Инфекции разрушающие хрящевую ткань

В прошлом роли инфекции в ревматических заболеваниях придавалось гораздо большее значение, чем сегодня. В начале нашего века причиной ревматоидного артрита считалась туберкулезная инфекция, и своего рода результатом подобных выводов стало лечение солями золота, которые в отдельных случаях успешно нейтрализуют туберкулезные бактерии. Позднее оказалось, что туберкулез не имеет никакого отношения к ревматоидному артриту, и причиной ревматических заболеваний стали считать инфекционные очаги в зубах, миндалинах или слепой кишке. Излюбленным методом лечения всех ревматических болезней было удаление инфицированных зубов. В настоящее время лечение очагов инфекции в зубах и миндалинах считается скорее общегигиеническим требованием, чем имеющим лечебное значение.

Инфекция может вести себя по отношению к суставам по-разному:

1. Инфекция проникает непосредственно в суставные ткани и полости, бактерии там размножаются и часто наносят огромный вред.

2. Инфекция проникает в места, удаленные от сустава - мочеточники, органы пищеварения, носоглотку и миндалины. После излечения указанных органов через некоторое время в качестве реакции на эту инфекцию возникают артрит и другие внесуставные симптомы заболевания. В самом суставе не удается выявить бактерий, и в данном случае их заболевание является своего рода вторичной защитной реакцией на наличие микроорганизмов в очагах вне суставов.

3. После перенесенного гриппа, в начальных стадиях вирусного гепатита (инфекционного воспаления печени) или инфекционного мононуклеоза, могут проявляться неопасные боли в суставах или быстропроходящие артриты.

Излечиваемость инфекционных артритов, как гнойных, так и туберкулезных, сегодня, при наличии большого выбора антибактериальных средств, довольно высокая, но лечение следует начинать вовремя. Оно должно быть интенсивным, с введением лекарств непосредственно в сустав.

Чаще, чем эти непосредственно инфекционные артриты, возникают так называемые реактивные артриты - реактивные потому, что они представляют собой реакцию на внесуставную инфекцию и возникают только через некоторое время после погашения очага инфекции. К ним относятся ревматическая лихорадка, так называемый синдром Рейтера, лаймский боррелиоз и т. д.

Самой неизученной болезнью из ряда реактивных артритов является ревматическая лихорадка. В прошлом она встречалась довольно часто, особенно в районах со слабым социально-экономическим развитием, где бедность соседствовала с перенаселенностью. В 1925-1950 гг. ревматическая лихорадка была одной из наиболее частых причин смертности детей и подростков, а также главной причиной заболеваний сердца у людей до 40 лет. Постепенно число заболеваний ревматической лихорадкой снижалось, вместе с этим уменьшалась смертность. Число людей, у которых отмечались поражения сердечной мышцы, тоже сокращалось. Снижение заболеваемости ревматической лихорадкой было вызвано целым рядом причин - улучшением качества жизни, широким применением антибиотиков для лечения и профилактики стрептококковых инфекций, а возможно изменился и сам стрептококк, который стал менее агрессивным и утратил способность вызывать ревматическую лихорадку. В ряде стран Азии и Африки проблема ревматической лихорадки существует и в настоящее время. Причиной этого заболевания является инфицирование носоглотки b-гемолитическим стрептококком группы А (слово гемолитический означает, что он может разрушать эритроциты - красные кровяные тельца). Этот стрептококк содержит ряд белковых и небелковых соединений, вызывающих образование специфических защитных антител, которые нейтрализуют его действие. Стрептококк вырабатывает ряд ядовитых веществ, повреждающих ткани организма -к ним относится так называемый стрептолизин О (стрептолизин и является причиной разрушения эритроцитов). Для противодействия этого стрептолизина также образуются специфические антитела, называемые антистрептолизином О - сокращенно АСЛО (эти антитела используются при диагностике, так как их наличие в крови свидетельствует о стрептококковой инфекции).

Стрептококк попадает в ткань лимфоидного кольца глотки (миндалины), вызывает ангину и выделяет ядовитые продукты - токсины. Организм защищается и образует для борьбы защитные антитела. После этого начинает происходить нечто интересное. Из-за определенного биологического и химического сходства некоторых составных элементов тела стрептококка и соединительной ткани сердца и суставов происходит своего рода перекрестная реакция, и антитела, предназначенные для борьбы со стрептококком, начинают атаковать ткань, в которой поселился этот микроб. Здесь мы можем наблюдать пример аутоиммунного заболевания. Определенную загадку представляет собой тот факт, что у большей части населения стрептококковая инфекция носоглотки проходит в виде неосложненного заболевания, а у меньшей части через некоторое время развиваются признаки ревматической лихорадки. Очевидно, что здесь мы имеем пример определенной предрасположенности, которая, к счастью, характерна лишь для небольшой части нашего населения. Таким образом, при ревматической лихорадке события происходят в следующей последовательности: ангина, которая быстро проходит, после чего через несколько дней или недель возникает заболевание с высокой температурой, потливостью, воспалением одного или нескольких, как правило крупных (коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный) суставов. Артрит имеет блуждающий характер и перемещается с одного сустава на другой. Боль в суставах иногда бывает очень острой. Эти боли могут достаточно успешно сниматься рядом противоревматических средств, в связи с чем никогда не считались серьезным заболеванием. Другое дело -осложнения на сердце. Ревматическое воспаление поражает сердечную мышцу, внутреннюю оболочку сердца и сердечную сумку (перикард). Признаки поражения сердца иногда могут быть выражены слабо, и лишь опытный врач может распознать их вовремя. Воспалительный процесс в тканях сердца реагирует на введение лекарственных препаратов не так хорошо, как в суставах, кроме того, он может повторяться и возникать заново. Результатом могут стать дефекты сердечных клапанов. Клапаны могут сращиваться между собой, таким образом возникает их сужение (стеноз), или из-за разрастания соединительной ткани клапан перестает полностью закрываться (недостаточность). Оба этих типа поражений клапанов сердца через несколько лет могут существенно повлиять на работу сердечно-сосудистой системы.

Кроме сердца и суставов при этом заболевании бывает затронута и кожа (появление красноватой сыпи), иногда поражается.центральная нервная система, что проявляется так называемой пляской святого Вита (хорея). В этом случае мышцы сокращаются бесконтрольно и некоорди-нировано, иногда же хорея проявляется лишь в виде непоседливости и нервозности ребенка в школе или неконтролируемыми гримасами.

В диагностике ревматической лихорадки важное место занимают лабораторные анализы. Прежде всего речь идет о седиментации эритроцитов, число которых в начальных стадиях существенно увеличивается. Анализы проводятся таким образом, что венозная кровь больного смешивается с антикоагуляционным раствором для предотвращения ее свертывания, после чего кровь заливается в вертикально установленную стеклянную трубочку. Через час и через два часа высчитывается седиментация эритроцитов в несвернувшейся плазме крови. В норме на верху темного столбца из кровяных телец образуется несколько миллиметров чистой плазмы. Из-за изменений белков крови при наличии воспалительного процесса этот показатель увеличивается до нескольких десятков миллиметров (максимально - 100-120 мм за 1 час). Седиментация эритроцитов говорит нам, насколько интенсивен воспалительный процесс в организме. В дальнейшем проводится анализ уже упоминавшихся антистрептолизиновых антител.

Лечение ревматической лихорадки должно проводиться незамедлительно и энергично. Основой программы лечения является постельный режим, особенно в том случае, если было затронуто сердце. Постельный режим может быть не таким строгим при улучшении показателей анализов (седиментации эритроцитов) и в зависимости от степени пораженно-сти сердца. При ревматической лихорадке, не сопровождаемой осложнениями, процесс выздоровления проходит быстро, хотя до полного исчезновения проявлений этого заболевания может потребоваться до двух месяцев. Осложнения на сердце вызывают и более длительную нетрудоспособность.

Больным, у которых болезнь оставила следы поражения сердца, в течение нескольких лет применяется профилактическое лечение пенициллином. В этом случае речь идет либо о ежедневном приеме небольших доз, либо приема длительно действующей дозировки пенициллина один раз в несколько недель. Важным при этом является тщательное лечение антибиотиками каждой ангины.

В заключение следует указать на важное обстоятельство. Хотя благодаря всем указанным выше факторам к 70-м годам удалось практически покончить с ревматической лихорадкой и врачи понемногу начали о ней забывать, с 1986 г. появляются сообщения о начинающемся росте заболеваемости в Соединенных Штатах. Речь идет о болезнях детей, живущих в семьях с хорошим уровнем качества жизни и в здоровых сельских районах. Кроме этого, как уже было во время второй мировой войны, заболевают молодые новобранцы. При этом оказывается, что социальный фактор не является решающим для победы над ревматической лихорадкой. Ученые, сразу предпринявшие исследования стрептококков из носоглотки и миндалин больных, обнаружили, что этот стрептококк изменился, теперь болезнь вызывает новый, модифицированный тип этого микроорганизма.

Ч Следующим реактивным артритом, но несколько иного рода, является болезнь Рейтера (или синдром). О ее открытии мы говорили в вводном разделе. Она развивается после некоторых острых инфекций мочеполовых органов или кишечника. В первом случае речь идет как об инфекции, занесенной при случайной половой связи, так и о банальном заболевании мочеполовых органов, а также обострении хронической инфекции. В клетках мочеиспускательных каналов был обнаружен специфический паразит, названный хламидией (Chlamidia trachomatis). Но это не тот микроорганизм, который вызывает гонорею. Так же, как и при болезни Бехтерева, большой процент больных (около 70) предрасположен к этой болезни в связи с присутствием у них на поверхности клеток трансплантационного антигена В27 (см. раздел о болезни Бехтерева). Учитывая то, что при болезни Рейтера часто наблюдается и воспаление тазобедренных суставов, это заболевание иногда относят к заболеваниям позвоночника - спондилоартритам.

Первыми симптомами заболевания бывают артриты чаще всего голеностопных или коленных суставов. Они появляются через 1-3 недели после инфицирования мочеиспускательных каналов. Иногда больной может лишь смутно вспомнить о жжении во время мочеиспускания или о частом мочеиспускании, которое некоторое время назад его немного беспокоило. Часто у больного наряду с суставами болит крестцовый отдел позвоночника или возникают боли в области пятки (место соединения сухожилия и пяточной кости). Реже воспаляется слизистая оболочка глаза (конъюнктивит), на коже стоп может появиться шелушащаяся сыпь. Эта болезнь длится недолго, лишь в исключительных случаях она может тянуться несколько месяцев. В начальном периоде она хорошо поддается лечению антибиотиками, позднее для снятия болей необходимы нестероидные противоревматические средства и лечение сульфасалазином (см. раздел о фармакотерапии ревматических заболеваний).

Свое влияние на суставы может оказывать и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус, вызывающий это заболевание, поражает человеческие лимфоциты, участвующие в защите организма от инфекции, и ослабляет их нормальную работу. Тем самым у зараженных им лиц облегчается доступ в организм инфекции и увеличивается вероятность развития опухолевых заболеваний. В суставах и костях больных могут возникать инфекционные артриты, вторично вызываемые бактериями. Иногда могут развиваться и симптомы, характерные для синдрома Рейтера и повреждений позвоночника.

Особым типом артрита, имеющим много общего с инфекционными и реактивными артритами, является лаймский боррелиоз. Это сложная болезнь, поражающая, кроме суставов, кожу, сердце и нервную систему. Что касается суставных ее проявлений, то она напоминает симптомы инфекционного артрита, поскольку ткани поражаются бактериями. С другой стороны, это заболевание носит характер и реактивного артрита, поскольку болезнь, особенно в суставах, появляется лишь через несколько месяцев после инфицирования.

Первые признаки заболевания появляются на коже, в месте проникновения инфекции (после укуса клеща) появляются красные пятна, которые увеличиваются в размерах и постепенно бледнеют в центре. Кожа может поражаться и на более поздних стадиях лаймского боррелиоза в виде воспалительных процессов и одновременного истончения (атрофии).

Заболевание это проходит три стадии. На начальной стадии оно проявляется (примерно через месяц после укуса клеща) в виде кожных высыпаний, неопределенных гриппоподобных состояний, быстрой утомляемости, потери аппетита, несильной боли в мышцах и суставах. Еще через 2-3 мес могут появиться симптомы нервных заболеваний в виде раздражения оболочки мозга, полиомиелита и расстройств нервной системы -от лабильности до невроза. Сюда добавляются поражения сердца и воспаления суставов. Суставное воспаление может проявиться в течение нескольких лет после инфицирования. Воспаление в большинстве случаев проходит, но иногда оно приобретает хронический характер. В заключительной стадии проявляются хронические, атрофические кожные изменения, чаще всего - на нижних конечностях. Диагностика этого заболевания заключается в выявлении специфических антител, действие которых в начальной стадии часто оказывается не очень надежным. Позднее без доказательства присутствия антител диагноз лаймского боррелиоза подтвердить уже нельзя.

Открытие лаймского боррелиоза привлекло большое внимание врачей, а высокая заболеваемость им в Чехии (до нескольких тысяч больных) вызвала и определенные опасения. Поскольку лаймский боррелиоз имеет очень изменчивый и разнообразный характер, то целый ряд расстройств начали объяснять наличием именно этого заболевания. Ситуация усложняется и относительно высоким у жителей Чехии наличием антител против боррелии, что обусловлено относительно частыми их контактами с переносчиком этого заболевания. Заболевает из них лишь небольшой процент.

Раннее лечение антибиотиками позволяет излечить эту болезнь и предотвратить ее переход на следующие стадии. Используются при этом антибиотики пенициллиновой и тетрациклиновой группы, иногда в значительных дозах. Более поздние стадии хуже поддаются лечению, и поэтому большие дозы антибиотиков вводятся непосредственно в вену, а иногда применяются самые современные цефалоспориновые антибиотики.

До сих пор не очень ясно, каким образом боррелии вызывают такое сложное заболевание. В начальных стадиях в тканях они присутствуют живыми, а позже погибают под воздействием антибиотиков. Мертвые боррелии вызывают иммунные реакции перекрестного типа. Это означает, что антитела атакуют не только боррелии, но и ткани самого организма. Таким образом, лаймский боррелиоз действительно является частично инфекционным, а частично - реактивным заболеванием.

Профилактика боррелиоза состоит в недопущении попадания переносчика этой болезни на тело. Во время пребывания в лиственном лесу следует выбирать подходящую одежду, прикрывающую все части тела, и соответствующую обувь. Нужно также использовать средства для отпугивания мошкары и насекомых (репелленты). Снимать клещей следует осторожно, при помощи пинцета, после промазывания спиртом, растительным маслом или лаком для ногтей. Ранку нужно сразу же продезинфицировать раствором йода.

Здоровые суставы — это роскошь, значение которой трудно оценить тому, кто никогда не испытывал боли при ходьбе и не ощущал затруднения при попытке поднять руку или ногу, развернуться или присесть. Между тем миллионы людей по всему свету ежегодно обращаются за помощью к врачам-ортопедам с подобными жалобами.

Эпидемиология заболеваний суставов

Болезни суставов классифицируются по характеру патологического процесса.

Воспалительные и инфекционные болезни суставов

В данном случае причиной недуга служит воспалительная реакция в ответ на инфекционный, аутоиммунный или аллергический процесс. Болезнь дает о себе знать болью и припухлостью в суставе. Симптомы за несколько часов способны достичь максимальной выраженности и в дальнейшем отступить на неопределенный срок. Но за периодом мнимого благополучия скрывается скрытое развитие патологического процесса.

Некоторые артриты проявляются в первую очередь не болью, а утренней скованностью, лихорадкой, сыпью на коже над суставом или проявлениями первичного заболевания, осложненного поражением опорно-двигательного аппарата (например, расстройствами мочеполовой системы — при болезни Рейтера и гонорейном артрите).

Этапы воспалительной патологии сустава можно разграничить благодаря рентгенологическому обследованию. Так, в начале болезни значимых отклонений на снимках не обнаруживается, при второй степени артрита появляются признаки разрушения костной и хрящевой ткани. При третьей степени врач увидит деформацию сустава — к этому моменту больной ощущает выраженные ограничения подвижности. Наконец, четвертая степень артрита сопровождается тотальными изменениями в суставе: помочь больному смогут только хирурги.

К этой группе патологий, наряду с ревматоидным артритом (при котором иммунная система организма разрушает суставы), относится инфекционно-аллергический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Гоффа, подагра, псориатический артрит и т. д.

Обратите внимание

Основная профилактика артритов — предотвращение инфекций путем вакцинации и других мер защиты от болезней, способных осложниться бактериальным заражением сустава (гонореи, скарлатины, ангины и т.д.)

Дегенеративные поражения

Эти болезни, как правило, проявляются у пожилых людей: они связаны с изнашиванием сустава, что приводит к разрушению хрящей, отвечающих за амортизацию при работе. Еще один фактор развития дегенеративных заболеваний — остеопороз, при котором снижается плотность костной ткани.

Дегенеративные заболевания проявляются постепенно: первым признаком будет непродолжительная боль после утомительного дня, проведенного на ногах. С течением времени болезненность в суставе перестанет стихать после отдыха, а движения в суставе станут ограниченными. Иногда в пораженной области возникает отек, а сустав ноет при смене погоды и по ночам.

Тяжесть артрозов определяется при осмотре и рентгенографии. В начале процесса на снимках заметно лишь небольшое сокращение высоты щели между костями вследствие истончения хрящевой ткани. При второй степени врач зафиксирует уменьшение полости сустава на треть от нормы и появление костных выростов или участков отмершего хряща. Наконец, 3 стадия артроза характеризуется глубокими, необратимыми деформациями сочленения, вплоть до анкилоза — сращения костей.

Самым частой причиной инвалидности среди всех болезней суставов является деформирующий остеоартроз, затрагивающий преимущественно тазобедренный и коленный суставы. Также источником проблемы может оказаться межпозвоночный остеохондроз — типичное заболевание офисных работников.

Обратите внимание

Эксперты отмечают, что отличной профилактикой возрастных изменений суставов может стать йога — комплекс упражнений, укрепляющих связки и мышцы посредством статических нагрузок. Недавно ученые выяснили, что ежедневные 12-минутные занятия йогой на протяжении 10-ти лет способствуют увеличению плотности костей бедра и позвоночника, что исключает остеопороз и артроз, предотвращая переломы в пожилом возрасте.

Врожденные патологии суставов

Врожденные болезни суставов обращают на себя внимание с самых первых дней жизни малыша: от лечебных мер зависят возможные последствия порока развития для здоровья ребенка. Так, у младенцев нередко выявляется врожденный вывих бедра, который часто сочетается с дисплазией тазобедренного сустава. Будучи оставленным без внимания, этот недуг приведет к проблемам с походкой и формированием осанки. Однако своевременное вмешательство ортопеда позволит скорректировать врожденный вывих бедра консервативно, без операции.

Еще одна часто встречающаяся врожденная патология суставов — синдром Марфана, включающий в себя комплекс нарушения развития внутренних органов. Пациенты с синдромом Марфана имеют крайне подвижные суставы, нарушение осанки и килевидную грудную клетку. Это — высокие, худые, болезненные люди, которые, как правило, попадают в травмпункты с вывихами и переломами. При соблюдении рекомендаций врача они могут жить долго, не испытывая тяжелых проблем со здоровьем.

Болезни околосуставных тканей

Лечение заболеваний суставов в китайской медицине направлено на рассеивание ветра, холода, жары, а также преобразование сырости и восстановление течения Ци и крови. В этом помогает иглоукалывание, моксотерапия (прогревание полынными сигарами) и точечный массаж.

Не забывайте, что важно с вниманием относиться к любым симптомам — боли, скованности, отеку, появлению сыпи или хрусту, слышимому при движениях. Подавляющее число заболеваний суставов успешно поддается излечению на начальных стадиях, однако в запущенном состоянии болезни способны нарушать жизненные и профессиональные планы, требуя дорогостоящего оперативного вмешательства и сложных реабилитационных мероприятий.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности от 30 декабря 2008 года № ЛО-77-01-000911 выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Понимание основных симптомов этих заболеваний помогает своевременно получить правильное лечение и избежать осложнений, поэтому мы подробно описали различия в этой статье.

Постановка точного диагноза возможна после обследования:

общего анализа крови и мочи,

биохимического анализа крови,

ревмопробы и рентгена пораженного сустава

МРТ и исследование синовиальной жидкости — при необходимости.

Об артрите

Артрит — заболевание, которое провоцируется инфекцией, сбоем в работе иммунной системы или обмена веществ. Основным признаком артрита является воспалительный процесс: припухлость, покраснение кожи и повышение температуры в области пораженного сустава. Негативное действие артрита может распространяться не только на суставы: в зоне риска оказываются сердце, почки и печень.

200	25-40	18%
Существует более двухсот видов артрита: с разным проявлением и причинами	В зоне риска люди молодого и среднего возраста	Инвалидностей приходится на артрит по статистике ВОЗ

Первыми признаками заболевания, как правило, становится:

резкая боль — в состоянии движения или покоя,

отек в области больного сустава — постоянный или возникающий периодически,

покраснение и повышенная температура пораженной области — можно почувствовать на ощупь,

скованность движений в утренние часы.

Артрит может протекать в скрытой форме — в этом случае симптомы появляются после воздействия провоцирующих факторов: стрессов, переутомления, переохлаждения или инфекции.

Также к симптомам относятся проявления воспалительного процесса в организме:

повышение температуры тела до 38-39 градусов;

упадок сил и озноб;

изменение показателея анализа крови: например повышение СОЭ и высокий лейкоциотоз;

боль при мочеиспускании.

Степень тяжести проявления артрита может быть разной, а прогресс не обязательно стремительным. Однако если не обращать внимание на проблему, артрит перетекает в хроническую форму и может приводить к нарушению работы внутренних органов и инвалидности: недееспособности, видоизменению суставов и конечностей.

Назначенное лечение будет зависеть от степени тяжести диагноза. Если в ходе диагностики у пациента не обнаружено поражение внутренних органов, лечение проходит относительно просто. Больному могут назначаться:

противовоспалительные и обезболивающие препараты,

соблюдение диеты и отказ от алкоголя,

снижение физической нагрузки на пораженный сустав.

В случае, когда заболевание затронуло органы, пациент проходит дополнительную к основной программу лечения, направленную на их поддержку:

Среди различных форм артрита встречаются некоторые серьезные заболевания, которые важно вовремя диагностировать:

• Ревматизм — воспалительное заболевание соединительной ткани, которое поражает крупные и средние суставы, а также имеет специфические проявления: может резко проявляться и проходить на разных суставах, как бы перемещаясь от одного к другому.

Ревматизм не деформирует суставы, но отсутствие лечения чревато серьезными осложнениями: например,болезнями почек и пороком сердца.

Причиной возникновения могут быть перенесенные инфекционные заболевания: ангина, отит и подобные. В группу риска чаще всего попадают дети в возрасте от 7 до 14 лет. Также на развитие заболевания влияет наследственность.

• Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, при котором воспалительный процесс поражает как суставы, так и многие органы. Например, глаза, легкие, сердце и кровеносные сосуды. Относится к группе системных заболеваний соединительной ткани. Наиболее часто заболеванием страдают женщины после 60 лет.

Прогрессирует медленно, поражает сразу несколько суставов и распространяется симметрично. По мере развития заболевания, суставы теряют подвижность, болят и опухают. На пораженных воспалением суставах появляются характерные узелки.

Особенностью диагностики ревматоидного является применение специальных лабораторных исследований, которые позволяют установить точных диагноз. Лечится ревматоидный артрит трудно, с применением сильнодействующих препаратов. Поэтому очень важно заподозрить и диагностировать эту болезнь на ранних стадиях.

• Подагрический артрит или подагра — прогрессирующее заболевание суставов, возникающее из-за нарушения обмена мочевой кислоты в крови и отложения солей в суставных тканях. Наиболее часто начинается с поражения больших пальцев ног.

Обычно подагрой страдают люди пожилого возраста, преимущественно мужчины. Но также встречаются случаи заболевания в более молодом возрасте.

Лечение ревматизма, системных заболеваний, подагры отличается от лечения, например, аллергического или реактивного артрита. Поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение может только врач.

Болезнь проще предупредить, чем лечить, поэтому рекомендуем озаботиться профилактикой и внимательно наблюдать за состоянием своего здоровья:

отказаться от вредных привычек — курения, употребления алкоголя, нерационального питания;

развить привычку к рациональному занятию спортом — зарядке, растяжке, сбалансированным тренировкам;

укреплять иммунитет — проконсультироваться с врачом относительно минерально-витаминных комплексов, прививок против гриппа.

Об артрозе

70% случаев заболевания приходится на людей старше 65 лет.

Артроз — заболевание, которое приводит к деформации и разрушению суставной капсулы. Суставная поверхность — это хрящ, который покрывает поверхность сустава и не позволяет костям соприкасаться друг с другом: обеспечивает свободное и безболезненное движение. Наиболее часто артроз развивается в пожилом возрасте.

Артроз, в отличие от артрита, воздействует только на суставы и не носит воспалительный характер.

Симптомы артроза появляются постепенно, по мере прогрессирования заболевания. В начале развития их нет вовсе. Это является основной причиной обращения к врачу на поздних стадиях.

Первые симптомы артроза проявляют себя:

неподвижностью сустава после сна или длительного отдыха, которая быстро проходит при движении;

хрустом, скрежетом и щелчками, которые сопровождаются глухим звуком;

болью при движении и нагрузке.

Развитие хронической формы болезни приводит к невозможности двигать одним или несколькими суставами.

Артроз лучше поддается лечению в начальной стадии заболевания. Также шансы на выздоровление зависят от возраста — до 40 лет избавиться от недуга намного проще.

При этих условиях пациенту назначается контроль нагрузок на больной сустав, медикаментозная и ударно-волновая терапия — кратковременном воздействии на костную и соединительную ткани акустическими импульсами значительной амплитуды низкой частоты: от 16 до 25 Гц. Могут использоваться и другие процедуры: например, грязевые аппликации, электрофорез с лекарственными препаратами.

Хроническая форма заболевания, а также артроз в пожилом возрасте, не поддаются полному излечению. Однако грамотная и регулярная терапия помогает максимально контролировать заболевание: приостановить разрушение сустава и улучшить качество жизни пациента.

В ходе такой терапии врач назначает медикаментозное лечение, которое активирует процесс регенерации, а также дает рекомендации по образу жизни.

Первичная профилактика помогает предупредить развитие артроза. Основные принципы:

контроль веса — лишний вес увеличивает нагрузку на суставы;

регулярная физическая активность — гимнастика, растяжка и умеренные тренировки;

выбор качественной и удобной обуви — неправильное распределение нагрузки провоцирует усиленное давление на суставы;

укрепление иммунитета и защита от переохлаждений.

Наглядное сравнение

Выше мы описали основные причины, симптомы и способы лечения артрита и артроза. В этом блоке кратко отвечаем на вопрос различия заболеваний:

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье подробно рассмотрены патогенетические и терапевтические аспекты остеоартроза

Причины возникновения ОА. На сегодняшний день ОА считается мультифакториальным и полиэтиологическим заболеванием. К основным факторам риска возникновения ОА относят пожилой возраст, женский пол и суставные перегрузки (чрезмерную физическую активность, ожирение). Выделяют 2 основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) ОА с неясной этиологией и вторичный ОА, возникающий в уже пораженном суставе на фоне различных заболеваний (табл. 1).

Патофизиология ОА изучена далеко не полностью. Очевидно, что в его развитии принимает участие целый ряд факторов, взаимодействующих между собой на биохимическом и механическом уровне, что и приводит к возникновению и прогрессированию заболевания [5].
Хрящ – основной компонент сустава, подвергающийся дегенерации при ОА; вместе с ним страдают и другие субхондральные, капсульные, синовиальные и околосуставные структуры [6 ,7]. Суставной хрящ состоит из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс в свою очередь содержит 2 главные макромолекулы: гликозамины (протеогликаны) и коллаген. ОА характеризуется снижением содержания коллагена и протеогликанов, структура и биомеханические свойства внеклеточного матрикса нарушаются. В частности, потеря гликозаминов приводит к снижению сопротивления матрикса воздействию физической нагрузки, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению.
Основные патологические процессы, приводящие к разрушению хряща, происходят в хондроцитах: чрезмерное местное высвобождение протеолитических ферментов (металлопротеиназ, разрушающих матрикс) и прогрессивное замедление репарации хряща приводят к дисбалансу между синтезом и деградацией внеклеточного матрикса. Кроме того, на хондральном уровне синтезируется широкий спектр биоактивных молекул: провоспалительных цитокинов IL-1, -8, -17, -18 и TNF-α, свободных радикалов (NO), фактор роста (TGF-β), липидные медиаторы (простагландин Е2, лейкотриен B4) [8]. Этот воспалительный компонент сосуществует и усиливает дегенеративные механизмы. Воспаление развивается в первую очередь в синовиальной оболочке. Синовиальная мембрана выполняет фильтрацию строительного материала хряща — гиалуроновой кислоты, т. е. предохраняет вымывание последней из полости сустава. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости приводит к прогрессированию дегенерации хряща. Таким образом, страдают все структуры сустава: обнаруживаются дегенерация хряща, его патологическая гипертрофия и кальцификация, формируются костные выросты – остеофиты, происходит склероз субхондральной кости, истончается и повреждается мениск (рис. 2) [9].

Хондроциты вблизи поверхностного слоя хряща образуют кластеры, а в глубоких слоях подвергаются апоптозу. Пролиферация хондроцитов активизируется, но не может противостоять преобладающей катаболической активности. Хондроциты производят деструктивные ферменты – ADAMTS5, MMP13.
Исходя из вышеописанных механизмов, ведущими направлениями борьбы с ОА считаются модуляция воспаления, регуляция метаболизма хондроцитов и стимуляция синтеза хряща [10]. К сожалению, даже при условии постоянного лечения значительное число пациентов продолжают страдать от хронического болевого синдрома.
Структурные изменения при ОА принято подразделять на 4 рентгенологические стадии (классификация ОА по Kellgren – Lawrence) [11]:
• 0 стадия – отсутствие рентгенологических признаков;
• I стадия (сомнительный) – сомнительное сужение суставной щели, возможны остеофиты;
• II стадия (мягкий) – определенные остеофиты и сомнительное сужение суставной щели;
• III стадия (умеренный) – умеренные остеофиты, определенное сужение суставного пространства, возможная деформация костей;
• IV стадия (тяжелый) – большие остеофиты, сужение суставного пространства, тяжелый остеосклероз, определенная деформация костей.
Патогенез хронического болевого синдрома при ОА наряду с ноцицептивными включает и дисфункциональные механизмы, которые не всегда учитываются при терапии.
Долгое время считалось, что боль при ОА обусловлена исключительно воспалительно-дегенеративными изменениями в суставе, т. е. носит ноцицептивный характер. Источниками этой боли являются синовиальная оболочка, кость и мягкие ткани, окружающие сустав. Дегенеративные изменения хрящевой и костной ткани, а также локальное воспаление провоцируют выработку целого ряда медиаторов, вызывающих дальнейшее повреждение тканей и активацию ноцицепторов. Ноцицептивный тип боли терапевтически чувствителен к морфину, другим наркотическим и ненаркотическим анальгетикам. Соответственно, терапия таких болей чаще всего проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), эффективно действующими на воспалительные механизмы.
Однако для ряда пациентов такая терапия оказывается недостаточной. Кроме того, как известно, существует расхождение между степенью выраженности патологического процесса, в частности рентгенологической стадией, и интенсивностью боли, которые не взаимосвязаны напрямую. Это свидетельствует об участии в формировании болевого синдрома при ОА, как и любого хронического болевого синдрома, центральных дисфункциональных механизмов (изменения нисходящих антиноцицептивных систем и центральной сенситизации). На медиаторном уровне в развитии хронической боли ведущую роль играет дисбаланс серотонина и нор-адреналина. Поэтому для терапии дисфункционального типа болей необходимо применять препараты центрального действия, способные устранить серотонинергический и адренергический дисбаланс, т. е. прежде всего трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Эффективны также антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), поскольку они способны уменьшить центральную сенситизацию.
Лечение ОА должно быть комплексным и включает нефармакологические, фармакологические и хирургические методы (табл. 2).

Лекарственная терапия ОА ведется одновременно по нескольким направлениям: уменьшение болей, снятие воспаления и попытки замедления дальнейшей дегенерации хрящевой ткани [12]. Препараты, применяемые для этих целей, принято называть симптом-модифицирующими препаратами (SMOADS) [13]. Существуют 2 основные группы SMOADS:
1. Быстродействующие препараты, включая анальгетики, НПВП, внутрисуставные глюкокортикоиды и опиоиды.
2. Медленнодействующие препараты, или SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis).
Что касается первой группы, то препаратами выбора считаются парацетамол и НПВП [14]. НПВП широко применяются в клинической практике, т. к. оказывают сразу и анальгетический, и противовоспалительный эффект: снимают боль, отек и гиперемию. Однако эти препараты неоднозначно влияют на метаболизм хряща, снижая синтез протеогликанов, коллагена и гиалуроновой кислоты, они могут способствовать прогрессированию дегенерации. Кроме того, НПВП имеют ряд побочных эффектов. Как известно, действие НПВП основано на снижении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ существует в двух формах: ЦОГ–1, постоянно присутствующая во всех тканях, и ЦОГ–2, синтезирующаяся на фоне воспаления. Большинство НПВП и ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ. Блокирование ЦОГ-1 обусловливает основные побочные эффекты, среди которых на первом месте стоит поражение ЖКТ на всем его протяжении (стоматит, эзофагит, гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерит, колит, проктит) с возможностью развития кровотечений. При выборе анальгетика следует руководствоваться не только эффективностью, но и безопасностью применения препарата, тем более что пациенту предстоит длительное применение обезболивающего средства [15]. Поэтому предпочтение отдается группе НПВП селективного действия, имеющей менее выраженное негативное влияние на ЖКТ. В России зарегистрированы 3 группы селективных ингибиторов ЦОГ-2:
– производные сульфонанилидов – нимесулид;
– представители коксибов – целекоксиб, валдекоксиб;
– производные оксикамов – мелоксикам.
Не следует, однако, забывать, что постоянное применение даже селективных НПВП имеет свои недостатки. Наиболее угрожающим является повышение риска сердечно-сосудистых осложнений (усиление гипертонии и сердечно-сосудистой недостаточности), что особенно касается пожилых пациентов с соответствующей сопутствующей патологией [15]. Кроме того, по мере хронизации боли применение НПВП становится все менее эффективным, т. к. в процессе формирования боли начинают преобладать центральные патофизиологические механизмы [16].
Внутрисуставные глюкокортикоиды и опиоиды применяются только в ситуациях, когда препараты первой линии неэффективны. Использование препаратов этой группы зависит от их профиля безопасности, согласия пациента, экономической составляющей и других факторов, характерных для конкретного больного.
Терапия ОА – длительный, практически пожизненный процесс, и особое внимание в процессе лечения уделяется предотвращению дальнейшего развития заболевания, разработке мер, направленных на восстановление структурного и функционального повреждения. Для этих целей применяют препараты группы SYSADOA. Симптом-модифицирующее действие SYSADOA развивается более медленно, чем у препаратов первой группы, они имеют выраженное последействие, т. е. эффект сохраняется еще 4–8 нед. и более после прекращения терапии. Препараты этой группы обладают структурно-модифицирующим действием и замедляют прогрессирование заболевания, поэтому их рассматривают в качестве патогенетического базисного лечения ОА.
SYSADOA состоят из биологически активных (хондромодулирующих, хондропротективных) компонентов хрящевой ткани, необходимых для построения и обновления суставного хряща. К ним относятся:
– предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитин и гиалуроновая кислота);
– модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы металлопротеиназ).
Наиболее изученными на сегодняшний день хондропротективными веществами являются хондроитин и глюкозамин. Хондроитин вырабатывается хрящевой тканью суставов и входит в состав суставной жидкости. Он способствует отложению кальция в костях, укрепляет соединительнотканные структуры хряща, сухожилий, связок, кожи, способствует регенерации хряща. Сохраняя воду в толще хряща, он повышает прочность соединительной ткани. Именно хондроитин ингибирует специфические ферменты, разрушающие соединительную ткань. Глюкозамин является необходимым компонентом гликозаминогликанов и суставной жидкости, стимулирует синтез в хондроцитах и снижает катаболизм, его недостаточность ухудшает качество синовиальной жидкости и может вызвать хруст в суставах [17]. С возрастом, в результате нейродегенеративных процессов, естественный синтез этих веществ снижается, и с помощью SYSADOA возможно их восполнение.
Накоплена уже достаточная доказательная база, свидетельствующая об эффективности, безопасности SYSADOA и о необходимости их применения в плане долгосрочного лечения и профилактики развития ОА [18, 19]. Они способны влиять на метаболизм костной и хрящевой ткани и стимулировать ее регенерацию, обладают умеренным обезболивающим и противовоспалительным действием и лишены характерных для НПВП побочных эффектов. Вне обострения рекомендуется монотерапия SYSADOA. При обострении процесса и выраженном болевом синдроме рекомендуется комбинирование SYSADOA с НПВП, т. к. анальгетическое действие последних развивается гораздо быстрее. Совместное применение позволяет снизить дозу НПВП и тем самым предотвратить ряд нежелательных побочных эффектов [20].
Среди хондропротекторов большой популярностью пользуются комбинированные препараты хондроитин сульфата и глюкозамина (например, Терафлекс). Их преимущество заключается в сочетании 2-х активных ингредиентов: хондроитина сульфата и глюкозамина в эффективных дозировках. Они являются синергистами и при совместном применении дополняют и усиливают действие друг друга. Хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс) замедляют процессы естественного (профилактика) и патологического (терапия артроза) разрушения хрящевой ткани. Препарат улучшает внутреннюю структуру хондроцитов и активирует их деятельность. Механизм его действия связан с:
– активацией синтеза протеогликанов;
– угнетением действия ферментов, разрушающих гиалиновый хрящ;
– увеличением выработки синовиальной жидкости;
– уменьшением вымывания кальция из костей и улучшением фосфорно-кальциевого обмена, т. е. укреплением костной ткани.
Клинически действие препарата проявляется уменьшением болей в области сустава и увеличением объема движений в суставе. Но главное его свойство – замедление дальнейшего прогрессирования заболевания.
Показанием для назначения хондроитин сульфата и глюкозамина (Терафлекса) является любая патология опорно-двигательного аппарата, связанная с дегенеративными изменениями в хрящевой ткани (ОА и остеохондроз). Назначать препарат нужно как можно раньше – при появлении первых признаков заболевания (скрипа, хруста, болевых ощущений). Хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс) выпускается в нескольких формах, что обеспечивает удобство применения и максимально удовлетворяет потребности пациента:
– хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс) в капсулах для базисной терапии;
– хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс Адванс) в капсулах для лечения обострений болевого синдрома;
– хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс М) крем для местного применения.
Лечение рекомендуется начинать с препарата хондроитин сульфат и глюкозамин для купирования болевого синдрома (Терафлекс Адванс), который быстро оказывает анальгетическое действие и одновременно начинает стимулировать обновление хрящевой ткани. Терафлекс Адванс помимо хондроитина и глюкозамина дополнительно содержит НПВП ибупрофен, который оказывает быстрое обезболивающее и противовоспалительное действие [21] и более безопасен, чем другие НПВП. При совместном приеме глюкозамина и ибупрофена их взаимодействие позволяет добиться снижения дозы последнего в 2 раза, сохранив обезболивающий эффект, что, безусловно, важно для безопасности лечения. Капсулы хондроитин сульфата и глюкозамина для купирования болевого синдрома (Терафлекс Адванс) просты в применении и меньше таблеток раздражают ЖКТ. Рекомендуется принимать по 2 капсулы 3 р./сут, длительность приема – до 3 нед. Однако курс можно сократить при достижении желаемого результата и перейти на прием базового препарата хондроитин сульфата и глюкозамина (Терафлекс), не содержащего НПВП (по 2–3 капсулы/сут 3 мес.) для продления обезболивающего эффекта и защиты хряща. Возможно также местное применение крема хондроитин сульфата и глюкозамина (Терафлекс М).
Нефармакологические методы лечения и профилактики дальнейшего развития ОА обязательно должны применяться наряду с фармакологическими препаратами. Речь идет о контроле за факторами риска и развитием сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, диабет, за состоянием в период менопаузы. Обучение пациентов правильному поведению и соблюдению постуральной гигиены, снижению нагрузки на больной сустав, адекватная физическая активность, защита суставов и физиотерапия, а также контроль веса являются важнейшими инструментами борьбы с травматизацией суставов и болевым синдромом [22, 23].
Снижение нагрузки на пораженный сустав замедляет дегенеративные процессы. Применение супинаторов, трости или костыля облегчает нагрузки при ходьбе. Не рекомендуются длительная ходьба, ношение тяжестей, обувь на высоком каблуке. Индивидуально подобранная лечебная физкультура позволяет увеличить двигательную активность и уменьшить болевой синдром. Физические упражнения проводятся без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне), несколько раз в течение дня по 10–15 мин, медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку, без боли. Необходимым моментом является снижение веса при ожирении (целевой индекс массы тела составляет 18,5–25 кг/м2), чему также способствует ЛФК, кроме того, назначается диета с пониженным содержанием животных жиров и включением в меню рыбы, морепродуктов, свежих овощей и фруктов.
Хирургическое лечение используется на поздних стадиях ОА. При неэффективности консервативного лечения, выраженных деформациях сустава с болевым синдромом проводят артропластику или эндопротезирование сустава. Поскольку ОА не является жизнеугрожающим заболеванием, окончательное решение о необходимости хирургического вмешательства всегда остается за пациентом.
В настоящее время к патофизиологическим механизмам развития ОА относят не только механическое поражение сустава и дегенеративный процесс, но и сопутствующее хроническое воспаление, которое способствует разрушению гиалинового хряща [24]. В патологический процесс вовлекаются не только хрящевые структуры, но и все компоненты сустава [25], а также структуры центральной нервной системы, связанные с формированием болевого синдрома.
Понимание патогенетических механизмов развития заболевания вносит коррективы в классические схемы терапии, но применение НПВП и хондропротекторов остается в центре внимания практикующих врачей.