Инфекции после операции по замене клапана сердца

Тябут Тамара Дмитриевна, профессор кафедры кардиологии и ревматологии Бел МАПО, доктор медицинских наук

Год здоровья. Прочитай и передай другому

Тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком.

При наличии хронического тонзиллита в лакунах скапливается большое количество гноя, состоящего из погибших микробов, белых кровяных телец - лейкоцитов, других клеток (гнойно-казеозные пробки). В гнойном содержимом лакун размножаются болезнетворные микробы. Продукты жизнедеятельности микробов из миндалин попадают в кровь и приводят к развитию тонзиллогенной интоксикация, проявляющейся утомляемостью, болями в мышцах и суставах, головными болями, снижением настроения, субфебрилитетом. Миндалины превращаются в хранилище инфекционных агентов, откуда они могут распространяться по организму и быть причиной воспалительных процессов. Частые болезни еще более ослабляют иммунитет, что приводит к дальнейшему развитию тонзиллита. Так формируется порочный круг заболевания.
Хронический тонзиллит опасен осложнениями, связанными с распространением инфекции по организму. К ним относятся паратонзиллярные абсцессы, ·поражение сердца (тонзилогенная миокардиодистрофия, острая ревматическая лихорадка), сосудов, почек.
Тонзиллогенная миокардиодистрофия относится к часто развивающимся, но гораздо реже диагностируемым поражениям сердечной мышцы при хроническим тонзиллите. Она вызывается токсинами бактерий, находящихся в миндалинах, и продуктами местного воспаления и распада тканей.
Клинические признаки тонзиллогенной дистрофии миокарда обусловлены нарушением деятельности вегетативной нервной системы (вегетативной дисфункцией) и нарушением различных видов обмена в сердечной мышце (электролитного, белкового), следствием которых является нарушение образования энергии в сердечной мышце. На ранних этапах развития тонзилогенная миокардиодистрофия проявляется высокой частотой сердечных сокращений - тахикардией, перебоями в работе сердца - экстрасистолией, одышкой при интенсивных физических нагрузках, нарушением общего самочувствия больных. При поздней диагностике появляются признаки сердечной недостаточности, уменьшается объем нагрузки, вызывающей одышку, появляются более тяжелые нарушения ритма и проводимости. При своевременной диагностике и лечении внесердечного фактора - хронического тонзиллита, вызвавшего перечисленные изменения в сердечной мышце, они обратимы и постепенно структура и функции сердечной мышцы
восстанавливаются.
Наибольшую опасность для прогноза и качества жизни пациентов представляет поражение сердца при острой ревматической лихорадке.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета - гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией патологического процесса в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет). В Российской Федерации и в РБ заболеваемость ревматической лихорадкой составляет от 0,2 до 0,6 случаев на 1000 детского населения. Первичная заболеваемость ОРЛ в России в начале ХХI века составила 0,027 случая на 1000 населения. Частота впервые выявленной хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), которая включает пороки сердца и специфические изменения клапанов (краевой фиброз), выявляемые при ультразвуковом исследовании сердца - 0,097случаев на 1000 населения, в том числе ревматических пороков сердца - 0,076 случаев на 1000 взрослого населения. Имеющиеся статистические различия между частотой первичной заболеваемости острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца свидетельствует о наличии большого количества не диагностированных острых форм болезни.
Временной интервал между перенесенным острым стрептококковым тонзиллитом, фарингитом, обострением хронического тонзиллита и возникновением проявлений острой ревматической лихорадки составляет 3-4 недели. При острой ревматической лихорадке могут поражаться все структуры сердца - эндокард, миокард, перикард. Поражение миокарда (мышцы сердца) встречается всегда. Проявлениями поражения сердца могут быть сердцебиение, одышка, связанная с физической нагрузкой или в покое, боли в области сердца ноющего характера, которые в отличие о стенокардии не имеют четкой связи с физической нагрузкой и могут сохраняться длительный период времени, сердцебиение, перебои в работе сердца, приступообразные нарушения ритма - мерцательная аритмия, трепетание предсердий. Обычно поражение сердца сочетается с суставным синдромом по типу артралгий - болей в крупных суставах (коленных, плечевых, голеностопных, локтевых) или артрита (воспаления) этих же суставов. Для воспаления суставов характерны боль, изменения формы сустава, вызванные отеком, покраснение кожи в области пораженного сустава, местное повышение температуры и нарушение функции сустава в виде ограничения объема движений. Мелкие суставы поражаются гораздо реже. Воспалительный процесс в суставах носит мигрирующий характер и быстро проходит на фоне правильного лечения. Поражение сердца и суставов обычно сопровождается повышением температуры тела, слабостью потливостью, нарушением трудоспособности. У части пациентов встречаются поражения нервной системы, кожные сыпи по типу кольцевидной эритемы и подкожные ревматические узелки.
Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки существуют диагностические критерии, которые включают клинические, лабораторные и инструментальные данные, а также информацию о перенесенной инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, его ревматогенными штаммами. Своевременно поставленный диагноз позволяет добиться выздоровления больного при проведении терапии антибиотиками, глюкокортикоидными гормонами, нестероидным противовоспалительными препаратами. Однако, при поздно начатом лечении, несоблюдении пациентами двигательного режима, наличии генетической предрасположенности, не санированной очаговой инфекции (декомпенсированный тонзиллит, кариес) исходом острой ревматической лихорадки может быть хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца или без него. Порок сердца возникает как исход воспалительного поражения клапанов сердца. Наличие порока сердца ревматической этиологии требует отнесения пациента к группе высокого риска развития инфекционного эндокардита, наиболее тяжелой формы поражения сердца, связанного с инфекционными агентами.
Острая ревматическая лихорадка относится к заболевания, при которых профилактика имеет важное значение для снижения как первичной заболеваемости, так и повторных эпизодов болезни (повторная острая ревматическая лихорадка).
Первичная профилактика имеет своей целью снижение первичной заболеваемости и включает комплекс медико-санитарных и гигиенических мероприятий, а так же адекватное лечение инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А. Первое направление включает мероприятия по закаливанию, знакомство с гигиеническими навыками, санацию хронических очагов инфекции, в первую очередь - хронического тонзиллита и кариеса. Миндалины тщательно санируют повторными полосканиями и промываниями растворами антибактериальных средств, вакуум-аспирацией патологического содержимого лакун. Если это не дает желаемого результата обсуждается вопрос хирургического лечения - удаления миндалин. В каждом конкретном случае выбор тактики лечения определяет врач отоларинголог и терапевт, кардиолог или ревматолог.
Адекватное лечение ангины и фарингита направлено на подавление роста и размножения стрептококка в организме при развитии стрептококкового фарингита, ангины, тонзиллита. Основу лечения составляет антибиотикотерапия в сочетании с противовоспалительными средствами, которые должны проводиться не менее 10 дней с обязательным контролем общего анализа крови, мочи, а по показаниям биохимического анализа крови при возникновении признаков болезни, при окончании лечения и через месяц от появления первых признаков болезни. Лабораторное исследование, проведенное в эти сроки, позволяет правильно поставить диагноз, определить эффективность лечения, и что самое главное, не пропустить начало развития осложнения в виде острой ревматической лихорадки.
Вторичная профилактика имеет своей целью предупреждение развития повторной острой ревматической лихорадки и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Она проводится у пациентов, не имеющих аллергии к препаратам пенициллинового ряда. Лекарственным средством, используемым для профилактики у взрослых является бензатинбензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) в дозе 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 недели внутримышечно. Профилактические режимы зависят от возраста пациента и исхода острой ревматической лихорадки. В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России вторичная профилактика включает следующие режимы:

Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным заболеванием сердца, связанным с инфекцией считается инфекционный эндокардит - заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса на клапанном или пристеночном эндокарде, включающее поражение крупных внутригрудных сосудов, отходящих от сердца, возникающее вследствие воздействия микробной инфекции. Наиболее часто это различные бактерии- стрептококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка и многие другие. Описано 119 различных возбудителей, приводящих к развитию заболевания.

Аортальный клапан

Митральный клапан

Так выглядят клапаны сердца при развитии инфекционного эндокардита.
Наложения из микробов, клеток крови нарушают их функцию,
разрушают клапан и зачастую требуют экстренного хирургического лечения.

Распространенность инфекционного эндокардита в начале 21 века составляла 2- 4 случая на 100 000 населения в год. Отмечается повсеместный рост заболеваемости, наиболее выраженный в старших возрастных группах и составляющий 14, 5 случая на 100 000 населения в возрасте 70-80 лет. Диагностика заболевания сложна. При первом обращении к врачу диагноз ставится только у 19 - 34,2% больных. Средний срок от первичного обращения до постановки диагноза составляет не менее 1,5 - 2 месяцев.

Выделяют группу больных с высоким риском развития инфекционного эндокардита, в которую входят:

• пациенты с ранее перенесенным инфекционным эндокардитом,
• пациенты с протезированными клапанами сердца,
• пациенты с синими врожденными пороками,
• пациенты после хирургических операций на аорте, легочных сосудах
• пациенты с приобретенными пороками сердца, в первую очередь ревматической этиологии (ХРБС).

Кроме этого выделена группа умеренного (промежуточного) риска, объединяющая пациентов со следующими заболеваниями:

• Пролапс митрального клапана, обусловленный миксоматозной дегенерацией или другими причинами с регургитацией 2-3 степени или пролапсы нескольких клапанов
• Нецианотичные врожденные пороки сердца (исключая вторичный ДМПП)
• Бикуспидальный (двухстворчатый)аортальный клапан
• Гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз).

Установлено, что для развития инфекционного эндокардита необходимо попадание возбудителя в кровь. Наиболее частой причиной этого могут быть стоматологические манипуляции, сопровождающиеся повреждением десны и кровоточивостью. При наличии кариеса или заболеваний десен, бактериемия (наличие возбудителя в крови) может возникать достаточно часто.

В нашей стране ежегодно имплантируется более 4 тысяч искусственных клапанов пациентам, страдающим пороками сердца. Основная цель операции – улучшить качество жизни пациентов, вернуть их к нормальной физической и общественной деятельности. Данная брошюра специально подготовлена для того, чтобы помочь Вам правильно подготовиться к операции на сердце. Мы расскажем об основных этапах обследования и лечения, ответим на наиболее часто задаваемые вопросы. Если у Вас возникнут какие-либо дополнительные вопросы по ходу прочтения, мы советуем записать их на последней странице и задать Вашему лечащему врачу.

Здоровое сердце представляет собой сильный, непрерывно работающий мышечный орган, размером с кулак и весом около полу килограмма. Помимо постоянного обеспечения устойчивого, нормального кровотока, оно быстро приспосабливается к постоянно меняющимся потребностям организма. Во время физической активности сердечный ритм становится чаще, во время покоя и сна – реже.

Сердце – полый орган, осуществляющий циркуляцию крови по всему организму. Оно состоит из четырех камер. Мышечная стенка, называемая перегородкой, делит сердце на левую и правую половины. В каждой половине две камеры – предсердие и желудочек. Четыре основных клапана сердца (митральный, аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии) выполняют роль дверцы между камерами и, открываясь только в одну сторону, не дают крови проходить обратно. Створки здорового клапана представляют собой тонкую, эластичную ткань совершенной формы. Они открываются и закрываются, когда сердце сокращается и расслабляется.

Патологические изменения клапанов могут быть врожденными, либо возникать вследствие различных причин: ревматической атаки, инфекции, нарушения обмена веществ, ишемической болезни сердца. Наиболее подвержены таким изменениям митральный и аортальный клапаны. Возникает или резкое сужение отверстия (стеноз), или недостаточность из-за неполного смыкания створок. В первом случае необходима дополнительная работа сердца, чтобы нагнетать достаточное количество крови через суженное отверстие, во втором случае сердцу приходится перекачивать дополнительный объем крови, так как часть ее вытекает в обратном направлении из-за неполного смыкания створок. Такая постоянная дополнительная работа постепенно ослабляет сердечную мышцу и приводит к увеличению его размеров, снижению насосной функции сердца. Пациенты жалуются на сердцебиение, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, боль в груди, быструю утомляемость, увеличение печени, отеки на конечностях.

При поступлении в отделение для хирургического лечения клапанного порока Вам необходимо пройти ряд исследований. Как правило, это - рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма, эхокардиограмма (при необходимости с использованием пищеводного датчика), ряд необходимых клинических и биохимических анализов.

Всем женщинам старше 45 лет и мужчинам старше 40 лет выполняется катетеризация сердца, коронарография, а при необходимости аортография и вентрикулография. Это исследование выполняется следующим образом: тонкая полая трубка (катетер) пропускается через артерию в паховой области (в редких случаях в руке) и продвигается к сердечным камерам под постоянным рентгеновским контролем. Затем выполняется инъекция рентгеноконтрастного вещества, которое поступает в артерии сердца и видно при помощи рентгеновских лучей.

Этот метод во многих случаях является единственным для определения проходимости коронарных артерий перед операцией на сердце. Если будет выявлено поражение коронарных артерий (сужение или закупорка), то врач изменит план хирургического лечения и проведет дополнительно аортокоронарное шунтирование (создание обходных путей кровотока).

Лечение измененного сердечного клапана

Наиболее частой болезнью, приводящей к изменению клапана/ов, является ревматизм.

Ревматизм - это болезнь детского и молодого возраста. Как правило, и пороки клапанов формируются уже в этом возрасте. Однако, порок долгие годы не проявляется, или многие люди, принимая длительно лекарственные препараты, ведут нормальный образ жизни. Когда же лекарства становятся неэффективны и иногда опасны, врачи рекомендуют хирургическое лечение. В некоторых случаях клапан может быть восстановлен путем комиссуротомии (рассечение сросшихся створок) или вальвулопластики (восстановление функции клапана путем изменения размеров створок, подшивания искусственных хорд и опорного кольца)

При невозможности сохранить клапан выполняется его протезирование.

Существует два основных вида искусственных клапанов – механические и биологические. Биологические клапаны состоят из биологической ткани (человека или животного). Механические - сделаны из металла, углерода и/или синтетической ткани. Они могут быть одностворчатые или двухстворчатые. Идеального искусственного клапана пока не существует. Механические клапаны рассчитаны на срок службы свыше 50 лет, но требуют регулярного приема препаратов разжижающих кровь, иначе протез быстро затромбируется и потребуется его экстренная замена. Биологические клапаны не требуют постоянной антикоагулянтной терапии, но достаточно быстро (через 8-12 лет) происходит изменение эластичности их створок у лиц молодого возраста, что также требует замены клапана. Биологические клапаны показаны пациентам старше 65 лет, пациентам с сопутствующей патологией, исключающей прием антикоагулянтных препаратов.

Определить, какой тип клапана больше всего подходит именно Вам, может только Ваш врач исходя из многих факторов, включающих ваш возраст, образ жизни и характер болезни.

В нашей клинике имплантируются протезы, как отечественного, так и зарубежного производства. Этот выбор остается за пациентом.

Подготовка к операции

Мысль об операции на сердце пугает многих людей, и это вполне естественно. Степень страха, которую испытываете Вы и Ваши родственники, зависит от того, насколько Вы осознаете необходимость операции и тех процедур, которые необходимо пройти, и того, что вы ожидаете в процессе выздоровления.

Чтобы лучше подготовиться к операции, строго соблюдайте рекомендации врачей в отношении приема лекарств и физической активности.

Операция и реанимационный период

Продолжительность операции на сердечном клапане может быть различной. В среднем она длится 5-6 часов.

В операционной к Вашим рукам и ногам присоединят измерительные приборы. В вену и артерию будут введены тоненькие катетеры, обычно эта процедура безболезненна. Анестезиолог введет обезболивающее средство, Вы глубоко уснете, не будете чувствовать боли, и не будете помнить о ходе операции.

После операции Вас поместят в отделение интенсивной терапии. Срок действия обезболивающих и успокаивающих препаратов различный, кто-то приходит в себя через несколько часов после операции, для большинства пациентов времени требуется больше.

Сначала Вы сможете только слышать и смотреть, затем появится способность двигаться, постепенно полностью сможете управлять своим телом. В это время у Вас во рту будет находиться дыхательная трубка. Дыхательный аппарат будет помогать Вам до тех пор, пока Вы не сможете делать это самостоятельно. Вы не сможете разговаривать, но рядом постоянно находится квалифицированный персонал, с которым вы сможете объясниться при помощи устных и письменных знаков. После удаления дыхательной трубки Вам необходимо будет сразу же начинать заниматься дыхательной гимнастикой, это поможет избежать пневмонии и будет важным условием быстрого выздоровления.

В грудной клетке будут установлены дренажные трубки, они предотвратят накопление жидкости вокруг сердца и будут удалены через 1-2 суток после операции.

Ранний послеоперационный период

После перевода в отделение лечащий врач определит необходимую степень Вашей активности, и через 7-10 дней после операции Вам снимут швы(2-3 шва с нижней 1/3 раны), удалят электроды. Кожный шов послеоперационной раны как правило косметический(внутрикожный), накладывается рассасывающейся ниткой.

Многие больные в течение нескольких дней или недель жалуются на плохой сон, кошмарные сновидения, ослабление памяти, плаксивость, невозможность сконцентрировать внимание. Это - обычные реакции после искусственного кровообращения, которые проходят самостоятельно в течение нескольких дней или недель.

Если вам имплантирован механический клапан, то в первые дни после операции врач назначит вам антикоагулянтный препарат непрямого действия(варфврин, фенилин, синкумар). Даже очень хороший механический клапан сердца является чужеродным телом для организма и может способствовать образованию тромбов. Вам потребуется пожизненный прием антикоагулянтов. Действие препарата должно контролироваться с помощью анализа крови – это индекс протромбина по Квику(ПТИ) и/или международное нормализованное отношение (МНО). За время нахождения в отделении врач подберет вам необходимую дозировку препарата для удержания показателей крови в рамках определенных параметров (индекс протромбина 35-45 %, МНО 2,5-3,5). Если Вам имплантирован механический протез в трикуспидальную позицию, ПТИ должен быть 25-35%, МНО 3.0-3.5.

В России обычно используется фенилин, варфарин, синкумар, пелентан. Все препараты относятся к группе антикоагулянтов непрямого действия, но имеют различный период накопления и выведения из организма. При переходе на новый препарат необходим тщательный контроль анализа крови и подбор дозы препарата. Врач скажет, как часто необходимо контролировать анализ крови, но при подобранной дозе препарата интервал между контрольными исследованиями составляет 2-4 недели.

Что такое антикоагулянты?

Антикоагулянты-лекарственные препараты, понижающие свертываемость крови и таким образом препятствующие возникновению кровяных сгустков (тромбов).

Свертываемость крови является физиологической, защитной реакцией организма на повреждение сосудистой стенки. При этом образующийся тромб предотвращает кровотечение. Однако в некоторых случаях тромбообразование может быть опасно для человека. Они могут образовываться не только при травматическом повреждении сосуда, но и в полости сердца, например при фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия), или на искусственных клапанах сердца у пациентов перенесших протезирование. Такие тромбы могут нарушать деятельность органа, в котором они развиваются, или отрываться и попадать в сосуды других, жизненно важных органов, закупоривая их, и тем самым, нарушая их работу. Для предотвращения тромботических осложнений (в том числе у пациентов с искусственными клапанами сердца) необходимо разжижать кровь. Именно для этих целей применяются антикоагулянты.

Факторы, влияющие на эффективность антикоагуляннтов

На эффективность антикоагулянтной терапии могут повлиять: диета, различные лекарственные препараты, функция печени, функция щитовидной железы, острые заболевания, наследственная устойчивость к препарату.

Употребление в пищу продуктов, богатых витамином К, может привести к развитию устойчивости к применяемому антикоагулянту. Клинически это редко является проблемой, и пациенты могут продолжать употреблять в пищу продукты, содержащие витамин К. Однако стоит помнить, что изменение поступления с пищей витамина К может изменять действие препарата, поэтому рекомендуется потреблять такие продукты в постоянном количестве, или чаще контролировать параметры свертываемости крови. Некоторые безрецептурные средства содержат витамин К, поэтому случаи даже нечастого или случайного приема такого средства могут привести к изменению эффективности антикоагулянтного препарата.

Плохое питание, или плохое усвоение может привести к снижению содержания витамина К и усилению антикоагулянтного действия. Любое заболевание, сопровождающееся интоксикацией, диареей, рвотой может быстро привести к дефициту витамина К и усилить эффект антикоагулянтного препарата.

Количество витамина К в некоторых пищевых продуктах:

Продукт	Количество (мкг/100 г)
Зеленый чай	712
Шпинат	415
Соевое масло	193
Брокколи	175
Салат	129
Капуста	125
Печень	93
Цветная капуста	80
Фасоль	45
Кофе	38
Сыр	35
Сливочное масло	30
Картофель	16
Яйцо	11
Молоко	1

НЕКОТОРЫЕ ПРИМЕРЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Усиливают действие антикоагулянтных препаратов непрямого действия – амиодарон(кордарон), ципрофлоксацин, дисульфирам, циметидин, эритромицин, метронидазол, флюконазол, аспирин, метронидазол, омепразол, ранитидин, сульфаниламиды, тиреоидные гормоны, флюконазол, хинидин, глюкагон, анаболические стероиды.

Уменьшают действие – барбитураты, холестирамин, нафциллин, карбамазепим, рифампицин, витамин К, парацетамол, оральные контрацептивы, галоперидол, антигистаминные препараты, антациды.

Поскольку все витамин-К зависимые факторы синтезируются в печени, любое нарушение функции печени может привести к увеличению протромбинового времени, снижению протромбинового индекса, даже без терапии антикоагулянтными препаратами. При назначении соответствующей терапии, контроль за этими показателями должен быть чаще.

Меры предрасположенности при лечении антикоагулянтами

Передозировка антикоагулянтного препарата опасна для жизни и здоровья пациента. Косвенными признаками могут быть точечные кровоизлияния и синяки на теле, кровоточивость десен, черный стул, темного (красного) цвета моча, изменения менструального цикла у женщин.

Вам потребуется безотлагательно обратиться к врачу, если:

• Временно возникла слепота на один глаз;
• Слабость или неловкость руки и ноги с одной стороны тела, онемение в области лица;
• Невнятная речь, даже в течение короткого промежутка времени;
• Потеря сознания даже на короткий промежуток времени;
• Озноб и/или лихорадка выше 38°С;
• Покраснение, припухлость, выделения в области послеоперационного шва;
• Внезапная или постепенно нарастающая одышка;
• Необычно быстрое увеличение веса, появление отеков на нижних конечностях;
• Увеличение печени;
• Боль в груди или сильное давление, которое не проходит в течение нескольких минут;

Если Вам предстоит хирургическое лечение какой-либо сопутствующей патологии, то необходимо отменить фенилин за 3 дня до операции и начать подкожное введение гепарина, под контролем времени свертывания крови. После операции продолжить введение гепарина и на 2 сутки вновь начать прием фенилина, под контролем индекса протромбина и отменить гепарин. Схему контролирует Ваш лечащий врач.

Наличие искусственного клапана сердца является фактором риска для развития протезного эндокардита, это тяжелое осложнение, требующее длительного лечения и часто замены протеза.

Необходимо соблюдать правила по профилактике инфекционных осложнений. Прежде всего, это общепринятые меры, которых не следует избегать. Также необходимо принимать антибиотики до, и после посещения стоматолога. Это может быть любой антибактериальный препарат широкого спектра действия в таблетированной форме, но более правильный выбор сделает ваш лечащий врач. Любая урологическая процедура, исследование толстой кишки, имплантация любого медицинского аппарата, малая гинекологическая операция должны сопровождаться назначением антибактериального препарата, так как в течение любой из этих процедур бактерии могут проникнуть в кровоток и вызвать инфекционное поражение имплантированного клапана.

Скорость и степень выздоровления различна в каждом конкретном случае, но с каждым днем Вы будете постепенно чувствовать улучшение. Обычный восстановительный период составляет от 3 до 6 месяцев.

Успешная операция на клапане качественно изменит вашу жизнь. Вы сможете вернуться к работе, которой занимались прежде. Вам станут доступны те виды деятельности, которые были недоступны до операции. Ваше выздоровление будет зависеть от возраста, общего состояния и состояния сердца до операции. Соблюдение режима, правильный прием лекарственных препаратов и ведение здорового образа жизни помогут быстрее восстановить силы.

В течение 3 месяцев (срок срастания грудины) после операции не поднимайте вес более 3-5 кг, не тяните и не толкайте тяжелые предметы.

Через некоторое время после операции Вам можно сесть за руль, но необходимо дождаться полного восстановления сил и координации, чтобы быть уверенным в полной безопасности.

Обязательно пользуйтесь ремнем безопасности!

Некоторые пациенты, перенесшие операцию на сердце, волнуются, что после операции не смогут вести нормальную половую жизнь. Как правило, вернуться к нормальной половой активности можно уже через несколько недель. Если возникают какие-либо проблемы, то обсудите их с вашим врачом.

Молодых женщин волнует вопрос о возможности беременности и родов после протезирования клапанов. Существует несколько факторов риска, но основные – это угроза кровотечения на фоне постоянного приема антикоагулянтов и тератогенное действие самого препарата на развивающийся плод. Механический протез не исключает возможности забеременеть для женщин, однако обязательным условием при этом является наблюдение не только у гинеколога, но и у кардиохирурга. О предстоящей беременности необходимо предупредить лечащего врача.

Наблюдение в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде редко возникают проблемы, но иногда они бывают.

В выписном эпикризе будет подробно рассказано об операции, которая вам выполнена и сообщены последние данные о работе протеза, также даны рекомендации о приеме лекарственных препаратов, которые необходимы на данном этапе лечения.

Результаты эхокардиографии будут являться базовыми для сравнения с последующими исследованиями. Вам необходимо проходить эхокардиографический контроль не реже одного раза в полгода. В случае каких-либо проблем с протезом сердечного клапана это исследование является наиболее доступным и оптимальным для диагностики. При раннем обнаружении проблемы ее можно разрешить.

О том, что такое инфекционный эндокардит и чем он опасен, Sputnik Латвия рассказала кардиолог, кандидат медицинских наук Ирина Уразовская.

— Само заболевание находится на стыке специальностей – им занимаются не только кардиологи, но и микробиологи, и сердечные хирурги, и инфекционисты, потому что в основе, как правило, лежит инфекция. Любой агент, который вызывает те или иные инфекции, может попасть в кровоток и при септическом процессе поразить клапаны сердца. Кстати, в прошлом году появились европейские нормативы по лечению инфекционного эндокардита. Это говорит о том, что проблема достаточно актуальная, но золотого стандарта лечения не существует.

Самая большая проблема – вовремя диагностировать болезнь и, если есть необходимость, вовремя прооперировать пациента. Как правило, если человек не знает, что у него какая-то проблема с клапаном или не обращается вовремя к врачу, бывает, что клапан распадается за считанные часы. Инфекция настолько агрессивна, что начинается массивный оттек легких, да так, что человека трудно спасти. Поэтому если врачебная команда срабатывает вовремя, все в итоге налаживается.

- Если речь идет не о простом человеке, а, скажем, о политике, общественном деятеле, может ли он оставаться на своем посту?

— Да, безусловно. В принципе, клапанные операции сегодня являются достаточно рутинными. Если раньше, лет 20 назад, это было что-то из разряда фантастики, то сейчас клапаны меняют даже без открытия грудной клетки, при закрытом доступе. Просто когда ситуация острая и есть инфекционный процесс, то, естественно, операцию проводят на "открытом сердце". Это не значит, что человек на всю оставшуюся жизнь становится инвалидом и больше не может работать. Это так же, как, например, после операции шунтирования через неделю человек может выходить на работу.

- А, скажем, частые авиаперелеты, встречи и прочая активная деятельность не противопоказаны?

— Абсолютно нет. Современные искусственные клапаны, которые устанавливаются пациентам, при адекватном наблюдении и лекарственной терапии ничему не мешают. Представляете, скольким людям ставят искусственные клапаны?! И они продолжают вести активный образ жизни.

- Нужно ли информировать общество о состоянии здоровья пациента, о том, как ему проведена операция, если это не простой человек, а лицо, от которого многое зависит в стране?

— На мой, врачебный взгляд любой человек имеет право не информировать даже близких о своем диагнозе, не говоря уже о всей стране. Существуют понятия об этике, поэтому врачи в первую очередь, находятся на стороне пациента.

РИГА, 18 апр — Sputnik. Известно, что до начала пандемии коронавируса множество латвийцев работали в Эстонии и Литве, так же, как и эстонцы с литовцами работали в Латвии, ведь перейти границу не составляло труда даже пешком.

Но после того, как мир столкнулся с такой опасностью, как стремительно распространяющийся вирус, и Евросоюз зарыл границы, ситуация значительно усложнилась.

К примеру, пересечение границы Латвии и Эстонии стало возможным только через контрольно-пропускные пункты, и то исключительно в виде исключения, потому что, как выяснилось, в Эстонии работают слишком много латвийцев, и строгие карантинные меры пришлось смягчить.

Тем не менее, перемещающихся из страны в страну латвийцев, литовцев, эстонцев предупреждали, что после пересечения границы, они должны будут самоизолироваться на две недели. При таких условиях работать, естественно, невозможно.

Хотя сама Латвия внутренние границы с ЕС не закрывала, свою официальную позицию по этому вопросу власти до сих пор не озвучивали. И вот теперь правительство узаконило "маятниковую миграцию", пишет Grani.lv.

Это означает, что работающим в Латвии эстонцам и литовцам, и, соответственно, наоборот, работающим в Эстонии и Литве латвийцам, больше не надо соблюдать двухнедельный карантин после пересечения границ.

Правда, в нерабочее время ходить куда-либо им все же запрещено - обязаны находиться в самоизоляции. Кроме того, чтобы иметь возможность работать в соседних странах, нужно иметь подтверждение того, что место работы действительно находится там.

Можно также перейти границу с целью приобрести необходимые товары.

Напомним, что в марте Департамент полиции и погранохраны Эстонии разрешил зарегистрированным жителям латвийского города Валка и эстонского города Валга ходить на работу в соседнее государство без требования находиться 14 дней в изоляции, если они подтвердят место работы.

Об этом на эстонской стороне попросила глава волости Валга Эстер Карузе, обратившись к правительству Эстонии. Она мотивировала свою просьбу тем, что ежедневно около пятисот человек из Латвии пересекают границу с Эстонией, чтобы попасть на работу.

Расположенные в области мясоперерабатывающее производство Maks & Moorits, мебельная фабрика Gomab и производство металлических контейнеров Otolux, а также другие предприятия зависят от работников из Латвии.

РИГА, 18 апр — Sputnik. На своей странице в Facebook опечаленный глава латвийской дипломатии Эдгарс Ринкевичс обратился к латвийцам с просьбой не считать вернувшихся из-за границы в Латвию репатриантов врагами.

Ринкевичс обратил внимание на то, что в СМИ и соцсетях разгораются нешуточные ссоры и споры на тему вернувшихся в Латвию из других стран латвийцев. Люди считают, что государству не стоит помогать застрявшим за рубежом, и что по возвращении на родину репатрианты станут причиной волны заражений и, соответственно, продления режима ЧС.

Глава МИД признал, что такие переживания ему вполне понятны. Людей пугает неизвестность, ведь пока непонятно, как будет дальше развиваться ситуация с COVID-19. Но Ринкевичса, по его словам, расстраивает не сам факт скандалов, а несправедливость.

Он подчеркивает, что нельзя автоматически приписывать диагноз "коронавирус" всем, вернувшимся из-за границы. И совсем необоснованно считать, что они приезжают ради того, чтобы кого-то в Латвии заразить.

Ринкевичс напоминает, что вернувшиеся латвийцы - не враги какие-то и не марсиане, а соотечественники. И право вернуться они имеют в соответствии с Конституцией Латвии.

Более того, многие соотечественники не по собственной воле оказались заперты в других странах, и приложили большое количество усилий, чтобы вернуться в Латвию.

Правда, к самим репатриантам Ринкевичс также не забыл обратиться. Он сказал, что нельзя игнорировать требование по прилету в Латвию соблюдать 14-дневную самоизоляцию, а также необходимо следовать другим указаниям, направленным на ограничения распространения COVID-19.

Напомним, что за все время чрезвычайной ситуации в Латвию вернулись порядка 4000 человек. И сам Ринкевичс говорил о том, что за рубежом находятся тысячи латвийцев, но в срочной репатриации нуждаются только 312 человек, которые давно хотят вернуться на родину.

В среду, 15 апреля, в Латвию репатриационными рейсами были доставлены 280 человек из Амстердама и Франкфурта. Более 20 прилетевших сразу сдали тест на COVID-19.

Центр профилактики и контроля заболеваний (ЦПКЗ) опубликовал на русском и латышском языках памятки для вернувшихся домой.

Там напоминают главные правила самоизоляции: карантин длится 14 дней, два раза в день необходимо мерить температуру, контактировать с другими людьми нельзя, если приходится выйти на улицу, нужно помнить о дистанции в два метра, кроме того, надо дезинфицировать поверхности и мыть руки с мылом.

РИГА, 18 апр — Sputnik. Коронавирус заставляет пересмотреть отношение к самым разным аспектам и проблемам нашей жизни. Одна из таких проблематик — это эмиссия углекислого газа и борьба с ней. И мнения здесь появляются полярные.

Сначала о климатическом скептицизме. Действительно, возможности человечества и конкретных государств направлять ресурсы в определенные области ограничены. И оправдано ли тратить их на борьбу с глобальным потеплением (а здесь, несмотря на то, что возобновляемая энергетика дешевеет, остается много решений, которые не оправданы чисто экономически), в то время как система здравоохранения, в том числе в странах с активной экологической повесткой, очевидно, не справляется с текущей ситуацией.

Кроме того, коронавирус выявил и фундаментальные изъяны этих систем. Так, быть может, лучше направить дополнительную ресурсы на медицину, а не на, к примеру, системы улавливания и захоронения углекислого газа?

Другой полюс — экологические активисты. Они трактуют ситуацию с коронавирусом по-своему: мы видим, как даже относительно небольшая эпидемия полностью парализовала текущую жизнь. Но эпидемия коронавируса — это лишь небольшая проблема по сравнению с теми сложностями, с которыми человечество может столкнуться в связи с глобальным потеплением и изменением климата.

Можно только представить, какие разрушительные последствия будут в будущем. А значит, нужно только усиливать климатическую повестку и принимать более решительные меры в борьбе с изменением климата.

Оставим на усмотрение читателя выбор более близкой ему точки зрения и посмотрим на проблематику чуть под другим углом.

В связи с эпидемией и замедлением экономики уменьшается спрос на энергоносители в самом широком смысле — пострадают как нефтегаз (это мы уже видим), так и возобновляемые источники энергии (все признаки этого уже появляются — прогнозы ожидают заметные снижения ввода новых мощностей ВИЭ от докоронавирусных планов).

В результате, во-первых, у сторонников ВИЭ появляется соблазн создать режим наибольшего благоприятствования именно для "зеленой" энергетики. Во-вторых, когда начнется восстановление экономики, — заменить выпавшие объемы традиционных энергоносителей возобновляемыми источниками. То есть захватить долю рынка в "межвидовой" борьбе (ВИЭ против ископаемых видов топлива).

Что для этого нужно сделать? Вновь применить внерыночные методы воздействия. Новые регуляторные меры еще могут появиться (а планы по декарбонизации в Европе никуда и не исчезали). Но далеко не все страны столь же решительны, как ЕС, в борьбе с выбросами.

Поэтому мы видим, как на фоне коронавируса развиваются "вербальные интервенции" в пользу климатической повестки. Уровень их — очень высокий. Папа Римский заявляет, что коронавирус — это "ответ природы" на климатический кризис. А ООН всерьез информирует, что одна из причин появления и распространения коронавируса — изменение климата.

Теперь о конкретике по видам топлива и областям энергетики. В контексте проблем транспортного сектора консалтинговое агентство Wood Mackenzie предупреждает: в текущем году глобальные продажи электромобилей упадут на 43 процента.

Конечно, строго говоря, эти цифры нужно еще сравнить с падением продаж традиционных автомобилей, которым сейчас также будет непросто. В то же время понятно, что на нефтяной спрос влияет сейчас не падение продаж автомобилей, а остановка имеющегося парка.

Конкуренция "традиционный автомобиль — электромобиль" с точки зрения экономики (оставим за скобками комфорт, наличие зарядной инфраструктуры и прочее) идет по линии так называемой полной стоимости владения, включающей в себя как цену автомобиля, так и расходы на топливо в течение среднего срока службы. В случае падения цен на нефть баланс смещается в сторону традиционных авто.

Захват доли нефтяного рынка электромобилями — задача в любом случае непростая. И до кризиса продавалось ежегодно всего 2,2 миллиона электромобилей, поэтому даже наиболее "зеленые" прогнозы предполагают период длительного (около десяти лет) роста спроса на традиционные моторные топлива. Слишком невелики объемы рынка электромобилей, сказывается и невозможность быстро увеличить мощности производств, в том числе и аккумуляторов.

Тем не менее установка на подобное замещение появляется. Название недавней статьи в The Guardian "Убьет ли коронавирус нефтяную промышленность и поможет спасти климат?" говорит сама за себя. Идея сторонников "ускоренного заката нефти" заключается в следующем: при 35 долларах за баррель для 75 процентов нефтедобывающих проектов не покрываются даже капитальные затраты.

Соответственно, компании перестанут инвестировать в подешевевшую нефть и, таким образом, постепенно произойдет уход от этого вида топлива.

Посыл спорный. И потому, что с ростом цен у нефтегазовых компаний вернется интерес к новым инвестициям (ведь под это существуют огромные мощности). И потому, что все последние события на нефтяном рынке и оценки себестоимости показали, что существует достаточное количество стран с низкой себестоимостью (до 40 долларов). Это и Ближний Восток, и Россия. Инвестиции здесь возможны и при низких ценах на нефть, страдать будут разве что рентные платежи в бюджеты.

А куда же, по мнению сторонников "индуцированного коронавирусом энергоперехода", пойдут эти инвестиции, которые могли бы пойти в "нефтянку"? В возобновляемые источники энергии (ВИЭ).

Вторая арена борьбы — это рынки электроэнергии и конкуренция ВИЭ и тепловой генерации. "Зеленая энергетика" на фоне коронавируса уже столкнулась с трудностями, среди которых — нарушение цепочек поставок, подорожавший доллар, а для распределенной (домашней) генерации — неготовность жителей инвестировать во второстепенную задачу.

К примеру, в Австралии задерживается установка трех гигаватт "ветра" и "солнца", одна из проблем — это подорожание американского доллара по отношению к австралийскому. Прогнозы вводов ВИЭ пересмотрены в сторону уменьшения.

Но одновременно с проблемой коронавируса у "ветра" и "солнца" проявляется еще одна трудность — постепенная отмена финансовой поддержки.

Для примера, Китай в этом году (и не впервые) значительно сократил субсидии для возобновляемых источников энергии. На 50 процентов уменьшена поддержка солнечных батарей и полностью отменены субсидии на самый дорогой тип ветрогенерации — оффшорную (когда ветряки стоят непосредственно в море). Инвестиции в "зелень" в 2019 году в Китае упали на восемь процентов, а в сфере солнечной генерации — на 33 процента.

Тем не менее у зеленой энергетики сохраняется главное нерыночное преимущество перед традиционной — приоритет выкупа "непостоянной" энергии и отсутствие обязательств по поддержанию мощности энергосистемы.

Но основная база в виде тепловой генерации никуда не делась и уже сейчас страдает. Шестьдесят процентов угольных станций в Китае работают с убытками. В том числе и потому, что традиционная генерация несет на себе бремя поддержания мощности, а коэффициент использования установленной мощности тепловых станций снижается на фоне увеличившейся доли возобновляемой энергетики.

Указанные противоречия ВИЭ и традиционной генерации сформировались в последние годы по объективным причинам. Сейчас, на фоне коронавируса, проблем становится больше, а значит, конкуренция и противоречия будут только нарастать. В западных странах на этом фоне существует дополнительная поддержка ВИЭ через планы декарбонизации в рамках проблемы изменения климата. Давление "климатической повесткой" на остальные страны увеличится.