Инфекционно воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются самой частой причиной бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания беременности, пороков развития плода и др. Риск развития ВЗОМТ непосредственно зависит от сексуальной активности и частоты смены партнеров, возраста женщины и способа контрацепции, проведения инвазивных гинекологических вмешательств. Пик заболеваемости данной патологией наблюдается у молодых женщин. На вопросы РМЖ об особенностях течения и терапии ВЗОМТ ответил Владимир Николаевич Серов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент Российского общества акушеров-гинекологов, заслуженный деятель науки РФ.

– Владимир Николаевич, известно, что в России женщины с ВЗОМТ составляют до 65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% – госпитализированных. В чем с позиций акушера-гинеколога Вы видите причины и факторы риска?

– Действительно, ВЗОМТ стабильно занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и считаются одной из основных медицинских проблем, оказывающих значительное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста. Как правило, ВЗОМТ – результат восходящей из эндоцервикса инфекции, способной привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита. В числе этиологических факторов – возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, анаэробы и другие микроорганизмы. ВЗОМТ могут быть представлены как одной нозологичеcкой формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их сочетаниями.
В верхних отделах половых органов, особенно в маточных трубах, периовариальной брюшине основными возбудителями воспалительного процесса являются хламидии и гонококки. Это было показано при лапароскопии и взятии материала из маточных труб и периовариальных участков брюшины.
Последствиями воспалительных заболеваний придатков матки являются трубное бесплодие и гнойно-воспалительные образования в виде сальпингоофоритов, гнойников яичников, лечение которых в основном хирургическое.
Воспалительные заболевания обусловлены ИППП. Это связано с несоблюдением принципов безопасного секса, в частности с отказом от использования барьерных методов контрацепции, в особенности презервативов. Гормональные методы контрацепции предупреждают незапланированную беременность, а от ИППП защищает презерватив. Применение двойного метода контрацепции вполне себя оправдывает.
В то же время воспалительным заболеваниям способствуют аборты. Доказано, что после двухкратного аборта в 100% случаев возникает хронический эндометрит с последующим невынашиванием беременности, преждевременными родами, бесплодием.
Развитие ВЗОМТ ассоциировано с молодым возрастом, наличием нескольких половых партнеров, ИППП в анамнезе (у пациентки или ее полового партнера), прерыванием беременности, введением внутриматочного средства.

– Каковы особенности течения ВЗОМТ? С какими проблемами может столкнуться врач?
– Безусловно, течение ВЗОМТ имеет определенные особенности, и без их учета диагностика и успешное лечение этой группы состояний затруднительны. Следует отметить, что острое начало воспалительного процесса наблюдают редко, как правило, заболевание развивается постепенно, без ярко выраженных клинических проявлений; в ряде случаев формируется первично-хроническое течение. Еще раз акцентирую внимание врачей на том, что инфекция распространяется восходящим путем из эндоцервикса; характерны неспецифичность с участием возбудителей ИППП, а также участие условно-патогенной микрофлоры (например, анаэробов, Gardnerella vaginalis, энтеробактерий).
В преобладающем числе случаев имеет место субклиническое течение заболевания, и такие пациентки могут лечиться в амбулаторных условиях, в 36% – легкое или среднетяжелое и лишь в 4% наблюдений – тяжелое течение. Формулируя цели, стоящие перед акушером-гинекологом при лечении пациентки с ВЗОМТ, можно сказать следующее: чрезвычайно важны эрадикация патогенной микрофлоры, купирование воспаления и предупреждение поздних осложнений, в числе которых хронические тазовые боли, эктопическая беременность и бесплодие.
По-видимому, значительное число больных ВЗОМТ частично объясняется недостаточно интенсивным лечением в начале заболевания. Начавшееся с инфекции заболевание нередко приобретает аутоиммунный характер с образованием антител к тканям яичника, антифосфолипидных и антиспермальных антител и др. Как показали исследования последних лет, аутоиммунные состояния, особенно на фоне хламидийной инфекции, способствуют уничтожению фолликулярного аппарата яичников и преждевременному истощению их функции. Беременность в таком случае нельзя получить даже путем экстракорпорального оплодотворения.
При аутоиммунном поражении эндометрия, т. е. при хроническом эндометрите, нарушается система эстрогеновых и прогестероновых рецепторов с последующим бесплодием. Экстракорпоральное оплодотворение при хроническом эндометрите оказывается неэффективным.
Следовательно, первоначально воспалительный процесс постепенно осложняется аутоиммунным состоянием, напоминающим ревматизм или полиартрит. Как известно, у больных аутоиммунными воспалительными заболеваниями ограничиться антибиотиками не удается, необходимо комплексное антибактериальное, физиотерапевтическое лечение, применение факторов, подавляющих провоспалительные цитокины, стимулирующих иммунную систему.
С учетом значимости хламидийной и гонорейной инфекций в возникновении ВЗОМТ и ИППП особое значение для успешного лечения и благоприятного прогноза приобретает включение в схемы эмпирической антибактериальной терапии макролидных антибиотиков, в частности азитромицина и цефалоспорина 3-го поколения – цефтриаксона, назначаемых в соответствии с международными рекомендациями.

– Оправданна ли эмпирическая терапия?
– Как мы говорили, диагностика хламидиоза и многих форм гонореи представляет большие трудности, а последствия инфицирования многообразны. Необходимо как можно раньше начать лечение, в связи с чем оправданна эмпирическая антибактериальная терапия. Комбинация цефтриаксона и азитромицина является наиболее эффективной.
Благоприятное действие азитромицина объясняется целым рядом уникальных фармакологических свойств: быстрой абсорбцией и высокой биодоступностью, способностью длительно (в течение 5–7 дней) сохранять высокую концентрацию в тканях и клетках (в 10–50 выше, чем в плазме, а в очаге инфекции – на 24–34% больше, чем в здоровых тканях); широким спектром антимикробной активности, в т. ч. направленной против внутриклеточных возбудителей, включая С. trachomatis, М. pneumoniae, Ureaplasmа urealyticum. Азитромицин длительно сохраняется в высоких концентрациях в воспаленных тканях, что очень важно с клинической точки зрения. Способность накапливаться в лизосомах фагоцитирующих клеток позволяет азитромицину формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток – основной среде обитания С. trachomatis. Удобный режим приема (1 р./сут) и короткий курс применения обеспечивают высокую приверженность терапии.
Подтверждена целесообразность применения азитромицина в лечении острых форм ВЗОМТ, вызванных хламидийной, гонорейной и сочетанной (хламидийной и гонорейной) инфекцией, а выздоровление пациенток в результате монотерапии азитромицином и комбинацией азитромицина и метронидазола при острых ВЗОМТ происходит в 97,6% и 95,5% наблюдений соответственно.

– Владимир Николаевич, расскажите, пожалуйста, о тактике врача в случае диагностирования у беременной женщины хламидийной инфекции. Нужна ли антибактериальная терапия? Препараты выбора?
– В случае выявления неосложненной хламидийной инфекции у беременной женщины нельзя забывать о возможности развития серьезных и жизненно опасных осложнений, способных возникнуть как у женщины (синдром хронических тазовых болей, перигепатит, синдром Рейтера и др.), так и у ребенка (например, конъюнктивит у новорожденного и пневмония в первые полгода после рождения). Врачу следует обязательно принимать меры, в данном случае – проводить антибактериальную терапию начиная со 2-го триместра беременности. Препарат первого выбора в этом случае – опять азитромицин в дозе 1 г однократно.
Важно заметить, что лечение, начатое с опозданием всего лишь на несколько дней, существенно повышает риск развития осложнений.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза (ИППП)

Инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, представляют не только медицинскую, но социальную и психологическую проблему в современном обществе.

Многие из инфекций, в том числе бактериальных, вирусных и паразитарных, включая ВИЧ, передаются, главным образом, при половых контактах. Некоторые также передаются от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания.

ВОЗ считает, что во всем мире более 340 миллионов мужчин и женщин от 15 до 49 лет впервые инфицируются бактериальными и протозойными инфекциями, передаваемыми половым путем (сифилисом, гонореей, хламидийными половыми инфекциями и трихомонозом) ежегодно. Поэтому, своевременное выявление, профилактика и борьба с ИППП являются важными аспектами охраны здоровья населения.

Инфекции, передаваемые половым путем, могут протекать бессимптомно или с невыраженными симптомами, при этом они могут вызывать тяжелые осложнения, такие как: бесплодие, внематочную беременность, хронические болезни и даже преждевременную смерть. У неродившихся и новорожденных детей хламидийные инфекции, гонорея и сифилис могут вызывать тяжелые и часто угрожающие жизни последствия, включая врожденные заболевания, пневмонию новорожденных и низкий вес при рождении. Инфицирование вирусом папилломы человека увеличивает вероятность развития рака шейки матки, являющегося второй ведущей причиной смерти у женщин во всем мире от онкологических заболеваний, ежегодно уносящих жизни 240 000 женщин. Значительно возрастает риск заражения или передачи ВИЧ.

К инфекциям, передаваемым половым путем, относятся:

Папилломавирусная инфекция.
Урогенитальный хламидиоз.
Урогенитальный трихомониаз
Генитальный герпес
Микоплазменная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция

Несмотря на различие биологических свойств этих возбудителей, все они вызывают сходные симптомы и заболевания урогенитального тракта.

Симптомы, вызванные выперечисленными возбудителями, могут быть следующими:

выделения из половых путей (от молочного цвета, творожистых до жёлто-зелёных пенистых выделений)
зуд, жжение
отечность тканей влагалища и вульвы (наружных половых органов)
высыпания на наружных половых органах в виде пузырьков, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий
пальцеобразные или бородавчатые разрастания единичные, множественные и сливные (в виде цветной капусты) образования
диспареуния (дискомфорт или болезненность в области наружных половых органов и малого таза, возникающие при половом сношении)
дизурия (дискомфорт или болезненность при мочеиспускании)

Один из первых признаков возможного инфицирования ИППП – выделения из половых путей. Этот симптом может быть вызван целым рядом заболеваний.

Трихомониаз

Широко распространенное заболевание мочеполовой системы, вызываемое простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis и сопровождающееся обильными пенистыми выделениями.

Однако, современное течение трихомониаза отличает стертые признаки воспалительного процесса, выявляющиеся лишь при тщательном осмотре пациентки врачом. Могут возникать периодические обострения, которые чаще всего обусловлены половыми сношениями, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушениями функции яичников.

Урогенитальный хламидиоз (Chlamydial Genitourinary Infections)

Высококонтагиозное инфекционное заболевание, поражающее преимущественно мочеполовую систему, вызываемое определенными серотипами хламидий (Chlamydia trachomatis), передающееся половым путем, ведущее к развитию воспалительных изменений органов мочеполовой системы и оказывающее существенное влияние на генеративную функцию женщины. Так, например, хламидии выявляются у 80% женщин, бывших половыми партнерами инфицированных хламидиями мужчин. Больные, не имеющие выраженных симптомов болезни, представляют особую эпидемиологическую опасность при этих инфекциях. Заболевание является причиной образования выраженного спаечного процесса малого таза, трубно-перитонеального бесплодия.

Урогенитальные микоплазмы

Урогенитальные микоплазмы ( уреаплазма уреалитика, уреаплазма парвум, микоплазма гениталиум, микоплазма хоминис) является условно-патогенными микроорганизмами, но способны при определенных условиях вызывать такие заболевания, как уретрит, простатит, пиелонефрит, артрит, послеродовый эндометрит, патологию беременности, плода и новорожденного, сепсис и др. Эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негонококковых уретритов, воспалительных заболеваний органов малого таза и бактериального вагиноза.

Генитальный герпес

Хроническое, рецидивирующее, вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем. Основным возбудителем генитального герпеса в большинстве случаев (70-80%) является вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2). Вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) - обычно вызывает поражения губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличилась частота генитального герпеса обусловленного этим типом вируса (20–30% случаев), что, по всей видимости, связано с изменением сексуального поведения.

Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого имеется клинически выраженная или бессимптомная герпетическая инфекция. Входными воротами служат неповрежденные слизистые и поврежденная кожа.

Цитомегаловирусная инфекция

Широко распространенной инфекцией, циркулирующей в человеческой популяции, является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). На первом году жизни антитела к ЦМВИ обнаруживаются у 20% детей, у детей посещающих детские сады распространенность инфекции составляет 25- 80%, во взрослой популяции антитела к ЦМВ встречаются у 85-90% населения. Актуальность изучения ЦМВИ обусловлена тем, что цитомегаловирус способен вызывать неблагоприятные последствия после перенесенной инфекции у новорожденных и детей первого года жизни, матери которых перенесли инфекцию во время беременности. Источником инфицирования может быть вирусоноситель, больной острой формой (в случае первичного инфицирования) или больной в период обострения инфекции. Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный, половой, контактный, пероральный, парентеральный, энтеральный и вертикальный пути, при этом передача вирусов может осуществляться через все биологические жидкости и выделения организма (слюна, моча и др.). При попадании в организм вирус, после первичного инфицирования, может оставаться в организме пожизненно. Инфекция может протекать бессимптомно (вирусоносительство) вследствие того, что вирус защищен лимфоцитами от действия специфических антител и интерферона.

Папилломавирусная инфекция

Папилломавирусная инфекция человека (ПВИ) Human papillomavirus infection (HPV) - инициирует целый ряд заболеваний половых органов, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из самых распространенных в современном мире. Вирус не ограничивается традиционной группой риска и заболевания, ассоциированные с ВПЧ, распространены во всех слоях общества. К группе риска инфицирования вирусом папилломы человека можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью. В мире около 630 млн. человек инфицировано ВПЧ. Уже через 2 года после начала половой жизни до 82% женщин считаются инфицированными вирусом. Пик инфицирования ВПЧ приходится на молодой возраст (16-25 лет) - подростки и молодые женщины, представляющие наиболее сексуально активную часть населения. Кофакторами инфицирования ВПЧ являются раннее начало половой жизни, частая смена полового партнера, другие инфекции, передаваемые половым путем, курение.

Продолжительное инфицирование определенными (онкогенными) типами вируса папилломы человека (ВПЧ) может стать причиной развития рака шейки матки у женщин и аногенитального рака у представителей обоих полов.

Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз (молочница) — не является заболеванием, передаваемым половым путем, обусловлено инфекционным поражением вульвы и влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida, их избыточным ростом. Эти микроорганизмы являются естественными обитателями человеческого организма, но при определенных условиях способны бурно размножаться и доставлять неприятности. Приблизительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвовагинального кандидоза, а 25% женщин страдают вульвовагинальным кандидозом на протяжении многих лет.

Бактериальный вагиноз

Не относится к ИППП, но является одной из наиболее распространенной вагинальной формой расстройств у женщин репродуктивного возраста – бактериальный вагиноз. Это полимикробный клинический синдром, развивающийся вследствие замещения во влагалище нормальной флоры (лактобактерий) большим количеством условных патогенов (анаэробных бактерий) и сопровождающийся обильными влагалищными выделениями.

Проблема бактериального вагиноза в настоящий момент весьма актуальна, так как причины его окончательно не выяснены, методы лечения далеки от совершенства, а количество больных женщин неуклонно растет. По данным различных авторов 25- 45% женщин на сегодняшний день страдают этим заболеванием. Данное заболевание отличает рецидивирующий характер течения и требует тщательной диагностики.

Диагностика основывается на данных лабораторных и функциональных методах исследований.

Современные методы исследования, необходимые для определения тактики лечения пациентки:

методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК – ПЦР, ПЦР-real time)
культуральный метод исследования - посев (выделение возбудителя в культуре клеток)

иммуноферментный анализ (определение специфических антител к возбудителям заболеваний в крови)
микроскопическое исследование отделяемого (влагалища, уретры)
цитологический метод исследования
клинический анализ крови и мочи;
биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
УЗИ органов малого таза;
определение иммунного статуса (интерфероновый статус с определением чувствительности интерферонпродуцирующих клеток к иммуномодуляторам)
аспирация содержимого полости матки при необходимости

Выбор тактики и метода лечения определяет врач по результатам обследования пациентки.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы —

в акушерско-гинекологической практике: проблемы и решения*

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - самая частая причина негормонального бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания беременности, пороков развития плода и др. Риск развития ВЗОМТ непосредственно зависит от сексуальной активности и частоты смены партнера, возраста женщины и способа контрацепции, проведения инвазивных гинекологических вмешательств, а пик заболеваемости наблюдается у молодых женщин.

На наши вопросы об особенностях течения и терапии ВЗОМТ любезно согласился ответить Владимир Николаевич Серов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, президент Российского общества акушеров-гинекологов, заслуженный деятель науки РФ.

- Владимир Николаевич, известно, что в России женщины с ВЗОМТ составляют до 65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% - госпитализированных. В чем, с позиций акушера-гинеколога с огромным стажем работы, Вы видите причины и факторы риска?

- Действительно, ВЗОМТ стабильно занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и считаются одной из основных медицинских проблем, оказывающих значительное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста. Как правило, ВЗОМТ - результат восходящей из эндоцервикса инфекции, способной привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвио-перитонита. В числе этиологических факторов - возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, анаэробы и другие микроорганизмы. ВЗОМТ могут быть представлены как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоова-риальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их сочетаниями.

С развитием ВЗОМТ ассоциированы молодой возраст, наличие нескольких половых партнеров, ИППП в анамнезе (у пациентки или ее полового партнера), прерывание беременности, введение внутриматочного средства в течение предшествующих 6 нед, гистеросальпингография, эндометрит, бактериальный вагиноз и другие факторы.

- Скажите, пожалуйста, каковы особенности течения ВЗОМТ? С какими проблемами может столкнуться врач?

- Безусловно, течение ВЗОМТ имеет особенности, и без их учета диагностика и успешное лечение этой группы состояний затруднительны. Следует отметить, что острое начало воспалительного процесса наблюдают редко, как правило, процесс развивается постепенно, без ярко выраженных клинических проявлений; в ряде случаев формируется первично-хроническое течение. Еще раз акцентирую внимание врачей на том, что инфекция распространяется восходящим путем из эндоцервикса; характерны неспецифичность и многообразие клинических проявлений и полимикробный характер поражения с участием возбудителей ИППП, а также участие условно-патогенной микрофлоры (например, анаэробов, Gardnerella vaginalis, энтеробактерий).

В преобладающем числе случаев имеет место субклиническое течение заболевания, и такие пациентки могут лечиться в амбулаторных условиях, в 36% - легкое или среднетяжелое, и лишь в 4% - тяжелое. Формулируя цели, стоящие перед акушером-гинекологом при лечении пациентки с ВЗОМТ, можно сказать следующее: чрезвычайно важны эрадикация патогенной микрофлоры, купирование воспаления и предупреждение поздних осложнений, в числе которых хронические тазовые боли, эктопическая беременность и бесплодие.

- С учетом значимости хламидийной инфекции при возникновении ВЗОМТ и ИППП особое значение для успешного лечения и благоприятного прогноза приобретает включение в схемы эмпирической антибактериальной терапии макролидных антибиотиков, в частности азитромицина, назначаемого в соответствии с международными рекомендациями. Чем обоснован его выбор?

- Целым рядом уникальных фармакологических свойств: быстрой абсорбцией и высокой биодоступностью, способностью длительно (в течение 5-7 дней) сохранять высокую концентрацию в тканях и клетках (в 10-50 раз выше, чем в плазме, а в очаге инфекции -на 24-34% больше, чем в здоровых тканях); широким спектром антимикробной активности, в том числе направленной против внутриклеточных возбудителей, включая

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum [1, 2]. Азитромицин характеризуется высоким внутриклеточным и тканевым проникновением, длительным сохранением высоких концентраций в воспаленных тканях, что очень важно с клинической точки зрения [1, 2]. Способность накапливаться в лизосомах фагоцитирующих клеток позволяет азитро-мицину формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток - основной среде обитания C. trachomatis. Удобный режим приема (1 раз в сутки) и короткий курс применения обеспечивают высокую приверженность терапии.

Подтверждена целесообразность применения ази-тромицина в лечении острых форм ВЗОМТ, вызванных хламидийной, гонорейной и сочетанной (хламидийной и гонорейной) инфекцией, а выздоровление пациенток в результате монотерапии азитромицином и комбинацией азитромицина и метронидазола при острых ВЗОМТ происходит в 97,6 и 95,5% наблюдений соответственно [3].

- Издание 2014 г. - дополненная и переработанная версия клинических рекомендаций, опубликованных ранее. В соответствии с современными международными руководствами, рекомендациями профессиональных медицинских сообществ, систематическими обзорами, клиническими испытаниями авторским коллективом были обновлены рекомендации по профилактике, диагностике и лечению актуальных акушерско-гинекологических патологических состояний. Если говорить о теме нашей сегодняшней беседы, можно отметить тот факт, что, к примеру, в рекомендации по лечению пациенток с неослож-ненными формами гнойного воспаления органов малого таза, в частности с острым гнойным сальпингитом, в качестве препарата выбора включен азитромицин (в дозе 1 г однократно, затем 1 г через неделю) в составе комбинированной терапии (в сочетании с цефалоспоринами III поколения) [4]. В главе, посвященной ИППП, тоже есть изменения, и они касаются терапии хламидийной инфек-

ции. Так, азитромицин стал препаратом первого выбора при лечении неосложненной хламидийной инфекции нижних отделов мочеполовой системы у подростков и взрослых (рекомендуемая доза - 1 г однократно) [4]. В случае диагностированной хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы органов малого таза у подростков и взрослых азитромицин используется по другой схеме - 1 г/сут в 1-й, 7-й и 14-й день, курсовая доза - 3 г [4].

Хотел бы еще заострить внимание врачей на актуальности проблемы урогенитального микоплазмоза, который как моноинфекция встречается реже, чем в ассоциации с хламидиями. Во многих случаях микоплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием разных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. И азитромицин -препарат выбора при диагностированной с помощью молекулярно-диагностических методов микоплазмен-ной инфекции (у женщины или ее полового партнера), а также при отсутствии возможности выполнения тестов на выявление M. gem'talium у пациентов с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта [4].

- Владимир Николаевич, расскажите, пожалуйста, о тактике врача в случае диагностирования у беременной женщины хламидийной инфекции. Нужна ли антибактериальная терапия? Препараты выбора?

- В случае выявления неосложненной хламидийной инфекции у беременной женщины нельзя забывать о развитии серьезных и жизненно важных осложнений, способных развиться как у женщины (синдром хронических тазовых болей, перигепатит, синдром Рейтера и др.), так и у ребенка (например, конъюнктивит у новорожденного и пневмония в первые полгода после рождения). Врачу следует обязательно принимать меры, в данном случае -проводить антибактериальную терапию начиная со II триместра беременности. Препарат первого выбора в этом случае - опять азитромицин в дозе 1 г однократно [4].

Важно заметить, что лечение, начатое с опозданием всего лишь на несколько дней, существенно повышает риск развития осложнений.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2014

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Last full review/revision May 2018 by Oluwatosin Goje, MD, MSCR

Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) могут поражать шейку матки, матку, маточные трубы и/или яичники. Инфекция шейки матки (цервицит) проявляется слизисто-гнойным отделяемым. Инфекционное поражение маточных труб (сальпингит) или матки (эндометрит), как правило, возникают сочетанно. При тяжелом течении инфекция может распространиться на яичники (оофорит), а затем и на брюшину (перитонит). Сальпингит в сочетании с эндометритом и оофоритом, с перитонитом или без него, часто называют сальпингитом, даже если вовлечены и другие органы. Гной может скапливаться в маточных трубах (пиосальпинкс); может образоваться абсцесс (тубо-овариальный абсцесс).

Этиология

ВЗОТ вызывает инфекционный агент, который восходящим путем попадает из влагалища и шейки матки к эндометрию и маточным трубам. Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis являются частыми этиологическими факторами ВЗОТ и передаются половым путем. Mycoplasma genitalium, также передающаяся половым путем, может вызывать или способствовать возникновению ВЗОТ. Распространение инфекции ВЗТО, передаваемых половым путем, снижается;

ВЗОТ, как правило, возникают у женщин 35. ВЗОТ редко возникает до менархе, после менопаузы и во время беременности.

К факторам риска относятся:

Наличие бактериального вагиноза или каких-либо заболеваний, передающихся половым путем

Другие факторы риска, особенно для ВЗОТ гонорейной или хламидийной природы, включают:

Непринадлежность к белой расе

Низкий социоэкономический статус

Несколько половых партнеров или новый половой партнер

Клинические проявления

Боль в нижних отделах живота, лихорадка, выделения из цервикального канала, аномальные маточные кровотечения, как правило, во время или после менструации.

При цервиците шейка матки гиперемирована и легко кровоточит. Характерны слизисто-гнойные выделения желто-зеленого цвета из цервикального канала.

Боль в нижних отделах живота, двусторонняя или односторонняя, даже если вовлечены обе трубы. Боль также может возникать в верхних отделах живота. Выраженные боли нередко сопровождаются тошнотой и рвотой. Нерегулярные кровотечения (вызванные эндометритом) и лихорадка встречаются примерно у трети пациенток.

На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать или быть неярко выраженными. На более поздних стадиях появляются болезненность при смещении шейки и симптомы раздражения брюшины.

Также иногда появляются диспареуния или дизурия.

Во многих случаях, когда воспаление настолько сильное, что вызывает рубцовые изменения, симптомы заболевания незначительны или вовсе отсутствуют.

ВЗОТ, вызванные N. gonorrhoeae, обычно протекают более остро и вызывают более тяжелые симптомы, чем ВЗОМТ, вызванные C. trachomatis, которые могут быть вялотекущими. ВЗОТ, вызванные M. genitalium, похожи на заболевания, вызванные C. trachomatis, они также протекают в слабой форме и должны подозреваться у женщин без отклика на терапию первой линии ВЗОМТ.

Синдром Фитца-Хью-Кертиса (перигепатит, при котором возникает боль в правом верхнем квадранте) может быть результатом острого гонококкового или хламидийного сальпингита. Это инфекционное заболевание может приобрести хроническое течение, характеризующееся перемежающимися обострениями и ремиссиями.

Тубо-овариальный абсцесс (гнойник в придатках матки) развивается примерно у 15% женщин с сальпингитом. Он может выть вызван острой или хронической инфекцией и наиболее вероятен при запоздалом или неполном лечении. Как правило, присутствуют выраженные боль, лихорадка, перитонеальные симптомы. Опухолевое образование придатков матки может быть пальпируемым, однако обследование иногда ограничено по причине крайней болезненности. Разрыв абсцесса приводит к нарастанию симптомов и, возможно, к септическому шоку.

Гидросальпинкс – непроходимость маточных труб в фимбриальном отделе и скопление жидкости без гноя в маточных трубах; заболевание обычно протекает бессимптомно, но может вызвать давление на органы таза, хроническую тазовую боль, диспареунию и/или бесплодие.

Сальпингит может вызвать рубцово-спаечные изменения маточных труб, приводящие к тазовым болям, бесплодию и повышенному риску эктопической беременности.

Диагностика

Высокая степень подозрения наличия заболевания

Тест на беременность

Следует заподозрить наличие воспалительных заболеваний органов таза, если женщина репродуктивного возраста, особенно имеющая факторы риска, жалуется на тазовые или шеечные боли или необъяснимые выделения из влагалища. Также наличие ВЗОТ возможно при нерегулярных кровяных влагалищных выделениях, диспареунии или дизурии, причина которых неясна. ВЗОТ наиболее вероятно, если имеют место боли в нижних и нижне-боковых отделах живота и при смещении шейки матки. Пальпируемое опухолевое образование придатков матки предполагает наличие тубоовариального абсцесса. Ввиду того, что даже при минимальных симптомах инфекционные заболевания тазовых органов могут иметь тяжелые последствия, настороженность должна быть высокой.

При подозрении на ВЗОТ проводят исследование образцов из шейки матки методом ПЦР на наличие N. gonorrhoeae и C. trachomatis (примерно 99% чувствительности и специфичности) и тест на беременность. Если ПЦР недоступна, следует сделать посев. Однако, заражение верхних мочевых путей возможно даже в случае отрицательного результата цервикальных образцов. Выделения из цервикального канала важно исследовать на содержание гноя; для этого используют окрашивание по Граму или мазок в физиологическом растворе, однако эти тесты не являются ни чувствительными, ни специфичными.

Если пациентку не удается адекватно осмотреть из-за выраженных болей, следует прибегнуть к УЗИ как можно скорее.

Количество лейкоцитов в крови может быть повышено, но это не значимый диагностический признак.

Если тест на беременность положителен, следует рассмотреть возможность эктопической беременности, протекающей со сходными симптомами.

Другие частые причины тазовых болей включают эндометриоз, перекрут придатков, разрыв кисты яичника и аппендицит. Дифференциальная диагностика этих состояний обсуждается в других разделах ( Тазовые боли).

Синдром Фитца–Хью–Куртиса может мимикрировать под острый холецистит, но может быть отдифференцирован от последнего при наличии признаков сальпингита при гинекологическом осмотре или, при необходимости, при УЗИ.

Если клинические данные свидетельствуют о наличии ВЗОТ, но тест на беременность положительный, следует провести тест на внематочную беременность.

Если имеются клинические указания на объемное образование придатков или таза или если нет эффекта от лечения антибиотиками в течение 48–72 ч, следует как можно скорее выполнить УЗИ для исключения тубо-овариального абсцесса, пиосальпинкса и заболеваний, не связанных с ВЗОТ (например, эктопическая беременность, перекрут придатков).

Если диагноз неясен после УЗИ, следует прибегнуть к лапароскопии; гнойный перитонеальный материал, полученный при лапароскопии является золотым стандартом диагностики.

Лечение

Используют антибиотики для лечения заболеваний, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, а в некоторых случаях и другими микроорганизмами

Спектр антибиотиков, назначаемых эмпирически, должен быть эффективным против заболеваний, вызванных N. gonorrhoeae и C. trachomatis и корректироваться на основании результатов лабораторных исследований. Эмпирическое лечение необходимо применять в случае, если диагноз является спорным по нескольким причинам:

Результаты исследований (в частности, исследований по месту лечения) не являются однозначными.

Диагноз, основанный на клинических критериях, может быть неточным.

Непролеченные минимально симптоматические ВЗОТ могут привести к серьезным осложнениям.

Эмпирическое лечение следует применять каждый раз, когда существуют сомнения в диагнозе, если результаты исследований (в частности, исследований по месту лечения) не являются однозначными, диагноз на основании клинических критериев может быть неточным, и непролеченные минимально симптоматические ВЗОТ могут привести к серьезным осложнениям.

Пациентки с цервицитом или от легкого до умеренного ВЗОТ не нуждаются в госпитализации. Амбулаторные схемы лечения ( Схемы лечения воспалительных заболеваний органов таза*), обычно также направлены на искоренение бактериального вагиноза, который часто обнаруживается совместно.

Половые партнеры пациентов с инфекциями, вызванными N. gonorrhoeae или C. trachomatis должны быть пролечены.

Читайте также: