Инфекционно токсический шок при острой дизентерии
Различают 4 вида шигелл: Флекснера, Зонне, Бойда, дизентерии.
Важная особенность шигелл в том, что они способны менять чувствительность к лекарственным препаратам. Если какое-либо антибактериальное средство достаточно часто используется в отдельном регионе (например, при выращивании птицы), то возбудитель может оказаться нечувствительны к данному препарату. Это значительно затрудняет терапию.
Лекарственная устойчивость возбудителей, их способность выживать во внешней среде с некоторых пор снова приводят к массовым вспышкам дизентерии и даже крупным эпидемиям, во время которых летальный исход составляет до 5 % от заболевших.
Главный фактор в патогенезе дизентерии — это выделение токсинов, обуславливающих основные клинические проявления. Дизентерийные токсины действуют местно в просвете кишечника, всасываясь в кровь, воздействуют на стенки сосудов, центральную нервную систему, печень, органы кровообращения.
Выделяют несколько форм и вариантов заболевания:
• Острая дизентерия в колитическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом вариантах с легким, средне-тяжелым и тяжелым течением;
• Возможно стертое и затяжное течение заболевания;
• Хроническая дизентерия в рецидивирующей или непрерывной форме;
Инкубационный период длится обычно 3 дня, но, в зависимости от возбудителя, состояния организма и инфицирующей дозы (количество проникших клеток) может затягиваться до 7 дней или сокращаться до суток.
При колитическом варианте болезнь развивается остро с повышением температуры, снижением аппетита, тошнотой, интенсивной режущей болью в животе. Сначала боль разливается по всему животу, потом концентрируется внизу и в правой подвздошной области. Течение болезни сопровождается диареей — 10 и более раз за сутки. При этом кал быстро теряет нормальную консистенцию, в нём появляются примеси в виде крови, слизи, гноя, а позывам к дефекации сопутствует мучительная боль. Столь острые клинические симптомы постепенно исчезают через неделю-полторы, а язвенные поражения слизистой — примерно через месяц.
Гастроэнтеритический вариант характеризуется тошнотой, рвотой, диареей с обильным жидким стулом. Боль в этом случае локализуется в области пупка, эпигастральной области.
Гастроэнтероколитический вариант характеризуется сочетанием колитического и гастрокэнтеритического синдромов
Частым явлением стала стёртая дизентерия. При такой форме больной испытывает легкое недомогание, умеренную болезненность в животе без определённой локализации, у него жидкий или кашицеобразный стул с обычным интервалом — 1—2 раза за сутки. Дизентерия, продолжающаяся более трех месяцев, диагностируется как хроническая. Чтобы избежать более тяжёлых последствий и перерастания болезни в хроническую форму, необходимо при подозрительных симптомах обязательно сдать анализы.
Осложнения при дизентерии:
• выпадение прямой кишки.
Осложнения возникают при запоздалом обращении к врачам, тяжёлых случаях, неправильно выбранной терапии, как следствие низкого качества диагностики или квалификации врача. Чтобы тяжёлых последствий избежать, нужно обращаться к врачу при первых симптомах и проходить лабораторные исследования в надёжных, и современных лабораториях.
Источники инфекции, механизмы передачи
Источник инфекции — человек, больной различными формами дизентерии, в том числе и бессимптомными. Заражение реализуется контактно-бытовым, водным и пищевым путями. Болеют люди всех возрастных групп, наиболее подвержены лица с ослабленным иммунитетом и дети дошкольного возраста. Заболевшие дизентерией опасны для окружающих почти сразу после заражения и в течение всего периода реконвалесценции (выздоровления). Если же болезнь приобретает хроническую форму, то выделение возбудителя происходит месяцами. Нужно отметить, что у людей восприимчивость к болезни разная.
Исследуемый материал для диагностики дизентерии
Возбудитель при дизентерии выделяют из испражнений.
Возможно исследование крови для определения антител к шигеллам (ответная реакция организма на встречу с возбудителем заболевания).
Методы лабораторной диагностики дизентерии
Копрограмма — это анализ кала: его состава, свойств, примесей. При шигеллезе в кале обнаруживаются включения слизи, скопления лейкоцитов более 20-30 в поле зрения, эритроциты и эпителиальные клетки.
Общий анализ крови
При тяжёлой форме шигеллеза отмечают следующие изменения:
• лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево;
• токсическую зернистость нейтрофилов;
Это ведущий специфический метод диагностики дизентерии, который заключается в проведении посева кала на специальные питательные среды для выделения патогенных бактерий. Бактериальный посев используют как подтверждающий анализ, потому что его результаты известны только через 2-5 дней. Однако он чрезвычайно важен для точной постановки диагноза и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. По результатам исследования врач корректирует проводимое лечение
Задачей серологической диагностики является определить специфические антитела в крови к основным видам шигелл. Для анализа используют реакцию непрямой гемагглютинации — РНГА. В разведённую сыворотку крови в лаборатории добавляют эритроциты с антигенами шигелл разных видов. Через сутки результат готов: если в пробах есть специфические иммунные антитела к шигеллам, то образуются агглютинины. Антитела при дизентерии появляются в конце первой недели болезни и достигают максимума на 21-25 день, затем титр антител уменьшается. Поэтому целесообразно использовать метод парных сывороток, то есть исследовать две пробы крови, взятые с интервалом 10-14 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в четыре и более раз.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – заключается в определении фрагментов ДНК шигелл в кале. Это быстрый и надежный метод исследования.
Это инструментальный метод диагностики, который проводят с помощью ректоскопа, вводимого в анальный проход больного. С помощью окуляра врач оценивает состояние слизистой, определяет изменения, характерные для дизентерии.
Профилактика и лечение дизентерии
Лечение дизентерии может проводиться дома, либо в стационаре (в случае средней или тяжелой форма болезни). Госпитализация также необходима и людям с тяжёлыми сопутствующими, хроническими патологиями.
Лечение заключается в приёме антибиотиков, специфических дизентерийных бактериофагов, строгом постельном режиме и специальной диете (стол № 4) с нежирными бульонами, куриным мясом, нежирной рыбой, киселями, кашами, зелёным чаем, отваром шиповника.
Профилактикой заболевания является строгое соблюдение личной гигиены, медицинский осмотр людей, работающих в местах общественного питания, постоянный контроль водных источников, общественных водоёмов, бассейнов, предприятий питания и т. д.
Как сдать анализ на дизентерию в АО "СЗЦДМ"
Только раннее выявление заражения шигеллами гарантирует минимальный риск здоровью и скорое выздоровление. Потому при первых признаках недомогания и в качестве профилактики необходимо пройти лабораторные исследования на предмет заражения возбудителем шигеллёза.
Сделать это легко в подразделениях АО "СЗЦДМ". По интерактивной карте вы сможете определить ближайший к вам пункт исследований и выбрать удобное время. На сайте или через колл-центр можно записаться на приём к врачу.
Во всех наших лабораториях работают квалифицированные сотрудники, используются современные методики исследований и гарантирована полная безопасность вашему здоровью и сохранность — личным данным.
Будьте здоровы!
Лаборатория АО "СЗЦДМ" предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента
Диагностика В медицинских центрах АО "СЗЦДМ" проводят качественные диагностические исследования всего организма
Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.
Реабилитация Реабилитация - это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.
Выезд на дом Внимание! Действует акция "Выезд на дом - 0 рублей"
Профосмотры АО "СЗЦДМ" проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя - комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.
Шигеллез у взрослых
- Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)
Оглавление
Ключевые слова
Диспансеризация реконвалесцентов шигеллеза
Организация медицинской помощи
Список сокращений
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Sd1 - Shigella dysenteriae 1
ПТИ - Пищевая токсикоинфекция
ИТШ – Инфекционно-токсический шок
КИЗ - Кабинет инфекционных заболеваний
УЗИ - Ультразвуковое исследование
РЛА – Реакция латекс-агглютинации
ИФА - Иммуноферментный анализ
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РКоА - Реакция коагглютинации
РИФ - Реакция иммунофлуоресценции
РАГА – Реакция агрегат-гемагглютинации
ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан
МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ПМУ - Простая медицинская услуга
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации
ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ФЗ - Федеральный закон
*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*3* - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
*3** - перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций
*3*** - минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.
Термины и определения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.
Клинические рекомендации (протокол ведения) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Модель пациента - сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи
Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Физиологический процесс - взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
1. Краткая информация
1.1 Определение и этиология шигеллезов
Шигеллез (бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.
Шигеллез регистрируется повсеместно, однако наиболее распространен в развивающихся странах (99% всех зарегистрированных случаев) среди населения с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни (низкое качество питьевой воды, употребление контаминированных продуктов питания, антисанитарные жилищные условия, обычаи и предрассудки, противоречащие элементарным санитарным нормам, низкий уровень общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения, отсутствие безопасной утилизации отходов жизнедеятельности и др.). Распространению шигеллеза способствуют миграционные процессы, стихийные бедствия, военные конфликты и пр.
Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев заболеваний шигеллезом, из которых 1,1 млн. больных умирает. Однако, согласно проведенным исследованиям с применением методов математического моделирования, на каждый случай дизентерии, попадающий в поле зрения медицинской службы, приходятся 4 неустановленных случая. Еще более феномен "айсберга" выражен при шигеллезе, вызываемом flexneri - 1:10-1:15, и достигает максимальных показателей при дизентерии Зонне - 1:30-1:50.
В последние два десятилетия крупные вспышки, вызванные Shigella dysenteriae серотип 1 (Sd1), произошли в Африке, Южной Азии и Центральной Америки. В 1993-1995 гг. вспышки были зарегистрированы в нескольких центральных и южных африканских странах. В 1994 году во время "взрывной" вспышки среди Руандийских беженцев в Заире только в течение первого месяца от начала эпидемии погибли около 20 000 больных. В период 1999-2003 гг. вспышки были зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Гвинее, Сенегале, Анголе, центральноафриканской Республике и демократической Республике Конго. В 2000 году вспышки "кровавой" диареи (bloody diarrhoea), вызванной устойчивой к фторхинолонам Sd1, зафиксированы в Индии и Бангладеш. В Центральной Америке последний раз крупная эпидемия дизентерии длилась с 1969 по 1973 годы: более 500 000 случаев заболевших и 20 000 умерших.
По данным ВОЗ (2008), шигеллез, вызванный Sd1, является основной причиной зарегистрированных случаев "кровавой диареи" в мире: не менее 80 млн. случаев в год и 700 000 смертей.
Согласно данным ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора, за последние 12 лет в РФ заболеваемость шигеллезом снизилась в 15 раз: с 80500 случаев в 2002 г. до 6500 случаев в январе-августе 2014 г. (показатель заболеваемости, соответственно: 55,96 и 4,5 на 100 тыс. населения), среди заболевших доля детей возрасте до 14 лет остается практически неизменной и составляет 47-57%. По данным CDC, в США ежегодно регистрируется от 25 до 30 тыс. случаев шигеллеза с показателем заболеваемости для детей от одного до четырех лет - 27 на 100 тыс. населения, а для лиц старше 20 лет - 2,6 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года, однако в странах с умеренным климатом пик приходится на летне-осенний период. Главную роль в сезонном повышении заболеваемости играют климатические факторы, увеличение потребления овощей, фруктов, купание в водоемах, загрязненных сточными водами, усиление миграции населения. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей.
Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, но чаще (
70% случаев) заболевают и умирают (
60% случаев) от шигеллеза дети в возрасте до пяти лет. По данным ВОЗ, только около 1% из них лечатся в условиях стационара. Высокий уровень заболеваемости и летальности среди взрослых в основном регистрируют в группах социально необеспеченного и неблагополучного населения.
Возбудители шигеллеза - неподвижные грамотрицательные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к факультативным аэробам; хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии.
Идентификация шигелл осуществляется по их биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам, в соответствии с чем выделяют четыре серогруппы (таблица 1):
- Серогруппа A: S. dysenteriae (15 серотипов, из них: S. dysenteriae серотип 1 - шигеллы Григорьева-Шиги (продуцирует Шиги-токсин); S. dysenteriae серотип 2 - шигеллы Штуцера - Шмитца; dysenteriae серотип 3-7 - шигеллы Ларджа - Сакса);
- Серогруппа B: S. flexneri (8 серотипов, из них: S. flexneri серотип 1-6 - newcastle; и 9 подсеротипов)
- Серогруппа C: boydii (19 серотипов)
- Серогруппа D: sonnei (серологически однородны)
- Группы A-C физиологически подобны; sonnei может быть выделена на основании биохимических анализов метаболизма.
Классификация бактерий рода Shigella
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
министерства здравоохранения Краснодарского края
г. Краснодар, ул. Митрофана Седина 204
Горячая линия: 8 (861) 255-45-69
Приемная главного врача: 8 (861) 255-29-97
Приемное отделение: 8 (861) 255-45-69
Консультативный прием:8 (861) 255-11-12
Платный консультативный прием: 8 (861) 253-48-60
Информация по платным услугам: 8 (861) 253-48-60
Вакцинация: 8 (861) 255-23-25
- Главная
![]()
- Пациентам
![]()
- "Школа пациента"
![]()
- Кишечные инфекции
![]()
- О дизентерии
О дизентерии
Дизентерия — это инфекционное заболевание человека, которое вызывается бактериями, относящимися к роду шигелл и протекающее с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс нижнего отдела толстого кишечника и признаками общей интоксикации.
Дизентерия — это типичный представитель кишечных инфекций. Единственным источником инфекции является больной человек, который опасен для окружающих с 1-го дня болезни, поскольку выделение возбудителя в окружающую среду в этот период наиболее интенсивно.
Заражаются в основном контактно-бытовым, водным и алиментарным (через рот) путем.
Предрасполагающими моментами для заражения являются скученность населения в жилых помещениях, низкий гигиенический уровень.
Дизентерией болеют все, но подавляющую массу больных составляют дети до 4 лет (60% заболеваемости). После перенесенного заболевания формируется очень непродолжительный (4–12 месяцев) иммунитет. Всегда есть возможность для повторного заболевания.
Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт — место вхождения и размножения микроба.
В большинстве случаев заболевание начинается остро, иногда может проявляться в виде недомогания, познабливания или головной боли.
По степени тяжести различают легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую форму.
Заболевание, как правило, начинается с появления болей в животе, вслед за этим присоединяется расстройство стула. Дизентерия может начинаться с общих проявлений — слабости, вялости, подъема температуры, головной боли и т. п.
Наибольшей выраженности проявления болезни достигают на 2-3-и сутки болезни. Для этой формы дизентерии характерно преобладание местных явлений.
Наиболее полно признаки дизентерии представлены при среднетяжелой форме болезни. Характерны острое начало, повышение температуры с ознобом (до 38–39 °С), который держится 2–3 дня. Беспокоят слабость, головная боль, снижение аппетита. Кишечные расстройства наступают в первые 2–3 ч от начала болезни и проявляются дискомфортом в низу живота, урчанием, периодическими, схваткообразными болями в низу живота, частота стула колеблется от 10 до 20 раз в сутки. Стул вначале имеет каловый характер, потом появляется примесь слизи, крови, уменьшается объем каловых масс, они могут приобретать вид плевка — слизь и кровь. Отмечаются острые позывы на дефекацию. Кожа становится бледной, язык покрывается густым бурым налетом. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются учащенное сердцебиение, снижение АД. Самыми характерными признаками являются спазм и болезненность при прощупывании левой подвздошной области.
При бактерионосительстве отсутствуют проявления заболевания, но имеет место выделение шигелл с фекалиями.
- инфекционно-токсический шок;
- шок от обезвоживания;
- острая сердечная недостаточность;
- токсическое расширение толстой кишки;
- перитонит — воспаление брюшины;
- кровотечение из кишечника;
- прободение кишечника;.
- дисбактериоз — нарушение микрофлоры кишечника;
- миокардит;
- реактивный полиартрит.
Заболевание длится более 3 месяцев и обусловлено присутствием в организме человека одного и того же возбудителя. Характерна слабая выраженность общих проявлений. Кишечные расстройства выражены меньше, чем при остром течении, но значительной степени выраженности достигают нарушения со стороны других органов в виде развития анемии, гиповитаминозов, тяжелых дисбактериозов и истощения.
Лабораторное обследование лучше проводить до начала антибиотикотерапии.
Госпитализация больных ОКИ проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
— все тяжелые и среднетяжелые формы болезни;
— случаи ОКИ у ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц;
— затяжные и хронические (при обострении) формы болезни.
— невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления больного);
— работники отдельных профессий, производств и организаций (Работа в организациях пищевой промышленности, молочных и раздаточных пунктах, на базах и складах продовольственных товаров, где имеется контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, реализации, в том числе работы по санитарной обработке и ремонту инвентаря, оборудования, а также работы, где имеется контакт с пищевыми продуктами при транспортировке их на всех видах транспорта. Работа в организациях общественного питания, торговли, буфетах, на пищеблоках, в том числе на транспорте);
— дети и взрослые больные и носители, находящиеся в учреждениях закрытого типа.
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная характеристика интоксационного синдрома при острой дизентерии Флекснера
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П.ПАВЛОВА -,-
На правах рукоппси
ХАСАН-АХУНОВА АНАСТАСИЯ ВАДИМОВНА
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТОКСИКАЦИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИИ
14 . 00 . 10 - инфекционные болезт^
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Сан кт-Петербур г 1999
Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова
академик РАМН, доктор медицинских наук
доктор медицинских наук профессор Г.В.Сологуб доктор медицинских наук профессор Ю.В.Лобзин
Медицинская академия последипломного обучения
на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в зале заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук профессор Т.В.Антонова
Актуальность темы. С 1993 года эпидемиологическая ситуация в г.Санкт-Петербурге по дизентерии Флекснера оценивается как эпидемическая и характеризуется высоким процентом тяжелых форм и возросшим уровнем летальности (Рахманова А.Г. и др., 1994; Беляева Т.В., 1995; Журкин А.Г. и др., 1996; Ставитская E.JI. и др., 1998; Шувалова Е.П. и др., 1998; Щербак Л.Л. и др., 1998).
Тяжесть заболевания и его прогноз определяются в первую очередь выраженностью синдрома интоксикации (Белозеров Е.С., Моисеенко A.B., 1993; Шувалова Е.П. и др., 1997; Khan W.A. et al., 1999). Клиническая трактовка тяжести интоксикационного синдрома сложна в связи с субъективностью оценки и влиянием сопутствующих факторов, что определяет необходимость ее объективизации при помоши лабораторных методов (Покровский В.И. и др., 1995). Недооценка выраженности синдрома интоксикации у больных острой дизентерией Флекснера, особенно при развитии осложнений, служит одной из причин неблагоприятных исходов при этой инфекции (Бродов Л.Е. и др., 1997).
Общепризнанным критерием эндогенной интоксикации (ЭИ) является уровень веществ среднемолекулярной массы (ВСММ) (Оболенский C.B. и др., 1991; Малахова М.Я., 1994). Имеются немногочисленные сведения об определении концентрации ВСММ в плазме у больных дизентерией (Капустян В.А., 1989; Чешик Д.С., 1992; Нагоев Б.С. и др., 1997, 1998). Комплексного изучения ВСММ в биологических жидкостях у больных тяжелой и осложненной инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) формах острой дизентерии Флекснера не проводилось, в то время как именно при тяжелых формах шигеллезов необходима экспресс-лабораторная оценка тяжести состояния больных.
Для оценки выраженности синдрома ЭИ разработаны методы, характеризующие изменения мембранных свойств эритроцитов - их проницаемости и сорбционной способности (ПЭМ и ССЭ) (Колмаков В.Н., 1983; Тогайбаев A.A. и др., 1988; Марусанов В.Е., 1992). Сообщения об использовании этих экспресс-лабораторных показателей для диагностики тяжелых форм дизентерии Флекснера отсутствуют.
Тяжелое течение дизентерии сопровождается снижением неспецифической резистентности организма и вторичной иммунологической недостаточностью (Покровский В.И., Юшук Н.Д., 1994; Лобзин Ю.В. и др., 1996; Шахмарданов М.З. и др., 1997), что создает условия для развития вторичных инфекций. Известно, что значительно ухудшает прогноз заболевания присоединение вторичной пневмонии (Рахманова А.Г. и др, 1994; Цинзерлинг В.А. и др., 1997). Влияние пневмонии на выраженность интоксикационного синдрома при шигеллезах, а также ее этиологические, клинико-морфологические характеристики изучены недостаточно.
Вышеизложенное послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования: Охарактеризовать клинические и лабораторные проявления интоксикационного синдрома при острой дизентерии Флекснера с учетом развития вторичной пневмонии; разработать дополнительные показатели оценки тяжести заболевания.
1. Дать клиническую оценку синдрома интоксикации у больных острой дизентерией Флекснера разных форм тяжести, включая случаи, осложненные пневмонией с летальным исходом;
2. Изучить динамику уровня биохимического маркера синдрома эндогенной интоксикации (ВСММ плазмы крови и мочи), показателей сорбционной способности и проницаемости эритроцитарных мембран при разных формах дизентерии Флекснера.
3. Оценить значение лабораторных маркеров синдрома эндогенной интоксикации для экспресс-оценки тяжести острой дизентерии Флекснера.
4. Представить этиологическую, клиническую и морфологическую характеристики пневмонии - осложнения острой дизентерии Флекснера у больных с летальным исходом заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
В работе обосновывается положение о том, что интоксикация является ведущим клиническим синдромом острой дизентерии Флекснера, наиболее выраженным в случаях, осложненных ИТШ.
Экспресс-лабораторные показатели эндогенной интоксикации (ВСММ, ССЭ и ПЭМ) объективно отражают ее выраженность при дизентерии Флекснера и могут быть использованы в качестве критерия оценки тяжести заболевания.
Обсуждается положение о патогенетическом значении нарушения элиминации ВСММ для развития тяжелой формы острой дизентерии Флекснера, осложненной ИТШ.
Выдвигается положение о значимой роли вторичной пневмонии в развитии синдрома интоксикации при острой дизентерии Флекснера. Вторичная пневмония при острой дизентерии Флекснера с летальным исходом характеризовалась стертой клинической картиной, имела преимущественно мелкоочаговый характер и нижнедолевую локализацию и была вызвана в подавляющем большинстве случаев условно-патогенной микрофлорой (УПФ), с преобладанием грамотрицательной УПФ.
Научная новизна работы.
Выявлены закономерности изменения уровня веществ среднемолекулярной массы в плазме и моче у больных острой дизентерией
Флекснера в соответствии с тяжестью и периодом заболевания, причем диагностическое значение имел плазменный показатель. Впервые установлено, что при дизентерии, осложненной ИТШ, происходит нарушение элиминации ВСММ, что сопровождается максимальным их накоплением в плазме крови.
Установлено, что при более тяжелых формах дизентерии в период разгара заболевания возрастает частота встречаемости повышенного показателя проницаемости эритроцитарных мембран. Наиболее часто повышенная ПЭМ встречалась в случаях, осложненных ИТШ. Обнаружено, что повышение показателя сорбционной способности эритроцитов у больных дизентерией тем больше, чем тяжелее форма заболевания.
Получены новые данные об особенностях вторичной пневмонии при острой дизентерии Флекснера - преобладающем стертом клиническом течении. Представлен спектр возбудителей, вызывающих вторичную пневмонию, как осложнение острой дизентерии Флекснера.
Практическая ценность работы.
Установленные при острой дизентерии Флекснера закономерности изменения экспресс-лабораторных показателей оценки синдрома ЭИ: уровней ВСММ плазмы и мочи, показателей проницаемости и сорбционной способности мембран эритроцитов, соответствующие форме тяжести, наличию осложнений, периоду заболевания, сопутствующей патологии определяют их диагностическое и прогностическое значение. Наиболее информативными для объективного определения тяжести течения дизентерии являются уровень ВСММ плазмы и коэффициент ВСММмочи254нм/ВСММплазмы254нм (К элиминации ВСММ).
Выявленные этиологическая, клинико-рентгенологическая и морфологическая характеристики вторичной пневмонии при острой дизентерии Флекснера имеют значение для своевременной диагностики и адекватной терапии этого осложнения.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Пути реализации работы.
Результаты исследования используются в работе профильных отделений городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина, внедрены в КДЦ поликлиники №31 (г. Санкт-Петербург), а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 141 страницах машинописи, из них 112 страниц основного текста, содержит 29 таблиц и 8 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 167 отечественных и 78 иностранных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 114 больных острой дизентерией Флекснера: 74 мужчины и 40 женщин. Возраст обследованных колебался от 14 до 78 лет и составил в среднем 43,3±1,5 года. У всех больных диагноз был подтвержден бактериологически - выделением из испражнений шигелл Флекснера. На основании общепринятых критериев легкая форма заболевания была диагностирована у 10 больных, средне-тяжелая - у 64, тяжелая - у 40 больных. У 18 больных течение заболевания осложнилось развитием ИТШ, у 5 из них с признаками гиповолемии II степени. Летальный исход наблюдался в 3 случаях. У 51 (44,7%) больного имелась сопутствующая хроническая алкогольная интоксикация.
Клинико-лабораторное обследование пациентов проводили дважды: в первые трое суток с поступления больных в стационар и в период ранней реконвалесиенции. У больных острой дизентерией Флекснера, осложненной ИТШ, кратность динамического обследования увеличивалась до 4 раз в разгар заболевания.
Наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями в динамике заболевания проводили изучение экспресс-методов оценки синдрома эндогенной интоксикации: у 104 больных определяли содержание ВСММ в плазме и моче методом Н.И.Габриэлян (1983), у 72 больных - ПЭМ методом мочевинного гемолиза В.Н.Колмакова (1982) в модификации В. Е. Марусанова (1992) и ССЭ методом А. А. Тогай-баева (1988). С целью повышения информативности перечисленных показателей определяли коэффициент ВСММмочи254нм/ВСММпл254нм (К элиминации), индекс распределения ВСММ (ВСММпл280нм/ ВСММпл254нм), а также вычисляли суммарную ПЭМ.
Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 26 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.
Также проведен ретроспективный анализ 39 историй болезни умерших в 1994 году в больнице №30 им. С.П.Боткина г.Санкт-Петербурга от острой дизентерии Флекснера, осложненной пневмонией. Бактериологическое подтверждение диагноза было получено у 30 больных при жизни, у 9 больных при посмертном исследовании. Среди умерших было 22 мужчин и 17 женщин, возраст умерших больных колебался от 27 до 91 года.
Патологоанатомические исследования проводились в патологоанатомическом отделении больницы №30 им.С.П.Боткина под руководством заведующей отделением Д.В.Комаровой.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
У больных острой дизентерией Флекснера в период разгара заболевания обнаружено достоверное повышение уровня ВСММ в плазме по сравнению с нормой при всех формах тяжести. При этом наблюдалось закономерное повышение уровня ВСММ при более тяжелых формах заболевания (в 1,2 раза по сравнению с нормой у больных легкой формой, в 1,4 раза - у больных среднетяжелой формой, в 1,7 раз - у больных тяжелой формой дизентерии без осложнений и в 2,3 раза у больных дизентерией, осложненной ИТШ); различия между уровнями ВСММ в каждой группе были достоверными. Эти данные согласовывались с выраженностью клинических проявлений интоксикационного синдрома в разгар острой дизентерии Флекснера: общей слабости, головной боли, головокружения, лихорадки, частота встречаемости которых соответствовала форме тяжести заболевания. Основными проявлениями синдрома интоксикации, определяющими тяжесть и прогноз в случаях, осложненных ИТШ, являлись токсическая энцефалопатия и гемодинамические нарушения. У больных тяжелой формой дизентерии, осложненной ИТШ II-III стадии и ОПН наблюдалось максимальное увеличение концентрации ВСММ в плазме: 0,578±0,029 у.е., что превышает нормальные показатели в 2,7 раза (норма - 0,218±0,006 у.е.).
По современным представлениям, все основные проявления эндогенной интоксикации связаны с изменением структурно-функциональной организации мембран клеток (Остапенко В.А., 1994; Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995). Проницаемость эритроцитарных мембран является интегральным показателем, характеризующим воздействие мембра-нодеструктивных и мембраностабилизирующих факторов эндотоксикоза (Марусанов В.Е., 1992).
Читайте также:
