Инфекционная теория острого аппендицита

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Несмотря на огромное число наблюдений острого аппендицита, которым располагает современная хирургия, причины возникновения этого заболевания изучены далеко не полностью.

В этиологии острого аппендицита выделяют следующие факто­ры: алиментарный (употребление пищи, богатой животным белком); застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия (осо­бенно в детском возрасте ); изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка.

Установлено, что в этиологии острого аппендицита определенную роль играет алиментарный фактор, т. е. характер питания. В странах Западной Европы, где население питается в основном мясной пищей, заболеваемость аппендицитом значительно выше, чем в Индии, Японии и др. странах, население которых предпочитает вегетарианскую пищу.

Известно, что пища, богатая животным белком, в большей мере, чем растительная, имеет тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике и способствует его атонии. Обильное преимущественно белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам, атония кишечника приводят к учащению заболеваемости ос­трым аппендицитом. Можно думать, что избыточное количество ами­нокислот - продуктов распада белка составляет лучшую среду для рос­та микроорганизмов. Возможно, при этом изменяется кислотно-щелоч­ное равновесие, усиливается возбуждение симпатической нервной сис­темы, а червеобразный отросток снабжен мощным нервным аппара­том. Это следует считать предраспо­лагающим фактором в развитии острого аппендицита.

Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита была выд­винута в 1908 году Людвигом Ашоффом: аппендицит вызывается мес­тной инфекцией, распространяющейся из слепой кишки. Специфичес­кие возбудители здесь роли не играют. Для возникновения и развития инфекции в червеобразном отростке необходимы определенные пред­располагающие моменты: большая длина отростка с узким просветом; вялая перистальтика, благоприятствующая застою содержимого; су­жения отростка, вызванные каловыми камнями, спайками.

В детском возрасте некоторую роль в возникновении острого ап­пендицита играет глистная инвазия острицами, власоглавом и аскари­дами, которых находят в 15—20'%' червеобразных отростков, удаленных у детей по поводу острого аппендицита. Нематоды сами по. себе не вызывают воспалительного процесса в червеобразном отрост­ке, но, попадая в него, способствуют застою содержимого и активизи­руют находящуюся в нем микрофлору.

Многочисленные попытки обнаружить специфического, микробного возбудителя острого аппендицита не увенчались успехом. Из просвета пораженного червеобразного отростка высеиваются чаще всего кишеч­ная палочка, энтерококк, реже — гноеродные микробы: стафилококк, стрептококк и др. При гангренозных формах нередко удается найти b. perfringens и другие анаэробы.

Перечисленная полимикробная флора, как правило, содержится в кишечнике любого здорового человека. Это свидетельствует прежде всего о том, что для возникновения заболевания недостаточно одного наличия вирулентной микрофлоры, а необходимы также определенные патологические сдвиги со стороны микроорганизма —.носителя этой флоры.

Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобраз­ного отростка возникает в результате нарушения функции вазомоторов в стенке отростка, что ведет к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной.

Следовательно, в этиологии и патогенезе острого аппендицита основные теории - инфекционная, ангионевротическая, алиментарная - не исключают, а дополняют друг друга.

Патологические изменения при остром аппендиците развиваются следующим образом. Процесс начинается с функциональных рас­стройств, которые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла (баугицоспазм), слепой кишки и червеобразного отростка. Возможно, что в основе спастических явлений первоначально лежат нарушения пищеварения, такие, как усиление гнилостных про­цессов при большом количестве белковой пищи. Провоцировать спазм могут также глистная инвазия, каловые камни, инородные тела и др. Вследствие общности вегетативной иннервации спазм гладких мышц сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нару­шению эвакуации, застою в червеобразном отростке, второй — к ло­кальному . нарушению питания слизистой оболочки, в результате кото­рого образуется первичный аффект. В свою очередь застой в червеоб­разном отростке способствует повышению вирулентности находящейся в нем микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта легко проникает в стенку червеобразного отростка.

С этого момента начинается типичный нагноительный процесс, вы­ражающийся в массивной лейкоцитарной инфильтрации вначале сли­зистого и подслизистого слоя, а затем и всех слоев червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Инфильтрация сопровожда ется бурной гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного от­ростка. Наличие некротической ткани в области одного или нескольких первичных аффектов обусловливает появление патологических фер­ментов нагноения: цитокиназы и др. Эти ферменты, обладая протео-литическим действием, вызывают деструкцию стенки червеобразного отростка, которая в конечном счете заканчивается его прободением, выходом гнойного содержимого в свободную брюшную полость и раз­витием гнойного перитонита как одного из тяжелых осложнений остро­го аппендицита.

Морфологические изменения, наблюдающиеся в воспаленном червеобразном отростке, весьма разно­образны и зависят главным образом от стадии воспалительного про­цесса. Целесообразно рассмотреть в отдельности морфологическую картину при каждой из клинических форм острого аппендицита.

Катаральный аппендицит. Эту форму острого аппендицита иначе называют простой. Она представляет собой начальную стадию забо­левания. Макроскопически червеобразный отросток выглядит несколь­ко утолщенным, серозный покров его тусклый, под ним видно множе­ство наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка его отечна, багрового цвета, в подслизистом слое иногда удается увидеть пятна кровоизлия­ний. В просвете червеобразного отростка нередко содержится сукро­вичного вида жидкость.

Микроскопически на серийных гистологических срезах удается отметить небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами. Иногда из небольшого дефекта поражение распростра­няется в глубжележащие ткани, имея форму клина, основание кото­рого направлено в сторону серозного покрова. Это типичный первич­ный аффект Ашоффа. Имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация в подслизистом слое. Мышечный слой не изменен или изменен незна­чительно. Серозный покров содержит большое количество расширенных сосудов, что можно также наблюдать и в брыжейке червеобразного отростка.

В брюшной полости изредка при катаральной форме острого аппен­дицита встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.

Флегмонозный аппендицит. Эта форма является следующей ста­дией воспалительного процесса. Макроскопически червеобразный от­росток выглядит значительно утолщенным, покрывающая его сероза и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы. Червеобразный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени. Вследствие того, что процесс переходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брю­шине, прилегающих петлях тонких кишок. В брюшной полости может быть значительный мутный выпот ввиду большой примеси лейкоцитов. В связи с нарушенной биологической проницаемостью тканей червеоб­разного отростка выпот может быть инфицированным.

В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий зловонный гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима; нередко удается видеть множественные эрозии и свежие язвы.

Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка наблю­дается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа. В брыжейке червеобразного отростка, помимо резко выраженной гиперемии, видны лейкоцитарные инфиль­траты.

Эмпиема червеобразного отростка. Эта форма ост­рого аппендицита является разновидностью флегмонозного воспаления червеобразного отростка, при котором в результате закупорки кало­вым камнем или Рубцовым процессом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы острого аппендицита заключается в том, что здесь процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжен, определяется явная флюктуация. Наряду с этим серозный покров червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого аппендицита: он туск­лый, гиперемирован, но без наложений фибрина. В брюшной полости может наблюдаться серозный стерильный выпот. При вскрытии черве­образного отростка изливается большое количество зловонного гноя.

Микроскопически в слизистом и подслизистом слоях имеется зна­чительная лейкоцитарная инфильтрация, которая убывает к периферии червеобразного отростка. Типичные первичные аффекты наблюдаются редко.

Гангренозная форма острого аппендицита характеризуется некро­зом червеобразного отростка или какой-либо его части.

Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется. Если некротизирован не весь червеоб­разный отросток, то остальная его часть выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита. На органах и тканях, окру­жающих червеобразный отросток, имеются фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запа­хом. Посев этого выпота на питательную среду дает рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани.

Прободная форма — это стадия острого аппендицита, при которой в результате прободения в брюшную полость изливается чрезвычайно вирулентное его содержимое. Вследствие этого возникает вначале ло­кальный перитонит, который в последующем может либо ограничиться и сохранить местный характер, либо перейти в разлитой (диффузный) перитонит.

Макроскопически червеобразный отросток при прободении его ма­ло отличается от такового при гангренозной форме острого аппенди­цита. Участки некроза такого же грязно-зеленого цвета, в одном или нескольких из них имеются перфорации, из которых изливается зло­вонное содержимое червеобразного отростка. Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями. В брюшной поло­сти содержится обильный гнойный выпот и нередко выпавшие из чер­веобразного отростка каловые камни.

Микроскопически каких-либо отличий от гангренозной формы острого аппендицита не имеется, в брыжеечке червеобразного отростка могут наблюдаться очаги некроза и тромбоз венозных сосудов.

Как правило, катаральная стадия острого аппендицита длится 6—12 ч от начала заболевания. Флегмозная форма острого аппенди­цита развивается в течение 12—-24 ч, гангренозная — 24—48 ч, и спу­стя 48 ч при прогрессирующем аппендиците может наступить пробо­дение червеобразного отростка.

Необходимо подчеркнуть, что указанные выше сроки характерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклонения в течении заболевания. В данном же случае имеется в виду лишь типичное течение острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к обратному развитию.

Острое воспаление червеобразного отростка (острый аппендицит) является самым распространенным хирургическим заболеванием. Ежегодно из каждых 200-250 человек один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность составляет 0,2-0,3%, В основном за счет осложнений, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания.

Этиология и патогенез.

Этиопатогенез острого аппендицита окончательно не ясен, поэтому существуют несколько теорий, которые основываются на определенных предрасполагающих причинах.

Ангионевротическая теория (Риккер). Воспаление объясняют нарушением нейрогенной регуляции тонуса сосудов. На фоне венозного стаза активизируется кишечная флора, развивается гнойное воспаление.

Инфекционная теория (Ашофф). Воспалительные изменения отростка связывают с формированием дефекта слизистой оболочки (первичный аффект) .

Аллергическая теория (Фишер). Повреждение слизистой оболочки червеобразного отростка циркулирующими в крови иммунными комплексами.

Теория застоя. При наличии в просвете червеобразного отростка каловых камней, гельминтов формируется изолированная полость, в которой происходит развитие воспаления.

В ряде случаев клинические проявления характерные для острого аппендицита носят кратковременный характер, самостоятельно проходят и не сопровождаются развитием воспалительных изменений стенки червеобразного отростка. Это состояние носит название аппендикулярной колики .

Катаральный процесс в отростке нередко может претерпевать обратное развитие, наступает клиническое выздоровление. При этой форме отросток незначительно утолщен, гиперемирован, но блеск серозного покрова сохранен. При переходе во флегмонозную фазу воспаления, отросток резко инъецирован, стенки его утолщены. Серозная оболочка покрывается фибринозно-гнойным налетом. Все слои резко инфильтрируются, местами в них образуются мелкие гнойники, в просвете отростка – гнойно-геморрагическая жидкость. Питание отростка резко нарушается, что приводит к образованию гангрены , которая нередко ведет к перфорации отростка.

Клиническая классификация аппендицита (по В.И. Колесову, 1992).

Острый

Хронический

Деструктивный аппендицит

Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат

Перитонит

Аппендикулярный абсцесс

Пилефлебит

Экстраабдоминальные осложнения

Сепсис

Клиническое проявление острого аппендицита весьма вариабельное.

При объективном обследовании больных можно выявить ассиметрию передней брюшной стенки при глубоком вдохе, общие и патогномоничные симптомы, из которых наибольшую диагностическую ценность имеют следующие.

Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности при резком отнятии руки после продавливания передней брюшной стенки).

Симптом Раздольского (зона перкуторной болезненности) при этом происходит сотрясение париетальной брюшины вовлеченной в воспалительный процесс.

Симптом Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области справа при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области) происходит вследствии ретроградного смещения газовой волны и перерастяжении червеобразного отростка.

Симптом Образцова (усиление болей при пальпации правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности).

Симптом Ситковского (у силение болей при повороте больного на левый бок происходит из-за смещения воспаленного червеобразного отростка и натя жении его брыжейки. Этот патогномоничный симптом у женщин во второй половине беременности может быть отрицательным и для подтверждения диагноза рекомендуется определение симптома Ситковского наоборот (усиление болей при повороте беременной женщины на правый бок). При этом происходит давление на червеобразный отросток беременной матки.

Симптом Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку). При этом из-за смещения влево большого сальника и других подвижных органов брюшной полости, червеобразный отросток становится более доступным для пальпации.

Симптом Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).

Флегмонозный аппендицит. В этой стадии больные в большинстве случаев поступают в стационар. Боли в правой подвздошной области носят иногда дергающий, пульсирующий характер, они более постоянны и сопровождаются частой тошнотой без рвоты. Живот заметно отстает в дыхании, особенно правая его половина. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц в правой подвздошной области. В стадии флегмонозного процесса в большинстве случаев проявляется наиболее достоверный симптом Щеткина – Блюмберга , симптом Раздольского, определение перкуторной болезненности и зона Раздольского измеряемая в сантиметрах, симптом Воскресенского. Вначале эти симптомы выявляются над слепой кишкой, при дальнейшем распространении воспалительного процесса на другие площади брюшины симптом проявляются во всех отделах живота.

Прободная форма острого аппендицита характеризуется сразу же в возникновения резких болей в правой подвздошной области, которые постепенно ослабевают, повторной рвотой, прогрессирующей интоксикацией и по мере развития поражения брюшины клиникой разлитого перитонита.

Атипичные формы.

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1,2% случаев острого аппендицита. Боли сразу же локализуются в правой подвздошной области, носят пульсирующий характер. Мышечное напряжение передней брюшной стенки, а так же симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать, при этом выявляются характерные для острого аппендицита симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье–Михельсона.

Ретроцекальный аппендицит составляет 8 – 20% случаев острого аппендицита. Начало заболевания при этом такое же, как и при типичной локализации. Одно из характерных клинических проявлений ретроцекального аппендицита – жидкий неоднократный стул, как результат вовлечения в процесс слепой кишки. При экстраперитонеальном расположении отростка возможно появление дизурии из–за контакта с мочеточником или лоханкой почки. Признаки раздражения брюшины при этом, как правило, отсутствуют или резко ослаблены, при обследовании поясничной области выявляется напряжение мышц спины или симптом Пастернацкого . Патогномоничными симптомами ретроцекального аппендицита является выявление симптома Образцова, Коупа и Яуре – Розанова (болезненность при пальпации в поясничном треугольнике) . Воспалительная картина крови характерна для всех стадий развития ретроцекального аппендицита. Очень часто наряду с этим определяется лейкоцитурия, эритроцитурия из–за контакта аппендикулярного отростка с мочеточником, что требует дифференциальной диагностики с почечной коликой, острым пиелонефритом.

Острый тазовый аппендицит является результатом воспаления червеобразного отростка, расположенного в малом тазу. У мужчин он составляет 11% всех локализаций, у женщин 21%. Диагностика острого аппендицита наиболее трудна у женщин, у которых нередко возникает острое воспаление придатков матки. В клинической картине характерно появление частого жидкого стула с тенезмами, вследствие контакта с прямой кишкой. Признаки раздражения брюшины долго могут не определяться. Характерным является появление симптома Коупа . Температурная реакция и лейкоцитоз выражены умеренно.

Острый подпеченочный аппендицит сопровождается резкими болями в правом подреберье, напряжением мышц правой половины живота. Обычно при расспросе выясняется, что приступ болей начался в эпигастральной области, вместе с тошнотой и рвотой, затем боли переместились в область правого подреберья, но иррадиации в надплечье, в шею, лопатку, как это свойственно для холецистита, не отмечается.

Левосторонний аппендицит встречается весьма редко, обычно при обратном расположении всех органов, но также бывает при подвижной слепой кишке с длинной брыжейкой отростка. В диагностике левостороннего аппендицита помогают данные, подтверждающие обратное расположение органов (перкуссия, аускультация, УЗИ, лапароскопия).

Дополнительные методы исследования.

В большинстве случаев для катарального аппендицита характерно повышение температуры тела, но не выше 37,5-38,0 0 С, а также увеличение лейкоцитов до 10-12 тысяч. При развитии деструктивного процесса температура тела, как правило, повышается до 38-38,5 0 С, лейкоцитоз достигает 16-20 тысяч, появляется палочкоядерный сдвиг до 5–8%. Для гангренозного аппендицита характерно резкое повышение температуры тела до 38,5 0 С и выше, увеличение лейкоцитов до 20 тысяч, резкий палочкоядерный сдвиг до 10% и выше. При развитии воспаления в червеобразном отростке повышается соотношение нейтрофилы/лимфоциты (индекс Кребса) выше 3 единиц.

В сомнительных случаях, и для дифференциальной диагностики наиболее оправданным является применение лапароскопии. При этом можно получить прямые признаки острого аппендицита (воспалительные изменения, соответствующие конкретной патологоанатомической форме). При невозможности осмотреть червеобразный отросток, можно получить косвенные признаки острого аппендицита (гиперемия париетальной брюшины или воспалительный конгломерат правой подвздошной области, выпот в брюшной полости).

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) неинформативно для диагностики острых форм аппендицита.

Сомнения в диагнозе острого аппендицита требуют проведения дифференциальной диагностики с острым гастроэнтеритом, острым панкреатитом, прикрытой прободной язвой двенадцатиперстной кишки, острым холецистито, з аболеваниями органов мочеполовой системы, а поплексией яичника и прервавшейся внематочной беременностью. Хирургу необходимо знать признаки капилляротоксикоза (болезнь Шенлейн-Геноха) и туберкулеза слепой кишки .

Особенности течения острого аппендицита у беременных, детей и лиц пожилого возраста.

Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности локализация болей смещается в правую фланковую область или область правого подреберья. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптом Щеткина - Блюмберга обычно хорошо выражен. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться.

Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, необходимо оперировать. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии, даже в поздние сроки беременности, невелик.

Острый аппендицит у детей. У детей острый аппендицит встречается чаще в возрасте старше 4 лет. В более раннем возрасте острый аппендицит встречается очень редко, хотя известны случаи острого аппендицита даже у грудных детей. Течение заболевания у детей в целом более тяжелое, чем у взрослых. При этом реже происходит отграничение процесса и чаще развивается разлитой перитонит. Иногда отсутствуют анамнестические симптомы смещения болей из эпигастрия или околопупочной области и патогномоничные болевые симптомы у детей могут определяться в области пупка. Температура тела, как правило, достигает фебрильных цифр в самом начале заболевания и сопровождается тошнотой и многократной рвотой желудочным содержимым с примесью желчи. В связи с этим возникают трудности дифференциальной диагностики аппендицита у детей. С одной стороны, ряд инфекционных заболеваний у них протекают с болями в животе, с другой – аппендицит у детей может протекать с выраженными явлениями интоксикации без местных проявлений. Поэтому дети при жалобах на боли в животе требуют большого внимания всех врачей. Нелегко иногда отличить пневмонию, брюшной тиф, скарлатину, глистную инвазию, болезнь Шенлейн-Геноха. Пневмония у детей начинается, как правило, остро, сопровождается кашлем, одышкой, цианозом. Базальные пневмонии, плевриты могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки, болью в правой подвздошной области, однако они менее выражены, чем при остром аппендиците. Ряд детских инфекций сопровождается воспалительной реакцией лимфатических желез брюшной полости, особенно в илеоцекальной области.

Пожилые больные. Клинические проявления острого аппендицита у пожилых людей могут ничем не отличаться от проявлений заболевания у лиц молодого и среднего возраста. Однако в 20% случаев (А.Н. Шабанов, 1975) течение острого аппендицита бывает стертым, и клинические проявления могут быть не выражены, несмотря на развитие деструктивного процесса. Часто такие больные поступают в стационар на 2-3 сутки от начала заболевания, могут долгое время заниматься самолечением. На фоне системного атеросклероза и сниженной резистентности организма, у пожилых больных чаще развивается первично-гангренозный аппендицит.При проведении дифференциального диагноза врачу необходимо помнить об опухолях правой половины толстого кишечника, которые могут сопровождаться интоксикацией и болевым синдромом в правой подвздошной области.

Осложнения острого аппендицита .

К осложнениям острого аппендицита относятся инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит, сепсис, экстраабдоминальные осложнения.

Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат, состоящий из воспалительно-измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшиной, и отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Выделяют две фазы инфильтрата: рыхлого и плотного.

Рыхлый инфильтрат формируется в первые 7 суток от начала воспаления. При его развитии острые боли стихают, становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При этом червеобразный отросток может быть деструктивно изменен, правая подвздошная область отграничена от брюшной полости рыхлыми, легко разделяемыми фибринозными сращениями петель кишечника, большого сальника.

При пальпации живота может отсутствовать напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Плотный инфильтрат формируется к 7-10 суткам. Отграничивающие фибринозные сращения замещаются грубой соединительной тканью. Клинические проявления, как правило, отсутствуют. В правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное или безболезненное образование. Такой исход аппендикулярного инфильтрата встречается, как правило, в группе больных пожилого возраста. Для исключения опухоли слепой кишки требуется проведение инструментального исследования, включая ирригоскопию и фиброколоноскопию

При развитии деструктивного процесса в правой подвздошной области формируется аппендикулярный абсцесс. По локализации это могут быть абсцессы правой подвздошной ямки, тазовые, ретроцекальные, подпеченочные, межкишечные. Состояние больного ухудшается, температура тела становится высокой, гектической. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненный инфильтрат. Оно постепенно увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцесса определяется симптом Щеткина - Блюмберга . В анализе крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Распространенный перитонит может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза. Пилефлебит – гнойное воспаление верхней воротной вены, ведущее к развитию абсцессов печени, сепсису. При перфоративном аппендиците это осложнение возникает примерно в 3% случаев. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура тела гектическая. Вследствие токсического поражения гепатоцитов развивается паренхиматозная желтуха, а позднее печеночно-почечная недостаточность, которая часто заканчивается летальным исходом.

Все сомнения в диагнозе решаются в пользу оперативного лечения.

Острый аппендицит подлежит хирургическому лечению. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в экстренной аппендэктомии. В большинстве случаев пользуются лапаротомией, при ранней диагностике, уверенности в диагнозе и отсутствии противопоказаний возможна эндоскопическая аппендэктомия.

Чаще всего используют внутривенный наркоз. Применяют косопеременный доступ в правой подвздошной области по Мак – Бурнею. При неуверенности в диагнозе отдают предпочтение срединной лапаротомии.

Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды его брыжейки, червеобразный отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами. Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость к малому тазу. Рану брюшной стенки ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно произвести ретроградное удаление червеобразного отростка. Для этого его перевязывают у основания и пересекают. Культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки.

Показаниями к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии являются неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии аппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана, поэтому проводят консервативное лечение. В первые 5-7 дней назначают постельный режим, диету, холод на правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппедикулярного инфильтрата через 2-3 месяца выполняют аппендэктомию для предотвращения рецидива заболевания. При абсцедировании необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ. Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.

Аппендикулярный абсцесс, расположенный в правой подвздошной ямке вскрывают правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При этом червеобразный отросток удаляют лишь в тех случаях, когда он может быть легко удален. Во всех других случаях при активных манипуляциях возможно повреждение стенки слепой кишки входящей в инфильтрат и проникновение гноя в свободную брюшную полость. Дренирование полости абсцесса осуществляют сигарообразным дренажем. Аналогичный доступ используют и для дренирования ретроцекальных абсцессов. Вскрытие и дренирование абсцессов дугласового пространства осуществляют через прямую кишку или задний свод влагалища у женщин.