Инфекционные болезни кожи вызванные патогенной микрофлорой

ИНФЕКЦИЯ (позднелат. infectio — заражение, от лат. inficio — вношу что-либо вредное, заражаю), состояние заражённости [зараженности] организма; эволюционно сложившийся комплекс биол. реакций, возникающих при взаимодействии организма животного и возбудителя И. Динамика этого взаимодействия наз. инфекционным процессом. Различают неск. форм И. Выраженной формой II. является инфекционная болезнь с определённой [определенной] клинич. картиной (явная И.). При отсутствии клинич. проявлений И. её [ее] наз. скрытой (бессимптомной, латентной, инаппарантной). Следствием скрытой И. может быть выработка иммунитета, что характерно для т. н. иммунизирующей субинфекции. Своеобразная форма И.— несвязанное с предшествующим переболеванием микробоносительство .

Возникновение и развитие И. зависит от наличия специфич, возбудителя (патогенного микроорганизма), возможности его проникновения в организм восприимчивого животного, условий внутр. и внешней среды, определяющих характер взаимодействия микро- и макроорганизма. У облигатно патогенных микробов способность вызывать И.— постоянный, генетически закреплённый [закрепленный] видовой признак. Условно патогенные микробы часто обитают в организме животного как комменсалы и вызывают И. только при снижении резистентности организма хозяина. Одни виды патогенных микробов паразитируют в организме мн. видов животных, другие — лишь у животных одного вида. У нек-рых микробов выражен тканевый тропизм. Каждый вид патогенных микробов вызывает определённую [определенную] И. (специфичность действия). Проявление И. зависит от степени патогенности конкретного штамма возбудителя И., т. е. от его вирулентности , к-рая выражается токсигенностью (способность продуцировать токсины) и инвазивностью (см. Инвазивностъ микроорганизмов ). В зависимости от характера возбудителя различают бактериальную, вирусную, грибковую и др. II. Путь внедрения патогенного микроба в организм животного наз. воротами И. Ими могут быть кожа, конъюнктива, слизистые оболочки пищеварительного тракта, дыхательных путей, мочеполового аппарата. Нек-рые микробы проявляют патогенное действие лишь при проникновении через строго определённые [определенные] ворота И. Напр., вирус бешенства вызывает болезнь лишь при внедрении через повреждения кожи и слизистых оболочек. Мн. микробы приспособились к разнообразным путям внедрения в организм. В зависимости от механизма передачи возбудителя различают алиментарные (кормовые), респираторные (аэрогенные, в т. ч. пылевые и воздушно-капельные), раневые, трансмиссивные и контактные И. Если не установлен путь проникновения микробов в организм, И. наз. криптогенной. Нередко патогенные микробы вначале размножаются только в месте внедрения, вызывая воспалит. процесс (первичный аффект). Если воспалит. и дистрофич. изменения развиваются на ограниченном участке, в месте локализации возбудителя, И. наз. очаговой (фокальной), а при задержке микробов в лимфоузлах, контролирующих определённую [определенную] область,— регионарной. При распространении микробов в организме развивается генерализованная И. Состояние, при к-ром микробы из первичного очага проникают в кровяное русло, но не размножаются в крови, а лишь транспортируются в различные органы, наз. бактериемией. При ряде болезней (сиб. язва, пастереллёзы [пастереллезы] и др.) развивается септицемия: микробы размножаются в крови и проникают во все органы и ткани, вызывая там воспалит. и дистрофич. процессы. Если возбудитель, распространяясь из первичного очага поражения по лимфатич. путям и гематогенно, вызывает образование вторичных гнойных очагов (метастазов) в различных органах, говорят о пиемии. Сочетание явлений септицемии и пиемии наз. септикопиемией. Состояние, при к-ром возбудители размножаются только в месте внедрения, а патогенное действие оказывают их экзотоксины, наз. токсемией (характерна для столбняка).

И. может быть спонтанной (естественной) и экспериментальной (искусственной). Спонтанная И. возникает в естеств, условиях при реализации механизма передачи, свойственного данному патогенному микробу, или при активизации условно патогенных микроорганизмов, обитавших в организме животного (эндогенная И., или аутоинфекция). Если специфич. возбудитель проникает в организм из окружающей среды, говорят об экзогенной И. Инфекция, вызванная од ним видом возбудителя, наз. простой (моноинфекцией), а обусловленная ассоциацией микробов, внедрившихся в организм,— ассоциативной И. В таких случаях иногда проявляется синергизм — усиление патогенности одного вида микробов под влиянием другого. При одно временном течении двух разных болезней (напр., туберкулёза [туберкулеза] и бруцеллёза [бруцеллеза] ) И. наз. смешанной. Известна и вторичная (секундарная) И., к-рая развивается на фоне какой-либо первичной (основной), в результате активизации условно патогенных микробов. Если после перенесения И. и освобождения организма животного от её [ее] возбудителя происходит повторное заболевание вследствие заражения тем же патогенным микробом, говорят о реинфекцни. Условие её [ее] развития — сохранение восприимчивости к данному возбудителю. Отмечают и суперинфекцию — следствие нового (повторного) заражения, наступившего на фоне уже развивавшейся болезни, вызванной тем же патогенным микробом. Возврат болезни, повторное появление её [ее] симптомов после наступившего клинич, выздоровления наз. рецидивом. Он возникает при ослаблении сопротивляемости животного и активизации сохранившихся в организме возбудителей перенесённой [перенесенной] болезни. Рецидивы свойственны болезням, при к-рых формируется недостаточно прочный иммунитет (напр., инфекционная анемия лошадей).

Полноценное кормление животных, оптимальные условия их содержания и эксплуатации являются факторами, препятствующими возникновению И. Факторы, ослабляющие организм, действуют прямо противоположно. При общем и белковом голодании, напр., уменьшается синтез иммуноглобулинов, снижается активность фагоцитов. Избыток белка в рационе ведёт [ведет] к ацидозу и снижению бактерицидности крови. При недостатке минеральных веществ нарушаются полный обмен и процессы пищеварения, затрудняется обезвреживание ядовитых веществ. При гиповитаминозах ослабляются барьерные функции кожи и слизистых оболочек, снижается бактерицидность крови. Охлаждение ведёт [ведет] к понижению активности фагоцитов, развитию лейкопении, ослаблению барьерных функций слизистых оболочек верхних дыхат. путей. При перегревании организма активизируется условно патогенная кишечная микрофлора, повышается проницаемость стенки кишечника для микробов. Под влиянием определённых [определенных] доз ионизирующих излучений ослабляются все защитно-барьерные функции организма. Это способствует как аутоинфекции, так и проникновению микроорганизмов извне. Для развития И. имеют значение типологические особенности и состояние нервной системы, состояние эндокринной системы и РЭС, уровень обмена веществ. Известны породы животных, устойчивые к определённым [определенным] И., доказана возможность селекции устойчивых линий, имеются данные о влиянии типа нервной деятельности на проявление инфекц. болезней. Доказано снижение реактивности организма при глубоком торможении ц. н. с. Этим объясняется вялое, часто бессимптомное течение мн. И. у животных в период спячки. Иммунология, реактивность зависит от возраста животных. У молодых животных выше проницаемость кожи и слизистых оболочек, менее выражены воспалит. реакции и адсорбционная способность элементов РЭС, а также защитные гуморальные факторы. Всё [Все] это благоприятствует развитию специфич. И. молодняка, вызываемых условно патогенными микробами. Однако у молодняка развита клеточная защитная функция. Иммунологическая реактивность с.-х. животных обычно повышается в летнее время года (если исключается перегревание).

Лит.: Тимаков В. Д., Микробиология, М., 1973; Обща епизоотология и зоопрофилактика, София, 1973; Руководство по общей эпизоотологии, М., 1979.

Диагностика инфекционных заболеваний является одной из самых сложных проблем в клинической медицине. Лабораторные методы исследования при ряде нозологических форм играют ведущую, а в целом ряде клинических ситуаций решающую роль не только в диагностике, но и в определении конечного исхода заболевания.

Диагностика инфекционных заболеваний почти всегда предусматривает использование комплекса лабораторных методов.

бактериологические;
серологические;
метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК или РНК возбудителя инфекционного заболевания в исследуемом материале.

У одних пациентов для диагностики этиологии инфекционно-воспалительного процесса достаточно провести бактериологическое исследование, в других клинических ситуациях решающее значение имеют данные серологических исследований, в третьих, предоставить полезную информацию может только метод ПЦР. Однако наиболее часто в клинической практике врачу-клиницисту необходимо использовать данные различных методов лабораторных исследований.

Бактериологические методы исследования

Бактериологические исследования наиболее часто проводят при подозрении на гнойно-воспалительные заболевания (составляют 40-60% в структуре хирургических заболеваний) с целью их диагностики, изучения этиологической структуры, определения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Результаты бактериологических анализов способствуют выбору наиболее эффективного препарата для антибактериальной терапии, своевременному проведению мероприятий для профилактики внутрибольничных инфекций.

Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются истинно-патогенные бактерии, но наиболее часто условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав естественной микрофлоры человека или попадающие в организм извне. Истинно-патогенные бактерии в большинстве случаев способствуют развитию инфекционного заболевания у любого здорового человека. Условно-патогенные микроорганизмы вызывают заболевания преимущественно у людей с нарушенным иммунитетом.

Бактериологические исследования при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, направлены на выделение всех микроорганизмов, находящихся в патологическом материале, что существенно отличает их от аналогичных исследований при заболеваниях, вызванных истинно патогенными микроорганизмами, когда проводится поиск определенного возбудителя.

Для получения адекватных результатов бактериологического исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях особенно важно соблюдать ряд требований при взятии биоматериала для анализа, его транспортировки в лабораторию, проведения исследования и оценки его результатов.

Для идентификации вида возбудителя гнойно-воспалительных заболеваний и определения чувствительности к антибактериальным препаратам бактериологические лаборатории используют комплекс методов. Они включают:

микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия) из доставленного биоматериала;
выращивание культуры микроорганизмов (культивирование);
идентификацию бактерий;
определение чувствительности к антимикробным препаратам и оценку результатов исследования.

Доставленный в бактериологическую лабораторию биоматериал первоначально подвергается микроскопическому исследованию.

Микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия), окрашенного по Граму или другими красителями, проводят при исследовании мокроты, гноя, отделяемого из ран, слизистых оболочек (мазок из цервикального канала, зева, носа, глаза и т.д.). Результаты микроскопии позволяют ориентировочно судить о характере микрофлоры, ее количественном содержании и соотношении различных видом микроорганизмов в биологическом материале, а также дает предварительную информации об обнаружении этиологически значимого инфекционного агента в данном биоматериале, что позволяет врачу сразу начать лечение (эмпирическое). Иногда микроскопия позволяет выявить микроорганизмы, плохо растущие на питательных средах. На основании данных микроскопии проводят выбор питательных сред для выращивания микробов, обнаруженных в мазке.

Культивирование микроорганизмов. Посев исследуемого биоматериала на питательные среды производят с целью выделения чистых культур микроорганизмов, установления их вида и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этих целей используют различные питательные среды, позволяющие выделить наибольшее количество видов микроорганизмов. Оптимальными являются питательные среды, содержащие кровь животного или человека, а также сахарный бульон, среды для анаэробов. Одновременно производят посев на дифференциально-диагностические и селективные (предназначенные для определенного вида микроорганизмов) среды. Посев осуществляют на стерильные чашки Петри, в которые предварительно заливают питательную среду для роста микроорганизмов.

Микроскопия мазков, окрашенных по Граму

1 - стрептококки; 2 - стафилококки; 3 - диплобактерии Фридленда; 4 - пневмококки

Чашки Петри с посевами инкубируют в термостате при определенных температурных, а для ряда микроорганизмов газовых (например, для выращивания анаэробов создают условия с низким содержанием кислорода) режимах в течение 18-24 ч. Затем чашки Петри просматривают. Количественную обсемененность доставленного биоматериала микрофлорой определяют по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл или 1 мг исследуемого образца. При просмотре чашек Петри выявляют некоторые особенности изменения цвета среды, ее просветления в процессе роста культуры. Многие группы бактерий образуют характерные формы колоний, выделяют пигменты, которые окрашивают колонии или среду вокруг них. Из каждой колонии делают мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют. Оценивают однородность бактерий, форму и размер, наличие спор или других включений, капсулы, расположение бактерий, отношение к окраске по Граму. Вся эта информация служит важнейшей составляющей для выбора сред и получения в дальнейшем чистой культуры каждого микроорганизма.

Колонии отсевают на плотные, жидкие, полужидкие питательные среды, оптимальные для культивирования определенного вида бактерий.

Выделенные чистые культуры микроорганизмов подвергают дальнейшему изучению в диагностических тестах, основанных на морфологических, ферментативных, биологических свойствах и антигенных особенностях, характеризующих бактерий соответствующего вида или варианта.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Чувствительность к антимикробным препаратам изучают у выделенных чистых культур микроорганизмов имеющих этиологическое значение для данного заболевания. Поэтому в направлении на бактериологические анализы требуется указать диагноз заболевания у больного. Определение чувствительности бактерий к спектру антибиотиков помогает лечащему врачу правильно выбрать препарат для лечения больного.

Оценка результатов исследования. Принадлежность условно-патогенных микроорганизмов к естественной микрофлоре организма человека создает ряд трудностей при оценке их этиологической роли в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Условно-патогенные микроорганизмы могут представлять нормальную микрофлору исследуемых жидкостей и тканей или контаминировать их из окружающей среды. Поэтому для правильной оценки результатов бактериологических исследований необходимо знать состав естественной микрофлоры изучаемого образца. В тех случаях, когда исследуемый биоматериал в норме стерилен, как, например, спинномозговая жидкость, экссудаты, все выделенные из него микроорганизмы могут считаться возбудителями заболевания. В тех случаях, когда исследуемый материал имеет собственную микрофлору, как, например, отделяемое влагалища, кал, мокрота, нужно учитывать изменения ее качественного и количественного состава, появление несвойственных ему видов бактерий, количественную обсемененность биоматериала. Так, например, при бактериологическом исследовании мочи степень бактериурии (число бактерий в 1 мл мочи), равная и выше 10 5 , свидетельствует об инфекции мочевых путей. Более низкая степень бактериурии встречается у здоровых людей и является следствием загрязнения мочи естественной микрофлорой мочевых путей.

Установить этиологическую роль условно-патогенной микрофлоры помогают также нарастание количества и повторность выделения бактерий одного вида от больного в процессе заболевания.

Врач-клиницист должен знать, что положительный результат бактериологического исследования в отношении биологического материала, полученного из в норме стерильного очага (кровь, плевральная жидкость, спинномозговая жидкость, пунктат органа или ткани), всегда тревожный результат, требующий немедленных действий по оказанию медицинской помощи.

Серологические методы исследования

В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. Серологические реакции используются в двух направлениях.

С внедрением в практику лабораторий метода иммуноферментного анализа (ИФА) стало возможным определять в крови больных антитела, относящиеся к различным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG), что существенным образом повысило информативность серологических методов диагностики. При первичном иммунном ответе, когда иммунная система человека взаимодействует с инфекционным агентов в первый раз, синтезируются преимущественно антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса М. Лишь позднее, на 8-12 день после попадания антигена в организм, в крови начинают накапливаться антитела иммуноглобулинов класса G. При иммунном ответе на инфекционные агенты вырабатываются также и антитела класса А (IgA), которые играют важную роль в защите от инфекционных агентов кожи и слизистых оболочек.

2. Установление родовой и видовой принадлежности микроба или вируса. В этом случае неизвестным компонентом реакции является антиген. Такое исследование требует постановки реакции с заведомо известными иммунными сыворотками.

Серологические исследования не обладают 100 % чувствительностью и специфич-ностью в отношении диагностики инфекционных заболеваний, могут давать перекрестные реакции с антителами, направленными к антигенам других возбудителей. В связи с этим оценивать результаты серологических исследований необходимо с большой осторожностью и учетом клинической картины заболевания. Именно этим обусловлено использование для диагностики одной инфекции множества тестов, а также применение метода Western-blot для подтверждения результатов скрининговых методов.

В последние годы прогресс в области серологических исследований связан с разработкой тест-систем для определения авидности специфических антител к возбудителям различных инфекционных заболеваний.

Авидность - характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами. В ходе иммунного ответа организма на проникновение инфекционного агента стимулированный клон лимфоцитов начинает вырабатывать сначала специфические IgM-антитела, а несколько позже и специфические IgG-антитела. IgG-антитела обладают поначалу низкой авидностью, то есть достаточно слабо связывают антиген. Затем развитие иммунного процесса постепенно (это могут быть недели или месяцы) идет в сторону синтеза лимфоцитами высокоспецифичных (высокоавидных) IgG-антител, более прочно связывающихся с соответствующими антигенами. На основании этих закономерностей иммунного ответа организма в настоящее время разработаны тест-системы для определения авидности специфических IgG-антител при различных инфекционных заболеваниях. Высокая авидность специфических IgG-антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование и тем самым с помощью серологических методов установить период инфицирования пациента. В клинической практике наиболее широкое распространение нашло определение авидности антител класса IgG при токсоплазмозе и цитомегаловирусной инфекции, что дает дополнительную информацию, полезную в диагностическом и прогностическом плане при подозрении на эти инфекции, в особенности при беременности или планировании беременности.

Метод полимеразной цепной реакции

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) являющаяся одним из методов ДНК-диагностики, позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) бактерий или вирусов в миллионы раз с использованием фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его идентифицировать. Сначала молекула ДНК бактерий или вирусов нагреванием разделяется на 2 цепи, затем в присутствии синтезированных ДНК-праймеров (последовательность нуклеотидов специфична для определяемого генома) происходит связывание их с комплементарными участками ДНК, синтезируется вторая цепь нуклеиновой кислоты вслед за каждым праймером в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы. Получается две молекулы ДНК. Процесс многократно повторяется. Для диагностики достаточно одной молекулы ДНК, то есть одной бактерии или вирусной частицы. Введение в реакцию дополнительного этапа - синтеза ДНК на молекуле РНК при помощи фермента обратной транскриптазы - позволило тестировать РНК-вирусы, например, вирус гепатита С. ПЦР - это трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров, синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом иммуноферментного анализа или электрофореза.

В ПЦР может быть использован различный биологический материал - сыворотка или плазма крови, соскоб из уретры, биоптат, плевральная или спинномозговая жидкость и т.д. В первую очередь ЦПР применяют для диагностики инфекционных болезней, таких как вирусные гепатиты В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции), туберкулез, ВИЧ-инфекция и т.д.

Преимущество ПЦР в диагностике инфекционных заболеваний перед другими методами исследований заключается в следующем:

возбудитель инфекции может быть обнаружен в любой биологической среде организма, в т.ч. и материале, получаемом при биопсии;
возможна диагностика инфекционных болезней на самых ранних стадиях заболевания;
возможность количественной оценки результатов исследований (сколько вирусов или бактерий содержится в исследуемом материале);
высокая чувствительность метода; например чувствительность ПЦР для выявления ДНК вируса гепатита В в крови составляет 0,001 пг/мл (приблизительно 4,0 . 10 2 копий/мл), в то время как метода гибридизации ДНК с использованием разветвленных зондов - 2,1 пг/мл (приблизительно 7,0 . 10 5 копий/мл).

Актуальность. До сих пор увеличение с каждым годом уровня заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), и ассоциированными с ними воспалительными заболеваниями органов урогенитального тракта остается одной из неразрешенных задач современной медицины по всему миру 3.

В классификации, разработанной Всемирной организацией здравоохранения и касающейся этиологии (2006) и классификации Centers for Disease Control and Prevention, микроорганизмы семейства Mycoplasmataceae определены как возбудители неспецифических уретритов, а также воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [6].

Довольно частое выявление мико-, уреаплазменной инфекции у лиц наиболее социально и физически активного возраста, отсутствие яркой клинической симптоматики, бессимптомное течение, но способное вызывать структурно-воспалительные изменения в тканях органов мочеполовой системы, нередко приводящие к бесплодию, обусловливает актуальность ранней диагностики, рациональной терапии, направленной на предотвращение развития таких осложнений [7; 8]. Около 15% пар в Российской Федерации страдают бесплодием [9]. При этом даже эффективность применения вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, не превышает 30-35%, что, в свою очередь, в очередной раз подчеркивает актуальность изучения данной проблемы.

Роль различных видов микоплазм в возникновении патологических процессов остается до настоящего времени до конца нерешенной. Российские и зарубежные авторы признают M. genitalium в качестве абсолютно патогенного микроорганизма, вызывающего ВЗОМТ, а именно негонококковый уретрит, сальпингит, цервицит, эндометрит [10].

Большинство авторов, ссылаясь на обнаружение M. hominis и Ureaplasma spp. в мочеполовой системе практически здоровых мужчин и женщин, считают их условно-патогенными возбудителями [11]. Тем не менее исследования других ученых свидетельствуют о продолжении идентификации роли этих микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний органов урогенитального тракта [12].

Однако работы других авторов говорят о значительном увеличении заболеваемостью ВЗОМТ, ассоциированных M. hominis и Ureaplasma spp. M. hominis и Ureaplasma spp. так же, как и M. genitalium, могут являться этиологическими агентами в развитии негонококковых уретритов, простатитов, эпидидимитов, вагинитов, цервицитов, кольпитов, эндометритов и сальпингитов [13; 14]. Данное мнение подтверждают исследования Батурина В.А. и др., в которых различные виды уреаплазм были выделены у 80% женщин с клинической симптоматикой урогенитальной инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции [15].

Следует также отметить, что микоплазмы в большинстве случаев входят в структуру микст-инфекций. Таким образом, как моноинфекция мико-, уреаплазменная инфекция, выявляются до трети всех случаев, а в ассоциации с другой патогенной микрофлорой - до 88% [16; 17]. Так, по данным Летяевой О.И. и др. [18], комбинация с Chlamydia trachomatis выявляется до 30% случаев, с вирусом папилломы человека – до 40%, с кандидозной инфекцией – в 28%, с Gardnerella vaginalis – в 14%.

Клинические проявления. Микоплазменные инфекции, являющиеся довольно широко распространенной ИППП и вызывающие ВЗОМТ, имеют очень широкий спектр клинических проявлений, вплоть до их полнейшего отсутствия. Таким образом, пациенты могут не предъявлять никаких жалоб, что затрудняет диагностику и своевременное адекватное лечение, с развитием различного рода осложнений [19; 20].

В случае же возникновения клинических манифестаций, ассоциированных с микоплазменной инфекцией, например уретрита, последние не отличаются специфическими проявлениями. Пациенты могут жаловаться на жжение, зуд в уретре, болезненность при акте мочеиспускания, дискомфорт в области мочеиспускательного канала, учащенное мочеиспускание, болезненность при половом акте [21].

По данным Taylor-Robinson D., Jensen J.S. (2011), Wetmore (2011) практически всем мужчинам (90%), инфицированным M. genitalium, был выставлен диагноз уретрит. Причем у 3/4 пациентов определялись различные признаки заболевания, характеризующиеся слизисто-гнойными выделениями из наружного отверстия мочеиспускательного канала, зудом, нарушениями мочеиспускания, болевыми ощущения в области наружных половых органов [22; 23].

Тем не менее микоплазмы, длительно персистируя в мочеполовой системе человека и не вызывая никаких клинических проявлений, провоцируют вялотекущее воспаление, имеющее тенденцию к распространению и развитию ВЗОМТ, в том числе уретрита, простатита, эпидидимита, орхита, приводящих к мужской инфертильности, патологическим течениям родов, нарушениям развития плода [24; 25].

Диагностика. Микоплазмы и уреаплазмы имеют мелкие размеры, что затрудняет их диагностику [26]. Показаниями к обследованию на мико-, уреаплазменную инфекцию являются:

– признаки воспаления органов урогенитального тракта, подтвержденные клиническими и/или лабораторными методами диагностики;

– патологические процессы, склонные к рецидивам и связанные с дисбалансом вагинальной микрофлоры;

– обследование обоих половых партнеров при планировании беременности;

– планирующиеся оперативные вмешательства на органах малого таза;

– наличие в анамнезе акушерской или гинекологической патологии;

– риск инфицирования плода при неадекватном течении беременности [27].

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов (2012), диагностика заболеваний, вызванных мико-, уреаплазменной инфекцией, базируется на данных молекулярно-биологических методов диагностики, основным принципом которых является выявление специфических фрагментов ДНК Ureaplasma spp. и M. hominis, или результатах культуральных методов исследования [28].

Некоторыми специалистами для выявления и количественной оценки U. parvum, U. urealyticum, M. hominis в биологическом материале больного традиционным признается бактериологическое исследование, отмечают его 100%-ную специфичность, а также возможность выделения чистой культуры и определения антибиотикорезистентности [29].

Многие исследователи считают, что для постановки окончательного диагноза и назначения адекватного лечения, помимо обнаружения Ureaplasma spp. и M. Hominis, необходимо определить количественное содержание микоплазм, титр, где клинически значимым является 104 КОЕ/мл [4; 30].

Такие методы серодиагностики, как реакция ингибиции роста, реакция связывания комплемента, реакция ингибиции метаболизма, реакция пассивной гемагглютинации и иммуноферментный анализ M. hominis и Ureaplasma spp., практически не применяются из-за наличия большого количества серотипов этих микроорганизмов и в связи с неизвестностью иммунологического состояния при поражении органов урогенитальной зоны микоплазмами [4; 31].

Однако многие исследователи указывают на то, что молекулярно-биологические методы, позволяющие определить небольшое количество возбудителя (полимеразная и лигазная цепные реакции (ПЦР и ЛЦР), метод транскрипционного анализа, ДНК-зонды), по чувствительности и специфичности выявления возбудителей микоплазменной инфекции превосходят культуральные методы [32; 33].

Лечение. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов от 2015 года, препаратами выбора при лечении мико-, уреаплазменной инфекции являются джозамицин, назначаемый по 0,5 г трижды в сутки в течение 10 дней, или доксициклина моногидрат по 100 мг внутрь дважды в сутки на протяжении 10 дней. Альтернативной схемой представляется назначение левофлоксацина 500 мг внутрь 1 раз в сутки на протяжении 10 дней или же офлоксацина по 0,4 г внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней [35].

М.А. Гомберг и соавт. считают, что на данный момент в лечении микоплазменной инфекции из антибактериальных препаратов группы тетрациклина наиболее эффективным является доксициклин, из группы макролидов – это азитромицин и джозамицин, из группы фторхинолонов такими являются офлоксацин и спарфлоксацин [36].

В то же время многие отечественные и зарубежные исследователи указывают на постоянное повышение резистентности микоплазм и уреаплазм к антибиотикам, также наблюдается наличие особенностей устойчивости микоплазм в зависимости от региона [37]. К примеру, в исследовании, проведенном Байтяковым В.В. и др. в Республике Мордовия, М. hominis, выявленные у жителей данного региона, устойчивы к мидекамицину (76,0%) и линкомицину (50,0%). Низкая резистентность была выявлена к ципрофлоксацину (6,0%), доксициклину (6,0%) и офлоксацину (8,0%) [12].

Подобные же результаты получили В.И. Прохоренков и соавт., изучившие чувствительность U. Urealyticum к различным лекарственным средствам. В результате штаммы уреаплазменной инфекции были устойчивы к ципрофлоксацину, составляя 30,5%, эритромицину (22,0%), кларитромицину (16,7%) и азитромицину (11,9%). К тетрациклину оказались устойчивыми 8,5% штаммов, к офлоксацину – 6,8% штаммов, к доксициклину – 3,4% штаммов, к джозамицину – 1,7% штаммов [38]. В.В. Чеботарев, ссылаясь на результаты пятилетней давности, отметил, что почти 95% штаммов остаются чувствительными к джозамицину [39].

Сингур О.А. и соавт. изучали устойчивость возбудителей микоплазменной инфекции к антибактериальным препаратам. Выявлено возрастание резистентности U. urealiticum к ровамицину, достигающей 20%, к доксициклину (12), к макропену - 10%. В то же время уреаплазмы чувствительны к офлоксацину - 97%, левофлоксацину - 96% и азитромицину - 96%. Следует также обратить внимание на возрастание устойчивости M. hominis и M. genitalium к антибиотикам. Так, чувствительность M. hominis к доксициклину упала со 100% до 92%, к джозамицину устойчивость возросла до 5% [40].

А.Э. Карамова и др. при лечении больных с ВЗОМТ, ассоциированными с микоплазменной инфекцией, сравнили эффективность джозамицина и доксициклина. Микробиологический эффект терапии был выше на четверть у больных, получавших джозамицин. Побочные эффекты от назначенной терапии чаще выявлялись при применении доксициклина (20,7%), чем при назначении джозамицина (3,7%) [41].

Данные результаты подтверждаются зарубежными авторами, изучившими эффективность применения азитромицина и доксициклина при лечении уреаплазменной инфекции. Этиологическая излеченность была значительно выше в группе терапии азитромицином [42].

По данным многоцентровых международных исследований, джозамицин в дозировке 0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней или азитромицин 1,0 г однократно в первый день, затем по 250 мг на протяжении трех дней подряд - самые эффективные схемы применения препаратов [43]. Согласно Европейскому руководству при подозрении и подтверждении инфекции M. genitalium назначается короткий курс азитромицина: 500 мг в первые сутки и по 250 мг на вторые-пятые сутки [44].

Европейские рекомендации по лечению M. genitalium указывают на отсутствие резистентности M. genitalium к антибиотикам группы макролидов. Эффективность применения азитромицина достигает 95%, а доксициклина – лишь 40% [45].

В рекомендациях центра по контролю инфекций, передаваемых половым путем США, CDC, лечение микоплазменной инфекции проводят также азитромицином: первый прием 500 мг перорально, следующие 4 дня по 250 мг, альтернативная схема включает использование доксициклина по 100 мг 2 раза в день внутрь на протяжении 7 дней [46].

Исследования S. Taylor, A. Wikstron, J. Jensen свидетельствуют о том, что при лечении M. genitalium предпочтительнее применять азитромицин, а не доксициклин. Последний, по выводам авторов, не вызывает эрадикации возбудителя [47; 48].

Подтверждают эти данные и рандомизированные исследования, проведенные у 398 мужчин с негонококковым уретритом: к терапии азитромицином оказались резистентными 16% лиц, а к доксициклину – у 64% [49].

Заключение

Количество заболеваний, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе и мико-, уреаплазменной инфекцией, продолжает расти, влияя на социальные, экономические и демографические показатели большинства стран, и России в частности.
Патогенность M. genitalium давно определена и показана. Большинство авторов подтверждают способность M. hominis и Ureaplasma spp. вызывать воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Для диагностических мероприятий наиболее целесообразно использовать молекулярно-биологические методы, в том числе полимеразно-цепную реакцию, обладающие большей чувствительностью и специфичностью в отношении микоплазм и уреаплазм по сравнению с другими методами диагностики.
Учитывая антибиотикорезистентность мико-, уреаплазменной инфекции, а также побочные эффекты применяемых лекарственных средств, предпочтительным является применение антибиотиков группы макролидов, а именно джозамицина.

Читайте также: