Инфекции почек у недоношенных детей

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Абдуллина Гулия Анасовна. Функциональное состояние почек у недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении в течение первых трех лет жизни: диссертация . кандидата Медицинских наук: 14.01.08 / Абдуллина Гулия Анасовна;[Место защиты: Казанский государственный медицинский университет].- Казань, 2016

Содержание к диссертации

Глава 1 Становление функции почек у преждевременно родившихся детей (обзор литературы)

1.1. Актульность проблемы .10

1.2. Влияние преждевременных родов на развитие почек в процессе онтогенеза .12

1.3. Влияние неблагоприятных факторов на развитие почек (нефрогенез) у недоношенного ребенка в неонатальном периоде .17

1.4. Недоношенность и функциональное состояние почек 20

1.5. Маркеры ранней диагностики ХБП у недоношенных детей 25

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1. Материал исследования .31

2.2. Методы исследования 33

2.2.1. Общеклинические методы исследования 33

2.2.2. Специальные методы исследования 37

2.2.3. Методы статистической обработки полученных результатов 40

Глава 3 Клинико-анамнестическая характеристика перинатального периода и состояние здоровья детей с ЭНМТ и ОНМТ на этапе ОРИТН и ОПН

3.1. Данные анте- и интранатального анамнеза обследованных новорожденных 43

3.2. Состояние здоровья недоношенных детей на этапе ОРИТН и ОПН 49

3.3. Функциональное состояние почек и мочевой синдром на этапе ОРИТН и ОПН 60

Глава 4 Состояние здоровья детей после выписки из неонатального стационара до трёхлетнего возраста .66

5.2. Функциональное состояние почек у детей, родившихся недоношенными с ЭНМТ и ОНМТ, после выписки из неонатального стационара и до трехлетнего возраста .98

5.3. Оценка факторов риска, влияющих на функциональное состояние почек у детей, родившихся недоношенными с ЭНМТ и ОНМТ до трехлетнего возраста 110

Заключение .118 Выводы .128

Практические рекомендации 130

Список сокращений .131

Список литературы .133

Список иллюстративного материала

Влияние неблагоприятных факторов на развитие почек (нефрогенез) у недоношенного ребенка в неонатальном периоде

Почки человека развиваются из гребня мезодермальной ткани, который находится вдоль задней стенки брюшной полости по обе стороны от примитивной аорты [87]. В течение эмбрионального развития существуют три разные пары органов мочевой системы [118]. Пронефрос (предпочка) и мезонефрос (первичная почка), которые не функционируют или ограниченно функционируют, развиваются в течение первых пяти недель беременности, затем регрессируют в процессе развития. Постоянное развитие почек (окончательной почки, или метанефроса) начинается примерно на 5-7 неделе гестации [118, 162]. Метанефрос состоит из двух компонентов: эпителия зачатка мочеточника и метанефрогенной мезенхимы [40]. Проксимальный конец зачатка мочеточника под влиянием метанефрогенной ткани расширяется и превращается в зачаток почечной лоханки, чашек, собирательных трубочек. Образующиеся ветви вызывают конденсацию мезенхимы вблизи своих верхушек, где на 9 неделе беременности начинается формирование нефронов, которое достигает максимума на 32-й неделе [40, 83]. 60% нефронов развивается в течение 3 триместра беременности до 36 недель гестации [174]. У человека формирование нефронов завершается еще до рождения. Следовательно, любой дефицит нефронов после рождения не может быть компенсирован путем усиленного нефрогенеза [94] и присутствующий дефицит нефронов будет сохраняться на протяжении всей жизни [114].

Количество функционирующих нефронов в почках играет важную роль в способности длительного функционирования этого органа [126]. Общее количество составляет от 300 000 до 1 000 000 клубочков, в среднем 600 000 [72, 82, 88, 125, 143, 154]. Почки с меньшим количеством нефронов при рождении имеют низкий функциональный резерв и становятся более восприимчивыми к последующим повреждениям [114].

Количество нефронов взаимосвязано с гестационным возрастом при рождении, и преждевременные роды приводят к низкой оснащенности нефронами [110]. В настоящее время низкий вес и гестационный возраст при рождении являются сильнейшими клиническими коррелятами низкого количества нефронов [125]. Исследование М. Hughson и его коллег показало, что с каждым килограммом веса при рождении увеличивается количество нефронов в почках на 250 000 [105]. В клинических исследованиях для оценки оснащенности почек нефронами используют размер почек, измеряемый методом ультразвуковой диагностики, либо магнитно-резонансной томографии [86, 134]. В ряде исследований было показано уменьшение длины и объема почек у детей, рожденных преждевременно [118, 164, 166, 177]. Так, J. C. Konje показал снижение показателей почечного объема у лиц, рожденных МГВ, по сравнению с детьми, рожденными СГВ. Различия были показаны уже на 26-28 неделе беременности [118]. Австралийское исследование показало снижение объема почек у детей аборигенов с низкой массой тела при рождении (5-18 лет) [166]. G. R. Singh и др. также описали, что небольшой объем почек у аборигенов обусловлен ограниченным количеством нефронов [164]. M. G. Keijzer-Veen и другие подтвердили снижение почечного размера у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель по сравнению с доношенными из группы контроля. При этом абсолютная и относительная длина и объем левой почки были значительно ниже как у детей СГВ, так и МГВ [177]. Также данное исследование показало увеличение числа почечных аномалий у недоношенных детей [105, 152].

С одной стороны, ультразвуковое измерение размера почек является хорошим показателем количества нефронов. С другой стороны, необходимо учитывать возможное увеличение размеров почек за счет компенсаторной гипертрофии клубочков и канальцев в связи с возрастанием функциональных потребностей после рождения, что приводит к повышению интерстициальной массы почек. Следовательно, измерение размеров почек для оценки оснащенности нефронами недостаточно [169].

Наиболее информативным методом для подсчета количества нефронов является аутопсия почек, которая дает более полное понимание структуры почек и количества клубочковых поколений, образованных в почках [86].

R. N. Douglas-Denton и др. на основе патологоанатомического изучения общего количества нефронов у четырех расовых групп (24 белых и австралийских аборигенов Северной территории Австралии, 84 белых и 105 афроамериканцев из Джексона (Миссисипи)) установил взаимосвязь между количеством нефронов и весом при рождении, возрастом, клубочковым объемом. По данному исследованию предполагается, что на каждый килограмм веса дополнительно возрастает количество нефронов на 200 700 [94].

В другой работе были исследованы почки умерших 56 афроамериканцев и представителей белой расы стереологичеким методом [79]. Количество нефронов было связано с массой тела при рождении и обратно пропорционально клубочковому объему. Выявленная гломеруломегалия является маркером повышенного риска прогрессирования почечных заболеваний [164].

Так как нефрогенез продолжается до 36 недель беременности, вероятно, что недоношенные новорожденные с гестационным возрастом менее 32 недель имеют дефицит нефронов при рождении. Однако, есть данные, свидетельствующие о том, что у недоношенных детей со сроком гестации менее 32 недель формирование нефронов продолжается во время рождения и постнатальном периоде [86]. M. M. Rodriguez и соавторы провели патологоанатомическое (аутопсийное) исследование недоношенных детей (гестационный возраст 28 недель) с ЭНМТ при рождении (1000 г), которое показало заметное снижение количества радиальных клубочков по сравнению с доношенными детьми. Формирование клубочков продолжалось до 40 дней после рождения, однако их количество не достигло уровня доношенных детей [110,112, 170]. Исследование показало, что количество нефронов сильно коррелирует с гестационным возрастом [110].

Аналогичные результаты были получены в небольшом итальянском исследовании, где было показано, что у преждевременно родившихся детей в постнатальном периоде продолжался активный нефрогенез. Об активном формировании клубочков свидетельствует наличие S-образного органа в субкапсулярной области у всех недоношенных детей в перинатальном периоде на протяжении 3 месяцев после рождения. Таким образом, активное формирование клубочков продолжается даже после рождения в течение короткого периода, однако это не компенсирует выраженный дефицит нефронов при рождении. Как следствие, неполный нефрогенез, характерный для всех недоношенных детей с крайне низкой массой тела при рождении, приводит к стойкой олигонефронии, которая является основным фактором риска развития хронической болезни почек в дальнейшей жизни [127].

Общеклинические методы исследования

Для измерения СКФ у недоношенных детей были использованы различные методы, такие как клиренс креатинина и сывороточного цистатина C. Сывороточная концентрация креатинина подвержена влиянию многих факторов. Рекомендуется использовать другие маркеры, которые являются стабильными в течение долгого времени и не зависят от мышечной массы или канальцевой реабсорбции и секреции. Цистатин C включает в себя эти характеристики [101, 104]. Недавние исследования показали, что концентрация в сыворотке цистатина С является лучшим маркером СКФ, чем сывороточного креатинина, который чаще всего используется для этой цели [153]. У детей СКФ, рассчитанная по цистатину С, коррелирует с массой тела при рождении лучше, чем в пересчете на креатинин, что, возможно, предполагает необходимость переоценки достоверности этих формул у детей с низкой массой тела при рождении[125]. Выявление клинических маркёров повреждения почек позволяет установить диагноз ХБП еще до снижения СКФ. Повышение экскреции с мочой альбумина, альфа 1-микроглобулина и бета 2-микроглобулина позволяет выявить почечную патологию на ранних этапах ее развития [17]. Анализ функционального состояния нефрона по данным уропротеинограмм в катамнезе у недоношенных детей может быть использован как неинвазивный метод диагностики уровня структурно-функциональных изменений в почках [28].

Белки, которые проходят через клубочковую мембрану почек, обратно реабсорбируются в канальцах и лишь незначительная часть выявляется в моче. Если в моче преобладают белки с молекулярной массой более 60 кДа (альбумин 66 кДа), диагностируется клубочковая дисфункция. Экскреция альбумина с мочой в пределах 30-300 мг/сут, называемая микроальбуминурией, рассматривается как доступный и ранний маркер патологических изменений базальной мембраны [17].

При наличии в моче низкомолекулярных белков с молекулярной массой менее 40 кДа (-1-микроглобулин 33 кДа, -2-микроглобулин 12 кДа), которые в норме фильтруются клубочками и практически полностью реабсорбируются канальцами, диагностируется нарушение канальцевой реабсорбции (канальцевая дисфункция). Повышенная экскреция микроглобулинов с мочой при сохранной функциональной способности почек и нормальном уровне их в крови свидетельствует о нарушении канальцевых функций нефрона [17].

Расчет проводился по формуле (A. Crubb и соавт., 2005г): СКФ = 84,69 цистатин С (в сыворотке крови) – 1,680 1,384 (6) Количественное определение альбумина методом ИФА проводилось с помощью коммерческого набора ОRGENTEC Micro-Albumin. Ячейки планшета покрыты высокоочищенным человеческим альбумином. Присутствующие в разведенной сыворотке антитела к этим антигенам связываются с иммобилизованными в микроячейках антигенами. При промывке удаляются все не связавшиеся антитела, присутствовавшие в сыворотке. Антитела, конъюгированные с пероксидазой хрена, иммунологически связываются со связавшимися в лунках антителами из сывороток пациентов, образуя комплекс конъюгат/антитело/антиген. Не связавшийся конъюгат удаляется при промывке. В присутствии связавшегося конъюгата ферментный субстрат гидролизуется с образованием голубого окрашивания. Развитие окраски останавливается добавлением кислоты, при этом раствор меняет цвет на желтый. Интенсивность желтого окрашивания измеряется фотометрически при длине волны 450 нм. Интенсивность окраски обратно пропорциональна концентрации альбумина в образце. Нижняя граница определения микроальбумина в моче определен как 0,5 мкг/мл. Полученные данные были стандартизированы путём перерасчета на г креатинина – альбумин-креатининовое соотношение (ACR- Albumin to сreatinine ratio).

Определение уровня -1-микроглобулина в моче проводилось методом двушагового твердофазного ИФА с помощью коммерческого набора alpha-1 Microglobulin ELISA, производство Immunodiagnostik AG. -1-микроглобулин, содержащийся в образцах, связывается с избыточных количеством поликлональных кроличьих антител к -1-микроглобулину, иммобилизованных в лунках микропланшета. При последующей промывке из лунок удаляются все не связавшиеся компоненты, и затем, для детекции, в лунки вносят антитела к -1-микроглобулину, конъюгированные с пероксидазой. Количество превращенного субстрата прямо пропорционально количеству связавшегося -1-микроглобулина и определялось фотометрически при длине волны 450 нм. Измерение оптической плотности проводили на ИФА ридере BIO-RAD. Калибровочная кривая строится по значениям оптической плотности, полученным для стандартов. Значения концентрации для образцов считываются непосредственно из калибровочной кривой. Полученные данные были стандартизированы путём перерасчета на г креатинина.

Функциональное состояние почек и мочевой синдром на этапе ОРИТН и ОПН

Примечание. р – достоверность различий между показателями детей с ОНМТ и ЭНМТ Клиническая характеристика недоношенных детей на этапе госпитализации в ОРИТН и ОПН представлена в таблице 6. Показатели водно-электролитного баланса у недоношенных детей демонстрировали гипонатриемию и гиперкалиемию, которые статистически значимо чаще встречались во II подгруппе в течение всего периода госпитализации. Среди нарушений КЩС в I подгруппе статистически значимо чаще встречались компенсированный метаболический ацидоз и дыхательный ацидоз в раннем неонатальном периоде, тогда как во II подгруппе – дыхательный алкалоз, статистически значимо чаще выраженный в неонатальном периоде, что возможно является следствием неадекватной ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Функциональное состояние почек у детей, родившихся недоношенными с ЭНМТ и ОНМТ, после выписки из неонатального стационара и до трехлетнего возраста

Анализ структуры респираторной патологии показал, что острые респираторные заболевания (ОРЗ) у обследуемых детей без статистически значимых различий до одного года: в 6 месяцев – у 32% детей с ОНМТ, 38% детей с ЭНМТ, 28% детей из контрольной группы; в 12 месяцев – у 17,9%, 26,1% и 32%, соответственно (Таблица 15). К трехлетнему возрасту статистически чаще болели дети с ЭНМТ (22,8%), чем с ОНМТ и доношенные дети (10,7% и 20%, соответственно, р 0,05).

Анализ офтальмологической патологии показал, что наблюдаемые доношенные дети не имели серьезных отклонений со стороны органа зрения и перенесли только конъюнктивит (20%, n=5) без статистически значимых различий между группами (Таблица 16). Тогда как недоношенные дети вследствие сочетания незрелости сетчатки и гипероксемии имели сочетанную серьезную патологию зрения. Так, проведенный анализ структуры заболеваемости показал, Таблица 15 – Структура респираторной патологии у обследуемых детей

Структуру ортопедической патологии, выявленной у недоношенных детей, составляли незрелость структур тазобедренного сустава у 10,2% детей с ОНМТ и 7,1% детей с ЭНМТ по данным УЗИ, дисплазия тазобедренного сустава у 3,8% и 7,1% детей, соответственно, контрактура суставов у 7,6% и 16,6% детей, Таблица 17 – Соматическая патология, выявленная в первые 3 года жизни

Состояние функции почек у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде

недоношенные дети, функция почек, почечная гемодинамика.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — потенциально обратимый патологический процесс в почках вследствие различных факторов. Известно, что у новорожденных детей, а особенно у недоношенных, функциональная (преренальная) острая почечная недостаточность встречается часто [1, 2, 7]. Данная категория больных имеет ряд морфофункциональных особенностей, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности [8, 11]. По данным некоторых авторов, летальность от почечной недостаточности у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) остается высокой и достигает 40–90 % [3, 9, 10]. В то же время ранее 3–4-го дня жизни постнатальное органическое повреждение почек не успевает развиться. Наиболее часто в периоде новорожденности встречается преренальная ОПН вследствие гиповолемии, аномалии крупных сосудов и пр. При неадекватном лечении (по времени начала и интенсивности) развитие ОПН идет в направлении несостоятельности этого органа, которая в общем плане выражается в неспособности всех или большинства нефронов поддерживать гомеостаз в организме больного [2]. Известно, что при рождении почка заменяет плаценту как главный орган гомеостаза. Почечный кровоток плода составляет только 2–3 % сердечного выброса по сравнению с 15–18 % у взрослых. Гломерулы полностью формируются только к 34 неделям гестации. Уровень гломерулярной фильтрации продолжает формироваться к рождению ребенка и уровень ее, как у взрослого, достигается только к возрасту одного года жизни. До 34-й недели внутриутробной жизни также сохраняется низкой тубулярная функция: снижение реабсорбции натрия, низкая концентрационная функция, лимит бикарбоната сыворотки в проксимальных канальцах [2]. Величина диуреза в первые сутки жизни составляет от 0,5 до 5,0 мл/кг/ч, и у большинства детей первый акт мочеиспускания происходит в первые 24 часа жизни [5]. Считается, что креатинин сыворотки крови новорожденного самостоятельно не отображает функцию почек [4, 6], более того, уровень креатинина в первые сутки жизни новорожденного отражает функцию почек матери [5]. Поэтому существуют объективные трудности для оценки функции почек у новорожденных. Рядом исследователей установлено, что у детей с респираторными нарушениями при прогрессировании дыхательной недостаточности присоединяется ОПН. В свою очередь, гипергидратация, уремия и гиперосмолярность становятся причиной вторичных легочных осложнений, вплоть до альвеолярного отека легких [7]. В генезе повреждения почек существенное место отводится ятрогении, и прежде всего применению антибиотиков некоторых групп, например аминогликозидов, цефалоспоринов I–II поколений [2, 4]. Необходимость проведения инфузионной терапии, парентерального питания, внутривенного введения лекарственных средств диктует необходимость изучения функции почек у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде как одного из органов, обеспечивающих гомеостаз.

Цель работы: совершенствование диагностики функции почек у недоношенных новорожденных детей в первые сутки жизни.

Методы исследования

Были проведены исследование диуреза в первые трое суток жизни, общелабораторные и биохимические исследования крови (калий, натрий крови, глюкоза, креатинин, мочевина крови). Скорость клубочковой фильтрации (CКФ) рассчитывалась по модифицированной формуле Шварца (G.L. Schwarz и соавт., 1976) [8, 15, 16]:

где К — коэффициент пересчета: 0,33 — для недоношенных новорожденных до 2 лет; 0,45 — для доношенных новорожденных до 2 лет.

Полученные результаты были обработаны с помощью программы электронных таблиц Exсel Microsoft 2003 стандартными статистическими методами.

Результаты исследования

Обследовано 20 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 26 до 36 недель (средний возраст — 31,15 ± 2,29 недели), массой при рождении 1579,33 ± 464,71 г. К группе детей с низкой массой тела (НМТ) при рождении отнесены 7 недоношенных новорожденных (1988,57 ± 164,89 г), к группе детей с очень низкой массой тела — 4 (1295,0 ± 34,0 г) и с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (796,67 ± 17,78 г) — 3 ребенка.

При анализе анамнеза новорожденных установлено, что 50 % детей были рождены от второй и последующих беременностей. К особенностям протекания беременности были отнесены: угроза преждевременных родов (45 %), многоплодная беременность (45 %), отслойка плаценты (30 %), микст-инфицирование (15 %), развитие преэклампсии и гестоза (30 %). Роды путем операции кесарева сечения отмечались у 3 матерей. Необходимо отметить, что у 35 % детей имело место обвитие пуповины, один ребенок рождался в ягодичном предлежании. Околоплодные воды окрашены кровью и меконием в одном наблюдении, преждевременный разрыв плодных оболочек констатирован в двух случаях. 65 % детей рождены в состоянии асфиксии умеренной и средней тяжести. Оценка по шкале Апгар составила 4,9 ± 1,6 балла. У 75 % новорожденных сразу после рождения развился респираторный дистресс-синдром, что стало причиной протезирования функции внешнего дыхания, а также проведения заместительной терапии сурфактантом куросурф. Среднее артериальное давление (диастолическое АД + пульсовое АД/3) было от 30 до 50 мм рт.ст.

Наличие тесной корреляционной связи между СКФ и фракцией выброса левого желудочка сердца (r = +0,445) свидетельствует о том, что уже в первые трое суток жизни левый желудочек обеспечивает системный кровоток, от функционального состояния которого зависит перфузия почки. Снижение состояния сосудистого тонуса, зависимость СКФ от максимальной скорости артериального потока Vmax (r = +0,475) свидетельствует об ишемии органа.

Безусловно, малое количество наблюдений может выявить лишь определенные тенденции и поэтому требует в дальнейшем более углубленного изучения данного вопроса.

Выводы

1. У недоношенных детей склонность к гипонатриемии в первые сутки жизни свидетельствует о низкой концентрационной функции почек.

2. У 90 % недоношенных детей отмечается снижение скоростных показателей почечного кровотока, повышение IR свидетельствуют о маркером развития почечной недостаточности.

Перспективы изучения проблемы

Изучение состояния функции почек особо актуально в группе детей с ОНМТ и ЭНМТ вследствие их незрелости, так как именно среди них наблюдается большая заболеваемость и летальность. Важным наряду с этим является изучение фракционной секреции натрия, СКФ по сравнению с клиренсом креатинина, так как в первые дни жизни он отражает функцию почек матери.

1. Попов С.В., Кривокобыльская Н.А. Состояние мочевыделительной системы у новорожденных, находящихся в условиях искусственной вентиляции легких // Материалы 1-го съезда неонатологов Украины. — 2007. — С. 100-101.

2. Посібник з неонатології / За ред. Дж. Клоетрі.— К., 2002. — 737 с.

3. Шунько Е.Е., Яблонь О.С. Дети с очень малой массой тела: современные проблемы организации медицинской помощи, интенсивной терапии и выхаживания // Жіночий лікар. — 2007. — № 4. —С. 13.

5. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal & neonatal secrets. — 2 nd ed. — Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. — 499 p.

6. Thayyil S., Sheik S., Kempley S.T.A. Gestation and Postnatal Age-Based Reference Chart for Assessing Renal Function in Extremely Premature Infants // J. Perinatol. — 2008. — 28(3). — 226-229.

8. Чугунова О.Л., Макулова А.И., Лифшиц В.И. и др. Диагностика и лечение почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Педиатрия. — 2007. — Т. 46, № 6. — С. 40-45.

9. Байбарина Е.Н. Нарушения функций почек при критических состояниях у новорожденных детей: Автореф. дис… д-pa мед. наук. — М, 1999. — 33 с.

10. Karlowicz M.G., Adelman R.D. Acute renal failure in the neonate // Clin. in Perinatology. — 1999. — Vol. 19(1). — Р. 139-158.

11. Садовская И.К. Особенности водно-электролитного баланса и их механизмы у недоношенных детей // Вестник ­СамГУ. Естественнонаучная серия. — 2006. — № 6/2. — С. 33-40.

13. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. — М.: Видар, 2001. — 680 с.

14. Ольхова Е.Б. Дуплексное допплеровское сканирование почек у детей // SonoAce-International. — 2000. — № 7.

15. Протокол лікування дітей з хронічною нирковою недостатністю. Наказ МОЗ України від 20.07.2005 № 365.

16. Schwarts G.J., Haycock J.B., Edelmann C.M. Jr, Spitzer A. A simple estimate of of glomerular filtration rate in children, derived from body length and plasma creatinine // Pediatrics. — 1976. — 58. — 259-63.

17. Оценка состояния функции почек у новорожденных детей: Методические рекомендации / Под ред. проф. А.В. Сукало. — Минск, 1999. — 12 с.

— Какие особенности заболеваний почек у новорожденных Вы могли бы отметить?

— Заболевания почек у новорожденных связаны с особенностями анатомического строения, морфологической и функциональной незрелостью почек. Обычно они являются фоном для другой патологии этого возраста, протекают латентно, поздно диагностируются и, в результате, приводят к раннему развитию хронических заболеваний почек. Отличаются заболевания почек у новорожденных в целом стертой клинической картиной, преобладанием неспецифических симптомов и отсутствием четких критериев диагностики.

— Каковы особенности функции почек у недоношенных новорожденных?

— Особенности патологии органов мочевой системы у недоношенных новорожденных связаны с их функциональными особенностями. Недоношенность приводит к тому, что новорожденный рождается с незрелыми, несформированными почками, так как внутриутробное формирование почек завершается только к 34 неделям гестации. У новорожденных с массой меньше 2,5 кг число нефронов меньшее по сравнению с теми, кто родился с весом больше 2,5 кг.

— Как клинически проявляются эти особенности?

— К тому, что после рождения у недоношенного ребенка отмечается нарушение гомеостатических функций почки, поскольку у них низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ), высокий уровень азотистых веществ (креатинина, мочевины) в крови, гипонатриемия, гиперкалиемия, ренальный тубулярный ацидоз. Следует отметить, что СКФ у недоношенных новорожденных достигает уровня взрослых только к восьми годам, тогда как у доношенных — к двум годам жизни.

Почки недоношенных, не способны эффективно концентрировать мочу, поскольку структурная незрелость мозгового вещества почек нарушает обмен натрия, хлора и мочевины в интерстиции. Это связано с низким кровотоком в сосудах петли Генле, низким осмотическим градиентом в мозговом веществе почек, нарушением транскрипции и синтеза белков водных каналов — аквапоринов 2 (AQ2).

У недоношенных новорожденных имеются ограниченные возможности для сохранения свободной воды, поскольку у них повышена экскреция натрия и снижена способность к выведению осмотически активных веществ (осмолярность мочи).

В результате повышенных потерь натрия с мочой у недоношенных в течение первых 2-3 недель жизни может развиться гипонатриемия. А вот способность к секреции калия у недоношенных новорожденных снижена, что может привести к развитию гиперкалиемии у недоношенных, рожденных до 28 недели гестации.

Незрелость ренального механизма регуляции кислотно-основного состояния (КОС) приводит к развитию метаболического ацидоза. Ренальный механизм регуляции КОС формируется у недоношенных только к 2 годам.

— Какие заболевания почек могут встречаться у недоношенных новорожденных?

— Практически такая же, как у доношенного. Это как редкие наследственные (орфанные) заболевания, так и врожденные пороки развития и приобретенные заболевания, такие как ишемическая нефропатия, острая почечная недостаточность, инфекции мочевой системы, нефрокальциноз, тромбоз почечных вен, инфаркты почек и др. Только их сложнее диагностировать и лечить.

На сегодняшний день проблема заболеваний почек у недоношенных детей является весьма актуальной. Частота заболеваний органов мочевой системы (ОМС) у новорожденных составляет 11 %, а у тех, кто перенес реанимационные мероприятия — 34,2 %.

— В чем причины развития заболеваний почек у недоношенных новорожденных?

— Ведущими факторами повреждения являются гипоксия плода и новорожденного, инфекция в неонатальном периоде, метаболические нарушения, тератогенное влияние на плод, генетические (наследственные) факторы, полипрагмазия при проведении реанимационных мероприятий и лечении, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

— Какие методы лечения заболеваний почек у новорожденных имеются в арсенале у врачей?

— Методы лечения заболеваний почек у новорожденных различны, это и хирургическая коррекция (если речь идет о тяжелых обструктивных пороках), и медикаментозная терапия и заместительная почечная терапия (если развивается острая почечная недостаточность). Это задача специалистов – неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, детских урологов и нефрологов и др.

— На что неонатолог и педиатр должен обратить внимание родителей недоношенного ребенка?

— В силу особенностей функции почек недоношенные дети (особенно с весом менее 1500 грамм) нуждаются в более длительном катамнестическом наблюдении, поскольку они имеют повышенный риск развития гипертонии и вторичных заболеваний почек во взрослом возрасте.

Так, в сравнительном исследовании, проведенном S. Freeman (Internal Medicine News Digital Network, 2005), было показано, что у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в возрасте 6-7 лет по сравнению с доношенными детьми была более низкая СКФ, чаще встречались гипертония и микроальбуминурия, был снижен средний объем почек.