Инфекции при синдроме диабетической стопы

Эндоваскулярное лечение диабетической стопы

Диабетическая стопа - страшное заболевание.

Спасти ногу – спасти жизнь.

Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из самых страшных осложнений сахарного диабета (СД). При нем развиваются язвенные, гнойно-некротические процессы, гангрена – нога начинает буквально гнить. Человек теряет навыки самообслуживания, от постоянного дискомфорта, постоянных болей, из-за отсутствия надежды на излечение начинается деградация личности - среди таких больных очень высок процент суицидов.

Диабетическая стопа (diabetic foot) – позднее осложнение СД, патологическое состояние стоп в виде гнойно - некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.

Определение ВОЗ: инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

В течение жизни у 15% пациентов с СД образуются язвы стопы. В 10 раз чаще СДС развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. У больных диабетом каждое увеличение гликированного гемоглобина А1с на 1% приводит к 26% увеличению риска развития заболевании артерий ног. Из общей популяции больных с язвой стопы, 10-24% подвергается ампутации, что, со своей стороны, увеличивает смертность, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах. Мрачен прогноз и после ампутации, через 2 года умирает от 30 до 50 процентов пациентов, умирает не столько от самого хирургического вмешательства, сколько от развивающих осложнений и сопутствующих заболеваний.

На сегодняшний день идет постоянный поиск новых методов лечения для сохранения конечностей и заживления трофических поражений.

Все больные с СД и трофическими язвами должны быть обследованы на предмет заболевания артерий нижних конечностей.

При отсутствии клинического улучшения нейропатических язв на фоне лечения более 2 недель показано проведение ангиографии с обязательным контрастированием артерий голени и стопы (Рекомендации TASC 2 (2007)).

Возможно ли лечение?

Трофические язвы при диабете могут быть нейропатические, ишемические и смешанные. В основном в 60-70% случаях язвы нейропатические, в 5- 10% случаях – ишемические, а 20-39% смешанные – нейроишемические. Несмотря на то, что большинство диабетических язв являются нейропатическими, необходимо исключить ишемический генез язвы, который имеет большое влияние на исход. И принципиальное значение приобретает раннее обследование пациентов на предмет поражения магистральных артерии нижних конечностей. До 85% ампутаций могут быть предотвращены при раннем выявлении и надлежащем лечении.

Действительно, участь больных незавидна. Основной метод лечения - это местное лечение и плюс гигиенический уход за "болячками". Но рано или поздно все равно встает вопрос об ампутации. Причем с постепенным повышением уровня ампутации: сначала палец, потом стопа, голень, бедро. Поэтому реваскуляризация (восстановление кровообращения) является жизненно необходимой мерой для сохранения функциональной конечности и обезболивания. Выбор метода реваскуляризации (реконструктивная или эндоваскулярная хирургия) зависит от состояния больного и конечности, а также от оценки риска вмешательства на основании сопутствующих заболеваний и ожидаемых результатов операции.

Непосредственные и отдаленные результаты реконструктивных (шунтирующих) операций артерий голеней оставляют желать лучшего и, к сожалению, из-за многоуровневых поражений артерий нижних конечностей очень часто их проведение невозможно.

Итак, получается, что до недавнего времени основным, самым распространенным методом лечения при диабетической стопе остается ампутация, но потеря конечности в целях спасения жизни сопровождается высокой послеоперационной смертностью. Да и стоимость дальнейшего лечения и реабилитации возрастает втрое.

Размышление по теме: без ног жить можно, но с ногами лучше!

Конечно, если рассуждать, жить без ног можно, особенно при сегодняшнем развитии ортопедической индустрии. Но всегда надо помнить: одно дело травматическая ампутация конечности у молодых без сопутствующих заболеваний (мы же знаем множество героических историй…), а другое – ампутация у больных с синдромом диабетической стопы с множественными сопутствующими заболеваниями. Статистика ужасная - в течение 3 лет умирает каждый второй пациент с ампутированной конечностью. То есть, сохранение конечности напрямую связано с сохранением жизни.

И конечно все: и врачебное сообщество и медицинская индустрия предпринимали и предпринимают огромные усилия для разрешения такой большой социальной задачи.

Появилась надежда - лечение возможно!

Настоящей панацеей стал метод эндоваскулярного лечения диабетической стопы (который также называют ангиопластикой артерий ног при синдроме диабетической стопы). Хирургическое вмешательство производится без наркоза, без разреза через пункцию артерии с минимальной потерей крови. При этом возможно восстановление проходимости не только артерий голеней, но и так называемых путей притока: подвздошных и бедренных артерий.

Этот способ в мире и в России активно разрабатывается в последние 10-15лет. С помощью такого лечения можно избежать ампутации конечностей. Операция состоит в том, что через предварительно сделанные проколы в артерию вводят специальные катетеры. Через эти трубочки с помощью специальных баллонов эндоваскулярные хирурги восстанавливают проходимость и расширяют закрытые сосуды (их сужение или полное закрытие и приводит к некрозу тканей). После этого в восстановленный просвет ставят специальные металлические каркасы – стенты, которые впоследствии не дают сосудам закрываться. Прогресс в развитии методики ангиопластики обусловлен технологическими достижениями: специальный инструментарий позволяет с высокой эффективностью восстанавливать закрытые сосуды, а стенты, особенно с лекарственными покрытиями, позволяют достичь хороших отдаленных результатов. На все эти действия врачам требуется час с небольшим.

Метод, в отличие от шунтирующих операций, не имеет ограничений по возрасту и сопутствующим заболеваниям. Результаты эндоваскулярных вмешательств действительно обнадеживающие. Почти сразу в день операции начинается уменьшение болевых ощущений и начинается довольно долгий процесс заживления трофических изменений. И с этого момента принципиальное значение приобретает медикаментозное лечение СД и других сопутствующих заболеваний и, что самое важное, - правильный медицинский "уход" - местное лечение за диабетической стопой.

Возможность восстановления регионарного кровотока на разных уровнях ноги, малотравматичность операции, быстрая реабилитация, обнадеживающие непосредственные и отдаленные результаты, улучшение качества и прогноза жизни больных, позволяют считать эндоваскулярную хирургию методом выбора при лечении ишемических и нейроишемических форм СДС.

Залог будущих успехов при лечении СДС состоит в междисциплинарном подходе лечения, когда врачи различных специальностей: эндокринолог, общий хирург, подиатр, сосудистый - эндоваскулярный хирург, дерматолог объединяются и совместно действуют на разных этапах лечения СДС. Такой подход был использован при создании службы диабетической стопы в ГКБ № 71 г. Москвы. Такой же подход позволил в скандинавских странах снизить количество "высоких" ампутации в 4 раза, а в США более чем в 8 раз.

Сотрудники отделения сердечно-сосудистой патологии ГКБ №71 г. Москвы имеют самый большой опыт в России (более 800 больных) эндоваскулярного лечения больных с критической ишемией и синдромом диабетической стопы. Как уже было отмечено, возможности эндоваскулярных методов лечения позволяют одномоментное или многоэтапное лечение поражений артерий нижних конечностей всех уровней: подвздошных артерий, бедренных артерий, подколенной артерии, артерий голени и артерий стоп, используя при этом как стандартные, так и оригинальные (ретроградные доступы через подколенную артерию, артерии стопы) доступы и технологии для проведения оперативных вмешательств.

Обладая всеми этими технологическими возможностями, хирургическим опытом и огромным желанием помочь страдающим, на сегодняшний день можно уверенно утверждать, что шанс спасти конечность и улучшить качество жизни, и, в конечном итоге, спасти жизнь, есть почти у всех пациентов. А, как минимум, эндоваскулярная хирургия позволяет уменьшить уровень ампутации, сохранив этим опорную функцию конечности и высокую социальную активность пациента.

Обратитесь вовремя к специалистам…..

К.К. Курдекбаев

Городская клиническая больница № 7, г. Алматы

Левофлоксацин, при чувствительности к нему микрофлоры, является препаратом выбора для лечения больных с осложненными формами синдрома диа­бетической стопы.

Ключевые слова: антибактериальная терапия, диабетическая стопа, микрофлора, инфекция, гангрена.

Острые гнойно-воспали­тельные заболевания кожи и мягких тканей являются частыми спутниками сахарно­го диабета. Особенно тяжело протекают гнойно-некротические процессы на нижних конечностях при осложненном синдроме диа­бетической стопы (СДС), часто с существенным отягощением основ­ного заболевания и угрозой гене­рализации инфекции. Инфекция-обычное осложнение формирую- щихся язв или ран на стопе, именно она во многом определяет тяжесть течения пораже­ний нижних конечностей у таких больных. В условиях нарушенного кровотока инфекция существен­но ухудшает прогноз вероятности сохранения конечности или даже самой жизни.

Инфекционный процесс способс­твует тромбозу уже измененных вследствие атеросклероза артерий, что приводит к прогрессированию ишемии. В настоящее время гнойно­-некротические поражения стоп на фоне СДС остаются наиболее частой причиной нетравматической ампута­ции нижних конечностей вследствие развития гангрены,

Очевидно, что в таких условиях наряду с хирургическими вмеша­тельствами, направленными на дренирование гнойных очагов и удаление некротических тканей, одним из важнейших звеньев комп­лексного консервативного лечения является своевременная aдeкватная антибактериальная терапия.

В исследование были включены 178 больных с осложненным тече­нием синдрома диабетической стопы, госпитализированных в хирургическое отделение в 7-ГКБ г. Алматы с 2008 года по 2012 год.

У всех пациентов отмечены при­знаки гнойно-некротического поражения стоп: трофические язвы, абсцессы, флегмоны, остео­миелит, гангрена. Обязательным этапом было выполнение опера­тивных вмешательств на стопе (вскрытие флегмон и абсцессов, некрэктомия, ампутация).

При исследовании посевов из гнойных очагов у 161 (90,4%) больных микробные ассоциации включали от 2 до 5 видов микро­организмов, причем смешанная (анаэробно-аэробная) инфек­ция диагностирована у 158 (88,7%) человек, только аэробная _ у 16 (8,9%). У 4 (2,2%) пациентов рост аэробной флоры не обна­ружен.

Нередко вследствие длительно­го течения раневого процесса у больных сахарным диабетом сохраняется откры­тая послеоперационная рана, которая определяет постоянный риск реинфицирования госпиталь­ными штаммами. Этим обуслов­лена необходимость проведения постоянного бактериологического мониторинга раны и длительно­го назначения антибактериальных препаратов.

Показаниями к проведению анти­бактериальной терапии у больных с СДС являются следующие кли­нические признаки: общие про­явления инфекции (повышенная температура тела, лейкоцитоз и т.д.): локальные признаки прогрес­сирующего гнойно-некротическо­го процесса (перифокальный отек, формирование вторичных очагов некроза, гнойное отделяемое, характерный’ запах и т.д.); нали­чие целлюлита в глубине ранево­го дефекта; наличие трофических язв, пенетрирующих на всю глуби­ну мягких тканей до кости, с при­знаками инфекционного процесса; наличие остеомиелита или артри­та с признаками прогрессирова­ния инфекции; ранние восстанови­тельные операции на стопе. Эффективность антибактериаль­ной терапии у больных с ослож­ненным СДС во многом зависит от правильного выбора препа­рата. Она должна обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальном воздействии на организм больного, страда­ющего, как правило, тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В качестве препаратов выбо­ра целесообразно использовать фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспори­ны III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефо­перазон, цефепим), ингибитороза­щищенные пенициллины (ко-амок­сикпав). Ряд препаратов эмпири­ческой терапии, не действующие на анаэробную микрофлору, сле­дует назначать в сочетании с мет­ронидазолом, мератином. В особо тяжелых случаях (при септическом состоянии) считаем оправданным назначение карбапенемов (имипе­нем, меропенем).

В нашей клинике наиболее часто в качестве монотерапии применя­ли: пенициллины с расширенным спектром действия (ко-амоксик­лав); фторхинолоны III-IV поколе­ний (левофлоксацин, гатифлокса­цин, моксифпоксацин): карбапе­немы (меронем). Из комбинаций антибактериальных п репаратов в основном использовали: лево­флоксацин + линкомицин (клин­дамицин); левофлоксацин + мет­ронидазол; цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефтри­аксон, цефтазидим, цефепим) + метронидазол; ванкомицин + мет­ронидазол.

Исходя из собственного клини­ческого опыта, мы считаем, что своевременно начатая адекватная эмпирическая антибактериальная терапия в комплексе с консер­вативными методами лечения и хирургической санацией гнойного очага позволяет остановить про­грессирование гнойно-некроти­ческого процесса, предотвратить расспространение инфекции и тем самым избежать повторных хирур­гических вмешательств и сохра­нить опорную функцию стопы. В то же время, правильно проводи­мая комплексная консервативная терапия наряду с хирургическим лечением позволяет сократить показания к назначению антибак­териальных препаратов и сроки их использования.

После получения данных микро­биологического исследования, в случае необходимости, произво­дят коррекцию антибактериаль­ной терапии с учетом чувствитель­ности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам ­этиотропную антибактериальную терапию.

Чувствительность микроорганиз­мов, наиболее часто высеваемых из гнойных очагов при осложнен­ном СДС, представлена в таблице. Выбор антибактериальных препа­ратов и коррекция их дозировки (с учетом чувствительности высе­янных микроорганизмов) осущест­влялись в соответствии с рекомен­дациями производителей и с уче­том функционального состояния выделительных органов пациента (почек, печени). Продолжительность антибакте­риальной терапии у больных с осложненным СДС — до появле­ния отчетливого клинического эффекта — составляла от 10-14 до 30-40 дней. Со второй недели ее проведения к лечению добавля­ли противогрибковые препараты (флуконазол, дифлюкан, фуцис и др.) в профилактических дозах. Необходимость замены антибакте­риальных препаратов возникала:

— при отсутствии клинического эффекта противомикробной терапии в течение 5 дней при условии купирования явлений критической ишемии на стопе и хирургической санации гнойно-­некротического очага;

— при появлении новых штаммов микрофлоры в гнойном очаге (реинфицирование раны), не чувствительных к проводимой антибактериальной терапии;

— при развитии осложнений или побочных реакций. связанных с применением данного антибио­тика.

Контроль чувствительности высе­ваемой микрофлоры — обязате­лен. После отмены антибиотиков дальнейшее лечение открытых ран проводили под повязками с помощью многокомпонентных препаратов на гидрофильной основе или с антисептиками, обеспечивающими высокий анти­микробный эффект непосредствен­но в ране (диоксидин, хлоргекси­дин, мирамистин, повидон-йод и др.).

Особый интерес в настоящее время представляет так называе­мая ступенчатая терапия. Учитывая хорошее усвоение современных таблетированных антибактериаль­ных препаратов и ориентируясь на динамику течения раневого процесса, можно сократить сроки введения парентеральной формы лекарства до 3-5 суток, с последу­ющим переводом больного на таб­летированную форму. Эта такти­ка значительно сокращает общие противопоказания к лечению без снижения его качества.

К таким препаратам относится лево­флоксацин (Локсоф). Мы при- меняли его для лечения 45 (21,3%) больных с осложненными формами СДС, у которых выделенная микрофло­ра была чувствительна к данному препарату. Локсоф получали внутрь 30 больных (по 500 мг 2 раза в сутки), в режиме ступенчатой терапии­ 15 больных (4-5 суток внутривенно, затем внутрь). Длительность тера­пии — 10-14 дней. В связи с тем, что у 34 больных выявлялась смешан­ная аэробно-анаэробная микрофло­ра, им был назначен левофлоксацин в комбинации с метронидазолом. В результате лечения у всех вклю­ченных в исследование пациентов наблюдался положительный клини­ческий эффект, сравнимый с тако­вым при применении более доро­гостоящих схем антибактериальной терапии. У больных снижалась сте­пень тяжести эндотоксикоза: купиро­валась лихорадка, нормализовалась гемодинамика, достоверно снижал­ся лейкоцитоз при одновременном увеличении относительного и абсо­лютного количества лейкоцитов.

К.К.Күрдекбаев

АЯҚ БАСЫНДА ДИАБЕТИКАЛЫҚ СИНДРОМЫ БАР НАУҚАСТАРДЫ БАКТЕРИЯЛАРҒА ҚАРСЫ ЕМДЕУ

Түйін: Аяқ басында диабетикалық синдромның асқынған түрлері бар науқастарды емдеу үшін левофлоксацин, микрофлоралардың оған сезімталдығы болса, таңдаулы дәрісі болып табылады.

Түйінді сөздер: антибиотикке қарсы ем, диабеттен болған аяқ басы, микрофлора, жұқпа, шіру.

K.K. Kurdekbayev

ANTIBACTERIAL THERAPY AT PATIENTS WITH THE SYNDROME OF DIABETIC STOPS

Resume: Levofloxacin, at sensitivity to it of microflora, is a preparation of a choice for treatment of patients with the complicated forms of a syndrome diabetic stops.

Keywords: antibiotic therapy, diabetic foot, microflora, infection, gangrene.

MRSA-инфекции у больных с синдромом диабетической стопы

Основной причиной заболеваемости, госпитализации и смертности больных сахарным диабетом является инфекционное поражение нижних конечностей. Антимикробная терапия больных с различными формами диабетической стопы является одним из важных компонентов консервативного лечения. Инфекция – обычное осложнение формирующихся язв (ран) на стопе. Неконтролируемая или плохо контролируемая инфекция существенно ухудшает прогноз вероятности сохранения конечности или даже самой жизни.

При инфекциях свежих, ранее не леченных язв стопы основными возбудителями являются Staphylococcus aureus и стрептококки.

Хронические, рецидивирующие или ранее леченные язвы, а также инфекции с высоким риском ампутации конечности имеют, как правило, полимикробную этиологию: Staphylococcus aureus, стрептококки группы В, энтерококки, грамотрицательные энтеробактерии, а также анаэробные грамположительные кокки и Bacteroides spp.

Ключевыми нарушениями, которые лежат в основе развития язв стопы и их последующего инфицирования у пациентов с сахарным диабетом, являются периферическая нейропатия и ишемия. Наряду с ними, в развитии инфекций стопы у пациентов с сахарным диабетом играют роль нарушения функции иммунной системы. Мы выявили, что у больных СД имеются нарушения на различных этапах иммунного ответа, что является одним из факторов, определяющих высокий риск персистенции, инвазии микроорганизмов и как следствие, развитие инфекционного процесса.

В настоящее время растущую проблему представляет распространение MRSA, которые затрудняют лечение инфекций стопы при сахарном диабете. Частота выделения метициллинорезистентного стафилококка (MRSA) составляет 40%.

Механизмы резистентности к метициллину (оксациллину) формируются в результате приобретения mecA гена, который встраивается в специфический участок хромосомы стафилококков и кодирует ПСБ2а (измененный пенициллинсвязывающий белок). Следует отметить, что в резистентной бактериальной популяции экспрессия ПСБ2а может наблюдаться не у всех клеток, поэтому некоторые традиционные in vitro тесты для определения чувствительности могут не выявлять резистентность. Кроме mecA, на уровень резистентности к метициллину влияют еще как минимум 5 генов.

Факторы патогенности штаммов Staphylococcus aureus:

• микрокапсулы образований, обуславливающие адгезию штаммов какой-либо поверхности, позволяющие образовывать пленки, которые защищают от фагоцитов сам микроорганизм;
• компоненты клеточной мембраны – глипопептиды, выделяемые при разрушении бактериальной стенки, являются определяющим элементом в развитии системной воспалительной реакции;
• различные ферменты – липазы, каталазы, β-лактамазы, которые определяют инвазию распространения микробного агента; гемолизины и токсины, тот же лейкоцитин для группы внегоспитальных штаммов обладают повреждающим действием на различные клетки.

Выделяют два вида MRSA – внегоспитальный и внутригоспитальный штамм. Они имеют различные гены, имеют различные факторы патогенности, различную чувствительность к антибактериальным препаратам. Особенностью внутригоспитального штамма MRSA в настоящее время является возрастающая частота выделения этого штамма у больных СД и высокая резистентность к большинству антимикробных препаратов. MRSA устойчив ко всем β-лактамам и имеет ассоциативную устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонам, линозамидам.

Характерное распространение инфекционного процесса у внегоспитального штамма – инфекции мягких и кожно-мягких тканей, у внутригоспитального – это широчайший спектр различных нозокомиальных инфекций.

Факторы риска внегоспитального штамма – проживание в местах большого скопления населения и недостаточно чистая среда обитания; внутригоспитального – госпитализация, операции, инвазии, постоянный контакт с медицинским персоналом.

Эпидемиологические факторы, определяющие развитие MRSA-инфекции, характерные для больных СД:

• продолжительное лечение в стационаре (пациент проводит в больнице 3-5 недель и дольше);
• неоднократные госпитализации в течение года в связи с рецидивами язв или другими осложнениями;
• длительно существующие раны и язвы – постоянный риск колонизации и развития инфекции;
• эмпирическая антибактериальная терапия, без соответствующего микробиологического контроля, у больных СД является одним из ведущих факторов развития внутригоспитальной инфекции.

Клинические проявления MRSA инфекции – упорное, рецидивирующее гнойно-некротическое поражение тканей, несмотря на проведение различных лечебных мероприятий – хирургическая обработка, повторные некрэктомии, перевязки с использованием средств с широким спектром антимикробной активности. Такое течение раневого процесса требует проведения, прежде всего, тщательного микробиологического контроля. Обычные мазки или даже отпечатки не будут достаточно информативными для адекватной оценки микробного состава гнойного очага. Необходимо брать только биопсии, лучше всего в момент хирургического вмешательства, именно глубокие биопсии, наиболее объективно отображают микробный пейзаж гнойно-некротического очага.

MRSA инфекция приводит как к существенному удлинению периода заживления, так и к снижению частоты самостоятельного заживления раны.

Имеется достоверная связь между увеличением частоты высоких ампутаций и частотой выделения MRSA. Это обусловлено чаще всего задержкой адекватной антибактериальной терапии (редкий микробиологический контроль, длительная эмпирическая антибактериальная терапия, недостаток должного внимания выделению группы стафилококков непосредственно из гнойно-некротического очага). Другим таким фактором является назначение широко известных антибактериальных препаратов, микробиологическая и клиническая эффективность которых не имеет должной оценки.

У больных сахарным диабетом для лечения MRSA-инфекции целесообразно применение линезолида (Зивокс) как препарата первого ряда. Это обусловлено его высокой проникающей способностью в ткани. Линезолид (Зивокс) активен по отношению к аэробным грамположительным микроорганизмам и анаэробным микроорганизмам.

Интересным фактором действия линезолида (Зивокс) является непосредственное проникновение в зону гнойного очага – 85%. Тогда как у ванкомицина уровень проникновения – менее 10%. По клиническим и микробиологическим показателям была доказана более высокая клиническая эффективность линезолида (Зивокс) по отношению к ванкомицину. Линезолид (Зивокс) также более предпочтителен с экономической точки зрения. Это обусловлено наличием двух форм этого препарата – энтеральной и парентеральной формы (раствор для инфузий, таблетки). Резистентность по отношению к линезолиду в настоящее время не выявляется. Перекрестной резистентности между линезолидом и противомикробными препаратами других классов нет.

Таким образом, метициллинорезистентная стафилококковая инфекция в настоящее время является одной из ведущих причин крайне тяжелого инфекционного процесса с высоким риском рецидивирования, высоких ампутаций и летального исхода.

В ближайшем будущем ожидается появление стафилококков не только индифферентных, но и резистентных к ванкомицину. Сегодня ванкомицин-резистентные энтерококки и бактерии, резистентные к карбопенемам, – это штаммы тяжелых внутригоспитальных инфекций, которые также являются показанием для применения линезолида (Зивокс).

Диабетическая невропатия: диагностика и лечение

Клинические синдромы, сопровождающиеся болью при сахарном диабете – это, прежде всего, дистальная симметричная полиневропатия, которая составляет более 80% диабетических невропатий, диабетическая амиотрофия, которая может сопровождаться болевым синдромом; фокальные и мультифокальные невропатии, тоннельные невропатии, а также фантомный болевой синдром. Именно в связи с разнообразием клинических синдромокомплексов болевая невропатия – мультидисциплинарная проблема, и лечение этого осложнения сахарного диабета должно объединять эндокринологов, хирургов и неврологов.

Нейропатическая боль при сахарном диабете у ряда больных персистирует в течение нескольких лет, вызывая как физические, так и эмоциональные страдания, в то время как у других больных исчезает полностью или частично, несмотря на прогрессирующее снижение функции тонких нервных волокон. Хроническая боль является распространенным состоянием, сопровождается снижением качества жизни и ассоциируется с инвалидностью, однако треть больных не получают никакого лечения, 40% больных получают неадекватную терапию и только 2% – лечатся у специалистов по боли.

Непосредственной причиной боли при диабетической полинейропатии и таких сопровождающих ее явлений, как гипералгезия, аллодиния или дизестезия, чаще всего является повреждение Aδ- и C-волокон. Определенную роль в этом процессе играют сенситизация ноцицепторов и связанных с ними С-волокон, эктопическая спонтанная активность частично поврежденных участков нервных волокон и регенерирующих аксональных отростков, эфаптическая (без участия медиатора) передача импульсов от одних аксонов к другим (например, между соматосенсорными и болевыми волокнами). Важная роль также принадлежит вторичной функциональной реорганизации центральных нейронов под действием усиленной периферической афферентации, в частности, центральная сенситизация на уровне задних рогов спинного мозга. Последними исследованиями показано, что диабет поражает все уровни нервной системы – от периферического нерва до головного мозга. При помощи магнитно-резонансной спектроскопии было выявлено наличие таламической дисфункции при диабетической сенсомоторной полиневропатии.

Начало диабетической полиневропатии, как правило, внезапное, и при отсутствие раннего вмешательства ее течение хроническое и прогрессирующее. Снижение или утрата функции тонких нервных волокон приводит к нарушению восприятия боли (боли от прикосновения горячего и укола), а также температурного восприятия – холода (Аδ-волокна) и тепла (С-волокна). При вовлечении толстых (Аα и Аβ) нервных волокон замедляется скорость проведения по нерву и снижается чувствительность к прикосновению, давлению и вибрации, что в тяжелых случаях может приводить к сенсорной атаксии (атаксическая походка).

Ученые пытаются найти разницу между болевыми и безболевыми формами невропатии. Обнаружено, что таламическая дисфункция более выражена у пациентов с безболевой невропатией. По-видимому, если функция таламуса сохранена, то сохраняется возможность восприятия боли. Получены признаки потери нейрональной функции сенсорных зон коры мозга у пациентов при безболевой форме невропатии, и именно поэтому больной теряет способность чувствовать болевые стимулы.

В клинической практике невропатия диагностируется с помощью простых инструментов – это простой неврологический сет, как мы его называем, начиная с укола тупой иглой и заканчивая камертоном. Инновационным способом является метод корнеальной конфокальной микроскопии – быстрая неинвазивная методика, которая позволяет по состоянию мелких сосудов роговицы оценить ранние нарушения тонких нервных волокон, провести их визуальную оценку, документировать эти расстройства. Для количественной оценки степени выраженности сенсомоторной невропатии мы пользуемся различными шкалами: в частности, шкалой Total Symptoms Score, которая регламентирована для протоколов различных клинических исследований. Это фактически метод опроса, результаты которого суммируются по различным симптомам в зависимости от его силы и частоты встречаемости. Считается, что симптомная невропатия достаточно выражена, если TSS больше 5-6 условных единиц. Очень удобным способом для скрининга и оценки выраженности болевого синдрома является обычная визуально-аналоговая шкала (ВАШ) или цифровая шкала Ликерта.

Хроническая боль – это не только симптом заболевания, но и болезнь сама по себе, и она требует обязательного лечения. Согласно последним рекомендациям Европейской Федерации Неврологических обществ (EFNS Guidelines, 2006), на основании анализа исследований, основанных на доказательной медицине, были сделаны следующие рекомендации. Установлена и подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, которыми мы до сих пор пользуемся, например, амитриптилин (характеризуется большим количеством побочных эффектов), прегабалин, габапентин, дулоксетин, венлафлаксин, опиоиды, трамадол.

Этот перечень препаратов имеется в арсенале современных российских эндокринологов для лечения больных с невропатической болью. Итак, первый выбор врачей – это препараты прегабалин и габапентин, трициклические антидепрессанты; препараты второго ряда – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, и третий уровень, если вышеперечисленные препараты не приводят к нужному эффекту, – назначение комбинаций, возможно добавление опиоидных аналгетиков.

Прегабалин (Лирика) – препарат, по которому проведено наибольшее количество исследований. Основное действие препарата Лирика – это модуляция активности нейронов на уровне синапсов, в результате чего происходит деполяризация мембран и уменьшается выброс раздражающих нейротрансмиттеров, которые усиливают импульсы болевого возбуждения и раздражения. Модулирующее действие препарата относится как к нейропатической боли, так и к эпилепсии. В клинических исследованиях Лирика (прегабалин) показала высокую эффективность при самых различных состояниях, сопровождающихся нейропатической болью. Интересно, что препарат очень быстро снижает болевой синдром, фактически на 3 день нормализуется сон и на 60% снижается интенсивность боли (уже через 6 недель). У 76% больных достигается более 50% снижения боли, что расценивается как очень высокая обезболивающая активность.

Лирика при приеме имеет линейную фармакокинетику, т.е. наблюдается очень быстрое повышение концентрации в тканях и достижение дозозависимого эффекта. Подбор препарата чрезвычайно прост. При применении Лирики сложной титрации не происходит. Как правило, мы начинаем с 2 таблеток в день (150 мг), при необходимости достигается максимальная дозировка в 600 мг.

Лирика (прегабалин) хорошо переносится. Побочные эффекты препарата были обнаружены в контролируемых клинических исследованиях у 7% больных. Наиболее частыми побочными эффектами являются головокружение и сонливость. Как показывают данные клинических исследований, головокружение и сонливость на фоне приема прегабалина имеют транзиторный характер, возникая через 1-2 дня приема и прекращаясь на 2-4 неделе терапии. Эти данные позволяют говорить о Лирике как об эффективном и безопасном средстве для длительной терапии болевого синдрома.

Диагностика и терапия невропатических болевых синдромов