Инфекции влияющие на здоровье

Четверг, 24 Январь 2019

Под репродуктивным здоровьем подразумевается состояние полного физического и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушения ее функций. Репродуктивное здоровье означает возможность удовлетворенной и безопасной сексуальной жизни, способность рождения детей и возможность решать, когда и как часто это делать. Это означает право женщины на безопасное материнство (т.е. возможность женщины безопасно перенести беременность, роды) и возможность родить здорового ребенка. А значит, предусматривает право мужчин и женщин на информацию и доступ к безопасным, эффективным, доступным методам профилактики и лечения заболеваний репродуктивной системы.

Инфекции, передаваемые половым путем, являются главной предотвратимой причиной нарушений репродуктивного здоровья, особенно бесплодия. В структуре заболеваний, значительно влияющих на репродуктивное здоровье женщины, особую роль играют вирусные инфекции, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусами простого герпеса (ВПГI, ВПГII), цитомегаловирусом (ЦМВ). В большинстве случаев генитальные вирусные инфекции носят скрытый характер, приводят к формированию аутоиммунных процессов (Аутоиммунные заболевания (от греч. autos — сам и лат. immunis — свободный от чего-либо), заболевания, в основе которых лежат реакции иммунитета, направленные против собственных органов или тканей), интранатальному (внутриутробному инфицированию) инфицированию плода и новорожденного.

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Проблема диагностики и лечения заболеваний, обусловленных вирусом папилломы человека в последние годы имеет особое значение ввиду резкого роста заболеваемости, значительной контагиозности (Контагиозность- лат. contagiosus заразительный, заразный; синоним заразительность) — свойство инфекционных болезней передаваться от больных людей здоровым восприимчивым людям) и доказанной высокой онкогенности вируса папилломы человека. Ежегодно папилломавирусная инфекция (ПВИ) вызывает около 500 000 случаев рака шейки матки.

По данным различных исследователей, ПВИ выявляется при доброкачественных заболеваниях шейки матки (12-30%), различных видах кондилом (50 — 82%), дисплазиях шейки матки (до 89%), внутриэпителиальных кондиломах (38 — 90%), у клинически здоровых женщин (3 -10%).

Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. Попадая в организм, ПВИ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит при наличии предрасполагающих факторов: раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты, наличие партнеров, имевших контакт с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногенитальными кондиломами, другими ИППП, молодой возраст, курение, алкоголь, беременность, эндометриоз и т.д.

Почти закономерно сочетание ПВИ с другими ИППП – гонорея, хламидиоз, генитальный герпес, трихомониаз. Самыми частыми жалобами являются зуд и жжение в области гениталий, наличие выделений, боли при половой жизни, расстройства мочеиспускания. Специфическими симптомами являются кондиломатоз вульвы, влагалища, шейки матки.

Папилломавирусная инфекция, для которой характерно наличие остроконечных кондилом,проявляется на фоне снижения местного влагалищного иммунитета. Поэтому основной задачей при лечении является удаление кондилом, путем крио-, лазерной или химической деструкции и, что особенно важно, восстановление влагалищного иммунитета.

Вирус простого герпеса (ВПГ I, ВПГ II)

Всего существует 6 типов этого вируса герпеса, наиболее распространены два: I тип вируса поражает лицо, губы, туловище, II тип — урогенитальный, то есть он поражает мочеполовую систему человека. Однако в последнее время появились данные о том, что вирусы герпеса разных типов могут переходить один в другой.

Герпетические поражения широко распространены: по данным ВОЗ, вирусами простого герпеса инфицировано 65-90% взрослого и детского населения, а смертность, обусловленная герпетической инфекцией, занимает второе место после гриппа.

Генитальный герпес передается преимущественно при сексуальных контактах. Вирус попадает на слизистую или поврежденную кожу со слюной, спермой или в результате контакта с герпетическими поражениями кожи и/или слизистых больного человека. Переутомление, снижение иммунитета, менструация, подъем температуры, сопутствующие инфекции способствуют обострению процесса. Факторами риска возникновения герпетической инфекции являются большое количество половых партнеров, раннее начало половой жизни, низкий социальный уровень. Вирус простого герпеса вызывает поражение репродуктивных органов.

Признаки заболевания обнаруживаются через 3—7 дней после контакта. У мужчин герпетические поражения половых органов обычно развиваются на половом члене и внутренней поверхности крайней плоти, в некоторых случаях они располагаются на мошонке, промежности. Процесс часто сопровождается местными болями, мышечными и суставными болями, увеличением паховых лимфоузлов, если поражение развивается внутри уретры, то возникают признаки уретрита. Признаки болезни генитального герпеса у женщин более выражены, чем у мужчин. Фактически во всех случаях герпетического поражения половых органов у женщин инфицирование происходит при половых контактах. Симптомы заболевания появляются через 2—14 дней после контакта. Вначале появляются общие симптомы (лихорадка, мышечные, суставные и головные боли). Через несколько дней появляются локальные симптомы — характерные болезненные пузырьковые элементы, сливающиеся в гроздь. Через несколько дней они изъязвляются.
Помимо явных признаков болезни, могут быть и стертые формы. Значительная часть пациентов имеет минимальные признаки заболевания, которые могут быть оставлены без внимания.

В чем опасность генитальной герпетической инфекции?

Прежде всего это распространение инфекции с поражением внутренних органов и нервной системы. Половые расстройства у мужчин: ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, бесплодие.
Герпес половых органов у матерей может стать причиной спонтанных абортов, преждевременных родов, неразвивающейся беременности, врожденных уродств.

Характерная черта генитальной вирусной инфекции – длительность обитания этого возбудителя в организме (может быть в течение всей жизни) и склонность к обострениям. Главными факторами, осложняющими своевременную диагностику и лечение генитального герпеса, являются отсутствие клинических проявлений заболевания и его атипичное течение. Классические симптомы заболевания, описанные в учебниках, наблюдаются лишь у 20 % больных.

Согласно результатам исследований, 2-4 % женщин инфицируются во время беременности, что ассоциируется с более высоким риском бессимптомного выделения вируса, по сравнению со случаями, когда инфицирование происходит до беременности. У женщин, инфицированных в период беременности, чаще наблюдается одновременное выделение вируса из вульвы и шейки матки. Повышенная частота выделения вируса характерна для молодых женщин. В свою очередь, бессимптомное выделение вируса является фактором риска инфицирования новорожденных, для которых инфекция представляет большую опасность, чем для самих беременных.

В настоящее время существует определенные схемы лечения, целью которых является уменьшение продолжительности обострения, увеличение периода без обострений. Лечение герпетической инфекции представляет сложную задачу. При широком арсенале противовирусных средств, сложно найти препарат с наличием комплексного механизма действия, т.е. возможность воздействия на различные звенья болезни одновременно, однако, советы опытного врача и ваше желание быть здоровым обязательно будут иметь положительную тенденцию к выздоровлению.

Основные факты

Ежедневно происходит более одного миллиона случаев заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (1, 2).
По оценкам, ежегодно имеет место 376 миллионов новых случаев заражения одной из четырех ИППП — хламидиозом, гонореей, сифилисом или трихомониазом (1, 2).
По оценкам, более 500 миллионов человек больны генитальным герпесом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ) (3).
Более 290 миллионов женщин имеют инфекцию, вызванную вирусом папилломы человека (ВПЧ) (1).
Большинство ИППП протекают бессимптомно или только с незначительными симптомами, в результате чего ИППП может оставаться невыявленной.
Такие ИППП, как ВПГ типа 2 и сифилис, могут повышать риск приобретения ВИЧ-инфекции.
В 2016 г. 998 000 беременных женщин были инфицированы сифилисом, что привело более чем к 200 000 случаев мертворождения и гибели новорожденного (5).
В некоторых случаях ИППП могут иметь серьезные последствия для репродуктивного здоровья помимо непосредственного воздействия самой инфекции (например, бесплодие или передача инфекции от матери ребенку).
Программа по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (Gonococcal Antimicrobial Resistance Surveillance Programme) выявила высокие показатели устойчивости к хинолонам, рост устойчивости к азитромицину и возникновение устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра. Лекарственная устойчивость, в особенности, возбудителя гонореи, представляет серьезную угрозу для деятельности по снижению бремени ИППП во всем мире.

Известно, что половым путем могут передаваться более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов. Наибольшие показатели заболеваемости ИППП ассоциируются с восемью из этих патогенов. Четыре из этих восьми инфекций – сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз – в настоящее время излечимы. Другие четыре инфекции являются вирусными и не лечатся — это гепатит В, вирус простого герпеса (ВПГ, или герпес), ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ). Тяжесть симптомов или заболевания, вызванных не поддающимися лечению вирусными инфекциями можно смягчить или изменить с помощью терапии.

ИППП передаются преимущественно при половом контакте, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Кроме того, ряд ИППП передается неполовым путем, например, через кровь или препараты крови. Многие ИППП, включая хламидиоз, гонорею и, главным образом, гепатит В, ВИЧ и сифилис, могут также передаваться от матери ребенку во время беременности и родов.

ИППП может протекать без явных симптомов болезни. К числу распространенных симптомов ИППП относятся вагинальные выделения, выделения из мочеиспускательного канала или чувство жжения при мочеиспускании у мужчин, генитальные язвы и боли в области живота.

Масштабы проблемы

ИППП оказывают глубокое негативное воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире.

Ежедневно происходит более одного миллиона случаев заражения ИППП. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. имело место 376 миллионов случаев заражения одной из четырех ИППП — хламидиозом (127 миллионов), гонореей (87 миллионов), сифилисом (6,3 миллиона) или трихомониазом (156 миллионов). Более 500 миллионов человек живут с генитальной инфекцией ВПГ (генитальным герпесом), и порядка 300 миллионов женщин инфицированы ВПЧ – основной причиной рака шейки матки. По оценкам, порядка 240 миллионов человек во всем мире живут с хроническим гепатитом В. Заражение инфекциями, вызванными ВПЧ и вирусом гепатита В, можно предотвратить благодаря вакцинации.

ИППП могут иметь серьезные последствия помимо непосредственного воздействия самой инфекции.

Такие ИППП, как герпес и сифилис, могут в три или более раз повышать риск заражения ВИЧ.
Передача ИППП от матери ребенку может приводить к мертворождению, смерти новорожденного, маловесности при рождении и недоношенности, сепсису, пневмонии, неонатальному конъюнктивиту и врожденным аномалиям. По оценкам, в 2016 г. порядка 1 миллиона беременных женщин были инфицированы сифилисом, что привело примерно к 350 000 случаев неблагоприятных исходов родов, из них 200 000 мертворождений и случаев смерти новорожденного (5).
Инфекция ВПЧ ежегодно приводит к 570 000 случаев заболевания раком шейки матки и более чем к 300 000 случаев смерти от рака шейки матки (6).
Такие ИППП, как гонорея и хламидиоз, являются основными причинами воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия у женщин.

Профилактика ИППП

Консультирование и меры, направленные на изменение поведения, являются средствами первичной профилактики ИППП (включая ВИЧ), а также предотвращения нежелательной беременности. Они, в частности, охватывают:

Всестороннее просвещение по вопросам сексуальности, консультирование в отношении ИППП и ВИЧ до и после тестирования;
Консультирование в отношении более безопасного секса/снижения риска, пропаганда использования презервативов;
Меры, ориентированные на основные и уязвимые группы населения, такие как подростки, работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, и лица, употребляющие инъекционные наркотики;
Просвещение и консультирование с учетом потребностей подростков.

Кроме того, консультирование может повысить способность людей распознавать симптомы ИППП и вероятность того, что они обратятся за медицинской помощью или порекомендуют сделать это своим сексуальным партнерам. К сожалению, общественная неосведомленность, отсутствие соответствующей подготовки у работников здравоохранения и стойкая и широко распространенная стигматизация всего, что связано с ИППП, по-прежнему препятствуют более широкому и эффективному применению этих мер вмешательства.

При условии их правильного и систематического использования презервативы являются одним из самых эффективных методов защиты от ИППП, включая ВИЧ. Женские презервативы эффективны и безопасны, но не используются в национальных программах так же широко, как мужские.

Диагностика ИППП

В странах с высоким уровнем дохода широко используются точные диагностические тесты на ИППП. Они представляют особый интерес для диагностики бессимптомных инфекций. Однако обеспеченность стран с низким и средним уровнем дохода диагностическими тестами остается на очень низком уровне. В тех странах, где тесты есть, они зачастую стоят слишком дорого и недоступны на местах; при этом нередко пациентам приходится слишком долго ждать результатов (или возвращаться за ними в диагностическое учреждение). В итоге оказывается затрудненным последующий контроль, а медицинская помощь или лечение не предоставляются в полном объеме.

В настоящее время единственными недорогими экспресс-тестами на ИППП являются тесты на сифилис и ВИЧ. Экспресс-тест на сифилис уже используется в некоторых странах с ограниченными ресурсами. Сегодня также доступен быстрый параллельный тест на ВИЧ/сифилис, при котором берется только один образец крови из пальца и применяется простой тест-картридж. Этот тест отличается надежностью, дает результаты через 15-20 минут и может быть использован при минимальной подготовке. Благодаря появлению экспресс-тестов на сифилис повысились показатели диагностики беременных женщин. Тем не менее, в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода все еще необходимы дополнительные усилия для обеспечения того, чтобы диагностику на сифилис проходили все беременные женщины.

Разрабатывается ряд экспресс-тестов на другие ИППП, что позволит улучшить диагностику и лечение ИППП, особенно в странах с ограниченными ресурсами.

Лечение ИППП

В настоящее время имеются эффективные средства для лечения некоторых ИППП.

Три бактериальные ИППП (хламидиоз, гонорея и сифилис) и одна паразитическая ИППП (трихомониаз), как правило, излечимы с помощью имеющихся эффективных схем однодозового приема антибиотиков.
В отношении герпеса и ВИЧ самыми эффективными из имеющихся медикаментов являются антиретровирусные препараты, которые могут смягчать течение болезни, не обеспечивая при этом полного излечения.
В отношении гепатита В есть иммуномодуляторы (интерферон) и антиретровирусные препараты, которые помогают бороться с вирусом и замедляют разрушение печени.

В последние годы устойчивость ИППП, в частности гонореи, к антибиотикам быстро растет, что сужает спектр вариантов лечения. Программа по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (Gonococcal AMR Surveillance Programme, GASP) выявила высокие показатели устойчивости к хинолонам, все большую устойчивость к азитромицину и возникновение устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра, – препаратам последней линии. Возникновение сниженной чувствительности возбудителя гонореи к цефалоспоринам расширенного спектра наряду с уже имеющей место устойчивостью к пенициллинам, сульфамидам, тетрациклинам, хинолонам и макролидам ставит гонококк в ряд микроорганизмов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Устойчивость других ИППП к противомикробным препаратам также имеет место, хотя пока остается менее распространенным явлением, что делает критически важными профилактику ИППП и их скорейшее лечение (7).

Ведение пациентов с ИППП

В странах с низким и средним уровнем дохода в основе лечения лежит выявление стойких, легко распознаваемых признаков и симптомов без проведения лабораторных тестов. Такой подход называется посиндромным. Посиндромная терапия, зачастую опирающаяся на клинические алгоритмы, позволяет работникам здравоохранения диагностировать конкретную инфекцию на основе наблюдаемых синдромов (таких как вагинальные выделения, выделения из уретры, генитальные язвы, боли в области живота).

Синдромная терапия является простой методикой, обеспечивающей быстрое предоставление лечения в день обращения за медицинской помощью, и исключает необходимость выполнения дорогостоящей или труднодоступной диагностики пациентов с симптомным течением заболевания. Впрочем, при таком подходе возможны случаи назначения ненужного лечения, а также упущения инфекций, поскольку большая часть ИППП протекает без симптомов. Таким образом, крайне важно, чтобы посиндромная терапия сопровождалась скринингом.

Для предупреждения распространения инфекции и профилактики рецидивов важной составляющей лечебной работы с пациентами с ИППП является лечение их сексуальных партнеров.

Вакцины и другие биомедицинские вмешательства

Против двух ИППП – гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ) – существуют безопасные и высокоэффективные вакцины. Их появление стало большим достижением в области профилактики ИППП. В 95% стран вакцина против гепатита В включена в календарь прививок для детей, благодаря чему ежегодно удается предотвратить миллионы случаев смерти от хронической болезни печени и рака печени.

По состоянию на октябрь 2018 г. вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 85 странах, большинство из которых относятся к категории стран с высоким и средним уровнем дохода. Обеспечение высоких показателей (>80%) охвата молодых женщин (в возрасте от 11 до 15 лет) вакцинацией против ВПЧ позволило бы в ближайшее десятилетие предотвратить миллионы случаев смерти женщин в странах с низким и средним уровнем дохода, для которых характерна наибольшая заболеваемость раком шейки матки.

Близка к завершению работа по получению вакцин против герпеса и ВИЧ, и ряд кандидатных вакцин уже проходят первые стадии клинических испытаний. Работа над вакцинами против хламидиоза, гонореи, сифилиса и трихомониаза пока находится на более ранних этапах.

К другим биомедицинским мерам вмешательства для профилактики некоторых ИППП относятся обрезание у взрослых мужчин и использование микробиоцидов.

Обрезание у мужчин снижает риск приобретения ВИЧ-инфекции среди гетеросексуальных мужчин примерно на 60% и в некоторой степени обеспечивает защиту от других ИППП, таких как герпес и ВПЧ.
Использование геля, содержащего тенофовир, в качестве вагинального микробиоцидного средства дает неоднородные результаты в плане профилактики заражения ВИЧ, но демонстрирует некоторую эффективность против ВПГ-2.

Нынешних мер по сдерживанию распространения ИППП недостаточно

Несмотря на значительные усилия, прилагаемые для определения простых мер, способных уменьшить масштабы рискованного сексуального поведения, изменение поведения остается сложной задачей. Научные исследования выявили необходимость ориентации на тщательно установленные группы населения, проведения обширных консультаций с установленными целевыми группами населения и их привлечения к разработке осуществлению и оценке мер вмешательства.

Люди, желающие получить услуги по скринингу и лечению ИППП, сталкиваются с многочисленными трудностями. К этим трудностям относятся ограниченность ресурсов, стигматизация, плохое качество услуг и низкий уровень или отсутствие последующих мер в отношении сексуальных партнеров.

Во многих странах услуги, касающиеся ИППП, предоставляются в отдельном порядке и не встроены в комплекс первичной медико-санитарной помощи, планирования семьи и других видов планового медицинского обслуживания.
Во многих местах скрининг на бессимптомные инфекции зачастую оказывается невозможным из-за нехватки подготовленного персонала, лабораторного потенциала и соответствующих медикаментов.
Маргинализированные группы населения с самыми высокими показателями заболеваемости ИППП, такие как работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, употребляющие инъекционные наркотики, заключенные, мобильные группы населения и подростки, часто не имеют доступа к надлежащим услугам по охране сексуального здоровья.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ разрабатывает глобальные нормы и стандарты по лечению и профилактике ИППП, укрепляет системы эпиднадзора и мониторинга, в том числе в отношении лекарственно-устойчивой гонореи, и руководит процессом формирования глобальной повестки дня в области научных исследований, касающихся ИППП.

ВОЗ работает со странами для решения следующих задач:

Наращивание масштабов оказания эффективных услуг в отношении ИППП, включая:

ведение пациентов с ИППП и консультирование по вопросам, связанным с ИППП;
тестирование на сифилис и его лечение, особенно среди беременных женщин;
вакцинация против гепатита В и ВПЧ;
скрининг на ИППП в популяциях с высоким риском ИППП;

Содействие реализации стратегий по повышению эффективности профилактики ИППП, включая:

интеграцию услуг по ИППП в объем работы существующих систем здравоохранения;
укрепление сексуального здоровья;
измерение бремени ИППП;
мониторинг устойчивости ИППП к противомикробным препаратам и принятие ответных мер;

Поддержка разработки новых средств профилактики ИППП, таких как:

тесты для диагностики ИППП по месту оказания медицинской помощи;
новые препараты против гонореи;
вакцины и другие биомедицинские вмешательства против ИППП.

Многие из этих инфекций вызывают болезни, которые способны серьезно подорвать здоровье, привести к бесплодию и онкологическим заболеваниям.

Половым путем могут передаваться около 25 различных бактерий и вирусов. Инфицированных становится все больше. По данным специалистов, ежегодно 357 миллионов человек приобретают одну из четырех наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем: хламидиоз (131 миллион), гонорею (78 миллионов), сифилис (5,6 миллиона) или трихомониаз (143 миллиона). На сегодняшний день в мире насчитывается более 500 миллионов носителей вируса, вызывающего генитальный герпес. Почти 290 миллионов женщин имеют инфекцию, вызванную вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Почти гарантия

Как специалисты объясняют такой рост заболеваемости?

Вторая причина в том, что половые инфекции часто протекают бессимптомно и могут годами никак не проявлять себя. Человек выглядит и чувствует себя совершенно здоровым и также оценивает своего партнера. Пара не считает нужным предохраняться, особенно если женщина принимает контрацептивы. Однако от инфекций, передающихся половым путем, они не защищают. Относительную защиту (и то лишь в 90% случаев) дает только презерватив.

Поэтому частая смена половых партеров гарантированно приводит к инфицированию. Поскольку способ заражения одинаков для всех ЗППП, во время одного случайного полового контакта можно получить сразу несколько видов инфекции. Так, например, инфицирование гонореей и хламидиозом в 50% случаев происходит одновременно.

Это лечится?

Четыре инфекции (сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз) считаются излечимыми. Но врачи отмечают, что инфекции меняются: становятся устойчивыми и трудноизлечимыми, а неправильное лечение ведет к появлению устойчивых штаммов. Поэтому нельзя принимать таблетки по совету друзей и знакомых - терапию может назначить только врач после обследования пациента. Разумеется, проходить лечение должны оба партнера одновременно (в противном случае повторное заражение неизбежно). После курса потребуется сдать контрольные анализы, чтобы убедиться, что терапия привела к нужному результату.

Вирусы простого герпеса и папилломы человека имеют лишь симптоматическое лечение. Особняком стоят ВИЧ и вирусные гепатиты В и С, которые крайне опасны, несут непоправимые последствия для организма и часто становятся причиной смерти. И если гепатит С сейчас перешел в разряд полностью излечимых инфекций, то ВИЧ и гепатит B требуют постоянного приема терапии и контроля в течение всей жизни. Риск заражения ВИЧ-инфекцией или вирусными гепатитами В или С очень большой, даже если произошел всего один незащищенный половой контакт.

Будь готов!

Хламидиоз, трихомониаз и микоплазмоз препятствуют наступлению беременности или провоцируют ее прерывание на ранних сроках. Большинство вирусов и бактерий, передающихся половым путем, способны проникать сквозь плодную оболочку. Передача инфекции от матери к плоду может привести к сепсису, пневмонии, неонатальному конъюнктивиту, врожденным дефектам и низкой массе тела у новорожденного. А нередко даже благополучно протекающая у инфицированной матери беременность заканчивается преждевременными родами и даже смертью малыша. Анализ медицинских данных свидетельствует: из 900 тысяч беременных женщин, инфицированных сифилисом, у 350 тысяч ребенок погиб в утробе или сразу после рождения.

Однако обычно у инфицированных пар до беременности дело не доходит. Заболевания, передающиеся половым путем, - главная причина бесплодия как мужского, так и женского. Хроническое воспаление приводит к образованию спаек и рубцов и негативно влияет на репродуктивную функцию. Есть данные, что половые инфекции могут провоцировать и иммунологические реакции, которые угнетают фертильность (способность к оплодотворению).

Рак шейки матки - главная причина смерти молодых женщин (до 40 лет). Ежегодно этот диагноз в мире ставят 528 тыс. женщин, и 266 тыс. умирают от этого вида рака. На сегодняшний день доказано, что рак шейки матки возникает в результате агрессивного воздействия вируса папилломы человека (ВПЧ) - одной из самых часто встречающихся инфекций, передающихся половым путем.

Вакцина от ВПЧ недавно вошла в Национальный календарь прививок - от нее теперь прививают всех девочек до начала половой жизни. Для молодых женщин существует не менее надежная защита - это добропорядочная жизнь и верность своему партнеру.

Защита есть!

Храните верность. Мировым стандартом защиты от инфекций, передающихся половым путем, считаются моногамные отношения, - то есть верность своему единственному половому партнеру.

Защищайтесь. Если правило № 1 пока соблюдать не получается - избегайте незащищенного секса. Помните, относительную защиту (90%) дает только презерватив. Спринцевание после полового акта, прерванный половой акт против половых инфекций не работают.

Бегом к врачу. После случайного секса необходимо пройти обследование у врача. Отсутствие симптомов не должно успокаивать - клинические проявления ЗППП дают лишь в 12% случаев.

Лечитесь правильно. Неправильный прием антибиотиков ведет к образованию хронического очага инфекции, а это чревато осложнениями (нарушением мочеиспускания, появлением спаек и бесплодием). Адекватное лечение может назначить только врач после проведения диагностических исследований и анализов.

На прием к врачу необходимо прийти со своим партнером, который также может быть инфицирован. Лечение необходимо принимать обоим.

В.И. КРАСНОПОЛЬСКИЙ, О.Ф. СЕРОВА, В.А. ТУМАНОВА, Н.В. ЗАРОЧЕНЦЕВА, Т.Н. МЕЛЬНИК, Л.Н. ЛИПОВЕНКО, Т.И. ПОЗДНЯКОВА

На основании результатов обследования (гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия, определение эндометриальных белков и др.) 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед и 50 беременных, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки, представлены патогенетические механизмы неразвивающейся беременности на фоне хронического эндометрита. Показана значимость оценки морфофункционального состояния эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и хроническим эндометритом.

Impact of infections on the female reproductive system

V.I. KRASNOPOLSKY, O.F. SEROVA, V.A. TUMANOVA, N.V. ZAROCHENTSEVA, T.N. MELNIK, L.N. LIPOVENKO, T.I. POZDNYAKOVA

Based on the results of examinations (the histological study of endometrial scrapes or biopsy specimens, the determination of endometrial prpteins, etc.) of 50 patients with undeveloped pregnancy at weeks 4—12 and 50 pregnant females asking for surgical abortion in the similar periods, the authors present the pathogenetic mechanisms of undeveloped pregnancy during chronic endometritis. They also show the significance of evaluation of the morphofunctional status of the endometrium with reproductive dysfunction and chronic endometritis.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [4, 8]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [2, 8]. В связи с этим все большее внимание уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с последствиями воспаления.

Воспалительные заболевания чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женщин, обусловливая синдром хронической тазовой боли (24%), бесплодие (40%), невынашивание беременности (45%), эктопическую беременность (3%) [5, 6]. Основным пусковым механизмом в развитии воспаления является микробная инвазия (микробный фактор). Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований в гинекологии, произведенных за последние 50 лет, выявил смену возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. В 40—60-е годы XX века ведущее место занимал стрептококк (31,4%); в 60—70-е годы — стафилококк (54,5%). С 80-х годов XX века большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной микробной флоры (стрептококк, энтерококк, стафилококк) [2J.

Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. С 80—90-х годов XX века большое значение в генезе ВЗОМТ уделяется инфекциям, передаваемым половым путем (ИГТПП) (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирусная инфекция, кандидоз), 50—70% заболеваний органов малого таза вызваны хламидиями и уреаплазмами [8].

Пути влияния инфекции на репродуктивную систему женщин многообразны.

На центральную нервную систему.

Морфологические и функциональные изменения в органах репродуктивной системы при воспалении обусловливают патологическую афферентацию в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, при котором нередко нарушается процесс овуляции.

На эндокринную систему.

Воспалительные изменения в яичниках неизбежно отражаются на их функции, приводя к нарушению продукции эстрогенов и прогестерона. Наиболее частое последствие хронического оофорита — абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, т.е. недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Отсутствие адекватных реакций эндометрия на гормональную стимуляцию можно объяснить не только морфологическими изменения ми в ткани эндометрия, но и нарушением функции его рецепторов вследствие воспаления.

На иммунную систему.

ВЗОМТ приводят к нарушению иммунитета, проявляющемуся в снижении интерфероновой активности (системы интерферона); снижении активности естественных киллеров; уменьшении активности макрофагов; угнетении клеточного звена иммунитета в виде дисбаланса Т-клеточного звена иммунитета и поликлональной стимуляции и В-лимфоцитов; увеличении количества иммуноглобулинов всех классов.

Помимо влияния на общую систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают серьезные изменения в местном иммунитете, которые проявляются:

увеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов;
преобладанием Т-клеточного звена иммунитета над Т₂;
увеличением количества IgM, IgA, IgG, что способствует реакциям отторжения эмбриона.

Таким образом, изменения в иммунной системе, функция которой заключается в распознавании и элиминации чужеродных антигенов, могут быть причиной неадекватного ответа матери на наступление и развитие беременности, что может приводить к бесплодию или невынашиванию [5].

На плод.

В ранних стадиях эмбриогенеза (зигота, морула, свободная бластоциста) воспалительная реакция в системе мать—плацента—плод вообще не возникает, и единственно возможным ответом на действие любого раздражителя является альтеративный процесс и гибель продукта зачатия. В период имплантации полноценная воспалительная реакция также отсутствует. На этапе плацентации воспалительная реакция документируется лишь в пределах материнских частей париетального и базального эндометрия. Только на 3—4-й неделе в строме мезенхимальных незрелых ворсин появляются плацентарные макрофаги — клетки Гофбаура—Кащенко, которые оказывают протективное действие в отношении ряда возбудителей, но могут являться и резервуаром для размножения некоторых из них (вирус папилломы человека). В более поздние сроки инфекция к плоду может передаваться разными путями, но чаще всего — трансплацентарно, приводя к порокам развития, фетоплацентарной недостаточности и другим осложнениям гестации [9].

Это значит, что в самые ранние сроки беременности успех имплантации и плацентации при наличии инфекции зависит в основном от состояния эндометрия. Инфекционные агенты лишь тогда приводят к нарушению репродукции, когда их патогенное действие реализуется в эндометрии в виде его различных патологических изменений, в частности морфофункциональной неполноценности.

Следствием инфицирования эндометрия, как известно, является хронический эндометрит, который в настоящее время характеризуется длительным, скрытым, латентным, часто первично-хроническим течением: развитием патологических аутоиммунных процессов на местном и системном уровнях; а главное — несоответствием структурных изменений в эндометрии клинической картины заболевания. Причем инфекционные агенты могут не выявляться после антибактериальной терапии, но последствия их бывают тяжелыми.

Основным диагностическим методом выявления хронического эндометрита и оценки эффективности его лечения является гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия в раннюю пролиферативную фазу. Однако, помимо структурных изменений, важно оценить его функциональную активность [1, 6, 7].

Для успешной имплантации плодного яйца и прогрессирования беременности необходимы наличие генетически полноценного эмбриона, адекватного развития эндометрия, готового к рецепции бластоцисты и создание в организме матери локальной иммуносупрессии.

С ранних сроков физиологической беременности эндометрий претерпевает изменения, направленные на обеспечение жизнеспособности эмбриона и формирование плаценты. Причем не только структура эндометрия, но и состав эндометриального секрета во многом определяют вероятность выживания и имплантации свободной бластоцисты или прекращение ее развития [1, 7,10]. Сразу после выхода бластоцисты в полость матки (4—5-й день после оплодотворения) она оказывается в секрете, поступающем из многочисленных устьев эндометриальных желез; бластоциста начинает "молекулярный диалог" с маточным эпителием для достижения максимальной рецептивности с "окном имплантации". Важно подчеркнуть, что свободная бластоциста в течение 1,5—2 сут находится в окружении муцина (Мисс-1) и различных эндометриальных белков, которые защищают от инфекций, других вредных воздействий и осуществляют ее иммунную защиту [6].

Наиболее информативным и доступным для определения является a₂-микроглобулин фертильности (АМГФ), который рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез. Эпителиоциты желез продуцируют АМГФ уже на 5—6-й день после овуляции, т.е. к тому моменту, когда при состоявшемся оплодотворении бластоциста попадает в полость матки [1,7]. АМГФ вызывает увеличение продукции интерлейкина-6 эпителием эндометрия, это дает возможность предполагать участие данного белка в сети иммуномодулирующих пептидов. Кроме того, известно его свойство подавлять активность естественных киллеров, что может влиять на формирование системы мать—плацента—плод. В процессе погружения бластоцисты в функциональный слой эндометрия появляется принципиально новый механизм репродукции — цитотрофобластическая инвазия. Клетки цитотрофобласта продуцируют каскад особых цинкзависимых металлопротеаз, которые "протравливают" дорогу для погружающейся бластоцисты. Темпы и глубина цитотрофобластической инвазии определяются местной пара- и аутокринной регуляцией. Одним из паракринных ингибиторов цитотрофобластической инвазии является плацентарный а-микроглобулин (ПАМГ), т.е. местный эндометриальный белок, синтезируемый децидуальными клетками промежуточного типа [1, 10].

В литературе есть достаточно много противоречивых сведений об изменении их содержания в сыворотке крови при различных осложнениях беременности. По данным некоторых авторов, уменьшение содержания АМГФ и увеличение содержания ПАМГ в крови является признаком плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода [1]. Однако особенности их продукции при воспалительных процессах в эндометрии не изучены.

Целью настоящего исследования явилось изучение морфофункционального состояния эндометрия у женщин с ранней потерей беременности на фоне ВЗОМТ.

На базе МОНИИАГ проведено исследование гистологической структуры эндометрия и продукции эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ при хроническом эндометрите у женщин с неразвивающейся беременностью (НБ). Для этого обследованы 100 пациенток, составивших две группы: 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед гестации (основная группа) и 50 женщин, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки (контрольная группа).

Всем пациенткам при поступлении проводилось общеклиническое, ультразвуковое, иммунологическое (определение волчаночного антикоагулянта — ВА); анти-ХГ, гемостазиологическое исследование, а также определение АМГФ и ПАМГ в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Для характеристики микроокружения эмбриона при НБ был максимально использован соскоб из полости матки: проводилось его бактериологическое исследование, выявление ИППП методом ПЦР, тщательное гистологическое изучение и определение эндометриальных белков в месте синтеза, т.е. в гомогенате эндометрия иммуноферментным методом. Результаты гистологического анализа эндометрия при неразвивающейся беременности показали, что у 17 пациенток была диагностирована анэмбриония с отсутствием воспалительных изменений, у 28 (56,0%) пациенток наблюдался подострый или хронический париетальный и базальный децидуит: в 50% случаев - с микроабсцессами и максимальной лейкоцитарной инфильтрацией под маточным эпителием и в глубине компактного слоя, что наглядно свидетельствовало о восходящем пути инфицирования, т.е. из полости матки. При этом отмечались концентрация лимфоцитов вокруг маточных желез с тяжелой дистрофией эпителиальных клеток, или с их узелковой пролиферацией, а также некроз отдельных рассеянных высокодифференцированных децидуальных клеток. В маточно-плацентарной области отмечались также мелкие очаги кровоизлияний, по периферии которых наблюдался некроз окружающих пластов децидуальных клеток. В остальных 5 случаях выявлены менее выраженные проявления париетального эндометрита без формирования микроабсцессов, но с выраженными признаками артериита. Вследствие непосредственного повреждения железистого аппарата эндометрия и вторичных изменений в эндокринной системе на этом фоне отмечались задержка развития и/или дискоординация, а также микрокистозная трансформация желез компактного и спонгиозного слоев париетального эндометрия. Причем эта патология желез формировалась достаточно рано, начиная с пролиферативной фазы цикла. При умеренно выраженных признаках хронического эндометрита наблюдалось отставание в развитии желез. Более того, на фоне хронического эндометрита наблюдалась поверхностная трофобластическая инвазия, которая только в 50% случаев приводила к начальной гестационной перестройке спиральных артерий. В якорных ворсинах отсутствовали пролифераты цитотрофобласта, а мигрирующие его формы проникали только в пределах прилежащего слоя децидуальных клеток высокодифференцированного типа без распространения в глубокий спонгиозный слой базального эндометрия. Эти данные свидетельствуют о задержке формирования маточно-плацентарного кровотока, т.е. об отсутствии должного притока материнской артериальной крови в формирующуюся плаценту и о неадекватности гемохориального питания зародыша, а затем эмбриона.

Определение концентрации АМГФ показало, что описанной выше гистологической картине соответствовало резкое угнетение функциональной активности желез, на что указывали низкие концентрации АМГФ в гомогенате эндометрия и сыворотке крови по сравнению с таковыми у женщин контрольной группы (59 370±2924 и 826±39 нг/мл; и 138 916±3679 и 1473±87 нг/мл соответственно, р

Читайте также: