgM, IgG сероконверсии или ≥ 4-кратного возрастания титров IgG при острой инфекции по сравнению со здоровыми. Вирус можно культивировать из мазков из носоглотки, но это трудно сделать. ОТ-ПЦР может использоваться для подтверждения результатов посева или выявления вирусной РНК непосредственно в образцах пациентов, а также дает возможность проводить генотипирование и эпидемиологическое слежение за вирусом краснухи дикого типа.

Младенцы с подозрением на синдром врожденной краснухи нуждаются в определении титра антител и выделении из организма образцов для обнаружения вируса. Присутствие IgG-антител к вирусу краснухи у младенца в возрасте 6-12 мес. предполагает врожденную инфекцию. Обнаружение специфических для краснухи IgM-антител обычно также указывает на краснуху, но могут быть и ложноположительные результаты. Образцы мочи, СМЖ, смывы из носорглотки лимфоидного кольца и с конъюнктивы младенцев с СВК, как правило, содержат вирус; образцы из носоглотки обычно имеют наибольшую чувствительность для посева, и лаборатория должна быть уведомлена о подозрении на вирус краснухи. В некоторых центрах краснуха может быть диагностирована пренатально путем обнаружения вируса в амниотической жидкости, IgM-антител к вирусу краснухи в крови плода или с помощью ОТ-ПЦР крови плода или биопсии ворсин хориона.

Другие тесты включают ОАК с определением популяций лейкоцитов, анализ СМЖ и рентгенологическое исследование костей для выявления характерного снижения плотности костной ткани. Может быть полезно расширенное офтальмологическое и кардиологическое обследование.

1. Этиологический фактор: вирус краснухи.

2. Патогенез: ворота инфекции — верхние дыхательные пути → вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, где происходит репликация → виремия, возможно заражение большинства клеток и тканей (напр. лимфоциты, моноциты, конъюнктива, синовиальная оболочка, шейка матки, плацента).

3. Резервуар и пути передачи: люди — единственный резервуар; заражение происходит в основном воздушно-капельным путем, а также при непосредственном контакте с зараженным материалом (в основном выделения верхних дыхательных путей, также моча, кровь, стул) и через плаценту (врожденная инфекция).

4. Инкубационный период и период контагиозности : инкубационный период 12–23 дней (чаще всего 16–18); высокая контагиозность при длительном или частом контакте с больным (также в бессимптомных случаях) от 7 дней перед и в течение 6 дней после появления сыпи. Заражение плода происходит в периоде первичной виремии у беременной — риск 85–100 %, когда сыпь в течение первых 12 нед. беременности, 54 % — от 13 до 16 нед., 25 % — от 17 до 22 нед. Риск инфицирования плода во время реинфекции возможен, но очень низкий. Дети с синдромом врожденной краснухи длительное время выделяют вирус с мочой и через дыхательные пути, даже >12 мес. (50 % до 6 мес., некоторые до 2 лет).

Часто (≈50 %) инфекция протекает бессимптомно или малосимптомно. В остальных случаях симптомы краснухи появляются поочередно (не все обязательны).

1. Продромальные симптомы (длятся несколько дней): плохое самочувствие, головная и мышечная боль, ларингит, ринит, сухой кашель, конъюнктивит (без светобоязни), невысокая лихорадка, потеря аппетита.

2. Увеличение и болезненность лимфатических узлов (заднешейных, затылочных, заушных и шейных): проявляется за 1 день перед появлением сыпи и может быть единственным симптомом инфекции; может сохраняться несколько недель.

3. Период сыпи: пятнистая или пятнисто-папулезная, розовая сыпь с переменным характером; первоначально на лице (сначала обычно за ушами) и туловище, после 1–2 дней на конечностях; на лице напоминает корьевую (сливающиеся изменения), но захватывает также кожу между носогубными складками (треугольник Филатова), на туловище более похожа на скарлатиновую сыпь. Может сопровождаться зудом. Исчезает после 2–3 дней, не оставляет пятен, может появиться небольшое шелушение кожи.

4. Другие (появляются реже): увеличение селезенки, ларингит, красные пятна на мягком небе, транзиторный гепатит.

5. Врожденная краснуха — симптомы зависят от недели беременности, на которой произошло заражение:

1) инфекция в первых неделях → омертвление плода и выкидыш;

2) инфекция в I или II триместре → многочисленные врожденные пороки (чем раньше инфекция, тем более распространенные изменения вплоть до смерти плода);

3) инфекция после 22 нед. беременности неопасна для плода.

Дополнительные методы исследования

Показаны беременным женщинам и в случае подозрения врожденной краснухи.

1. Идентификация этиологического фактора

1) серологическое исследование (ИФА [ELISA], тест непрямой иммунофлюоресценции) — основной метод подтверждения приобретенной инфекции, имеет эпидемиологическое значение:

а) специфические антитела против вируса краснухи класса IgM в сыворотке крови (случаются ложноположительные результаты) — появляются на 2 сутки сыпи, сохраняются в течение ≈1 мес., появляются заново во время реинфекции;

б) четырехкратное нарастание титров специфических антител IgG в сыворотке в промежутке 2–4 нед.; стабильная концентрация IgG свидетельствует о перенесенной инфекции и иммунитете;

2) в ыделение вируса (культивирование) или его РНК (ОТ-ПЦР [RT-PCR]) из горла (мазок) или носоглотки (смывы), мочи, крови или спинномозговой жидкости — полезны при диагностике врожденной краснухи.

Окончательный диагноз краснухи возможен только на основе вирусологических тестов; на основе клинической картины является недостоверным, но в большинстве случаев дополнительные исследования не нужны (исследования проводят, принимая во внимание течение заболевания и риск осложнений [инфицирование плода]). Краснуха у пациента, ранее вакцинированного даже одной дозой вакцины, маловероятна. В сегодняшней эпидемиологической ситуации заболевание возможно у никогда не вакцинированных пациентов, чаще детей и лиц молодого возраста.

Другие болезни с генерализированной сыпью.

1) инфекции — корь, скарлатина, инфицирование энтеровирусами, аденовирусами, парвовирусом B19, ВЭБ (EBV), микоплазмой, герпесом 6 типа;

2) неинфекционные заболевания — лекарственные сыпи, аллергические сыпи.

1) воспаление суставов → НПВП;

2) клинически значимая тромбоцитопения → преднизон (1 мг/кг м. т.), или тромбоцитарный концентрат;

1. Артрит : чаще у молодежи и взрослых, в основном у девочек и молодых женщин (частота 1–25 %); появляется от конца периода высыпания до нескольких недель после исчезновения сыпи, поражает в основном мелкие суставы ладоней и кисти, реже коленный и другие; симптомы сохраняются 5–10 дней (редко несколько недель); проходит самостоятельно без последствий. наверх

2. Тромбоцитопеническая пурпура (частота 3. Энцефалит (частота 1/5000): появляется в течение 7 дней после возникновения сыпи, прогноз благоприятный, обычно проходит без последствий в течение недели, низкая летальность.

4. Другие (редкие): миокардит, воспаление зрительного нерва, синдром Гийена-Барре, медуллярная аплазия.

При приобретенной краснухе — хороший; в подавляющем большинстве случаев после инфицирования иммунитет сохраняется на всю жизнь. При врожденной краснухе — очень плохой (смертность >15 %, задержка в развитии ребенка, пороки и другие стойкие последствия).

1. Вакцинация →разд. 18.10 — основной метод профилактики.

2. Пассивная иммунопрофилактика (гамма-глобулин) — противоречива, только в особых случаях →разд. 18.10.

1. Изоляция больных (особенно от контактов с женщинами в репродуктивном возрасте): в случае приобретенной краснухи — до 7 дней после появления сыпи; при врожденной краснухе до окончания 12 мес. или двукратного получения отрицательного результата при выделении вируса с носоглотки и мочи после 3 месяца жизни; детей, госпитализированных из-за врожденной катаракты следует рассматривать как потенциально инфицированных до окончания 3 лет.

2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : при каждом случае подозрения или диагностирования краснухи и синдрома врожденной краснухи.

Скрининговые иммунологические исследования невакцинированных молодых женщин (в случае отсутствия медицинской документации о вакцинации) — когда не обнаружено специфических IgG → срочная вакцинация.

Планирование беременности доставляет много хлопот каждой женщине. Это основательная подготовка, как к наступлению беременности, так и к появлению малыша. Доверяйте своему организму, будущему ребенку и лечащему врачу! И, конечно же, здоровье Вашего будущего малыша во многом зависит от Вас. Вам достаточно легко избежать многих опасностей - сауна, алкоголь, сигаретный дым. Не так ли? Но как же быть, когда угроза невидима?

Аббревиатура T .О. R . C . H . появилась из первых букв наиболее опасных для плода инфекций:

• Т (toxoplasmosis) – токсоплазмоз

Заражение токсоплазмозом, как правило, происходит от кошек (при контакте с их экскрементами), через загрязненную воду, при несоблюдении правил личной гигиены, употреблении в пищу полусырого мяса. Токсоплазмоз может протекать бессимптомно и быть причиной прерывания беременности в ранние сроки.

• О (other) – другие инфекции (гепатит B, сифилис, хламидиоз, другие инфекции, вызванные различными вирусами и бактериями)

Все эти инфекции могут протекать бессимптомно, но при этом представляют значительную угрозу для плода. Например, при наличии хламидийной инфекции у беременной женщины может родиться недоношенный ребенок.

• R (rubella) – краснуха

Вирусное заболевание, которое передаётся здоровому человеку от больного чаще всего при чихании и кашле. При заражении краснухой беременной женщины эта инфекция может нанести значительный вред плоду. Поэтому при планировании беременности необходимо сделать анализ на наличие иммунитета к вирусу краснухи, даже если вам делали прививку от краснухи в детстве.

• C (citomegalia) – цитомегаловирусная инфекция

Большинство инфицированных цитомегаловирусом людей переносят инфекцию, даже не замечая ее. Особое значение эта инфекция приобретает при беременности. Она является одной из причин прерывания беременности и преждевременных родов, а также тяжелых пороков развития головного мозга, легких, печени и глаз. Цитомегаловирус может передаваться половым путем, через кровь, при грудном вскармливании.

• H (herpes) – герпес I-II, II типа

Возбудителем заболевания является вирус простого герпеса I и II типа. II тип вируса передается половым путем. После заражения вирус остается в организме человека на всю жизнь.

Насколько опасны TORCH -инфекции?

При беременности опасно первичное заражение какой-либо из группы TORCH -инфекцией. То есть встреча с той инфекцией, к которой не выработался иммунитет. Наличие у беременной женщины инфекции может спровоцировать прерывание беременности на любом сроке. Важно также знать, что риск развития патологии плода выше при острой инфекции, чем при хронической инфекции.

Когда нужно проходить обследование?

Обследование нужно проходить за 2-3 месяца до планируемой беременности и каждые 2 месяца во время беременности (мониторинг по инфекциям, к которым у Вас не обнаружено защитных антител). А также обязательно исследование на наличие вируса краснухи на 16-18 неделе беременности. Выявление TORCH – инфекции до беременности даёт возможность провести лечебные или профилактические мероприятия, а так же в будущем сравнить результаты до и во время беременности.

Лабораторное исследование на TORCH -инфекции прояснит ситуацию
Важной особенностью инфекций группы TORCH является то, что симптомов может не быть или они могут быть слабо выражены, поэтому диагноз только по клиническим проявлениям (сыпь, температура и т.д.) часто вызывает затруднения. Более точной является лабораторная диагностика – определение иммуноглобулинов в крови.

Подготовка к исследованиям:

• кровь сдается натощак
• в течение 3-х недель до исследования не принимать антибактериальные и противовирусные препараты

После получения результатов исследования проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом.

Немецкая диагностическая лаборатория"СИНЛАБ" искренне желает Вам и Вашему будущему малышу крепкого здоровья!

1.1. Настоящие методические указания (МУ) предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными заболеваниями, проведением иммунопрофилактики, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, и могут быть использованы учреждениями здравоохранения, а также лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовой формы.

1.2. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за врожденной краснухой (ВКИ - врожденной краснушной инфекцией и СВК - синдромом врожденной краснухи) с целью предупреждения рождения детей с врожденными аномалиями, обусловленными вирусом краснухи.

2.3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-I (в ред. Федеральных законов от 02.03.98 № 30-ФЗ, от 20.12.99 № 214-ФЗ, от 02.12.00 № 139-ФЗ, от 10.01.03 № 15-ФЗ, от 27.02.03 № 29-ФЗ, от 30.06.03 № 86-ФЗ, от 29.06.04 № 58-ФЗ, от 22.08.04 № 122-ФЗ (ред. 29.12.04), от 01.12.04 № 151-ФЗ, от 07.03.05 № 15-ФЗ, от 21.12.05 № 170-ФЗ, от 31.12.05 № 199-ФЗ, от 02.02.06 № 23-ФЗ, от 29.12.06 № 258-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.93 № 2288).

Краснуха - повсеместно распространенное вирусное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, протекающее, как правило, в легкой, иногда бессимптомной форме. Возбудителем краснухи является РНК-вирус - единственный представитель рода Rubovirus семейства Togaviridae.

Медицинская и социальная значимость краснухи обусловлена, прежде всего, тератогенным действием вируса краснухи. Благодаря небольшим размерам вирус способен проникать через плаценту, что приводит к инфицированию плода и, в зависимости от срока беременности, может привести к прерыванию беременности, смерти плода или к рождению детей с ВКИ или с СВК.

В настоящее время по многочисленным данным известно, что риск развития врожденных дефектов составляет 80 - 90 % при заболевании краснухой беременной женщины в первые 12 недель беременности. Наиболее тяжелые, но крайне редко встречающиеся, поражения плода возникают, когда вирус краснухи проникает в плод до формирования плаценты, в момент закладки органов. Данные по числу случаев СВК весьма ограничены, однако, по оценкам специалистов ВОЗ, при существующей заболеваемости, показателе рождаемости и популяционном иммунитете в группе женщин детородного возраста только в развивающихся странах ежегодно должно регистрироваться более 100000 случаев СВК.

Единственным научно обоснованным методом профилактики ВКИ и СВК является вакцинация. Вакцинация против краснухи в Российской Федерации введена в национальный календарь профилактических прививок в 1997 г. (приказ Минздрава России от 18.12.97 № 375). С 2002 г. в соответствии с приказом Минздрава России от 27.06.01 № 229 прививки против краснухи проводят в возрасте 12 месяцев, а также в 13 лет девочкам, ранее не привитым. Ревакцинация - в 6 лет и девочкам в 13 лет, ранее (не менее 6 месяцев назад) получившим лишь одну дозу вакцины.

Регламентированный охват населения, по данным ВОЗ, позволяющий ставить вопрос об элиминации краснухи и предупреждении возникновения случаев СВК, должен превышать 80 % в возрасте 1 года и старше. В настоящее время в Российской Федерации вакцинированы против краснухи более 95 % детей в возрасте до 2 лет, а ревакцинированы в возрасте 6 лет 87,2 % детей.

Тем не менее, пока охват прививками против краснухи имеет ограниченное влияние на эпидемический процесс, и краснуха в России до сих пор сохранила черты неуправляемой инфекции (периодичность, сезонность, очаговость, преимущественное поражение детей). Более того, в последние годы среди заболевших краснухой наметилась тенденция к увеличению доли взрослого населения, в том числе женщин детородного возраста.

В целом по Российской Федерации показатель заболеваемости колеблется от 399,3 в 1999 г. до 93,1 на 100 тыс. населения в 2006 г. В 2007 г. (10 мес.) показатель заболеваемости краснухой впервые заметно снизился и составил 20,28 на 100 тыс. населения. Выраженное снижение заболеваемости краснухой связано с реализацией приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 - 2007 гг., в рамках которого проводится интенсивная дополнительная вакцинация против краснухи детского и взрослого населения в возрасте до 25 лет, ранее не болевшего и не вакцинированного против этого инфекционного заболевания.

В условиях относительно высокой заболеваемости краснухой основной задачей ближайшего будущего для Российского здравоохранения является не только продолжающееся увеличение охвата прививками детского населения и женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции, но и усиление эпидемиологического надзора за краснухой, направленного на предупреждение случаев заболевания краснухой беременных женщин и профилактику СВК.

*(1) Данные стандартные определения рекомендованы ВОЗ.

Случай заболевания, подозрительный на краснуху - больной любого возраста с клиническим подозрением на краснушную инфекцию, у которого имеются следующие симптомы: лихорадка; пятнисто-папулезная сыпь; увеличение шейных, затылочных и (или) заушных лимфатических желез; или артралгии (артриты).

Лабораторно подтвержденный случай краснухи - случай заболевания, подозрительный на краснуху, который подтвержден лабораторно.

Эпидемиологически подтвержденный случай краснухи - случай заболевания, подозрительный на краснуху, который лабораторно не обследован, но эпидемиологически связан с лабораторно подтвержденным случаем краснухи.

Врожденная краснушная инфекция - заболевание ребенка (новорожденного), у которого обнаружены IgM к вирусу краснухи, но отсутствуют клинические симптомы, характерные для СВК, мать ребенка в период беременности перенесла краснуху или заболевание, подозрительное на нее.

Случай, подозрительный на синдром врожденной краснухи - любой младенец в возрасте до одного года, у которого медицинский работник заподозрил СВК, при этом:

- у ребенка до одного года имеется заболевание сердца и (или) подозрение на наличие глухоты, и (или) один или несколько симптомов поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома);

- мать ребенка имеет в анамнезе в период беременности подтвержденную краснуху или подозрение на нее.

Клинический случай СВК - случай заболевания, при котором имеются два и более осложнений из группы А или одно из А и одно и более из группы Б:

А) катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментная ретинопатия;

Б) пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, желтуха в течение 24 ч после рождения.

Лабораторно подтвержденный случай СВК - ребенок с клиническими проявлениями СВК, в сыворотке которого обнаружены IgM к вирусу краснухи.

Вирион вируса краснухи диаметром около 70 нм представляет собой нуклеокапсид, окруженный липопротеидной оболочкой. Геном вируса представлен одноцепочечной позитивной РНК. В состав вириона входят три структурных белка: капсидный (белок С) и белки липопротеидной оболочки (Е1 и Е2). Структурные протеины Е1 и Е2 ответственны за индукцию гуморального (гемагглютинирующие, гемолизирующие и нейтрализующие антитела) иммунитета, в то время как С-протеин содержит эпитоп, индуцирующий клеточный иммунный ответ.

Хотя не существует значительных антигенных различий между изолятами вируса краснухи в соответствии с номенклатурой ВОЗ, принятой в 2005 г., идентифицировано 10 различных генотипов вируса. Идентификация генотипов используется для мониторинга циркуляции вируса и является важным источником информации при расследовании вспышек заболевания.

Возбудитель краснухи малоустойчив во внешней среде, легко разрушается детергентами, нагреванием или предельными значениями рН. По сравнению с другими распространенными воздушно-капельными инфекциями (корь, грипп) краснуха менее заразна, и обычно для передачи инфекции необходим тесный контакт. Продолжительность инкубационного периода варьирует от 9 до 23 дней, составляя в среднем 21 день. После попадания в дыхательные пути вирус размножается в клетках респираторного тракта и периферических лимфатических узлов, а затем проникает в кровоток. Вирус может быть выделен из носоглоточных секретов в период за 1 неделю до и в течение 2 недель после появления сыпи. В течение этого периода больной является потенциальным источником инфекции.

Клинически в продромальном периоде заболевания наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр, головная боль, слабость, легкий конъюнктивит, насморк, боль в горле и кашель, характерно увеличение затылочных, шейных и суставных лимфатических узлов. Мелкая, не сливная пятнисто-папулезная сыпь появляется сначала на лице и шее, затем быстро распространяется на туловище и конечности. Преимущественная локализация сыпи на 2-й день высыпания -разгибательные поверхности конечностей. Заболевание может сопровождаться артралгиями и артритами, что нехарактерно для детей, но часто встречается у взрослых, особенно у женщин. Изменения суставов, как правило, нестойкие и исчезают в течение 1 - 2 недель без остаточных явлений.

Сходство клинической симптоматики краснухи и других заболеваний, сопровождающихся экзантемой, требует проведения дифференциального диагноза с корью, внезапной экзантемой (вирус герпеса 6 типа), инфекционной эритемой (парвовирус В19), скарлатиной и рядом других. Следует учитывать, что до 50 % случаев краснухи протекают бессимптомно.

Заболевание краснухой формирует пожизненный иммунитет, однако случаи реинфекции, хоть и крайне редкие, возможны. Реинфекция характеризуется бессимптомным течением или слабовыраженной симптоматикой, и диагноз подтверждается с помощью серологического обследования, когда наблюдается кратковременный подъем уровня специфических IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи. Вероятность реинфекции выше у ранее привитых, по сравнению с лицами, имеющими постинфекционный иммунитет.

Краснуха у плода протекает как генерализованный системный процесс с выраженной вирусемией и полиорганными поражениями. Формирование врожденных дефектов обусловлено тяжелым нарушением органогенеза в ранние сроки гестации вследствие активной репликации вируса в пораженных органах и тканях.

Последствия внутриутробного инфицирования зависят в первую очередь от срока беременности, при котором оно произошло. Так, при тяжелом течении инфекции, несовместимой с жизнью плода, до 20 % случаев краснухи в первые 8 недель беременности приводят к самопроизвольным абортам. По данным Е. Miller с соав., при инфицировании в первые 12 недель беременности риск развития СВК достигает 80 - 90 %, существенно снижается в период до 20-й недели и при инфицировании после 20-й недели беременности у новорожденных, как правило, выявляется ВКИ (табл. 1).

Риск врожденной инфекции и врожденных дефектов при краснухе беременных
в зависимости от срока беременности

Срок беременности (недель)

Число случаев врожденной инфекции/Общее число случаев

Число случаев с врожденными дефектами/Общее число случаев